医院等级评审标准解读(1)

《医院等级评审标准》分解解读（一）

(2011-11-09 19:16:46)

——组织和策划湛江中心人民医院创建三甲医院实践

第一部分医院服务

预约管理

1、实行多种形式的预约诊疗服务：包括诊室、现场、电话、网络四种形式。

2、预约实行时间段形式。

3、提前预约时间不受限制，门诊和出院病人复诊可采取中长期预约。

4、预约挂号采取实名制，抵制“号贩”。

5、有预约诊疗工作流程，有医院领导层分工负责，医疗事务部负责实施。

6、特殊情况需变动出诊时间，至少提前一周公告。对已预约病人短信告知。

7、有对医务人员，重点是专家门诊、专病门诊等的管理制度。

8、专家门诊、专病门诊全部实行预约，并有限号措施，以保证质量。普通门诊预约不超过20%。

9、在门诊便民服务中心、预约处以及门诊候诊区域有主动提示初诊患者可通过预约挂号复诊的指示或其他告知形式。

10、普通门诊应有一月内医师排班的告知信息。

11、建立有与社区卫生服务机构和基层医院的预约转诊服务。

门诊流程管理

1、门诊布局遵循以疾病群相对集中、疾病群检查相对集中的原则设置。

2、有门诊病人就诊流程。门诊大厅显著位置有病人就诊、检查、住院的流程图。

3、每个候诊区域有检查预约中心、医技检查区域、住院预约中心的图示。

4、各个部门有本部门服务的流程图、时间段。

5、医技部门有预约、检查、取报告的流程及时间表；有检查注意事项告示。

6、有医技检查预约中心，中心有预约流程图。

门诊途径：医生、便民服务中心、显示屏幕、书面告知；

住院：书面告知，含各类检查、治疗（各种药品、各类耗材、植入性器材）

3、有专（兼）职人员负责实施医保管理。

4、公示服务价格，向社会公开收费项目编码、收费项目和标准，地点：门诊（查询电脑，告示显示屏、）；住院部：（出入院处显示屏、电脑）。门诊、住院提供费用查询和费用明细清单（含医疗器械）；按患方需求，提供住院患者“一日清”账单。信息变更时由财务部、信息中心在一个月内及时更新。

5、聘请社会监督员，接受对医药价格及收费监督、咨询和投诉。每季度至少一次。

6、在门诊大厅、出入院处公示价格举报和服务监督电话。物价员提供咨询服务。

医院控烟

1、成立控烟领导组织，有控烟专职机构、专职人员，建立戒烟制度与考核制度，各区域实行责任制。有实施计划、方案。

2、开展多种形式的控烟宣传和教育。

3、候诊场所和诊室有禁止吸烟标识。病区、楼道连接体处有禁止吸烟标识。

4、上述场所提供“戒烟”健康教育资料。

5、各部门设控烟监督员，设立兼职巡视劝诫员，开展劝诫工作。医务人员均能主动及时对吸烟人员进行劝阻。

6、在呼吸科科室设戒烟医生和戒烟咨询电话。

7、有每月监督检查、评价、反馈，有整改措施与记录。

8、做到室内环境无烟头、空气无烟味。

病人权益

1、建立医患沟通制度，告知病人和其法定代理人应有权利和义务。病员有入院告知书，门诊各个（或主要）楼层公示栏有相关公示内容。内容包括：知情同意、参与选择、保护隐私、投诉渠道和患方义务等。

2、制定维护与尊重病人权益的服务规范与措施文件。病人和其法定代理人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等有知情权和选择权。

3、针对病人疾病诊疗，为患方提供相关知识，通过告知书等形式协助患方对诊疗方案做出正确理解与选择。告知书内容体现协助患方对诊疗方案做出正确理解与选择。如：手术或创伤性操作、麻醉、输血和使用血液制品、自费药品、植入性器械使用等。

