病历书写基本要求
第一节病历书写的基本要求
一、书写病历只能用蓝黑墨水或碳素墨水，同一医疗机构应使用一种颜色的墨水。修改病历用红色墨水，需复写的病历资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔。
二、病历书写人在书写过程中出现错字时，应当用蓝黑墨水或碳素墨水在错字上划双横线，并保留原记录清楚、可辨；不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。同一页中，如果修改超过3处或累计超过10个字应重新书写。
三、上级医务人员须审查、修改下级医务人员书写的病历。
(一)主治医师及以上职称的医师审查、修改下级医务人员书写的病历。
(二)修改病历时，应使用红色墨水、在错字上划双横线，同时在错字旁边书写修改意见，并保留原记录清楚、可辨。审阅完成后，用红色墨水笔签全名（指姓氏与名称，以下简称签名），注明职称及修改时间。
四、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间。
(一)日期采用年、月、日的格式，如2010年7月1日；或在日期的右下角用小圆点隔开，写成。长期医嘱与临时医嘱中开具的日期，使用日在上、月在下的格式，如7月1日书写为1/7。
(二)病历中所有时间一律采用24小时制，小时与分钟各占2位数，如8点30分书写为08：30
五、入院时间、病史采集时间、首次病程记录、急诊病历、病危
患者病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间、医嘱停止时间等需记录至分钟。
六、病历的眉栏部分必须填写齐全（病区、姓名、住院病历号等）；每一相同内容从起始页页脚开始，居中标注页码，如长期医嘱第1、2、…… 页，入院记录第1、2、…… 页等。
七、各种辅助检查报告单应在收到报告单后24小时内归入病历。因患方因素导致患者离院时未收到的报告单，由患者所在科室送达病案管理部门，统一归入病案。
八、患者因病或法定代理人因故无法签字时，应在主管医生的参与下签署授权委托书，由其授权的人员代替签字；授权委托书中，授权委托人与被委托人必须亲笔签名，特殊情况下授权委托人可以用右手示指或拇指指纹代替签名。
第二节日常病程记录
一、日常病程记录是对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可由进修、实习医务人员或试用期医务人员书写，但应由经治医师用红色墨水笔审核、签名。
二、病危患者应根据病情变化随时记录，每天至少一次，记录时间应具体到分钟；病重患者至少2天记录一次；病情稳定患者至少3天记录一次病程记录。
三、手术前一天、术后连续3天、出院当天或出院前一天（次日早晨出院）也应书写病程记录。
四、日常病程应重点记录患者的病情变化，确定诊断时间，诊疗
依据和治疗效果，会诊意见执行情况，输血过程与反应情况，拟作检查（检验）的原因和结果分析，临床观察指标的变化，临床病情变化与处理方法等。
五、告知病危（重）当天，应记录告知时间、地点、内容、主要人员及签字情况。
六、术前病程记录中，应有手术者术前查看患者记录；术后连续3天病程记录中，应有一次术者或上级医师查看患者记录。
七、合理用药，尤其是抗菌药物开具与停止情况应有明确记录。
八、书写时要求第一行左顶格记录日期，另起行空两格记录具体内容。记录结束的末端同一行右顶格由记录医师签名，该行剩余空隙不够（少于1/3行）签名时，可另起一行右顶格签名，原则上不能空行。
第三节上级医师查房记录
一、上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。
二、上级医师查房每周不应少于2次。主治医师首次查房记录应于患者入院48小时内完成，副主任、主任医师负责首次查房者应于72小时内完成。
三、记录内容包括查房医师姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断、当前治疗措施和疗效分析、下一步诊疗意见。
四、书写时要求第一行左顶格记录日期和时间，居中记录查房医师的姓名、专业技术职务。其他部分同“日常病程记录”。
(一)经治医师应据实、认真记录上级医师查房时的分析与意见，不得使用“上级医师同意目前诊治方案”等套话。
(二)上级医师使用红色墨水笔审阅、修改下级医师书写的上级医师查房记录并签名。
第四节麻醉同意书
一、麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况,并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。应另页书写。
二、记录内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断，拟行手术方式，拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名，麻醉医师签名并填写日期。
第五节输血治疗知情同意书
一、输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。应另页书写。
二、记录内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、住院病历号、诊断，输血指征、拟输血液成份，输血前有关检查结果，输血风险及可能产生的不良后果，患者签署意见并签名，医师签名并填写日期。
第六节特殊检查、特殊治疗同意书
一、特殊检查、特殊治疗同意书指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。应另页书写。
二、记录内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称，目的，可能出
现的并发症及风险，患者签名，医师签名等。
第七节病危（重）通知书
一、病危（重）通知书指因患者病情危（重）时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。应另页书写。
二、记录内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名，医师签名并填写日期。
通知书应一式三份，一份交患方保存，另一份粘贴在下达病危（重）医嘱的长期医嘱单背面，一份送交医务科备案。通知患者病危（重）后，应即时书写相关的病程记录。
三、患者法定代理人、被委托人、患者近亲属或关系人拒绝签字时，可由医师写明拒绝签字情况并由两位以上医护人员签名证明。
第二章医嘱书写要求
第一节医嘱书写的基本要求
一、医嘱指医师在医疗活动中下达的医学指令，分为长期医嘱和临时医嘱。
二、取得本医疗机构处方权的注册医师有权在本医疗机构开具医嘱；进修医师由接收进修的医疗机构对其胜任本专业工作的实际情况认定后授予相应医嘱权利。其他人员不得下达医嘱。
三、麻醉药品和第一类精神药品的开具按卫生部相关规定执行。
四、医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。
（一）多项同一日期和同一时间开具的医嘱，在起始行和终末行注明日期、时间和医师签名，中间栏目可用垂直单竖线（实线）代替。
（二）医嘱不得涂改，内容应当准确、清楚，每项医嘱只包含一个内容，并注明开具时间，具体到分钟。
（三）用药医嘱应使用药品通用名，注明剂量和用法。
（四）需要取消医嘱时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。一般情况下，医师不得下达口头医嘱。确因抢救急危患者或手术当中需下达口头医嘱时，护士应复诵一遍，经医师查对药物后方可执行。抢救或手术结束时，医务人员应即刻据实补记医嘱并签名。
第二节长期医嘱单
