检验申请批复单模板
检验申请批复单
施工单位：合同号：监理单位：编号：
检验申请表
检验申请表 第1页共2页
第2页共2页 检验科室存档
“检验申请表”填写说明 本表适用于申请人(单位)向中国食品药品检定研究院提出的注册检验、监督检验、进口检验、委托检验及合同检验申请事项。“检验申请表”的“样品信息”、“申请检验信息”及“单位信息”由申请人（单位）填写，并加盖公章，“检验任务的合同评审”部分由中国食品药品检定研究院相关部门填写。具体填写要求如下： 一、样品信息 检品编码系指样品受理登记后获得的唯一性标识，由收检办受理登记员张贴。 检品名称系指样品的通用名称，必须与样品标签表示的名称一致。 检品英文名系指样品的英文名称，必须与样品标签表示的英文名一致。 检品商品名系指样品的商品名称，必须与样品标签表示的商品名一致。 批准文号系指样品的批准文号，必须与样品标签表示的批准文号一致。 规格系指样品的药品规格或产品规格。应与样品标签表示的规格一致。例如10ml/支，5mg/1ml/支、0.2mg/片等。 剂型/型号药品填写剂型，医疗器械填写型号。其他送检样品根据其特性，可填写为原料、原液、辅料、包材、药材等。批号/编号药品填写批号，医疗器械填写批号或编号。应与样品标签表示的批号（或编号）一致。 包装规格系指最小包装单元中的样品数量。包装单位应与规格相对应。例如某样品规格为：5ml/支，其包装规格为：10支/盒。 包装材料系指直接接触药品的包装材料或容器，例如：西林瓶、塑料瓶、铝塑板、铝铝板、预充式注射器等。 检品数量系指同批号样品的数量，以包装规格为单位，填写检品数量，即检品数量单位应与包装规格单位一致。例如：包装规格10支/盒，其包装规格单位为“盒”，检品数量10盒，其检品数量单位也为“盒”（即表示送检样品数量为10支/盒×10盒=100支）。 批数系指以批号为单位，送检样品的实际批数。 生产国家/ 产地系指样品生产单位所在的国家或地区，中药材填写产地。 有效期至系指样品的有效期截止日期，必须与样品标签表示的效期一致。 动物品种系指送检动物或相关检品来源的动物品种。 动物品系系指送检动物或相关检品来源的动物品系。 动物年龄送检动物或相关检品来源的动物年龄。 动物等级系指送检动物或相关检品来源的动物等级。 编号/批号系指送检样品的编号或批号。 菌号/代次菌号系指送检菌种、毒种、细胞的菌号。代次系指送检菌种、毒种、细胞的代次。 样品来源：专指动物/细胞/菌种/毒种的样品来源。 检品状态系指送检菌种、毒种、细胞样品的状态。例如：液体、斜面、冻干粉等。 环境设施名称填写待检设施在委托单位的名称。 环境设施功能例如：实验动物环境检验可选择填写实验动物生产设施、动物实验设施中的一项。 环境条件分类例如：实验动物环境设施可选择填写普通环境、屏障环境、隔离环境中的一项。医疗器械环境设施可填写环境设施的级别，例如：洁净间的级别。 环境设施面积系指待检测环境设施的使用面积。
道路工程检验申请批复单
合同段号：（施工）ZB1 编号： 施工单位咸阳鸿泰建筑工程有限公司监理单位西安大唐建设监理咨询有限公司 致（监理工程师）魏海祥： 按合同和规范要求，已完成K0+000--K0+240路基土方（工程或项目名称），并经自检合格，报请查验。 承包人：年月日工程地点及桩号K0+000--K0+240 具体部位土方路基 检验内容路基土方压实及弯沉值 附件： 1.路基压实度 2.弯沉值 3.路床纵断高程，路床中线高程（mm），路床平整度（mm），路床平宽度（mm），边坡，路床横坡。 要求到现场检验时间年月日 承包人递交时间和签名年月日监理工程师收件时间和签名年月日承包人收件时间和签名年月日审查意见：经检验，各项指标符合规范要求，同意进入下道工序。 现场监理：年月日审查意见：经检验，各项指标符合规范要求，同意进入下道工序。 监理工程师：魏海祥年月日