4、采用多种形式，如提供健康宣教手册和健康处方等，对门诊、住院病人及其家属提供相关疾病防治、输血等知识的教育和指导。

5、主动邀请病人参与医疗安全管理，如身份识别、手术部位确认、药物使用，尤其是病人在接受介入、手术等有创检查和治疗前。

6、临床药师建立下临床，为病人用药提供咨询，与护理部共同发放用药教育单等。

7、涉及以病人为对象的实验性临床医疗，严格执行国家法律、法规及部门规章，遵循自愿原则，获得病人书面知情同意后，方可进行临床研究、调查和试验，并保护病人隐私。

8、有尊重患者的民族风俗习惯及宗教信仰的制度，相关员工应知晓，并依照该程序，提供医疗服务。

9、有保护病人隐私的具体落实措施，如医技科室和诊区有保护病人的隐私设施，包括布帘间隔等；手术前的备皮等。有专人负责检查、反馈，要有整改记录及考核。

10、对患者疾病信息及其他个人信息有保密措施。

11、对职工进行维护与尊重病人权益教育方法的培训，职工对维护与尊重病人权益认识的知晓程度高。

转诊、转科、住院、出院、转院服务

1、医院有转诊、转科、住院、出院、转院规章制度及工作流程，转院医师有权限规定。

2、有住院协调处统一办理住院，特殊、危重病人优先安排，夜间急诊入院有规定。

3、危重病人转院有专门规定，有上报管理部门制度。管理部门每月有专门的监管记录，有统计、分析、反馈、整改记录。

4、急诊入院患者实行由急诊科抢救室诊疗过渡，危重患者直接抢救与办理入院同步。

5、加强转诊、转科患者交接。特殊病人交接实行“腕带”制度。

6、规范转诊、转科、出院、转院书写记录。应按《病历书写规范》规定的格式书写并保存。出具详细的出院小结或转科、转院录，阐明转科、转院原因及病情。出院小结复印件、转院记录附件交给患方。

7、出院时病人提出需病历中的客观资料时，应准予复印。有专门的规定、流程。

投诉管理

1、建立投诉管理制度，设专职接待部门及专职人员，职责明确。投诉接待室有配置完善的录音录像设施。制定投诉流程。

2、落实《医院投诉管理办法》，实行“首诉负责制”，制定后续处置流程。

3、投诉处理流程与医院投诉电话或信箱（或邮箱）、上级部门投诉电话在病区、门诊及其他显著位置公布。

4、及时处理投诉，一般投诉二周内予以答复。

5、投诉结果及处理情况登记建册。建立健全投诉档案，包括书面、音像档案资料。

6、医疗纠纷信息按规定时限上报卫生行政部门。重大事件上报行政主管部门，有相关规定。

7、每月对投诉事件进行定期分析。重大投诉事件有专门的评价和分析资料。被投诉科室要有整改措施，资料备专职部门，专职部门针对措施进行定期评价。

8、有纠纷、事故处理规定，纳入科室、个人考核当中。

9、制定《重大医疗纠纷事件应急处置预案》，成立分管院长牵头的处置小组。

第二部分病人安全目标

查对制度

1、建立查对制度，各科建有查对实施细则。重点科室有自己的评价、督导制度，并实施，至少每月一次。检验科、护理部、GICU、新生儿室、手术室应作为重点部门。

2、对门诊就诊病人施行唯一标识管理，门诊放射、生化检验、病理、超声检查使用条形码。

3、建立标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食等患者身份确认和核对程序，至少同时使用2种患者身份识别方法。

4、实施有创诊疗前告知程序：手术或有创诊疗活动前，严格查对，防止手术患者、部位和术式错误。实施者须亲自向病人或其家属告知，让患者或家属陈述患者姓名。

5、建立使用“腕带”作为识别标示的制度，有明确的适用范围和实施流程、措施。急诊（特指意识不清和语言交流障碍病人、三无病人、群体事件病人）、急诊抢救、手术室、重症医学科、新生儿室在操作、用药、抢救、输血等诊疗活动时使用“腕带”制度。