一、长期医嘱为有效时间在24小时以上，当医生开出停止时间后失效的书面医学指令。
二、长期医嘱单的一般项目包括患者姓名、科别、床号、住院病历号、页码等。
三、医嘱的格式为开具日期和时间、长期医嘱内容、医师签名、核对时间、核对护士签名、停止日期与时间、医师签名、停止执行时间、执行护士签名。
四、医嘱内容与顺序为：
(一)护理常规，如按某某科、某某疾病或某某手术后护理常规护理；
(二)护理级别；
(三)饮食；
(四)体位；
(五)其它护理要求，如陪护等；
(六)病危或病重；
(七)生命监测项目；
(八)一般治疗，如鼻导管给氧、保留尿管等；
(九)治疗用药，要求先开具口服药物，后开具肌内注射或静脉给予药物；
(十)出院医嘱、转科医嘱等。
1.取消长期医嘱时，直接书写与起始日期、时间相同的取消日期、时间并签名。
2.重整医嘱：
(1)长期医嘱单一般不应超过2页，当医嘱超过1页且停止医嘱较多时应重整医嘱。
(2)首先应在原有医嘱的最后一行下面用红色墨水笔，齐边框从左至右划一横实线，表示以上医嘱停止执行。
(3)另起一页长期医嘱单，在首行填写重整医嘱的日期和时间，在医嘱内容栏内用红色墨水笔书写“重整医嘱”，然后由经治医师签名。
(4)重整医嘱时，应当把未停止的长期医嘱按原医嘱开具时间书写在长期医嘱单上，其下方书写当日新开的长期医嘱。
(5)护理常规、护理级别、饮食、其它护理要求、病危或病重、生命监测项目按本节第第一百五十五条的要求书写，应写明原开具时间。
五、重开医嘱指手术后或转科后重新开具的长期医嘱单。
(一)在原长期医嘱的最后一行下面用红色墨水笔，齐边框从左至右划一横实线，表示以上医嘱停止执行；
(二)另起页重新开具长期医嘱，重开医嘱的起始行用红色墨水笔写
明“术后医嘱”、“转入、分娩后医嘱”。
六、注意事项：
(一)每行内容左顶格书写；单项医嘱一行写不完时，应另起行空2格书写；如第二行仍未写完，第三行的第一字应与第二行第一字对齐书写，不能写入邻近格内。
(二)药品名称书写采用中文通用名，无中文名称者可用英文国际非专利名（INN）；同一药品名称不得中英文混写。禁止使用化学符号。
(三) 药品名称后写剂型、单次给药量，用中文或规定的拉丁文缩写符号标出给药次数、给药方法。剂量使用公制单位，以克（g）为单位时可以省略。
(四)药品剂量以阿拉伯数字表示，小数点前的“0”不得省略，整数后不写小数点。
(五)液体剂型或注射剂以容量为单位时，须注明药物浓度（如%替硝唑注射液或针200ml）。
(六)一组药物混合应用时，每种药物书写一行；在其后划一斜线，表明下药加入上药液；斜线右侧书写用法。
(七)成组药物停用其中一种时，应停止该组医嘱，重新开具医嘱。
第三节临时医嘱单
一、临时医嘱指有效时间在24小时内的书面医学指令，应在指令时限内一次完成。
二、临时医嘱单一般项目包括患者姓名、科别、床号、住院病历号、页码等。
三、临时医嘱单内容包括医嘱开具日期与时间、开具项目、医师签名、执行时间、执行护士签名等。
（一）开具项目包括检验和检查、临时用药、药物过敏皮试、穿刺操作、拟施行的手术和术前准备、术中非麻醉用药、输血、输液、采取的监护与治疗措施、一次性护理、临时治疗、出院带药等。
（二）取消临时医嘱时，用红色墨水笔在相应医嘱栏中标注“取消”并签名，书写时间。
（三）注意事项：
1、每行内容左顶格书写。
2、每个检验或检查项目逐项单列。
3、需做药物过敏皮试（如青霉素皮试）时，医嘱后标注括号；阳性结果用红笔书写“＋”，阴性结果用蓝黑或碳素墨水笔书写“－”，由执行护士将结果添入括号内。
4、某些短期治疗可开出执行时间，如鼻导管吸氧（2L/min）2小时。
5、临时医嘱项目内不得书写每日几次，如需每日2次或2次以上应分别开具临时医嘱，或长期医嘱。
6、出院带药仅书写药品名称、单药剂量和数量并注明出院带药。
第三章病案排序
一、病案排序的目的是方便医务人员查找相关资料，便于统计、交流，以及医疗质量检查和医疗评价工作。
第一节门诊病案排序
一、门诊病历排序
(一)病历首页
(二)病历记录
(三)特殊检查报告单（按时间先后排序）
(四)检验报告单（按时间先后排序）
(五)医学影像检查资料等
第二节急诊留住观察室病案排序一、急诊留住观察室期间病历排序
(一)体温单
(二)长期医嘱单
(三)临时医嘱单
(四)入观察室记录
(五)病程记录
(六)各种检查报告单
二、急诊出观察室病案排序
(一)入观察室记录
(二)病程记录
(三)各种检查报告单
(四)长期医嘱单
(五)临时医嘱单
(六)体温单
(七)护理记录
(八)其它
第三节住院病人病案排序
一、住院期间病历排序（运行病历）
(一)体温单（按日期先后倒排）
(二)长期医嘱单（按日期先后倒排）
(三)临时医嘱单（按日期先后倒排）
(四)住院病历（大病历）
(五)入院记录（或再入院记录）
(六)病程记录（按日期先后排列）
(七)会诊记录（按会诊日期先后排列）
(八)手术的各种记录（一次手术排在一起），顺序为麻醉记录，手术风险评估，手术安全核查记录，手术清点记录，手术记录，麻醉术后访视记录，麻醉同意书，手术同意书等。
(九)知情同意书顺序为输血治疗知情同意书，特殊检查、特殊治疗同意书，医患沟通单，授权委托书等。
(十)特殊治疗记录单
(十三)特殊检查、特殊治疗审批表
(十四)检查报告单排列顺序为心电图、B超、放射科报告单，内窥镜报告单，病理报告单等。（同一类型的检查报告单按检查日期先后排列）。
(十五)检验报告单按报告日期顺排，自上而下，粘贴于专用纸左边。
(十六)护理记录单，排列顺序为入院护理评估单，一般护理记录，
重症护理记录，其它护理相关记录单（同一类型记录单按日期先后排序）。
(十七)住院病案首页
(十八)入院证
(十九)门诊病历
(二十)其它：外院资料，临床路径表单等
二、出院病案排序（归档病历）
(一)住院病案首页
(二)入院证
(三)出院记录或死亡记录
(四)入院记录
(五)住院病历
(六)病程记录（顺序）
(七)死亡讨论记录
(八)术前讨论记录
(九)麻醉术前访视记录
(十)会诊记录（按时间先后排序）
(十一)手术的各种记录（一次手术排在一起），顺序为麻醉记录，手术风险评估，手术安全核查记录，手术清点记录，手术记录，麻醉术后访视记录，麻醉同意书，手术同意书等。
(十二)知情同意书，顺序为授权委托书，输血治疗知情同意书，特殊检查、特殊治疗同意书，医患沟通单，授权委托书等。
(十三)特殊治疗记录单
(十四)长期医嘱单（按日期先后排列）
(十五)临时医嘱单（按日期先后排列）
(十六)特殊检查、特殊治疗审批表
(十七)检查报告单的排列顺序为心电图、B超、放射科报告单，内窥镜报告单，病理报告单等。（同一类型的检查报告单按检查日期先后排列）。
(十八)检验的报告单按报告日期顺排，自上而下，粘贴于专用纸左边。
(十九)体温单（按日期先后排列）
(二十)护理记录单，排列顺序为入院护理评估单，一般护理记录，重症护理记录，其它护理相关记录单（同一类型记录单按日期先后排序）。
(二十一)门诊病历
(二十二)其它：外院资料，临床路径表单等
第四节产科病案排序
一、产科住院病历排序
(一)体温单（按日期先后倒排）
(二)长期医嘱单（按日期先后倒排）
(三)临时医嘱单（按日期先后倒排）
(四)产科入院简要记录
(五)产程记录
(六)产程图
(七)产时总结记录
（八）住院期间病历排序第（四）～（十九）的顺序排列
(九)新生儿住院病历
(十)门诊病历
(十一)其它：外院资料，临床路径表单等
三、产科出院病案排序
(一)住院病案首页
(二)入院证
(三)出院记录或死亡记录
(四)产科入院记录
(五)产时总结记录
(六)产程记录
(七)产程图
(八)按第一百八十六条中“出院病案排序”第（六）～（二十）的顺序排列
(九)新生儿出院病案
(十)门诊病历
(十一)其它：外院资料，临床路径表单等
第五节新生儿病案排序
一、新生儿住院病历顺序
(一)新生儿体温单
(二)新生儿长期医嘱单
(三)新生儿临时医嘱单
