票据遗失声明书(范本)

收据遗失声明书

致：

本人因保管不善，遗失贵公司于年月日开具给本人的收据，收据内容为：，收据编号：，

收据金额 (￥元)。缴费期间

本人现声明，上述遗失的收据声明作废。如因该收据所产生的一切法律责任和经济损失，由本人自行承担，与贵公司无关。

特此证明！

声明人：

声明人身份证号：

声明人联系电话：

年月日