合同段号：（施工）ZB1 编号： 施工单位咸阳鸿泰建筑工程有限公司 监理单位西安大唐建设监理咨询有限公司 致（监理工程师）魏海祥： 按合同和规范要求，已完成K0+000--K0+240路基软基处理（工程或项目名称），并经自检合格，报请查验。 承包人：年月日工程地点及桩号K0+000--K0+240 具体部位路基 检验内容软基路基垫层材料、压实度、宽度和厚度 附件： 1.软土地基（砂垫层处理）施工记录表 要求到现场检验时间年月日 承包人递交时间和签名年月日监理工程师收件时间和签名年月日承包人收件时间和签名年月日审查意见：经检验，各项指标符合规范要求，同意进入下道工序。 现场监理：年月日审查意见：经检验，各项指标符合规范要求，同意进入下道工序。 监理工程师：魏海祥年月日
检验申请单
临床检验申请单 （特别提醒：持本申请单者请至门诊一楼检验科检查） 姓名：性别：男 / 女年龄：申请日期： 科室：住院号：床号：申请医生： 检测项目： 一、常规检测 □血常规□血常规（急诊）□尿常规II □急诊尿常规II □大便常规□急诊大便常规 □胸腹水常规□脑脊液常规□前列腺液常规检查□血清人绒毛膜促性腺激素(HCG)测定(化学发光法) □凝血象测定I(DIC全套) □凝血象测定I(DIC全套急诊) □凝血象测定II □凝血象测定III □凝血象测定II(急诊) □内源性凝血因子测定（Ⅷ、Ⅸ、ⅩⅠ） □外源性凝血因子测定（ⅡⅤⅦⅩ） 二、临床生化 □肝功能I(13项）□肝功能(急诊）□急诊生化（肝功+肾功+电解质）□肝功能II（10项） □肝功能III+蛋白电泳□肾功I □肾功II □肾功（急诊四项）□肾功（急诊六项） □血脂I(普通8项）□血脂II(普通5项）□指血糖□指血糖(酶电极法）□类风湿因子 □电解质I □电解质(急诊钾钠氯CO2) □电解质II □体液免疫I □尿微量白蛋白测定 □甲功全套（化学发光法）□甲功I（化学发光法）□甲功II（化学发光法）□性激素全套 □癌谱□消化道肿瘤标志物(四项)检测□肺癌肿瘤标志物(五项)检测□血清铁测定 □铜蓝蛋白测定（免疫散射比浊法）□糖化白蛋白测定□糖化血红蛋白HbAlc □骨代谢标志物检测（三项）□甲胎蛋白异质体测定（化学发光法）□人附睾蛋白（HE4）检测 □心肌损伤标志物（急诊）□超敏C反应蛋白测定□血气分析+乳酸测定+钙测定 肿瘤标志物单项性激素单项 三、临床免疫 □乙肝两对半定量检测□抗核抗体谱□肝炎相关自身抗体谱□抗环瓜氨酸肽抗体测定□肥达试验□肺炎支原体抗体检测组合□抗心磷脂抗体测定□呼吸道病原体Ig-M抗体检测（九项） □抗心肌/骨骼肌抗体检测 四、临床分子生物分析 □丙型肝炎抗体、抗原测定（两项）□解脲支原体PCR荧光检测□人乳头瘤病毒(HPV)DNA检测 □B细胞、NK细胞分析（流式细胞仪法）□淋球菌涂片检查□沙眼衣原体PCR荧光检测(CT) □单纯疱疹病毒DNA测定□结核分枝杆菌及其耐药基因检测 五、临床微生物 □新型隐球菌荚膜抗原测定□一般细菌培养+自动仪鉴定□一般细菌涂片□血培养(快速仪器培养) □痰培养□真菌培养□尿培养□支原体培养+药敏□穿刺液细菌培养（快速仪器培养） □分枝杆菌罗氏培养+BD快速培养 六、其它
化验单申请单模板
XX医院检验申请单口急诊口初诊口复诊 申请时间：________年_______月_______日 病历号：_________ 病区：_________ 床号：_________ 姓名：___________ 性别：口男口女年龄：_______岁 诊断：___________ 标本类型：口血口尿口粪便口分泌物口其它： 检验项目： 口1 尿常规口2 尿微量蛋白测定口3 尿HCG 口4 尿淀粉酶口5 便常规口6（粪便）隐血试验口7 分泌物检查 口8 其它： 申请医师：实验室标本编号： 检验结果 检验者：审核者： 报告日期：年月日 备注：临床医师可根据需要选择组合或某一单项检测，在该检测项目之前划“√”。 ※不同标本类型要分别开检验申请单。 