(四)新生儿记录
(五)新生儿脚印、产妇指印及新生儿交接签名记录
(六)新生儿有关的知情同意书，新生儿遗传代谢病筛查知情同意书等
(七)新生儿出生及出院记录
(八)新生儿其他
二、新生儿出院病案顺序
(一)新生儿出生及出院记录
(二)新生儿记录
(三)新生儿脚印、产妇指印及新生儿交接签名记录
(四)新生儿有关的知情同意书，新生儿遗传代谢病筛查知情同意书等
(五)新生儿长期医嘱单
(六)新生儿临时医嘱单
(七)新生儿体温单
(八)新生儿其他
病历书写规范及要求
病历书写规范及管理制度 病历书写规范 一、基本要求 1.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术清点记录单。 2.护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。 3.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，医`学教育网搜集整理日期用年－月－日，时间采用24小时制，具体到分钟。 4.护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。 5.书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 6.书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。 7.实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。 8.进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。
二、体温单填画要求 1.体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。 2.各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。 3.数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。 4.体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。 【填写说明】： 1.楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、入院日期，均使用正楷字体书写。 2.一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。（1）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2010－07－29）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如08-01），其余只填写日期。 （2）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。 （3）手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。 3.生命体征绘制栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。（1）体温 ①40℃－42℃之间的记录：用红色水笔在40℃－42℃之间以正楷汉字纵向顶格填写患者入院（急诊手术入院）、转入、
河南省病历书写基本规范实施细则
河南省病历书写基本规范实施细则 （试行） 第一章病历的定义与基本要求 第一节病历的定义与类型 第一条病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。 第二条病历的类型 (一)按种类分：门（急）诊手册、门诊病历、急诊留观病历和住院病历。 (二)按时间分：运行病历（住院病历）与归档病历（出院病案）。 第二节病历书写的基本要求 第三条病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则，要求使用医学术语、文字工整、字迹清晰、语句通顺、标点符号正确。 第四条医务人员必须按照规定的格式内容，在规定时限内完成病历。 第五条书写病历只能用蓝黑墨水或碳素墨水，同一医疗机构应使用一种颜色的墨水。修改病历用红色墨水，需复写的病历资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔。 第六条病历中除门（急）诊手册、检查或检验部分外，所有医疗文书一律使用A4大小的纸张。 第七条书写病历应使用中文和通用的外文缩写；疾病及手术名称依照国际疾病分类书写，无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 第八条病历书写人在书写过程中出现错字时，应当用蓝黑墨水或碳素墨水在错字上划双横线，并保留原记录清楚、可辨；不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。同一页中，如果修改超过3处或累计超过10个字应重新书写。 第九条上级医务人员须审查、修改下级医务人员书写的病历。 (一)主治医师及以上职称的医师审查、修改下级医务人员书写的病历。 (二)修改病历时，应使用红色墨水、在错字上划双横线，同时在错字旁边书写修改意见，并保留原记录清楚、可辨。审阅完成后，用红色墨水笔签全名（指姓氏与名称，以下简称签名），注明职称及修改时间。 第十条病历中所有签名之处应由相应医务人员签名，签名应当能够辨识；各级医务人员不得模仿或替代他人签名。实习、试用期医务人员书写的病历，须经本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。 进修医务人员由本医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。 第十一条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间。 (一)日期采用年、月、日的格式，如2010年7月1日；或在日期的右下角用小圆点隔开，写成2010.7.1。长期医嘱与临时医嘱中开具的日期，使用日在上、月在下的格式，如7月1日书写为1/7。 (二)病历中所有时间一律采用24小时制，小时与分钟各占2位数，如8点30分书写为08：30。 第十二条入院时间、病史采集时间、首次病程记录、急诊病历、病危患者病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间、医嘱停止时间等需记录至分钟。
医院护理病历范文(完整版)
