东营经济技术开发区山东金岭新材料公司一般爆炸事故调查报告
东营经济技术开发区山东金岭新材料公司一般
爆炸事故调查报告
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东营经济技术开发区山东金岭新材料有限公司”一
般爆炸事故调查报告
发布时间：2017-09-02 09:31:00 信息来源：作者：
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2017年7月31日下午13时左右，位于东营经济技术开发区滨海临港产业区的山东金岭新材料有限公司（下称金岭公司）20万吨/年苯胺项目硝基苯生产装置在生产过程中发生爆炸，造成1人受伤，直接经济损失275万元。
事故发生后，按照市委、市政府的指示精神，东营经济技术开发区党工委书记、管委会主任常淮诚要求立即启动应急预案并赶赴现场做出应急处置。相关部门负责同志带队赶赴事故现场，根据职责分工开展事故救援及处理等工作。
依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院493号令)和《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》（山东省人民政府令第236号）等有关法律法规，7月31日，管委会成立了由开发区安监局、党政办公室、纪工委、政法委、群工部、市场监管局、环保局、公安分局、交警大队、消防大队、社保中心、滨海临港产业区管理中心等部门有关负责同志参加的山东金岭新材料有限公司“”一般爆炸事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作，事故调查组邀请开发区检察
院派员参加。同时聘请化工安全、设计、生产、自控仪表等专业的有关专家组成专家组，开展事故调查工作。
事故调查组通过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致的现场勘察、调查取证、综合分析和反复论证，查明了事故发生经过、事故原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人及责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）事故发生单位概况
金岭公司成立于2008年2月18日，注册资本72000万元，由企业法定代表人赵曰岭独资设立，注册地址东营市渤海路北、大海支路东，企业员工776人，2013年5月21取得安全生产许可证，现持有安全生产许可证（鲁WH安许证字[2016]050245号），有效期为2016年5月21日至2019年5月20日。公司已建成的装置有60万吨/年离子膜烧碱、20万吨/年苯胺(包括27万吨/年硝基苯生产装置和20万吨/年苯胺生产装置以及配套罐区)、16万吨/年甲烷氯化物。
（二）发生事故的生产项目情况
发生事故的装置为位于厂区西北部的20万吨/年苯胺项目，占地面积17032㎡，建于2010年9月，设计单位为中国天辰工程有限公司，施工单位为中国化学工程第九建设有限公司，监理单位为滨州润丰化工工程监理有限公司，2011年10月装置建成，2012年1月开始试生产，2013年7月由济南斯泰普咨询有限公司出具了《山东金岭新材料有限公司20万吨/年苯胺项目安全竣工验收评价报告》，项目劳动定员129人，四班三倒工作制。苯胺项目包括硝基苯生产装置和苯胺生产装置，属于联合装置。本项目硝基苯装置的原料为苯、硝酸（98%），催化剂为硫酸（70%），中和剂为碱液（10%），产品为硝基苯；苯胺装置原料为硝基苯和氢气，产品为苯胺，副产品为焦油。硝基苯生产装置以苯和硝酸为原料通过硝化反应生产中间产品硝基苯，苯胺生产装置以硝基苯和氢气为原料通过加氢工艺生产苯胺。
东营经济技术开发区安监局于2009年7月4日出具该项目一期工程的设立意见书（东开安危化项目审字〔2009〕003号）2009年10月14日出具二期工程的设立意见书（东开安危化项目审字〔2009〕012号），2011年7月6日出具设施设计审查意见书（东开危化项目审字（2011）010号）安全设施设计单位为中国天辰工程有限公司，2013年9月2日出具安全设施竣工验收意见书（东开危化项安验审字〔2013〕06号），2013年10月8日换发安全生产许可证，编号为鲁WH安许证字[2013]050245号，