XX医院检验申请单口急诊口初诊口复诊 申请时间：________年_______月_______日 病历号：_________ 病区：_________ 床号：_________ 姓名：___________ 性别：口男口女年龄：_______岁诊断：___________ 标本类型：口血清口其它： 检验项目： 口1肝功口2肾功口3血糖口4血脂口5离子 口6两对半口7丙肝抗体口8梅毒螺旋体（RPR） 口9人免疫缺陷病毒抗体测定口10肺炎支原体抗体 口11心肌酶口12血淀粉酶口13抗“O”口14类风湿因子口15其它： 申请医师：实验室标本编号： 检验结果 检验者：审核者： 报告日期：年月日 备注：临床医师可根据需要选择组合或某一单项检测，在该检测项目之前划“√” XX医院检验申请单口急诊口初诊口复诊 申请时间：________年_______月_______日 病历号：_________ 病区：_________ 床号：_________ 姓名：___________ 性别：口男口女年龄：_______岁诊断：___________ 标本类型：口血口其它： 检验项目： 口1 血常规口2超敏C反应蛋白测定口3糖化血红蛋白测定口4 ABO血型口5 Rh血型口6 血沉口7凝血四项口8葡萄糖测定 口9 其它： 申请医师：实验室标本编号： 检验结果 检验者：审核者： 报告日期：年月日 备注：临床医师可根据需要选择组合或某一单项检测，在该检测项目之前划“√”。※不同标本类型要分别开检验申请单。◆凝血四项-----枸橼酸钠抗凝（蓝管）。
验收申请表模板
验收申请表 洛阳阳光热电有限公司超低排放改造工程 表A.14验收申请表 合同编号:ZX- Z-19-114 编号：01TLGZ-TJ- Y S-001 致：河南新恒丰建设监理有限公司项目监理部 我方已完成#脱硫吸收塔基础定位放线工程（检验批/分项工程/分部工程/单位工程）,经三级自检合格,具备四级验收条件,现报上该工程验收申请表, 请予以审查验收。
附件：自检报告。 承包单位（章）: 项目经 理：日 期： 项目监理部意见：
项目监理部（章）: 专业监理 工程师：日期： 填报说明： 本表一式四份,由承包单位填报，建设单位、项目监理部、承包单位各一份。 洛阳阳光热电有限公司超低排放改造工程 表A.14验收申请表 合同编号：ZX- Z-19-114 编号：02TLGZ-TJ- Y S-001
资料内容仅供参考，如有不当或者侵权，请联系本人改正或者删除。 项目监理部意见:填报说明:承包单位（章）: 项目经理： 日期： 项目监理部（章）: 专业监理工程师: 日期：
本表一式四份,由承包单位填报，建设单位、项目监理部、承包单位各一份。 洛阳阳光热电有限公司超低排放改造工程 表A.14验收申请表 合同编号：ZX- Z-19-114 编号：01TLGZ-TJ- Y S-002 致：河南新恒丰建设监理有限公司项目监理部 我方已完成#脱硫吸收塔基础土方开挖工程（检验批/分项工程/分部工程/单位工程）,经三级自检合格,具备四级验收条件,现报上该工程验收申请表, 请予以审查验收。 附件：自检报告。 承包单位（章）: 项目经理： 日期：
填报说明: 本表一式 四 份,由承包单位填报，建设单位、 项目监理部、 承包单位各一 份。 洛阳阳光热电有限公司超低排放改造工程 表A.14验收申请表 编号：02TLGZ-TJ- Y S-002 致：河南新恒丰建设监理有限公司 项目监理部 项目监理部意见： 项目监理部（章）: 专业监理工程师: 日 合同编号:ZX- Z-19-114
检 验 申 请 批 复 单(整)
马鞍山长江公路大桥建设项目 检验申请批复单 承包单位中国城建第二工程局有限公司合同号 MQ-11 监理单位安徽省高等级公路工程监理有限公司编号. MQ(GL)006 工程项目名称马鞍山长江公路大桥MQ-11合同段 工程地点及桩号 具体部位 检验内容钢筋笼骨架制作安装现场质量检验 要求到现场检验时间： 承包人递交日期、时间和签字： 监理员收件日期、时间和签字： 监理员评论和签字： _____年___月___日时间： 本项目是否可以继续进行：质量证明附件： 1.一般钢筋骨架制作安装现场质量检验报 告单 2.钢筋安装分项工程质量检验评定表 监理工程师签字： 日期：承包人收到日期、时间签字： ______年___月___日时间：
