商户信息变更申请表-新生支付

商户信息变更申请表

我司商户平台账号：，商户名称：_______________________________

因__________________________原因，特申请更改我司原（一般信息变更、重要信息变更、新增终端、撤机申请），更改内容如下：

商户信息（必填项）

商户名称商户序号

装机地址

商户编号终端编号

联系人联系电话

原开户行原账号

一般信息变更

变更内容□商户营业名称□工商注册地址、营业地址□联系人、联系电话□其他

变更原因

变更后内容

重要信息便更

变更内容□工商注册名称□主营业务、经营范围□法人代表或负责人□结算账户□费率□开通借记卡、信用卡□新增服务功能□其他变更原因

变更后内容

增加终端

增机原因

备注新增终端________台，机型：________

新增押金________元，新增终端编号：________________

（备注栏由新生支付有限公司填写）

撤机申请

撤机原因

备注装机日期：________最后交易日期：________

已交押金：________元，需退还押金：________元（备注栏由新生支付有限公司填写）

经办人：批准人：

商户需保证以上填写内容属实、无误，若填写有误，由特约商户自行负责。

请在此处加盖公章

商户法人（负责人）签章

审批结果或盖章确认

填表说明：办理资料变更、开通功能、或增、撤机申请的只需填写相应部分。