医院护理病历范文(完整版) 病人资料 王某，女性，29岁，财务主管。 关节疼痛1周，颜面红斑3天入院。 病人2周前感冒后浮现腕，膝关节疼痛，3天前外出经晒后浮现面部红斑，即来就诊。门诊行相关检查后拟诊sle，入院治疗。 既往有对日光过敏史，未服用过敏药物，2周前患感冒。家族中无sle病人。已婚未育，采纳安全套避孕。 日子适应与自理程度：日子自理，有引用咖啡的适应。 心理社会评估：收入高。结婚3年，未生育，夫君、相公在国外学习，现住娘家。因面部红斑妨碍外表，羞于见同事。对sle的治疗，预后和对*生育，工作的妨碍较关怀，希翼只详细事情。 躯体评估；t：37℃p：68/min ，r：22次/分bp：15/10kpa，wt：60kg。神志清，面部双颊及鼻梁部分呈蝶形红斑，口腔黏膜无溃疡。腕膝关节有压痛，无关节畸形。心肺无异常发觉。辅助检查抗核抗体（+）抗双链dna（+），补体c3含量落低，血沉增快，白细胞记数和血小板减少。 诊断：系统性红斑狼疮。 目前治疗：泼尼松60mg，每日一次，口服，氯喹软膏外涂抹。 护理诊断和护理目标 （一）皮肤完整性受损 与皮肤炎性反应有关。 1诊断依据各观资料：面部双颊及鼻梁部位呈蝶形红斑。 预期目标病人皮肤黏膜无破损，溃疡和继发感染。 （二）疼痛 与关节炎症反应有关 1诊断依据 主观资料：腕膝关节疼痛。 客观资料：腕膝关节压痛。 预期目标病人主诉疼痛减轻或消逝。 （三）知识缺乏 与病人对sle疾病，治疗方案和自我保健等相关知识的信息来源缺乏有关。 1诊断依据 主观资料：希翼知道有关sle的治疗，预后，和对剩余，工作的妨碍等的知识。 客观资料：没有有关sle的治疗，预后，和对剩余，工作的妨碍等的知识。 预期目标病人初步了解本病的基本知识，积极配合治疗和护理，学会实施自我保健措施。护理措施 对皮肤完整性受损护理1告诉病人爱护皮肤黏膜完整的重要性和办法，如避光，包暖，幸免接触冷水，戒咖啡，防治感染。 2病房应拉上窗帘，幸免直射阳光，别用紫外线消毒，温度保持在25~28℃，用自然风。对于疼痛的护理1观看疼痛的部位及性质。 2协助病人维持正确的体位和姿势。 知识缺乏1告诉有关诱因和操纵疾病的基本知识
病历书写规范及住院病历考核评分标准
病历书写规范及住院病历考核评分标准 病历书写基本要求 一、病历书写应当使用中文和医学术语、通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病等可以使用外文 扣分标准：一处不符合要求扣1分 二、所有内容字迹清晰、无错别字、自造字、严禁涂改，严禁采用刮、粘、贴、擦、涂等方法去除原来的字迹 扣分标准：有一处涂、刮、粘、贴、擦为丙级病历 三、病历应按规定标注页码，各种记录单眉栏填写齐全（如姓名、病案号等）扣分标准： 应标注页码的部分空一项扣0.5分 填写不完整或信息记录有误，一处扣0.5分 四、各种记录应当有书写医生的亲笔签名并字迹清楚，不得摹仿或代替他人签名 扣分标准：各种记录医师、护士未签全名或签名不能辩认，一处扣0.5分；记录缺医师、护士的亲笔签名或非本人签名，一处扣5分；有伪造行为，扣26分 五、病历书写应当客观、真实、准确，内容不得互相矛盾 1、医疗记录与护理记录内容相一致 2、医嘱所开具的诊疗措施应与病程记录内容相一致 3、病历中转抄的辅助检查结果应与原报告单内容相一致 4、病历内容不得前后互相矛盾 扣分标准： 1、医疗记录与护理记录内容不一致，一处扣10分 2、诊疗医嘱与病程记录不一致，一处扣5分 3、病历中转抄的辅助检查结果与原报告单内容不一致，一处扣5分 4、病历中记录内容互相矛盾，一处扣10分 丙级病历评分标准 一、有涂、刮、粘、贴、擦的，一处即为丙级病历 二、有以下缺项的：1、首页；2、出院记录（死亡记录）；3、住院志； 4、病程记录：首次病程记录、上级医生查房记录、转科记录、抢救记录、术后首次病程记录、疑难病历讨论记录、死亡病例讨论记录； 5、术前小结或术前讨论记录; 6、输血同意书； 7、手术同意书； 8、麻醉同意书； 9、麻醉记录单；10
病历书写基本要求
病历书写基本要求 一、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整;应使用蓝黑墨水。 二、使用中文和医学术语、度量单位一律采用中华人民共和国法定计量单位,例如:m(米)、mm (厘米)、um(毫米) 、l(升)、ml(毫升)、kg(千克)、g (克)、mg (毫克)、ug (微克)、kpa(千帕)等,病历书写过程中词句中的数字可使用汉字、双位数以上一律使用阿拉伯数字。 三、病历书写应当文字工整、字迹清晰、表达准确、语句通顺、标点准确,不得滥用简化字。 四、如书写过程中出现错字时,必须用红笔使用直尺划双线在错字上,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 五、工作满3年以上(不包括3年)的住院医师书写住院病历,工作不满3年(包括3年)的住院医师及进修、轮转的医师书写住院大病历;进修、轮转的医师书写的大病历必须由上级医师审阅、修改并签名。实习、进修或轮转的医师可书写日常病程记录、随同带教医师查访记录、检验、检测及其它助检查申请单。(由实习、进修、轮转医师代替住院医师书写住院病历视为的空白病历。)进修、轮转医师可书写入院不足24小时的病人的入出院记录。 六、上级医师有审查、修改下级医师病历的责任,修改时一律用红笔签名并注明修改日期,签署全名并需保留原字迹清晰可辨。 七、进修或轮转的医师书写的病历内容,经上级医师修改每页修改5处以上(包括5处)要重抄该页,每页上级医师修改连续一行以上
(包括1整行)要求重新抄写该页。 八、出现在病历上的各级医师职称要以医院的正式聘任为准。 九、住院病历必须在患者入院24小时内完成;首次病程记录必须在6小时内完成;继首次病程记录之后自入院当日始连记3日病程;病危患者随时记录病程,时间精确到分钟;病重者每日至少记一次,病情稳定的一般患者至少3日一记;抢救记录因抢救急危患者未能及时书写的,抢救人员应当在抢救结束后6小时内句据实补记并加以说明;主治医师首次查房记录应于48小时内完成,主治医师或副主任医师查房应每周一次,病重、病危患者于入院当天应有上级医师查房记录;术后首次病程记录应于手术结束后立即书写;术后须连记三天病程,此三天内须有上级医师查房记录,还须有麻醉师查看病人记录;死亡记录应与患者死亡当日完成;阶段小结应每月小结一次;死亡病例讨论应在一周内讨论,讨论记录应在讨论完毕后当日或次日整理归案。急诊申请会诊的须在记录单的左上角写上“急”字样并注明会诊单送出的具体时间(几时几分)。 十、入出院记录应于患者出院后24小时内完成;患者入院不足24小时死亡的可书写入院死亡记录;病人未办理入院手续在送病房途中或病房、手术室死亡的接诊或参加抢救的医务人员应参照上述要求在门诊或急诊病历上书写入院死亡记录病人列入门诊或急诊死亡统计。再次入院记录是指患者因同一疾病、在同一年度再次住入同一科室时书写的记录,必须由主管医师本人在24小时内完成。 十一、病历书写过程中诊断名称应确切、分清主次,顺序排列要
病历书写基本要求和说明
手术、操作名称 病历书写规范性要求 就新农合“四合理”规定及2011年4、5月份病历抽查存在的问题对我院病历书写提出以下规范性要求： 1． 首页 按照卫生部下发《住院病案首页填写说明》填写，特别说明： 1.无手术或操作，请在（手术、操作名称）栏中用直尺画斜线如图：下图 2. 无医院内感染，院感部分请全部填写“—”。未输血，输血前检查部分 请全部填写“—”。患者未死亡，尸 检部分请全部填写“—”。3. 血型请选择血型序号。 4. 随诊请一定要填写随诊期限。 5. 患者出生日期不允许填写“—”。 6. 患者身份证号不允许填写“—”，确未取得患者身份证号，请填写“未提供”。 二． 出院记录 内容必须包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。常出现的缺陷为出院情况、出院医嘱。 三． 入院记录 常出现的缺陷的地方为现病史，现病史包括以下内容： 1.发病情况、2.主要症状特点及其发展变化情况、3.伴随症状、4.发病以来诊治经过及结果、5.发病以来一般情况、6. 与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。上述各项均有具体的分值，无相关内容，亦应描述比如：不伴恶心、呕吐等症。第6条除外。 四． 首次病程记录 有3点内容：1. 病例特点、（要归纳总结，字数可以较少，抓住重点内容即可，不能与入院记录内容相同。）2. 拟诊讨论、（含诊断、诊断依据、鉴别诊断，其中诊断依据为重点内容。有诊断明确、相对明确，不明确三种情况，范文另行下发）3. 诊疗计划（要求全面、具体。特别是入院时有特殊的检查和治疗，要说明详细的检查目的和用药理由）。 五．首次上级病程记录 为主治医师查房记录，应当于患者入院48小时内完成，有4点内容：1. 补充的病史和体征、（没有补充应在病历中记录“无补充病史和体征”）2. 诊断依据（诊断无变化是可以与首次病程记录书写相同）、3. 鉴别诊断的分析（倾向于分析，各诊断鉴别时要有鲜明的倾向性意见比如：根据以上分析，胰腺炎尚不排除，还需行血尿淀粉酶监测，胰腺彩超检查，必要是可行胰腺增强CT。）、4.