有效期至2016年5月20日，2016年5月经审批延期至2019年5月20日。
该项目采用绝热硝化技术，引入加拿大NORAM公司的硝化工艺，将硝酸、循环硫酸按比例混合形成均一的混合物，将混合酸泵送至进料混合器与苯充分混合后进入硝化反应器，在反应器内硝酸与苯反应生成硝基苯。反应器出来的反应产物进入分层器分层，上层的热硝基苯与进料苯进行热交换后输送至洗涤设备进行酸洗，酸洗后的粗硝基苯和水的混合物在酸洗层析罐（TK-201）进行分层分离，分离出的酸性水进入侧端集水仓，粗硝基苯进行碱洗和中性洗，送至下一工序进行精制；下层的含有少量有机物和硝酸的稀硫酸进行闪蒸浓缩后循环使用，闪蒸出的气体冷凝后流至酸洗槽作为粗硝基苯的酸洗水。
苯输送系统：苯进料泵（P-100）输送的苯通过涡街流量计与质量流量计监测并通过调节阀调节苯与硫酸硝酸混合物比例进入硝化反应器。其中硝酸/苯比例采取比例调节，并设置联锁严格控制，控制硝酸与苯的进料比例。
硝酸配置系统：用于配制稀硝酸，浓硝酸与自酸洗层析罐（TK-201）中侧端集水仓的稀释水混合，混合后由硝酸冷却器（E-104）冷却后，由涡街流量计、质量流量计监测和调节阀准确控制送至循环硫酸中。浓硝酸进料通过质量流量计、调节阀和切断阀准确控制流量，稀释水进料由硝酸稀释泵抽取酸洗层析罐（TK-201）的稀释水，通过质
量流量计、调节阀和切断阀准确控制。其中浓硝酸/稀释水比例采取比例控制并设置进料比例联锁保证安全。稀释水系统采取导电率控制和密度控制，并设置电导联锁，密度联锁进行联锁控制。
（三）发生事故的设备、设施情况
发生爆炸的硝酸冷却器设备位号E-104，为管壳式换热器，壳程工作介质为循环冷却水，设计压力FV MPa（G），工作压力（G），进口温度32℃，出口温度42℃，容积3；管程工作介质为65%硝酸，设计压力FV MPa（G），工作压力（G），进口温度110℃，出口温度55℃，容积3。
二、事故发生经过和应急处置情况
（一）事故发生经过
2017年7月31日约12：10左右，金岭公司苯胺车间硝基苯装置的浓硝酸输送泵（P921B）发生故障，现场操作工开启备用浓硝酸输送泵（P921A），大约3分钟后，备用浓硝酸输送泵（P921A）因电机过流跳停。当班值长姚建新带领相关人员对两台浓硝酸泵进行调试后，无法排除故障，指令DCS技术员李忠林停苯进料泵（P100A）。12：17左右值长姚建新决定使用备用浓硝酸输送泵（P921A），以低负荷运行，指令DCS技术员李忠林投料开车，DCS投料不成功。对联锁（P-100）复位之后，于12：54左右，值长姚建新再次指令投料开车，DCS技术员李忠林开启了备用浓
硝酸输送泵（P921A）和苯进料泵（P100A），两套硝化单元先后成功投料开车。约13:00，硝酸冷却器及管线发生爆炸，DCS按紧急停车处理，停止在运行的设备。
（二）应急处置情况
爆炸发生后，企业立即组织人员展开先期处置，硝基苯装置紧急停车，组织事故现场人员进行撤离，排查事故人员伤亡情况，并向东营经济技术开发区管委会报告，同时拨打了119、120。开发区管委会立即启动应急预案，组织有关部门进行事故抢险救援和应急处置。东营市公安消防支队成立了灭火救援调度指挥组，调派开发区消防大队开发区中队、滨海中队前往救援，并调遣特勤中队、曹州路中队、垦利中队、黄河中队、东营港中队进行增援，此次灭火救援共出动消防车23辆次，参战消防官兵90人。13：25第一批消防官兵到达现场，确认事故装置人员全部撤离后，利用遥控炮进行延伸，在装置东侧进行冷却，同时使用消防泡沫对装置西侧明火进行灭火冷却。15：30左右，装置明火基本扑灭。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
事故共造成1人受伤，直接经济损失275万元。
四、事故发生的原因和事故性质
（一）直接原因