6、有重点部门之间交接流程和病人识别措施、程序与记录。（产房与新生儿室/病房；手术/麻醉与病房、与ICU；急诊与病房、与手术室、与ICU之间、病区间）。

7、医疗事务部、护理部等职能部门建有明确的重点督导科室及部门，落实督导职能，至少每季一次，有记录。

特殊情况下医务人员之间有效沟通程序

1、在非急危重症常规诊疗活动中，医师书面下达医嘱，不采用口头或电话通知方式下达医嘱。

2、在急危重症病人紧急抢救时，医师方可口头下达临时医嘱。护士接口头临时医嘱后，应完整重述确认，执行时实施双人核查，事后及时书面补记。

3、医嘱书写规范，具体到每分钟。紧急抢救时口头医嘱事后补记需注明。

手卫生

二级医院评审基本标准

二级医院评审基本标准本标准是审定二级医院资格的必备条件，达到本标准合格线者才能参加等级评审。一、医院规模应具有与二级医院任务、功能、技术水平及管理要求相适应的医院规模。 1.病床不少于100张。 2.每床单元必备设施达到规定的要求（见附件六）。 3.每床建筑面积不少于45平方米。 4.每床病室净使用面积不少于5平方米。 5.日平均每门诊人次占门诊建筑面积不少于3平方米。 6.病床与医院正式职工人数之比为1∶1.3-1.5。 7.必须配备具有国家认定资格的卫生技术人员。卫生技术人员占全院职工总数不少于75%。二、医院功能与任务（一）医疗卫生服务对社区能提供全面、连续的医疗护理、预防保健和康复服务。1.承担地区（地、市、县）内的常见病、多发病和较疑难病症诊治任务；抢救急危重症；接受一级医疗卫生机构的转诊。 2.开展日常院前急救；承担灾害事故的现场急救，迅速组织配套的急救队伍接收成批病员进行院内急救。

3.开展健康教育，掌握社区的疾病动态。参与社区内预防保健和康复服务工作。（二）与医疗相结合开展教学、科研工作 1.能承担基层医疗单位中各类卫生技术人员的进修、培训和本院职工的在职教育。 2.能承担中等卫生学校临床教学及中等以上医学卫生学校学生的临床实习任务。 3.能承担省或市级科研项目。（三）指导基层与有关部门协作指导地区内基层医疗卫生单位做好社区治疗、预防保健、康复和精神卫生等工作。与一级医院建立经常性的业务关系，开展双向转诊，帮助开展新技术，解决疑难问题和培训卫生技术及管理人员。三、医院管理医院应有健全的管理体系，有相应的组织机构、人员、制度、措施、实施方案及其考核与评价办法。（一）组织管理必备的有： 1.行政管理组织 2.医疗、预防、教学、科研管理组织 3.护理管理组织 4.财务管理组织

二级医院评审基本标准(20201228204208)

二级医院评审基本标准木标准是审定二级医院资格的必备条件，达到本标准合格线者才能参加等级评审。一、医院规模应具有与二级医院任务、功能、技术水平及管理要求相适应的医院规模。 1.病床不少于100张。 2.每床单元必备设施达到规定的要求（见附件六）。 3.每床建筑面积不少于45平方米。 4?每床病室净使用面积不少于5平方米。 5.日平均每门诊人次占门诊建筑面积不少于3平方米。 6.病床与医院正式职工人数之比为1 : 1.3-1.5o 7.必须配备具有国家认定资格的卫生技术人员。卫生技术人员占全院职工总数不少于75%0 二、医院功能与任务（一）医疗卫生服务对社区能提供全面、连续的医疗护理、预防保健和康复服务。 1.承担地区（地、市、县）内的常见病、多发病和较疑难病症诊治任务；抢救急危重症；接受一级医疗卫生机构的转诊。

2.开展日常院前急救；承担灾害事故的现场急救，迅速组织配套的急救队伍接收成批病员进行院内急救。 3.开展健康教育，掌握社区的疾病动态。参与社区内预防保健和康复服务工作。（二）与医疗相结合开展教学、科研工作 1.能承担基层医疗单位中各类卫生技术人员的进修、培训和本院职工的在职教育。 2.能承担中等卫生学校临床教学及中等以上医学卫生学校学生的临床实习任务。 3.能承担省或市级科研项目。（三）指导基层与有关部门协作指导地区内基层医疗卫生单位做好社区治疗、预防保健、康复和精神卫生等工作。与一级医院建立经常性的业务关系, 开展双向转诊，帮助开展新技术，解决疑难问题和培训卫生技术及管理人员。三、医院管理医院应有健全的管理体系，有相应的组织机构、人员、制度、措施、实施方案及其考核与评价办法。（一）组织管理必备的有： 1.行政管理组织

三级综合医院评审标准2013版(释义归纳)