病历书写规范细则(2016年版)
病历书写规范细则（ 2016 年版） （征求意见稿） 第一章基本要求 第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、检验、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整和规范的原则。 第四条病历书写中几项记录格式要求。 （一）日期记录格式。应统一采用公历制，按“年、月、日”的顺序，使用阿拉伯数字书写，例如"2013-2-8"或"2013 年2 月8 日"。 （二）时间记录格式。统一采用24 小时计时制，时间记录到分。如"上午8 点10 分"记为 "8:10"，"晚上8点10分"记为"20: 10"。 （三）度量衡单位记录格式。统一采用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。如血压 使用"mmHg"，长度单位要写”米（m）、厘米（cm）、毫米（mm）"等，不能写”公尺、公分、公厘 "等;容量应写”毫升（ml）"、”升（L）"，不能写"公升、立升等。 （四）疾病分类编码和手术操作编码。疾病分类编码统一按照国际疾病分类ICD-I0; 手 术、操作分类按ICD-9-CM-3 。 （五）抢救记录补记格式。要按照补记时间书写，但抢救记录内容中必须记录开始抢救时间，具体到分钟。 第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 第六条住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的病历资料可以使用蓝色或黑色油水圆珠笔书写。 第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，保留原记录清晰、可辨，并注明修改时间，修改人签署全名。不得采用刮、粘、涂、描等方法掩盖或去除原来的字迹。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应在需要修改的部
住院病历书写规范范例
住院病历书写规范及范例 2010-11-17 阅 57768 转 567 分享： 一、病历的组成 （一）、病历包括门（急）诊病历和住院病历。 完整病历应包括与病人诊断治疗相关的所有的文字记录。一般分门（急）诊病历（含急诊观察病历）及住院病历。 1、门（急）诊病历，是病人在门（急）诊就诊时，由接诊医师书写的病历记录。 2、住院病历：是病人办理住院手续后，由病房医师以及其它相关医务人员书写的各种医疗记录。 （二）、门诊病历有以下内容组成： 1、门诊病历首页； 2、门（急）诊病历记录。 3、在门诊进行的化硷、特殊检查声、影像学报告单等。 （三）、住院病历有以下内容组成（以出院病历装订排序）； 1、住院病历首页：要求一定要写好主要诊断及次要诊断。 2、入院记录，住院病历（即实习医师写的大病历）。 3、病程记录（以时间顺序排列的首次病程记录、日常病程记录、首次查房记录、日常查房记录、会诊记录、交（接）班记录、阶段小结、转出（入）记录、术前讨沦、术前小结、麻醉记录、手术记录、术后病程记录、抢救记录等）。
4、出院记录或死亡记录及死亡讨论。 5、化验及其他辅助检查报告单。 6、体温单。 7、医嘱单。 8、护理记录。 9、手术报告单或手术知情同意书及有创伤性的检查和治疗、输血、自费药等的知情同意书等。 二、病历书写注意事项 （一）、住院病历中的病历要求用蓝黑色墨水书写。病历中各个大标题用红墨水笔书写（打印病历可用黑体字）。血型、过敏药物，化验异常者用红墨水笔或红园珠笔标记。对上级医师查房记录要求有明显标示。 （二）、病历书写文字要求通顺简练、字迹清晰、无错别字、自造字及非国际通用的中、英文缩写。词句中的数字一律用阿拉伯数字书写。病历中任何内容不允许有涂改。病程记录之后如有空白，要求用斜线标志，不能再加其他内容。（三）、病历书写内容要求真实完整，重点突出，条理清晰，有逻辑性、有科学性的综合分析讨论意见。要求用中文医学术语书写病历。 （四）、入院记录或住院病历应在病人入院后24小时内完成。对多次住本院病人可写第X次入院记录；对入院不到24小时出院的病人，可写入出院记录，格式同出院记录。首次病程记录要求住院医师及时完成；术后首次病程记录由参加手术的住院医师立即完成。 （五）、入院记录、首次病程记录、阶段小结、交接班记录、抢救记录、死亡记录及死亡讨论必须由住院医师书写（实习医师不具备书写资格）；手术记录原则
卫生部修订病历书写基本规范(全文)
卫生部修订病历书写基本规范(全文)卫生部修订病历书写基本规范(全文) 2010年3月1日起，在全国各医疗机构施行修订完善后的《病历书写基本规范》，于2002年颁布的《病历书写基本规范(试行)》(卫医发〔2002〕190号)同时废止。 将施行的《病历书写基本规范》，对各医疗机构的病历书写行为进行详细规范，以提高病历质量，保障医疗质量和安全。其中，对医患双方易发生误解、争执的环节，提出了明确要求。 以下为全文： 病历书写基本规范 第一章基本要求 第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。 第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖
或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 第二章门(急)诊病历书写内容及要求 第十一条门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。 第十二条门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生____年__月__日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。 第十三条门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
病历书写基本规范
《病历书写基本规范》（部分章节）解读 鄱阳湖医院副主任医师罗水保一、概述 为规范病历书写行为，进一步提高病历质量，保障医疗质量和医疗安全，在总结各地《规范》实施情况的基础上，结合当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势新特点。国家卫生部对2002年版的《规范》进行了修订和完善，制定了《病历书写基本规范》。新《规范》自对2010年3月1日起施行。此前的试行《规范》同时废止。 二、《病历书写基本规范》的基本要求（共10条） 第一条：病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 第二条：病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动所获得的资料，并对这些资料进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条：病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 第四条：病历书写应当使用兰黑墨水、碳素墨水。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 第五条：病历书写应当使用中文。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征和疾病名称可以使用外文。 第六条：病历书写应当使用医学术语。要求文字工整、字迹清楚、表述准确、语句通顺、标点正确。 第七条：上级医师有审查、修改下级医师书写的病历的责任。 第八条：病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员（毕业后第一年）书写的病历由本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。 第九条：病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，用24小时制记录。例如：2011年7月11日下午3点8分，可写成：2011-07-11，15:08。 第十条：对需要取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签