浓硝酸输送泵发生故障，造成硝基苯装置苯进料过量，过量的苯被硝酸稀释水泵抽到浓硝酸稀释管线和硝酸冷却器内。值长姚建新未对生产装置进行安全条件确认，违章指挥开车投料，导致98%的浓硝酸与硝基苯和苯的混合物发生剧烈放热化学反应，发生爆炸。
（二）间接原因
1.金岭公司安全生产主体责任落实不到位。
（1）安全意识淡薄，安全管理不到位。企业及主要负责人重效益、轻安全，片面的以产量、负荷考核班组和车间，并直接与职工工资挂钩，造成企业的管理人员和职工在发现安全隐患、设备带病运行的情况下，仍坚持生产。
（2）安全联锁系统管理严重缺失,违反《安全生产法》等法律法规擅自摘除安全联锁。2015年7月26日，时任苯胺车间仪表管理人员郭鲁营对苯胺车间联锁运行情况进行排查，发现硝基苯装置336条、苯胺装置43条联锁未正常投用后，由郭鲁营申请，时任车间安全工程师庞鹏、车间主任徐晓升、公司安全主管刘磊审核，苯胺部总经理延保军批准，办理了《联锁系统停用审批单》，上述人员发现安全联锁停用后，没有进行风险分析，没有采取相应的安全措施。
（3）企业安全操作规程不健全。制定的操作规程内容不全面，操作步骤不详细，《硝化岗位安全操作规程》中
缺少应急操作、纠正或防止偏离正常工况的步骤、安全系统及其功能（联锁、检测和抑制系统）等内容，且未对操作规程进行审核，操作规程不能反映现场的操作状况，致使现场操作人员在生产装置异常时无章可寻，凭经验操作。
（4）安全教育培训实际效果较差。培训内容不具备岗位针对性、安全学习未注重实战练兵，现场操作人员专业素质低。在DCS系统多项报警未做有效处置、设备装置多项运行参数不正常的情况下，仍坚持进行开车投料。
（5）风险管控与隐患排查“两个体系”建设流于形式。企业风险点排查不全面，未对安全联锁系统等风险点进行全面分析。企业在《化工安全生产攻坚治理紧急行动中》对企业安全隐患未进行全面排查治理。例如该公司在日常隐患排查中未发现苯胺车间浓硝酸备用泵损坏。
2.山东中实能源安全评价有限公司2016年5月出具的《山东金岭新材料有限公司20万吨/年苯胺项目安全现状评价报告》存在不实内容，对金岭公司摘除安全联锁的实际情况未能准确描述。
3.滨海临港产业区管理中心未能落实园区监管责任，督促企业落实安全生产主体责任不力。
4.东营经济技术开发区安监局贯彻落实国家安全生产法律法规不到位，督促企业落实安全生产主体责任不力。
（三）事故性质
经调查认定，山东金岭新材料有限公司“”一般爆炸事故是一起生产安全责任事故。
五、事故责任认定及处理建议
（一）建议司法机关追究刑事责任人员
1.姚建新，金岭公司苯胺车间值长，违章指挥，在备用浓硝酸输送泵（P921A）工况有问题、各操作岗位未进行安全条件确认的情况下，指令投料开车,对事故发生负有直接责任，建议移交司法机关追究刑事责任。
2.延保军，金岭公司环苯部总经理，批准《联锁系统停用审批单》时，没有进行风险分析，也未采取严密的防范、监控措施，防止事故的发生。对事故发生负有重要责任，建议移交司法机关追究刑事责任。
（二）公安机关已采取措施人员
1.郭鲁营，金岭公司苯胺车间安全员，涉嫌重大责任事故罪。2017年8月15日被公安机关刑事拘留，8月24日已被取保候审。
2.徐晓升，金岭公司苯胺车间车间主任，涉嫌重大责任事故罪。2017年8月10日被公安机关刑事拘留，8月24日已被取保候审。
3.庞鹏，金岭公司苯胺车间工程师，涉嫌重大责任事故罪。2017年8月15日被公安机关刑事拘留，8月24日已被取保候审。
4.刘磊，金岭公司安全总监，涉嫌重大责任事故罪。2017年8月15日被公安机关刑事拘留，8月24日已被取保候审。
（三）建议给予党纪政纪处分人员
1.赵曰岭，中共党员，金岭公司法定代表人、董事长，作为公司安全生产第一责任人，未认真按照《中华人民共和国安全生产法》等法律法规履行职责，安全管理措施不到位，重效益、轻安全，片面的以产量、负荷考核班组和车间，对事故发生负有主要领导责任。建议由东营经济技术开发区安监局按照《安全生产法》第九十二条的规定，对其处上一年收入30%的罚款。由负有管辖权的单位及时给予党内警告处分。
（四）对相关人员的处理建议
