泸州市城乡居民基本医疗保险实施细则

泸州市城乡居民基本医疗保险实施细则

第一条为做好我市城乡居民基本医疗保险(下称城乡居民医保)工作，根据《泸州市城乡居民基本医疗保险试行办法》(泸市府发〔2014〕43号)(下称

《试行办法》)，制定本实施细则。

第二条我市城镇职工基本医疗保险(下称职工医保)覆盖范围以外具有本市户籍的城镇居民、农村居民，高校中的大中专学生及长期居住本市并办理了

居、暂住证的外地户籍人员，中小学、中专、技术学校、职业高中的外

地户籍在校学生(下称城乡居民)，可在城乡居民医保规定的参保缴费时

间内，办理参保手续。

第三条城乡居民医保参保缴费时间为每年9月1日至12月31日一次性缴纳下一年的医疗保险费。

第四条城乡居民按下列规定办理参保缴费手续 (一) 城乡居民(含家庭成员中的中小学、中专、技术学校、职业高中的所有在校学生)在户籍所在地、外地户籍人员在居(暂)住地乡镇政府(街道办事处)、村 (社区)办理参保

缴费手续;高校中的在校大中专学生和中小学、中专、技术学校、职业高

中的外地户籍在校学生由所属学校按第一档标准集中组织参保缴费。新

参保城乡居民，需提供《泸州市城乡居民基本医疗保险参保缴费登记表》、户口簿、身份证复印件。外地户籍人员还需提供居、暂住证。新生婴儿

提供出生医学证明。 (二) 居民年龄以本人有效身份证(未办理身份证的

以户口簿)记载的出生日期为准，参保或续保缴费待遇享受年度的年龄计

算以享受待遇年度的12月31日为截止日期。

第五条城乡居民参保时，属于低保对象、Ⅰ至Ⅱ级残疾人、重点优抚对象、低收入家庭60周岁以上老人，城镇"三无"人员，农村"五保户"、符合计划

生育奖补政策等的参保城乡居民，由户籍所在地乡镇(街道)、村(社区)