最新版病历书写规范
病历书写基本规范 病历是医生诊断和治疗疾病的原始记录，也是医学科研与教育的基础资料，同时也是病人支付的凭证。它能真实的反映医院服务质量和医疗质量。是法律的可靠证据。有门（急）诊病历和住院病历两种。住院病历包括：体温单、入院记录、医嘱单、化验单、特殊检查治疗同意单、手术同意书及清点记录单、麻醉记录单、病理报告单、护理记录单、出院记录单等。病历书写应遵循以下原则。一、病历书写的基本规则和要求 病历是医务人员在诊疗工作中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历，病历归档后形成病案。病历书写是医务人员通过问诊、体格检查、实验室及器械检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗工作记录的行为。病历是临床医师进行正确诊断、抉择治疗和制定预防措施的科学依据。它既反映医院管理、医疗质量和业务水平，也是临床教学、科研和信息管理的重要资料，同时还是考核医务人员医德、评价医疗服务质量、医院工作绩效的主要依据。病历也是具有法律效力的医疗文件。电子病历与纸质病历具有同等效力。因此，医务人员必须以认真负责的精神和实事求是的态度，严肃规范地书写病历。病历书写应遵循以下基本规则和要求：1．病历应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写。计算机打印的病历（电子病历）应当符合病历保存的要求。 2．病历书写的内容应当客观、真实、准确、及时、完整、规范、重点突出、层次分明；表述准确，语句简练、通顺；书写工整、清楚；标点符号正确；书写不超过线格；在书写过程中，若出现错字、错句，应在错字、错句上用双横线标示，不得采用刀刮、胶贴、涂黑、剪贴等方法抹去原来的字迹。 3．病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名，审查修改应保持原记录清楚可辨，并注明修改时间。修改、签名一律用红笔。修改病历应在72小时内完成。 4．进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。
病历书写规范细则(2016年版)
邯郸市病历书写规范细则（2016年版） （征求意见稿） 邯郸市卫生计划生育委员会医政处 邯郸市病案质量管理与控制中心 第一章基本要求 第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、检验、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。 第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整和规范的原则。 第四条病历书写中几项记录格式要求。 (一)日期记录格式。应统一采用公历制，按“年、月、日”的顺序，使用阿拉伯数字书写，例如"2013-2-8"或"2013年2月8日"。 (二)时间记录格式。统一采用24小时计时制，时间记录到分。如"上午8点10分"记为"8:10"，"晚上8点10分"记为"20: 10"。 (三)度量衡单位记录格式。统一采用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。如血压使用"mmHg"，长度单位要写"米(m) 、厘米(cm)、毫米(mm)"等，不能写"公尺、公分、公厘"等;容量应写"毫升(ml)"、"升(L)"，不能写"公升、立升等。 (四)疾病分类编码和手术操作编码。疾病分类编码统一按照国际疾病分类 ICD-I0;手术、操作分类按ICD-9-CM-3。 (五)抢救记录补记格式。要按照补记时间书写，但抢救记录内容中必须记录开始抢救时间，具体到分钟。 第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 第六条住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门(急)诊病历和需复写的病历资料可以使用蓝色或黑色油水圆珠笔书写。 第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，保留原记录清晰、可辨，并注明修改时间，修改人签署全名。不得采用刮、粘、涂、描等方法掩盖或去除原来的
病历书写基本规范完整版
病历书写基本规范
门（急）诊病历书写规范 一、门（急）诊病历基本要求 1、门（急）诊病历是患者在医疗机构门（急）诊就医过程中，医务人员对患者诊疗活动的记录。包括病史、体格检查、相关检查、诊断及处理意见等记录。 2、门（急）诊病历基本内容包括：门（急）诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像学检查等。 3、病历书写客观、真实、准确、及时、完整。 4、病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 5、门（急）诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。 6、实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当由在本医院合法执业的医务人员审阅、修改并签名。 7、书写过程中出现错字、错句时，应当按照规范要求改正，并在修改处签署名字和时间。 二、封面内容说明： （一）患者姓名、性别等基本情况由患者或者其近亲属填写。 （二）“药物过敏史”以红色字体标明。填写包括：有过敏史的填写过敏药物名称或者药物不详；无过敏史的填写“无过敏史”字样。 三、首页内容说明 （一）新病历首次就诊时，可由患者或者其近亲属填写患者基本情况，或者接诊医师按封面填写患者基本情况。诊疗过程中发现新过敏药物时，应增补于药物过敏史一栏，且注明时间并签名。患者第一次来院就诊时，应在新病历首页书写诊疗记录。现病史中诊治经过涉及其它医疗机构的，应记录其它医疗机构名称及诊疗经过。 （二）急诊病历书写就诊时间应具体到分钟。因抢救急诊患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。书写时应注意区分记录时间与抢救时间。 （三）辅助检查结果：记录患者就诊前在其它医疗机构或者本医疗机构已行的检查，记录应包括医院名称、检查时间、项目、检查编号（如CT、病理检查）、结果、有无报告单等。 （四）初步诊断意见：指医师根据患者病史，，体检结果、原有检查结果、诊疗经过作出的初步判断，并不是所有的检查完成并获得结果后所作出的判断。
住院病历书写基本规范标准
