老年人幸福感影响因素调查问卷

受访者基本状况

年龄_ 性别 _________ 现任或曾任职业 _________________

民族_ 宗教信仰__________

文化程度（）小学或以下水平（）初/高中水平

（）大/中专水平（）大学本科或以上水平身体状况您认为您的健康状况如何________________________ 您实际的身体状况（）非常健康

（）偶尔有点小毛病

（）小毛病不断

（）曾得大病或患有糖尿病.

心脑血管疾病等慢性疾

病

（）四肢或五官上有病患

（）虽有疾病但对日常生活

和心理没有影响生活习惯1.您的饮食状况（）三餐搭配合理，口味清淡

（）喜食高热量食物，如肥肉油炸食品（）口

重，吃盐多（）三餐不规律，暴饮暴食或胃

口不佳

2.您是否有以下喜好（）吸烟（）饮酒（）既

不吸烟也不喝酒

3.您是否定期进行体检（）是（）体检但不定期

（）不体检

4.您是否进行有规律的体育锻炼（）是（）否

5.您的睡眠情况怎么样（）睡眠很好，醒来精神状

态佳（）睡眠不好，但精神状态很好（）有轻

度失眠问题，导致精神状态不佳（）问题很严重心理方面1.生活中，您感到压力最大的方面是（）工作（）夫妻生活（）人际交往（）经济收入（）身体健

康（）子女养育其他_____________________________

2.最近一周，您对生活是否充满信心与希望，觉得

活得有意义.有价值吗？（）总是这样（）多数

时候如此（）有时如此（）很少如此（）从不

这样

3.您对目前自己在社会.家庭中的地位与人们对您的看法

（）很不满意（）不大满意（）过得去（）

比较满意（）非常满意

社会方面

［一］经济

1.您的月收入水平（）800元以下（）800-1600元

（）不太满意（）不满意

（）1700-2500元（）2500元以上（）拒绝回答

2.您对您的月收入满意吗？（）非常满意（）比较满意

（）不太满意（）不满意

【二】家庭

1.您的居住状况（）独自一人（）与配偶同居（）自己

与子女居住（）与配偶居住在子女家（）自.孙辈同住在一起的大家庭

2.您的子女个数（）男（）女

3.您目前承担的家务量（包括家务劳动.教育抚养孩子）大约

为（）O?25% （）25%-50% （）50%-75% （）75%-

100%

【三】业余活动

您的业余娱乐安排

［四］社交

3.您如何支配您的收入？

1.当需要他人照顾时，您会找谁来照顾自己（）配偶（）

女儿（）儿子（）媳妇或女婿（）服务机构（）家政

组织（）邻居（）朋友.战友或同事（）亲戚

其他__________________

2.近一周来，您与

子女的交往频率（包括相处.通信.电话联系）（）经常来往（）无事不来往（）极少或从不来

3?您对自己人际关系处理（）非常满意（）比较满意（）过得去（）不大满意（）很不满意

?您对自己目前的生活总体上能感到满意吗? （）非常满意（）比较满意（）过得去（）不大满意（）很不满意

访问者备注

访问者姓名 ______________

访问地点 _____________________________

访问时间 _____________________________