马鞍山长江公路大桥建设项目 承包单位 中城建第二工程局有限公司 合同号 MQ-11 监理单位 安徽省高等级公路工程监理有限公司 编 号 一般钢筋骨架制作安装现场质量检验报告单 MQ （ZJ ）017 工 程 名 称 马鞍山长江公路大桥MQ-11合同段 工 程 部 位 施 工 时 间 桩 号 检 验 时 间 项 次 检 测 项 目 规定值或 允许偏差 检验方法 和 频 率 实 测 数 据 1 钢筋骨架尺寸 （mm ） 长 /±10 尺量：骨架总数的 30%抽查 2 宽、高、或直径 /±5 /±5 尺量：骨架总数的30%抽查 3 主筋级别/直径/根数 / / 4 两层以上受力筋层距 / 尺量：每构件2个 断面 5 安 装 钢 筋 （mm ） 同排受 力筋间距 梁、板 / 6 基础、墩、台、柱 /±20 7 弯起点位置 / 8 箍筋及横向水平筋间距 /±10 尺量：每构件5~10 个间距 9 焊接予埋件或予 埋铁皮管（孔道） 中线位置 / 10 水平高差 / 11 保护层厚度 墩、台、基础 /±10 尺量：每构件8处 12 柱、梁 / 13 板 / 14 主筋连接方式及接头错开长度 不小于35d 尺量 外 观 情 况 骨架稳定性怎样？ 锈污除净否？ 搭接长度或焊接缝尺寸多少？ 单面焊≥10d 承包人自检意见及签字 签字： 年 月 日 监理检验意见及签字： 签字： 年 月 日
检验申请表
检品名称
检验申请表
批号/编号
检品数量
第1页 共2页
有效期至
检品商品名
英文名
生产国家/产地
批数
规格
剂型/型号
样
包装规格
品
信
动物/细胞/菌种/毒种另需填写以下信息
息
动物品种
动物品系
包装材料 动物年龄
动物等级
编号/批号
菌号/代次
环境设施检验需填写以下信息 □实验动物环境设施检验
环境设施名称
样品来源
样品状态
□医疗器械环境设施检验
环境设施面积
环境设施功能 检验目的 □注册检验
检验项目 （认可项目）
环境条件分类 检验依据
饲养动物种类 其他事项
申请人 受理号/申请编号
□监督检验
申
请
检
□进口检验
验
信
息
□委托检验
被抽样单位属性 □生产 □经营 □医疗机构
注册证号
批件号
报验总量
金额（币种）
合同号
口岸
通关局
收货单位
类别 □涉案委托 □实验室认证 □其他
□合同检验
□中检院技术服务 合同编号： □标化中心技术服务 合同编号：
报告书发送
□生产单位 □委托/供样单位 □被抽样单位 □其他：
发送形式
□自取 □邮寄
所附资料
（公章）
生产单位
（必填）
单位及部门 地址 联系人
单位及部门
委托/供样单位 地址
单
联系人
位
信
单位及部门
息
被抽样单位 地址
联系人
付款单位
（必填）
单位及部门 地址 联系人
送样人签字
手机 手机 手机 手机
备 注
检
检验科室意见
验
任
务
的
合
主管业务处意见
同
评
审
固定电话 固定电话 固定电话 固定电话 送检日期
第2页 共2页
邮编 传真
邮编 传真
邮编 传真
邮编 传真
（检验时限
（公章） 工作日）
签字：
日期：
签字：
日期：
检验申请批复单 钢筋
检验申请批复单钢筋
检验申请批复单 码 1 共 1 页 JL09 JTG G10-2006 公路工程施工监理规范编号：_________ ___ 项目名称东莞市南畲郎排渠沿 线桥梁改造工程15号 桥梁 施工 单位 河南省中原路桥建设 （集团）有限公司 合 同段/ 监理 单位 深圳市鲁班建设监理 有限公司 单位工程15号桥梁 检验 单位 河南省中原路桥建设 （集团）有限公司 分部工程基础及下部结构 工程 部位 0#桥台垫石检测 分项工程支座垫石 桩号 范围 K0+5.721 施工日期2016.07.17 检验 日期 2016.07.17 检验内容： 钢筋制作及安装
承包人：日期：2016.07.17 质量证明文件： 检表8.3.1-1钢筋安装质量检验报告单 检测监理意见： 检测监理：日期：2016.07.18 专业监理工程师意见：
专业监理工程师： 日期：2016.07.18 承包人（签收）： 日期：2016.07.18 检验申请批复单 码 1 共 1 页 JL09 JTG G10-2006 公路工程施工监理规范编号：_________ ___ 项目名称东莞市南畲郎排渠沿 线桥梁改造工程15号 桥梁 施工 单位 河南省中原路桥建设 （集团）有限公司 合 同段/ 监理 单位 深圳市鲁班建设监理 有限公司 单位工程15号桥梁 检验 单位 河南省中原路桥建设 （集团）有限公司
工程部位 分项工程支座垫石 桩号 范围 K0+25.441 施工日期2016.07.23 检验 日期 2016.07.23 检验内容： 钢筋制作及安装 承包人：日期：2016.07.23 质量证明文件： 检表8.3.1-1钢筋安装质量检验报告单