住院病历书写基本规范 住院病历书写内容及要求 住院病历内容包括入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料、住院病案首页等。 入院记录内容及要求 入院记录指患者入院后，由经治医师或值班医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。 入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应于患者死亡后24小时内完成。 (一)患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、籍贯、职业、身份证明号、住址、工作单位、联系电话、入院情况、入院时间、病史采集时间、病史陈述者、联系人、联系人与患者关系、联系人电话、住院病历号等。 1、患者姓名、年龄等应与证明身份的证件一致。 2、年龄在1月以内者记录至天，在1岁以下者记录至月或几个月零几天，7 岁以内者记录至岁或几岁零几个月，7岁以上者记录为岁。 3、入院情况分为一般、急诊、危重。 4、入院时间与病史采集时间应准确到分钟。 (二)入院记录首行，居中书写患者入住的科室及第几次入院。 (三)主诉是指促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间，字数不应超过20 个，能导出第一诊断。主诉症状多于一项时，应按发生时间先后顺序分别列出，原则上不能用诊断名称代替主诉。特殊情况下，例如疾病已明确诊断，为了进行某项特殊治疗住院时，可用疾病名称作为主诉；另一些无症状、无体征的辅助检查异常者，检查结果也可作为主诉。 （四)现病史指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。 1、发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。
病历书写规范与范例
病历书写规范与范例 一、病历的组成 （一）、病历包括门（急）诊病历和住院病历。 完整病历应包括与病人诊断治疗相关的所有的文字记录。一般分门（急）诊病历（含急诊观察病历）及住院病历。 1、门（急）诊病历，是病人在门（急）诊就诊时，由接诊医师书写的病历记录。 2、住院病历：是病人办理住院手续后，由病房医师以及其它相关医务人员书写的各种医疗记录。 （二）、门诊病历有以下内容组成： 1、门诊病历首页； 2、门（急）诊病历记录。 3、在门诊进行的化硷、特殊检查声、影像学报告单等。 （三）、住院病历有以下内容组成（以出院病历装订排序）； 1、住院病历首页：要求一定要写好主要诊断及次要诊断。 2、入院记录，住院病历（即实习医师写的大病历）。
3、病程记录（以时间顺序排列的首次病程记录、日常病程记录、首次查房记录、日常查房记录、会诊记录、交（接）班记录、阶段小结、转出（入）记录、术前讨沦、术前小结、麻醉记录、手术记录、术后病程记录、抢救记录等）。 4、出院记录或死亡记录及死亡讨论。 5、化验及其他辅助检查报告单。 6、体温单。 7、医嘱单。 8、护理记录。 9、手术报告单或手术知情同意书及有创伤性的检查和治疗、输血、自费药等的知情同意书等。 二、病历书写注意事项 （一）、住院病历中的病历要求用蓝黑色墨水书写。病历中各个大标题用红墨水笔书写（打印病历可用黑体字）。血型、过敏药物，化验异常者用红墨水笔或红园珠笔标记。对上级医师查房记录要求有明显标示。 （二）、病历书写文字要求通顺简练、字迹清晰、无错别字、自造字及非国际通用的中、英文缩写。词句中的数字一律用阿拉伯数字书写。病历中任何内容不允许有涂改。病程记录之后如有空白，要求用斜线标志，不能再加其他内容。
病历书写基本规范试题
病历书写基本规范（2010版）测试题 单选题 1、病历书写应当做到:(A) A. 客观、真实、准确、及时、完整、规范 B. 客观、真实、准确 C. 客观、真实、准确、及时 D. 客观、真实、准确、及时、完整 2、病历书写基本规范（2010版）规定书写日期和时间：（A） A..一律使用阿拉伯数字，采用24小时制记录 B. 一律使用中文小写，采用24小时制记录 C. 可以使用中文大写，采用24小时制记录 D. 一律使用阿拉伯数字，采用12小时制记录 3、急诊病历书写就诊时间（D） A 应当具体到年月 B. 应当具体到年月日 C .应当具体到小时 D. 应当具体到分钟 4、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（C） A 应当由家属签署知情同意书 B. 应当由子女签署知情同意书 C. 应当由患者本人签署知情同意书 D. 应当由朋友签署知情同意书 5、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,患者不具备完全民事行为能力时：（A） A. 应当由其法定代理人签字 B. 应当由其近亲属签字 C. 应当由其关系人签字 D. 应当由其医疗机构负责人签字 6、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,患者因病无法签字时：（B） A. 应当由其近亲属签字 B. 应当由其授权的人员签字 C. 应当由其关系人签字 D. 应当由患者单位负责人签字 7、为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下：（C） A. 不能由医疗机构负责人或者授权的负责人签字 B. 应当由其关系人签字 C. 可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字 D. 必须等待法定代理人签字 8、因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的：(D) A. 应当将有关情况首先告知患者关系人，由关系人签署知情同意书
病历书写规范55527
病历书写规范 第一章病历书写的基本要求 一、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。 二、病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 三、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 四、病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水、需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 五、病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。疾病诊断及手术名称编码要依照国际疾病分类(ICD-10)的名称为准。药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写。度量衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位，例如m(米)、cm(厘米)、mm(毫米)、μm(微米)、l(升)、ml(毫升)、kg(千克)、g(克)、mg(毫克)、μg(微克)等。 六、病历书写应规范使用医学术语，文字要工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 七、病历书写过程中出现错字时，应当用书写时的笔墨双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 八、病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。 进修医务人员应当由医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。 出现在病历上的各级医师职称要以医院的正式聘任为准，上级医务人员有审