根据当年民政、残联或计划生育部门审核确认的困难对象名单，在参保

城乡居民申报登记时先进行身份确认后再办理参保手续。

第六条参保城乡居民户籍、学籍在泸州市境内跨县(区)转移并连续参保缴费的，转入地连续计算待遇年限;参保城乡居民发生变更或死亡后，由学校、乡

镇(街道)及时到医保经办机构办理变更或注销。不论是否享受待遇，已

缴纳的医疗保险费不予退还。

第七条政府对城乡居民缴费参保的补助由中央、省、市、区县财政补助构成，由人社部门会同财政部门，按照参保城乡居民城镇户籍、农村户籍的实

际参保人数

，从原城镇居民基本医疗保险(下称城居医保)、新型农村合作医疗(下称新农合)的财政补助渠道申请。

第八条高校中的在校大中专学生参保政府补助资金，按高校财务隶属关系和管理关系，除上级补助外由同级财政负责安排。其中，低保和重度残疾学

生特殊补助，由高校所在区县民政部门通过医疗救助解决。

第九条长期居住本市并办理了居、暂住证的外地户籍人员，按所选档次的筹资标准由个人全额缴费(包括财政补助和个人缴费)。

第十条基本医疗城乡居民医保支付范围按照四川省基本医疗保险《药品目录》、《诊疗项目目录》和《医疗服务设施项目范围》的规定执行;医疗保险报

销标准按照价格主管部门制定的价格标准或医保谈判价格执行。今后国

家、省或市有新规定的，按新规定执行。

第十一条特殊医疗 (一)依据价格主管部门制定的价格标准，单项检查200元及以上，治疗500元及以上、手术费1000元及以上的项目和部分特殊检

查费(如CT、彩超、体外反博、脑电图、脑血流图、脑地形图等及诊疗

项目部分支付费用的项目)为乙类项目。按第一档标准缴费的城乡居民，乙类项目和乙类药品的50%纳入政策范围内医疗费用按同级医疗机构的

报销比例进行报销;按第二档标准缴费的城乡居民，乙类项目和乙类药品

的70%纳入政策范围内医疗费用按同级医疗机构的报销比例进行报销。

(二)属于基本医疗范围的高值医用耗材(单价1000元及以上)，其报销标

准参照该项目的国产价格，确定该项目在我市的医疗保险的最高限价。

在最高限价以内，按第一档标准缴费的城乡居民，高值医用耗材的50%

纳入政策范围内医疗费用按同级医疗机构的报销比例进行报销;按第二

档标准缴费的城乡居民，高值医用耗材的70%纳入政策范围内医疗费用

按同级医疗机构的报销比例进行报销。 (三)按第一档标准缴费的城乡居

民，康复理疗项目的50%纳入政策范围内医疗费用按同级医疗机构的报

销比例进行报销;按第二档标准缴费的城乡居民，康复理疗项目的70%纳

入政策范围内医疗费用按同级医疗机构的报销比例进行报销。

第十二条参保城乡居民发生慢性肾功能衰竭透析治疗;器官移植术后抗免疫排斥药物治疗;恶性肿瘤手术、放疗、化疗;慢性白血病;精神分裂症;耐

多药肺结核;艾滋病机会性感染;再生障碍性贫血;血友病;系统性红斑狼

疮等重大疾病，一年内多次住院治疗的，住院起付线就高(所住最高级别

医院首次住院的起付标准，包括异地就医的起付标准)计算一次。

第十三条普通门诊统筹管理 (一)参保城乡居民门诊医疗费用实行定额报销使用和管理。定额标准为每人每年60元，由市人社局、市财政局适时进行调整。当年未使用的门诊统筹资金可跨年度结转使用。对未连续参保缴费的城乡居民，从未连续缴费的当年起，将其本人未使用的门诊统筹历年累计余额调整为统筹基金，不再结转使用。 (二)定额报销资金为城乡居民医保基金的组成部分，不属于个人所有，实行单独核算，管理到人。家庭成员之间可以共享，但使用时需提供家庭成员的有效证件 (社会保障卡、身份证、户口簿)。 (三)定额报销资金用于支付城乡居民、家庭成员的住院自付费用或市内县级公立医疗机构、基层医疗卫生机构(指社区卫生服务中心、乡镇卫生院、中心卫生院，下同)、实施了基本药物制度的社区卫生服务站(村卫生室、站)的门诊医疗费用。 (四)普通门诊在定额报销额度内符合基本医疗保险报销政策的医疗费用全额报销。 (五)高校中的在校大中专学生普通门诊统筹按原高校普通门诊统筹有关规定执行。 (六)参保城乡居民原新农合的家庭账户余额，须先使用完后才能按规定报销普通门诊费用。 (七)参保城乡居民因户籍变更等在市内跨区县参保的，在办理城乡居民医保关系市内区县转移时，通过医疗保险信息系统对其普通门诊定额报销结余资金进行数据转移，各区县年终清算划拨资金。

第十四条门诊慢性疾病管理 (一)城乡居民医保门诊慢性疾病的病种及诊断标准、申报审批等按照市政府办公室《关于调整泸州市基本医疗保险门诊慢性和重症疾病范围的通知》(泸市府办发〔2006〕6号)执行。对各区县在实施市级统筹前取得门诊慢性病资格的人员，由区县医保局向市医保局申报，经审核确定后，按照锁人头、锁病种的原则予以保留，待遇标准按市级统筹政策执行。 (二)符合享受慢性病城乡居民医保待遇的人员，在市内基层医疗卫生机构及其以上级别的公立医疗机构和精神病专科医院发生的门诊费用，每年申报门诊基本医疗费2000元，由城乡居民医保基金按70%比例报销，年度最高支付限额1400元。当年未达到申报限额的不能跨年度结转使用。 (三)经医保经办机构审核确认的门诊慢性疾病患者，在本人普通门诊统筹资金先全额支付后，按照医嘱在定点医疗机构就诊所发生的费用，确认病种与诊疗相符，在市内实行现场结算。 (四)患有两种及以上门诊慢性疾病的，按一种且以最高限额结算标准的门诊慢病实行限额结算。 (五)当年统筹基金支付超过城乡居民医保统筹基金最高支付限额，不再继续享受门诊慢性疾病医疗待遇。

第十五条门诊重大疾病医疗待遇 (一)参保城乡居民因患慢性肾功能衰竭透