1.李忠林，金岭公司苯胺车间硝基苯装置DCS技术员，开车投料前未进行安全条件确认，在DCS系统多项报警未做有效处置、设备装置多项运行参数不正常的情况下，进行开车投料，对事故发生负有重要责任。建议公司按照内部管理规定给予处理。
2.闫松松,滨海临港产业区管理中心科员，督促企业落实安全生产主体责任不力，建议由东营经济技术开发区管委会对其进行行政警告处分。
3.祁睿，中共党员，东营经济技术开发区安监局执法大队（副科级），督促企业落实安全生产主体责任不力，建议由东营经济技术开发区管委会主要领导对其进行诫勉谈话。
（五）对监管部门的处理建议
1.滨海临港产业区管理中心未能落实园区监管责任，督促企业落实安全生产主体责任不力，建议责成其向东营经济技术开发区管委会作出深刻检查。
2.东营经济技术开发区安监局贯彻落实国家安全生产法律法规不到位，督促企业落实安全生产主体责任不力，建议责成其向东营经济技术开发区管委会作出深刻检查。
（六）对相关单位的处理建议
1.金岭公司未按照《中华人民共和国安全生产法》等法律法规履行主体责任，未认真落实安全生产责任制和安全生产规章制度，安全管理措施不到位，对事故发生负有责任。建议由东营经济技术开发区安监局依据《安全生产法》第一百零九条规定，处以50万元的罚款。
2.山东中实能源安全评价有限公司未能如实描述金岭公司摘除安全联锁的实际情况，出具的评价报告存在不实
内容。建议由东营经济技术开发区安监局报请其发证机关作出处理。
六、事故防范和整改措施
（一）切实强化企业安全生产主体责任的落实
化工及危化品企业要增强法制意识，牢固树立“以人为本、生命至上”的安全发展理念，正确处理安全和效益的关系。真正落实各级安全责任制，主要负责人要承担起安全生产的法定职责，亲自研究部署安全生产工作，切实落实安全生产组织领导机构。按照安全生产精细化管理要求，建立健全并落实“网格化、实名制”的安全生产责任体系，切实把安全生产工作要求落实到生产经营的每个环节、每个岗位和每名员工，切实做到安全责任到位、安全投入到位、安全培训到位、安全管理到位、应急救援到位。
（二）强化企业安全生产基础工作
一是要按照《国家安全监管总局关于加强化工过程安全管理的指导意见》（安监总管三〔2013〕88号）和有关标准规范，装备自动控制系统，对重要工艺参数进行实时监控预警，采用在线安全监控、自动检测或人工分析数据等手段，及时判断发生异常工况的根源，评估可能产生的后果，制定安全处置方案，避免因处理不当造成事故。二是建立完善设备管理制度，落实设备管理责任制，强化设
备的日常维护、检修，定期开展设备安全可靠性分析和风险评估。认真组织设备定期维修，加强设备动态管理。三是建立健全变更特别是安全联锁系统变更管理制度。严格执行变更程序，变更实施前应组织进行全面的风险评估，并采取相应的防范措施，组织对相关人员进行变更管理专项培训。四是加强教育培训，强化从业人员安全意识培训，建立完善的三级安全教育培训体系，制定切实可行的安全教育培训制度，注重培训的效果。
（三）加强企业化工安全仪表系统管理工作
各有关企业和单位要按照相关法律法规、标准规范及《国家安全监管总局关于加强化工安全仪表系统管理的指导意见》（安监总管三〔2014〕116号）的要求，完善企业安全仪表系统管理制度和体系，加大资金投入，保障新建装置安全仪表系统达到功能安全标准的要求。对在役装置安全仪表系统不满足功能安全要求的，要列入整改计划限期整改，努力消除潜在的事故隐患，降低事故风险，遏制事故发生，切实提升企业本质安全水平。
（四）加强化工安全仪表系统管理监管
监管部门要开展调查研究，制定工作目标，指导和督促企业加强化工过程安全仪表系统及其相关安全保护措施的管理。将安全仪表系统功能安全评估、安全仪表系统管
理制度落实、人员培训开展等情况纳入安全监督检查内容。
（五）加大对发生事故企业的执法检查力度
安监、市场监管、消防、公安和其他行业监管部门要将发生事故的企业作为重点监管单位，增加执法监察频次，加大执法监察力度。开发区管委会要聘请安全监督员，驻场监督发生事故的企业安全生产情况，帮助企业提高安全管理水平。
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山东金岭新材料有限公司“”一般爆炸事故调查组
2017年8月29日