病历书写基本规范培训试卷及答案
解集乡卫生院《病历书写规范》培训试卷及答案姓名成绩 一、选择题：每题2分，共30分 1、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由医师书写。（D ） A、经治医师 B、实习医师 C、试用期医师 D、以上 均可 2、书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少天记录一次病程记录。（ C） A、1 B、2 C、3 D、5 3、主治医师首次查房记录应当于患者入院小时内完成。（ B ） A、24 B、48 C、36 D、72 4、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后小时内据实补记，并加以注明。（ B ） A、5 B、6 C、7 D、8 5、新的《病历书写基本规范》自2010年月日起施行。（ C ） A、1月1日 B、2月1日 C、3月1日 D、4月1 日 6、死亡病例讨论记录是指在患者死亡周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。（ A ） A、1 B、2 C、3 D、4 7、入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后多长时间完成（ A ）。 A、24 B、48 C、36 D、72 8、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由（ A）签署知情同意书。 A、患者本人 B、法定代理人 C、患者授权的人员 D、医疗机构负责人 9、急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，记录内容不包括（ B ）。 A、病情变化 B、辅助检查结果 C、诊疗措施 D、患者去向 10、病程记录内容不包括（ B ）。 A、患者病情变化情况 B、医嘱更改不须理由 C、上级医师查房意见 D所采取的诊疗措施及效11、主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容不包括（ B ）。 A、查房医师姓名 B、技术职务 C、补充的病史和体征 D、诊疗计划 12、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后（ C ）内完成，急
病历书写规范细则(2016年版)
病历书写规范细则（2016年版） 第一章基本要求 第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、检验、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。 第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整和规范的原则。 第四条病历书写中几项记录格式要求。 (一)日期记录格式。应统一采用公历制，按“年、月、日”的顺序，使用阿拉伯数字书写，例如"2013-2-8"或"2013年2月8日"。 (二)时间记录格式。统一采用24小时计时制，时间记录到分。如"上午8点10分"记为"8:10"，"晚上8点10分"记为"20: 10"。 (三)度量衡单位记录格式。统一采用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。如血压使用"mmHg"，长度单位要写"米(m) 、厘米(cm)、毫米(mm)"等，不能写"公尺、公分、公厘"等;容量应写"毫升(ml)"、"升(L)"，不能写"公升、立升等。 (四)疾病分类编码和手术操作编码。疾病分类编码统一按照国际疾病分类 ICD-I0;手术、操作分类按ICD-9-CM-3。 (五)抢救记录补记格式。要按照补记时间书写，但抢救记录内容中必须记录开始抢救时间，具体到分钟。 第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 第六条住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门(急)诊病历和需复写的病历资料可以使用蓝色或黑色油水圆珠笔书写。 第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，保留原记录清晰、可辨，并注明修改时间，修改人签署全名。不得采用刮、粘、涂、描等方法掩盖或去除原来的字迹。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应在需要修改的部分划双横线，并保持原有记录清晰可辨，在其上方填写修改内容并注明修改时间、修改人签署全名(如果上方无空隙，可以在就近空白处填写)。修改用笔和书写用笔颜色一致。
病历书写基本要求
第一节病历书写的基本要求 一、书写病历只能用蓝黑墨水或碳素墨水，同一医疗机构应使用一种颜色的墨水。修改病历用红色墨水，需复写的病历资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔。 二、病历书写人在书写过程中出现错字时，应当用蓝黑墨水或碳素墨水在错字上划双横线，并保留原记录清楚、可辨；不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。同一页中，如果修改超过3处或累计超过10个字应重新书写。 三、上级医务人员须审查、修改下级医务人员书写的病历。 (一)主治医师及以上职称的医师审查、修改下级医务人员书写的病历。 (二)修改病历时，应使用红色墨水、在错字上划双横线，同时在错字旁边书写修改意见，并保留原记录清楚、可辨。审阅完成后，用红色墨水笔签全名（指姓氏与名称，以下简称签名），注明职称及修改时间。 四、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间。 (一)日期采用年、月、日的格式，如2010年7月1日；或在日期的右下角用小圆点隔开，写成2010.7.1。长期医嘱与临时医嘱中开具的日期，使用日在上、月在下的格式，如7月1日书写为1/7。 (二)病历中所有时间一律采用24小时制，小时与分钟各占2位数，如8点30分书写为08：30。
五、入院时间、病史采集时间、首次病程记录、急诊病历、病危患者病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间、医嘱停止时间等需记录至分钟。 六、病历的眉栏部分必须填写齐全（病区、姓名、住院病历号等）；每一相同内容从起始页页脚开始，居中标注页码，如长期医嘱第1、 2、……页，入院记录第1、2、……页等。 七、各种辅助检查报告单应在收到报告单后24小时内归入病历。因患方因素导致患者离院时未收到的报告单，由患者所在科室送达病案管理部门，统一归入病案。 八、患者因病或法定代理人因故无法签字时，应在主管医生的参与下签署授权委托书，由其授权的人员代替签字；授权委托书中，授权委托人与被委托人必须亲笔签名，特殊情况下授权委托人可以用右手示指或拇指指纹代替签名。 第二节日常病程记录 一、日常病程记录是对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可由进修、实习医务人员或试用期医务人员书写，但应由经治医师用红色墨水笔审核、签名。 二、病危患者应根据病情变化随时记录，每天至少一次，记录时间应具体到分钟；病重患者至少2天记录一次；病情稳定患者至少3天记录一次病程记录。 三、手术前一天、术后连续3天、出院当天或出院前一天（次日早晨出院）也应书写病程记录。