中间检验申请单
承包单位：中交第三航务工程局有限公司合同号：PDHQ 监理单位：盐城市交通工程咨询监理有限责任公司编号： 中间检验申请单 A—10 致（驻地监理工程师）李进海先生： 下列作业内容已按合同要求完成，请予检验。 附件：现场质量检验单及自检文件 工程项目东疏港高速新光路跨排淡河大桥 查验项目地点及桩号检验内容要求到现场检验时间备注 钢筋加工及右幅第1孔受力筋间距、2011年11月17日 安装湿接缝水平筋间距等 承包人：年月日现场监理意见：附件：抽检资料道路、结构监理工程师试验监理工程师测量监理工程师 签字： 年月日签字： 年月日 签字： 年月日 以上工作内容按合同要求检验合格/不合格，可以/不可以继续进行施工。 驻地监理工程师：年月日
承包单位：中交第三航务工程局有限公司合同号：PDHQ 监理单位：盐城市交通工程咨询监理有限责任公司编号： 中间检验申请单 A—10 致（驻地监理工程师）李进海先生： 下列作业内容已按合同要求完成，请予检验。 附件：现场质量检验单及自检文件 工程项目东疏港高速新光路跨排淡河大桥 查验项目地点及桩号检验内容要求到现场检验时间备注模板安装右幅第1孔相邻两板表面高差、2011年11月18日 湿接缝表面平整度等 承包人：年月日现场监理意见：附件：抽检资料道路、结构监理工程师试验监理工程师测量监理工程师 签字： 年月日签字： 年月日 签字： 年月日 以上工作内容按合同要求检验合格/不合格，可以/不可以继续进行施工。 驻地监理工程师：年月日
承包单位：中交第三航务工程局有限公司合同号：PDHQ 监理单位：盐城市交通工程咨询监理有限责任公司编号： 中间检验申请单 A—10 致（驻地监理工程师）李进海先生： 下列作业内容已按合同要求完成，请予检验。 附件：现场质量检验单及自检文件 工程项目东疏港高速新光路跨排淡河大桥 查验项目地点及桩号检验内容要求到现场检验时间备注 砼浇筑右幅第1孔坍落度、含水率等2011年11月19日 湿接缝 承包人：年月日现场监理意见：附件：抽检资料道路、结构监理工程师试验监理工程师测量监理工程师 签字： 年月日签字： 年月日 签字： 年月日 以上工作内容按合同要求检验合格/不合格，可以/不可以继续进行施工。 驻地监理工程师：年月日
检验申请批复单 模板 混凝土
检验申请批复单模板混凝土
检验申请批复单 码 1 共 1 页 JL09 JTG G10-2006 公路工 监理规范编号：_________ ___ 项目名称东莞市南畲郎排渠沿 线桥梁改造工程15号 桥梁 施工 单位 河南省中原路桥建设（集团 有限公司 合 同段/ 监理 单位 深圳市鲁班建设监理 有限公司 单位工程15号桥梁 检验 单位 河南省中原路桥建设 （集团）有限公司 分部工程基础及下部结构 工程 部位 0#桥台垫石 分项工程垫石 桩号 范围 K0+5.721 施工日期2016.08.06 检验 日期 2016.08.06 检验内容： 模板安装混泥土浇筑
承包人：日期：2016.08.06 质量证明文件： QLB01 现浇混泥土模板安装检查记录表 SGT01 水泥混泥土（砂浆、净浆）施工检查记录表 检测监理意见： 检测监理：日期：2016.08.07
专业监理工程师意见： 专业监理工程师：日期：2016.08.07 承包人（签收）：日期：2016.08.07 检验申请批复单 码 1 共 1 页 JL09 JTG G10-2006 公路工 监理规范编号：_________ ___ 项目名称东莞市南畲郎排渠沿 线桥梁改造工程15号 桥梁 施工 单位 河南省中原路桥建设（集团 有限公司 合 同段/ 监理 单位 深圳市鲁班建设监理 有限公司 单位15号桥梁检验河南省中原路桥建设
工程单位（集团）有限公司 分部工程基础及下部结构 工程 部位 1#桥墩垫石 分项工程垫石 桩号 范围 K0+25.441 施工日期2016.08.06 检验 日期 2016.08.06 检验内容： 模板安装 混泥土浇筑 承包人：日期：2016.08.06 质量证明文件： QLB01 现浇混泥土模板安装检查记录表 SGT01 水泥混泥土（砂浆、净浆）施工检查记录表