如何做好病历质控

如何做好病历质控

病历由医疗文件和护理文件两部分组成，医疗文件记录了患者疾病的发生，诊断，治疗，发展及转归的全过程。护理病案是即护理记录是护士对患者进行病情观察和实施护理措施的原始文字记载，都是进行临床诊疗、教学科研、医疗技术鉴定的重要档案资料。也是搞好医院信息管理、科研工作的基础，病案书写质量是医疗质量管理中的热点、难点。护理病案质量是护理质量中的一个重要组成部分,是临床护理工作的重要组成部分。因此，病案质量是医院医疗质量的重要组成部分，病案质量控制作为医院质量管理重要内容，应常抓不懈。

医疗缺陷的分级标准：

A型;一般病例-凡病种单纯病情稳定9包括诊断明确的且病情稳定的肿瘤患者)的一般住院患者。

B 型：一般急症病例-凡急需紧急处理，但病种单纯的急诊患者。

C型：凝难重症病例-凡病种或病情复杂的合并症，病情较重，诊断治疗均有很大难度，预后差的患者。

D型：危重病例凡病情危重，随时有生命危险，有循环呼吸，肝肾中枢神经等重要器官功能衰竭病变之一者。

医疗缺陷的分级：

1级：（优）0-5轻度缺陷。

2级：（良）1个中度缺陷，或6-9个轻度缺陷。

3级：（中）2个中度缺陷，或10-15个轻度缺陷。

4级：（低）3个中度缺陷。5级：（劣）一个重度缺陷。

护理病例缺陷：

轻度缺陷：

（1）三测单：点线不分明，大小粗细颜色深浅不一，书写方法不正确。

（2）黏贴单：黏贴不规范。

（3）病例排列：排列不规范，不正确。

中度缺陷：

（1）三测单：病人有药物过敏史，而三测单中无记录者。

（2）人院评估：书写不准确，不完整，不及时，不真实

（3）医嘱单及其执行单：执行时间及签名有遗漏有代签者。

（4）各种护理记录单：记录不及时，不准确，不真实，不客观，造成中度后果者，有未签字者。新人院病人及病重，病危病人未交待注意要点，出人院指导不具体。

（5）各种协议书：填写有遗漏，有未签字现象。

（6）黏贴单：黏贴错误张冠李戴。

重度缺陷：

（1）、各种应做皮试的药物无皮试结果回报，而又给患者进行了注射者。

（2)、执行单与签字与医嘱单不相符者。

（3）、各种护理记录单不真实弄虚作假造成严重后果者。

进行病例质控分病案终末质量控制，环节质量控制。在架并案质量控制。具体的操作如下：

1终末质量的控制：按病例的排列顺序。依据排列顺序逐项检查，（完全病例，化验单，护理单，三测单，各种协议书）。对完全病例我们要注意的内容是否与我们的护理记录相一致，对检查化验单的要求排列是否按时间先后顺序，是否规范，是否有张冠李戴的现象。对护理单的要求记录是否真实，客观，及时，准确，新人院病人及病重，病危病人是否交待注意要点，出人院指导是否具体。对医嘱的要求：各种应做皮试的药物无皮试结果回报，执行单与签字与医嘱单是否相符，执行时间及签名有遗漏有代签者：对三测单的要求：病人有药物过敏史，而三测单有无而三测单有无记录，书写是否准确，完整，及时，真实，有无漏项是否与病情相付。各种协议书：填写有无遗漏，有未签字现象。当我们把这些内容都做好了，把它合起来就是一份合格的病例了。

在架病案的质量控制。质量要求是一样的，不同点就是排列顺序不一样。

常见的问题有以下几方面：

1、部分病历排列紊乱

2、书写中存在不足:

1）、部分死亡病历死亡讨论无护士长、护理组长参与记录；新的输血记录单未按要求填写；刀刮、涂改现象仍较多；由学生书写护理记录并代签带教老师名；个别病历入院告知书部分缺项。

2）、患者入院护理评估单存在如下问题：

（1）部分漏项；部分评估异常未进一步描述，如肢体活动障碍未进一步描述其部位、性质；饮食异常未进一步描述；评估患者有带管情况未进一步交待管道部位、名称、通畅情况等；

（2）部分专科情况且有护理需求的护理评估单未体现，备注栏亦未予说明：如疼痛、水肿、腰痛、咳嗽、咳痰、痰中带血、恶心、呕吐、呕血、瞳孔变化、精神行为异常、头痛、头晕等；

（3）部分评估内容与实际病情、医生记录不符，甚至自相矛盾，主要体现在既往史、睡眠、饮食、视力、大小便等多方面，如：部分骨科病历出现病变部位左右不清；因血尿入院患者护理评估小便正常；脑梗死患者视物模糊护理评估视力正常；患者有既往病史未予评估；患者因腹泻入院，大便评估正常；患者持续腹痛3-4天，护理评估睡眠正常，而医生病志记录睡眠欠佳等；