三级综合医院评审标准实施细则（2013 年版）释义总结三级医院设置标准:依据《医疗机构基本标准（试行）》原卫生部2004 颁布。卫生技术人员:《卫生技术人员职务试行条例》中卫生技术人员指卫生事业机构支付工资的全部职工中现任职务为卫生技术工作的专业人员，包括中医师、西医师、中西医结合高级医师、护师、中药师、西药师、检验师、其他技师、中医士、西医士、护士、助产士、中药剂士、西药剂士、检验士、其他技士、护理员、中药剂员、西药剂员、检验员和其他初级卫生技术人员。卫生技术职务分为医、药、护、技四类: 1. 医疗、预防、保健人员:主任医师、副主任医师、主治（主管）医师、医师、医士 2. 中药、西药人员:主任药师、副主任药师、主管药师、药师、药士 3. 护理人员:主任护师、副主任护师、主管护师、护师、护士 4. 其他卫生技术人员:主任技师、副主任技师、主管技师、技师、技士开放床位:指医院目前实际开放的床位。病房护士:指普通病房护士总数，不包括重症监护、手术室、门诊等。在岗护士:全院在护理岗位的护理人员。工程技术人员:在医院从事医疗设备维修、保养，计算机软件、硬件、网络、信息系统维护，医院基础设施建设管理，医院水电气管道维修的工程专业技术人员。卫生区域规划:区域卫生规划，是在一个特定的区域范围内，根据起经济发展、人口结构、地理环境、卫生与疾病状况、不同人群需求等多方面因素，来确定区域卫生发展方向、发展模式与发展目标，合理配置和培植卫生资源，合理布局不同层次、不同功能、不同规模的卫生机构，使卫生总供给与总需求基本平衡，形成区域卫生的整体发展。急诊科独立设置:依据:《急诊科建设与管理指南（试行）》卫医政发[2009]50 号。重症医学科:依据:《重症医学科建设与管理指南（试行）》卫力医政发[2009]23 号重症医学床位:是按照《重症医学科建设与管理指南（试行）》中的规定，独立设置，床位向全院开放，以综合性重症患者救治为重点，提供及时、全面、系统、持续、严密的监护和救治的床位。医院总床位:是指开放床位。重症收治标准:根据《重症医学科建设与管理指南（试行）》第十六条重症医学科一收治标准，第十七条转出重症医学科标准。根据《三级综合医院评审标准与评审细则》中重症医学科管理与持续改进:重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分” 。正高职称:指取得卫生系列正高级专业技术职务的人员，职称包括主任医师、主任技师、主任药师、主任护师、教授等。包括本院具有专业技术人员低职高聘制度、已按规定进行定期能力考核并合格、医院下达低职高聘文件及兑现待遇的专业技术职务人员。公立医院改革:依据:《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发[2009 ]6 号），《国务院医药卫生体制改革近期重点实施方案 2 009-2011 年的通知》（国发[2009]12 号），《卫生部等五部委关于公立医院改革试点的指导意见》（医卫管发[2010]20 号）。

二级甲等综合医院评审标准任务明细

二级甲等综合医院评审标准任务明细第一章医院功能任务一、医院设臵、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设臵规划的定位和要求（一）医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模（责任部门：院办）。（二）主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能（责任部门：医务科、各临床科室），可提供24小时急危重症诊疗服务（责任部门：医务科、总务科、急诊科及各临床医技科室）。（三）临床科室诊疗科目设臵、人员梯队（医务科）与诊疗技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准（各临床科室负责统计项目完成情况，准备技术病历）。（四）医技科室服务能满足临床科室需要，项目设臵、人员梯队与技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准（医务科，各医技科室负责统计所开展项目、人员梯队）。二、科学规的部管理机制（一）坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位（责任部门:院办）。（二）按照省级卫生行政部门规定，实施住院医师规化培训工作（责任部门：医务科）。（三）将推进规诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目（责任部门：医务科、护理部、各临床科室）。（四）提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者就医等候时间（责任部门：医务科、门诊办、各临床医技科室）。（五）按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规医师处方行为，确保基本药物得到优先合理使用（责任部门：医务科、药剂科、各临床科室）。

