神经外科手术知情同意书 - 副本 - 副本

荆门五三医院神经外科

手术知情同意书

患者姓名___________性别_______年龄_______病区_______床号_____住院号__________ 患者因病于________年_______月________日入住我院神经外科。根据患方所陈述的病情、存在的症状及有关检查，术前拟诊断为重型颅脑损伤。由于病情需要，经治医师建议于________年____月___日，拟行。本手术有可能会出现并发症、损伤临近器官或某些难以防范和处理的意外情况。即使在医务人员已认真尽到工作职责和合理的注意义务的情况下，手术仍有可能发生如下医疗风险：

l、麻醉意外，心跳呼吸骤停，危及生命。

2、由于手术涉及重要功能部位或重要脑血管或神经，术中可能发生难以控制的出血和急性脑肿胀导致手术无法进行，或由此引起休克、呼吸、循环衰竭而危及生命。

3、术后发生颅内血肿、脑水肿、脑积水、脑梗死或椎管内出血经药物治疗无效需再次手术，抢救无效者可危及生命。

4、术后发生神经功能障碍，早期可能出现意识障碍、偏瘫、失语、感觉障碍、嗅觉丧失、偏盲，视力下降、失明、眼睑和眼球活动障碍（如斜视，复视等）、面部麻木或疼痛、角膜溃疡，面瘫、听力下降或耳聋，声音嘶哑、吞咽困难、呼吸困难（甚至需行气管切开）、呼吸循环功能严重障碍而危及生命；也可能出现严重的下丘脑损害导致尿崩、消化道出血、水电解质及代谢紊乱、顽固性高血糖、中枢性高热、昏迷等；后期可能出现精神异常、痴呆、癫痫，共济失调，长期昏迷、植物生存等。

5、脑室分流或脑室外引流术及颅骨修补术可能发生分（引）流管堵塞、植入物排斥反应或感染需再次手术，甚至需去除分（引）流管或人工颅骨。

6、脑出血引流手术可能出现术中大出血需转开颅手术，术后引流管位置可能需进一步调整，术后可能需行血肿腔给药溶血，可能因颅内再出血、脑肿胀，需再次开颅行血肿清除手术或去骨瓣减压；

7、手术可能并发颅内感染、切口感染、切口愈合差、头皮下及硬膜下积液，脊液漏、呼吸道及泌尿道感染、败血症；对于颅内感染、脑脊液漏，需反复腰穿或行腰穿置管引流，甚至二次手术而增加住院时间及费用。

8、手术可使患者原来已有的疾病加重或潜在疾病爆发，如导致心肺功能障碍、消化道大出血、肝肾功能障碍等，影响患者生活质量，甚至危及生命。

9、术后治疗过程可能出现合并症，如营养不良、肺部感染、泌尿系感染、四肢深静脉栓塞，肝肾功能损害或输血，输液引起的各种反应等，经治疗抢救无效，可危及生命。

10、手术可能根据具体情况切除部分脑叶或去骨瓣减压，致术后部分颅骨缺损需二次手术修补。

11、术中根据病情可能需要调整手术方案。

12、上述术中，术后各种并发症以及不明原因的病情突变均可导致死亡。

13、其他：

我们将上述情况及手术危险性及可能的并发症，后遗症向受委托人或（和）病人家属如实说明，患方在未充分知情情况下有权拒绝手术。

手术医生签字：谈话医生签字：

签字日期：

我（们）已详细阅读上述各项，认真听取并理解了医生讲解的手术目的、性质、术后的预后情况、手术外的其他治疗方法和风险以及不做手术的后果，_______（要求/拒绝）手术治疗，并签字为证。

患者签字：

受委托人签字：与患者关系

签字日期：