3）、护志存在缺陷：

（1）部分病历仍存在缺少生命体征、神志、瞳孔、SP02等记录，甚至部分病历出现多班次缺多个记录；部分缺入院当天晚夜班护志；

（2）部分护理记录与其它记录不符，甚至自相矛盾，如一患者三测单示五天未解大便，而护志却记录“患者大小便正常”；一患者因腹痛临时医嘱予肌注曲马多，护志所记录时间与处理时间相距甚远；一患者护理评估平车入院，入院护志却记录步行入院；一患者护理评估单记录患者32岁，于16：40步行入院，而入院护志却记录患者20岁，于17：00步行入院？部分护志记录患者离院与当天长期医嘱执行卡所示此时间患者仍在院执行治疗相矛盾；部分护理评估单评估患者心理状况“正常”，而入院护志却记录“予心理护理，减轻焦虑心理”；一死亡病历同一时间生命体征栏填写SPO289%，护志又记录“患者末梢循环差，血氧饱和度测不到”？一转科患者转入下一科室19：00时医嘱予口服地高辛0.125mg，而服用毛地黄记录单提示17：00即予执行，而17：00此患者仍在原科室，尚未转出？

（3）护理记录未体现专科特点，无重点、要点：部分病历专科宣教不到位，只

套话记录“入院、出院宣教已做”或“已予专科知识宣教”，无实质内容，如部分特殊饮食、卧床休息、保持大小便通畅、功能锻炼等等相关知识未予告知；部分晚夜班护志只记录患者睡眠情况，未就患者存在的护理问题予以观察、记录；部分转科病历转出、接收护志只套话记录“因患者病情需要，遵医嘱转某科治疗”患者的相关病情及护理问题均未提及；部分留置管道患者，护志只记录“各管道通畅”，未交待管道具体部位、名称，引流物颜色、形状、量等；留置导尿管患者拔尿管后能否自解黄清尿液无观察记录；一毒鼠药中毒患者有精神行为异常，未交待留陪护及加强安全防护相关措施；一金黄色葡萄球菌肺炎死亡病历示患者发生大咯血时，未记录是否给相应的护理措施保持呼吸道通畅，且吸氧流量仍为2L/分，未作相应调整？一死亡病历示患者出现病情变化，神志昏迷，医嘱下病危，护志一直无皮肤交接及翻身等预防压疮记录；患者ivgtt血管活性药物未体现滴速，、血压，何以体现医嘱的“据血压调速”？

（4）交接班制度执行不到位，主要体现在：前一班提出的护理问题，后面班次无延续，护志缺乏连续性：如一脑梗死患者拔尿管后自解小便颜色、性状无描述，而患者之前护志记录患者曾一度有血尿；护志之前记录患者有皮肤破损，后破损处是否给予相应护理措施，破损处是否愈合未提及；转科患者或手术患者两科之间时间衔接不好：要么间隔1-2小时，要么时间一致，无时间差，不符合逻辑，甚至部分病历记录术后回房时间接收科室所记录时间在术后转出时间前；术后带导尿管、腹腔引流管等管道回病房，病房术后护志未记录各管道情况，各班对管道交接不予重视，管道护理不到位，何时拔管都无法体现。

（5）部分护理记录描述欠准确、不科学或令人质疑：如一死亡病历护理记录“带入压疮”，护理评估单及护志皮肤栏又描述为“破损”；一尿毒症患者护志记录“嘱其继续观察病情变化”？一椎动脉夹层瘤患者护志记录“患者嘱绝对卧床

休息，未诉不适，入睡安静”？部分死亡病历记录患者HR、R均为“0”，血压记录为68-110/40-70mmhg，SPO260-80%不等？一既往死亡病历记录HR30次/分，R10次/分，SPO291%？部分护志出现随意简写，如将“复方氨基比林”简写为“复方氨基”，将“地塞米松”简写为“地米”，将“硝酸甘油”简写为“硝甘”，将“精神差”简写成“神差”，让人不知所云？

4）、医嘱单及长期医嘱执行卡存在如下问题：

（1）缺医嘱录入者、执行者、核对者签名；部分医嘱录入者与核对者同一人；（2）无医生签名医嘱护士予以执行或护士代开医嘱无医生签名；

（3）医嘱执行不严格或错误：部分间隔时间不规范；实际滴数与间隔时间不相符；部分长期医嘱单已终止医嘱长期医嘱执行卡仍予执行；未停止医嘱长期医嘱执行卡注明“DC”未予执行；BID执行医嘱缺第二次执行签名；执行错误医嘱如一死亡病历示予“西地兰0.2加5%GS20ml静脉推注”；临时医嘱单ST执行医嘱超过15分钟才予执行；执行时间在医嘱时间前；