（六）严格控制公立医院开展特需服务（责任部门：院办）。三、承担政府指令性任务（一）根据政府指令承担对口支援基层医疗机构的工作，纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责（责任部门：院办）。（二）根据《中华人民国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务（责任部门：控感科、各临床医技科室）。（三）开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动（责任部门：门诊办）。（四）根据《中华人民国统计法》与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠（责任部门：信息科）。四、应急管理（一）遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。服从指挥调度，承担本县域突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作（医务科）。（二）建立医院应急工作领导小组，落实责任，建立并不断完善医院应急管理机制（责任部门：院办）。（三）医院有明确的应对主要突发事件策略，建立医院应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力（责任部门：院办牵头，医务科、护理部、财务科、总务科、物业办协助）。（四）开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力（责任部门：院办牵头，医务科、护理部、财务科、总务科、物业办协助）。（五）合理进行应急物资和设备的储备（责任部门：总务科、药剂科）。五、临床医学教育及科研（责任部门：医务科）

医院等级评审标准解读(4)

医院等级评审标准解读（4） ——组织和策划湛江中心人民医院创建三甲医院实践血液净化 1、专业设置和人员、设备配备：（1）血透室，至少有1名主治医师负责日常工作。（2）血透室护士配备合理，每名护士负责操作及观察的患者数量不得超过5个。（3）医师、护士接受 6 月上岗前培训。（4）血透室分区与布局合理，“三区”划分清楚。设备设施完善，具备双路电力供应。（5）急救设备和急救药品配置合理，药品无过期。 2、质量管理制度：（1）有质量管理制度与岗位职责，工作人员知晓。（2）有规范的透析诊疗流程，医师每日查房，护士正确执行透析治疗医嘱，实施透析治疗护理常规，严格查对程序。（3）建立血液透析患者登记及病历管理。

无包装破损并在使用期限。 5、透析液配制：（1）建立透析液和透析用水质量监测程序，有记录。（2）透析用水参照美国医疗器械协会（AAMI）对血液透析用水的要求管理。定期进行残余氯、硬度及电导率监测，内毒素和反渗水化学污染物检测合格。（3）透析液和透析粉，符合国家药品监督管理局、卫生部公布的III 类医疗器械（透析液和透析粉，编号6845-07）的标准。（4）透析液配制有操作常规,透析液配制符合要求 6、透析器复用管理: 不复用。第四部分护理质量管理与持续改进第五部分医院管理员工培训 1、建立医院教育（或培训）委员会，负责进行培训中长期规划，每年至少两次会议讨论培训工

作。由院部领导担任主任，有专职人员，委员由各职能、临床、医技科室的主任担任，有分工及岗位职责。 2、建立员工培训管理体系,分院部层面、职能科室层面、业务科室层面,科室建立教育培训小组。有院部与科室的年度培训计划与培训项目、课程表，有培训材料。 3、建立稳定的师资培训队伍，建立各类院内(专科)培训基地。 4、开展形式多样的培训方式，包括理论大课、小课堂、技能课，分必修、选修项目。培训内容包括法律法规、制度职责、管理知识、质量、安全、医疗纠纷、应急、消防、岗前教育、传染病、医院感染、专业技能、诊疗规范以及外出进修等。 5、有定期评估制度，有明确的考核方案，评估内容纳入考核。 6、院部与科室有各自的培训重点。院部层面侧重于法律法规、制度职责、管理知识、质量、安全、医疗纠纷、应急、消防、岗前教育、传染病、医院感染、外出进修等。科室培训重点在于专业知识、专业技能、岗位职责、诊疗规范等。 7、高层管理者定期向临床科主任和护士长，传

2.二级中医医院分等标准和评审核心指标(2018年版)

（征求意见稿）一、二级中医医院分等标准根据《中医医院评审暂行办法》，二级中医医院评审结论分为：甲等、乙等和不合格。《二级中医医院评审标准实施细则（2018年版）》共1100分，其中第一部分“中医药服务功能”600分，第二部分“综合服务功能”部分400分，第三部分“党的建设”100分。二级甲等中医医院、二级乙等中医医院和不合格中医医院划分标准如下：（一）二级甲等中医医院应满足以下条件： 1．第一部分和第二部分得分总分≥900分； 2．第一部分每章的分值不低于该章总分的85%； 3．第二部分得分≥340分； 4．第三部分得分≥90分； 5．医院感染管理部分得分≥26分； 6．核心指标全部符合要求； 7．达到省级中医药管理部门附加条款对二级甲等中医医院的要求。（二）二级乙等中医医院应满足以下条件： 1．第一部分和第二部分得分总分≥750分； 2．第二部分得分≥280分；

3．第三部分得分≥90分； 4．中医药服务功能部分核心指标符合要求数≥10；综合服务功能部分核心指标符合要求数≥5； 5．达到省级中医药管理部门附加条款对二级乙等中医医院的要求。（三）有以下情形之一的，评审结论即定为不合格： 1．第一部分和第二部分得分总分＜750分； 2．第二部分得分＜280分； 3．第三部分得分＜90分； 4．中医药服务功能部分核心指标符合要求数＜10或综合服务功能部分核心指标符合要求数＜5。二、《二级中医医院评审标准（2018年版）》核心指标《标准》及细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为“核心指标”，具备否决作用。核心指标及要求如下：（一）中医药服务功能部分核心指标核心指标一：科室综合考核目标中有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的相关指标。核心指标二：中医类别执业医师占执业医师总数的比例≥60%；或中医类别执业医师占执业医师总数的比例未达到60%，但比上年度增长超过了5个百分点。核心指标三：医院和临床科室命名符合国家中医药管理局《关于规范中医医院与临床科室名称的通知》（国中医药发

二级甲等综合医院评审标准实施细则

二级甲等综合医院评审标准实施细则第一章医院功能任务一、医院设臵、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设臵规划的定位和要求（一）医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模（责任部门：院办）。（二）主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能（责任部门：医务科、各临床科室），可提供24小时急危重症诊疗服务（责任部门：医务科、总务科、急诊科及各临床医技科室）。（三）临床科室诊疗科目设臵、人员梯队（医务科）与诊疗技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准（各临床科室负责统计项目完成情况，准备技术病历）。（四）医技科室服务能满足临床科室需要，项目设臵、人员梯队与技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准（医务科，各医技科室负责统计所开展项目、人员梯队）。二、科学规范的内部管理机制（一）坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位（责任部门:院办）。（二）按照省级卫生行政部门规定，实施住院医师规范化培训工作（责任部门：医务科）。（三）将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目（责任部门：医务科、护理部、各临床科室）。（四）提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者就医等候时间（责任部门：医务科、门诊办、各临床医技科室）。（五）按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物得到优先合理使用（责任部门：医务科、药剂科、各临床科室）。（六）严格控制公立医院开展特需服务（责任部门：院办）。三、承担政府指令性任务（一）根据政府指令承担对口支援基层医疗机构的工作，纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责（责任部门：院办）。（二）根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务（责任部门：控感科、各临床医技科室）。（三）开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动（责任部门：门诊办）。（四）根据《中华人民共和国统计法》与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠（责任部门：信息科）。四、应急管理（一）遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。服从指挥调度，承担本县域内突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作（医务科）。（二）建立医院应急工作领导小组，落实责任，建立并不断完善医院应急管理机制（责任部

医院等级评审标准解读

(2011-11-09 19:16:46) ——组织和策划湛江中心人民医院创建三甲医院实践第一部分医院服务预约管理 1、实行多种形式的预约诊疗服务：包括诊室、现场、电话、网络四种形式。 2、预约实行时间段形式。 3、提前预约时间不受限制，门诊和出院病人复诊可采取中长期预约。 4、预约挂号采取实名制，抵制“号贩”。 5、有预约诊疗工作流程，有医院领导层分工负责，医疗事务部负责实施。 6、特殊情况需变动出诊时间，至少提前一周公告。对已预约病人短信告知。 7、有对医务人员，重点是专家门诊、专病门诊等的管理制度。 8、专家门诊、专病门诊全部实行预约，并有限号措施，以保证质量。普通门诊预约不超过20%。 9、在门诊便民服务中心、预约处以及门诊候诊区域有主动提示初诊患者可通过预约挂号复诊的指示或其他告知形式。 10、普通门诊应有一月内医师排班的告知信息。 11、建立有与社区卫生服务机构和基层医院的预约转诊服务。门诊流程管理 1、门诊布局遵循以疾病群相对集中、疾病群检查相对集中的原则设置。 2、有门诊病人就诊流程。门诊大厅显著位置有病人就诊、检查、住院的流程图。 3、每个候诊区域有检查预约中心、医技检查区域、住院预约中心的图示。 4、各个部门有本部门服务的流程图、时间段。 5、医技部门有预约、检查、取报告的流程及时间表；有检查注意事项告示。 6、有医技检查预约中心，中心有预约流程图。