（4）长期医嘱执行卡部分ivgtt无滴速；部分执行者、核对者未签全名，签工号；

（5）长期医嘱执行卡、临时医嘱单Q6H、Q8H等多次执行医嘱因签名栏不够书写签入下一项治疗或护理中。

5）、三测单部分缺三测、大小便记录；有部分科室用黑墨水笔绘制T、R；一般饮食患者（未予禁食、流质、半流质）超过5天无大便无相应处理措施；

6）、中度缺陷分析

长期医嘱执行卡生长抑素组Bid 静脉滴注缺第二次执行；长期医嘱8/109：00停静脉滴注维生素C组液，而长期医嘱执行卡7/10已经停止，与医嘱不相符合；术后当天晚夜班只交待“各引流管通畅”，未交待管道具体部位、名称，引流

物颜色、形状、量等

临时医嘱单TAT皮试时间与肌注时间间隔2分钟；“术前禁食”无执行签名：长期医嘱执行卡示两组液体ivgtt无滴速；青霉素皮试时间与临时医嘱单不一致

护理评估单记录的入院诊断“右胫骨下段骨折”，评估患者右下肢活动障碍，与病情不符（病变部位为左下肢）；学生评估签代教老师名；患者入院告知书、护理评估单、入院护志均由学生书写签代教老师名；评估单记录的入院诊断“右踝关节TB”，肢体活动评估“右踝关节活动障碍”，入院护志记录的“右踝关节疼痛、活动受限4年”与患者实际病情左踝关节疼痛、活动受限1年余不符

长期医嘱执行卡凯兰欣组BIDivgtt间隔2小时；15/10凯兰欣组BIDivgtt缺第二次执行签名；临时医嘱单7/10TAT肌注与凯兰欣组皮试后ivgtt同时同一人执行。

胸外（1个）：

三测单死亡时间与医嘱、护志均不一致

护志缺BP、P、R、神志、瞳孔记录；临时医嘱单林格ivgtt无执行签名护志22：55患者呼吸、心跳均为零，BP70/40mmhg，SPO260%：

多张输血记录单未按要求填写；24/99：00长期医嘱停法莫替丁ivgtt，24/9长期医嘱执行卡示10：10仍予执行

9：00医嘱予口服地高辛0.125mg，而服用毛地黄记录单提示17：00即予执行，而17：00此患者仍在内科，尚未转出？服用毛地黄记录单执行者签名为学生代签名

临时医嘱单ivgtt同型血浆无俩人执行签名

护志缺8次神志、瞳孔记录；临时医嘱单医嘱予西地兰0.2加5%GS20ml静脉推注护士予以执行（错误医嘱）

患者房颤护志生命体征栏应注明HR/P；8/1010：42-10：45患者心跳停止，BP记录为68-110/40-72mmhg，16：10 生命体征栏填写SPO289%，护志又记录“患者末梢循环差，血氧饱和度测不到”？临时医嘱单23/9瑞代胃管注入无执行，29/9百多邦局部外用无执行，2/10病毒唑局部外用无执行

以上归纳起来护理文书要主意：排列要有序，卷面要整洁，不涂改，不刮擦，内容不漏项，完整及时真实地填写。

如何提高病例质量呢，

1、强化各级护理人员的法律意识、质量意识、维权意识：通过组织学习《医疗事故处理条例》，《中华人民共和国护士管理办法》，加强职业道德教育，强化护理质量的零缺陷意识，增加责任心，让每个护理人员明白质量是医院的生命线，认真、及时、真实、完整地写好每一份病历，自觉遵纪守法，保护自己和患者的合法权益。

2、加强各级护理人员业务素质培养：组织学习《护理技术操作常规》和《湖南省护理文书书写规范及管理规定》、我院编写的《护理质量缺陷管理》以及学习各专科常见疾病及危重病人的护理常规；加强工作责任心，护理人员在工作中应有高度的责任心，严密观察病情，收集更为完整、真实的病人资料，实事求是地记录；注意加强医护间的沟通与交流，确保医护记录的一致性，发现医生记录与护理记录不一致时，应再详细了解病情，并与医生核实，避免医护记录不一致，而使病历记录的真实性大打折扣。

3、加强核心制度的落实：尤其三查八对制度，交接班制度，分级护理制度以及危重病人护理制度的落实。规范护理工作流程，护理文书中所写的即所做的。

4、本月质控中发现的护理文书记录缺陷大部分已与相关科室进行了有效沟通，并给予指导，督促进一步完善病历；请各科护士长每月及时传达院内《质控简讯》有关内容，如未传达相关后果科室自负；请各科质控员每月25-30号完善病历时，如实将本科出现的中度以上缺陷责任人在缺陷后予以注明，以便建立护士个人档案。

病案的管理方式病人出院三日之内交病案室统一保管，保存时间是30年。

复印程序由医务科开出证明，持证明在医务人员监督下在病案室复印该复印的内容。

复印内容：患者的门诊病例，住院志，体温单，医嘱单，化验单，医学影像检查资料，特殊检查(治疗)同意书，手术同意书，手术及麻醉记录单，病理报告，护理记录，出院记录，以及国务院卫生行政部门规定的其它病历资料。