7、有住院预约中心，有住院服务告知。 8、门办负责门诊就诊流程优化，每季召开专题会议，研究流程优化。 9、开展自助挂号等多种形式，对象为复诊病人及医保、农保病人，缩短挂号时间，缩短就诊流程。 10、医技部门有有效措施为危重病人优化检查、取报告流程。便民措施 1、门诊挂号区域公开医生出诊信息。 2、缩短候诊时间：挂号排队不超过20分钟，取药不超过15分钟。 3、候诊、侯检有提示，重点科室有二次信息叫号措施。 4、开展夜间门诊、节假日门诊和节假日专家门诊。 5、提供简易的便民物品：如轮椅、雨伞、开水等。 6、开展重点专科简易门诊，包括心内科、神经内科、内分泌科。 7、开展导医服务，提供咨询服务。 8、开展形式多样的志愿者活动。至少节假日有志愿者在门急诊、病区开展活动。 9、对70岁以上老人及外地病员住院，优先安排。 10、每周有医护人员下社区卫生服务中心指导业务工作。每月有医护人员下社区开展健康宣教活动，并有记录。 11、病区：提供费用、价格查询服务；提供出院叫车服务；提供出院预约服务、提供家属生活指南等。查房期间家属等候区提供座椅设施。 12、候诊、侯检区域有通过排队叫号的队列提示。 13、门诊候诊区域提供座椅设施。 14、出院结算全年无休。医保政策及价格公示 1、相关医疗保险政策、法规及时公示，有明确的渠道，在一周内告知医务人员，并有医务人员接获信息的记录。 2、告知医保病人及家属相关医保（含农保等）信息与自负费用的诊疗项目：

二级中医骨伤医院评审标准实施细则(2018年版)5

二级中医骨伤医院分等标准和评审核心指标（2018年版）一、二级中医骨伤医院分等标准根据《中医医院评审暂行办法》，二级中医骨伤医院评审结论分为：甲等、乙等和不合格。《二级中医骨伤医院评审标准实施细则（2018年版）》共1100分，其中第一部分“中医药服务功能”600分，第二部分“综合服务功能”部分400分，第三部分“党的建设”100分。二级甲等中医骨伤医院、二级乙等中医骨伤医院和不合格中医骨伤医院划分标准如下：（一）二级甲等中医骨伤医院应满足以下条件： 1．第一部分和第二部分得分总分≥900分； 2．第一部分每章的分值不低于该章总分的85%； 3．第二部分得分≥340分； 4．第三部分得分≥90分； 5．医院感染管理部分得分≥26分； 6．核心指标全部符合要求； 7．达到省级中医药管理部门附加条款对二级甲等中医骨伤医院的要求。（二）二级乙等中医骨伤医院应满足以下条件： 1．第一部分和第二部分得分总分≥750分；

2．第二部分得分≥280分； 3．第三部分得分≥90分； 4．中医药服务功能部分核心指标符合要求数≥10；综合服务功能部分核心指标符合要求数≥5； 5．达到省级中医药管理部门附加条款对二级乙等中医骨伤医院的要求。（三）有以下情形之一的，评审结论即定为不合格： 1．第一部分和第二部分得分总分＜750分； 2．第二部分得分＜280分； 3．第三部分得分＜90分； 4．中医药服务功能部分核心指标符合要求数＜10或综合服务功能部分核心指标符合要求数＜5。二、《二级中医骨伤医院评审标准（2018年版）》核心指标《标准》及细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为“核心指标”，具备否决作用。核心指标及要求如下：（一）中医药服务功能部分核心指标核心指标一：科室综合考核目标中有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的相关指标。核心指标二：中医类别执业医师和系统接受中医药专业培训两年以上的非中医类别执业医师占执业医师总数的比例≥60%；或中医类别执业医师占执业医师总数的比例未达到

二级乙等医院评审标准

二级综合医院评审标准（2012年版）发表者：徐江为全面推进深化医药卫生体制改革和公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，持续改进医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验基础上制定本标准。用于二级综合性医院，其他各类二级医院参照使用。设置7章69节356条标准与监测指标。第一章至第六章共63节321条标准，用于医院自我评价与改进，并作为对二级综合医院实地评审。第七章共6节35条监测指标，用于对二级综合医院的日常运行、医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。说明： 1.二级医院是向含有多个社区的地区(人口一般在数十万左右)提供医疗为主，兼顾预防、保健和康复医疗服务并承担一定教学和科研任务的综合或专科的地区性医疗机构；本标准中，“县医院”为政府举办的县域内医疗卫生中心，应结合当地疾病谱特点，重点加强严重危及当地人民群众健康的疑难病救治及危急重症患者抢救能力。同时，承担对乡镇卫生院、村卫生室的业务技术指导和卫生人员的进修培训。 2.本标准中引用的疾病名称与ICD-10编码采用《疾病和有关健康问题的国际统计分类》，人民卫生出版社，第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫

生组织、国际分类家族合作中心编译）。 3.本标准中引用的手术名称与ICD-9-CM-3编码采用《国际疾病分类手术与操作》，人民军医出版社，第九版临床修订本2008版（刘爱民主编译）。第一章医院功能任务一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求（一）医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模。（二）主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可提供24小时急危重症诊疗服务。（三）临床科室诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准。（四）医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准。二、科学规范的内部管理机制（一）坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。（二）按照省级卫生行政部门规定，实施住院医师规范化培训工作。（三）将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制，作为推动医疗质量持续改进的重点项目。（四）提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者就医等候时间。（五）按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物得到优先合理使用。

(最新2014)县医院二级甲等综合医院评审标准(2012年版)任务分解

二级甲等综合医院评审标准任务分解第一章医院功能任务一、医院设臵、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设臵规划的定位和要求（一）医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模（责任部门：院办）。（二）主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能（责任部门：医务科、各临床科室），可提供24小时急危重症诊疗服务（责任部门：医务科、总务科、急诊科及各临床医技科室）。（三）临床科室诊疗科目设臵、人员梯队（医务科）与诊疗技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准（各临床科室负责统计项目完成情况，准备技术病历）。（四）医技科室服务能满足临床科室需要，项目设臵、人员梯队与技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准（医务科，各医技科室负责统计所开展项目、人员梯队）。二、科学规范的内部管理机制（一）坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位（责任部门:院办）。（二）按照省级卫生行政部门规定，实施住院医师规范化培训工作（责任部门：医务科）。（三）将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目（责任部门：医务科、护理部、各临床科室）。

（四）提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者就医等候时间（责任部门：医务科、门诊办、各临床医技科室）。（五）按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物得到优先合理使用（责任部门：医务科、药剂科、各临床科室）。（六）严格控制公立医院开展特需服务（责任部门：院办）。三、承担政府指令性任务（一）根据政府指令承担对口支援基层医疗机构的工作，纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责（责任部门：院办）。（二）根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务（责任部门：控感科、各临床医技科室）。（三）开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动（责任部门：门诊办）。（四）根据《中华人民共和国统计法》与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠（责任部门：信息科）。四、应急管理（一）遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。服从指挥调度，承担本县域内突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作（医务科）。（二）建立医院应急工作领导小组，落实责任，建立并不断完善医院应急管理机制（责任部门：院办）。

医院等级评审标准解读(1)

医技部门有预约、检查、取报告的流程及时间表；有检查注意事项告示。门办负责门诊就诊流程优化，每季召开专题会议，研究流程优化。 (2011-11-09 19:16:46) ――组织和策划湛江中心人民医院创建三甲医院实践第一部分医院服务预约管理 1、实行多种形式的预约诊疗服务：包括诊室、现场、电话、网络四种形式。 2、预约实行时间段形式。 3、提前预约时间不受限制，门诊和出院病人复诊可采取中长期预约。 4、预约挂号采取实名制，抵制“号贩”。 5、有预约诊疗工作流程，有医院领导层分工负责，医疗事务部负责实施。 6特殊情况需变动出诊时间，至少提前一周公告。对已预约病人短信告知。 7、有对医务人员，重点是专家门诊、专病门诊等的管理制度。 8、专家门诊、专病门诊全部实行预约，并有限号措施，以保证质量。普通门诊预约不超过20%。 9、在门诊便民服务中心、预约处以及门诊候诊区域有主动提示初诊患者可通过预约挂号复诊的指示或其他告知形式。 10、普通门诊应有一月内医师排班的告知信息。 11、建立有与社区卫生服务机构和基层医院的预约转诊服务。门诊流程管理 1、门诊布局遵循以疾病群相对集中、疾病群检查相对集中的原则设置。 2、有门诊病人就诊流程。门诊大厅显著位置有病人就诊、检查、住院的流程图。 3、每个候诊区域有检查预约中心、医技检查区域、住院预约中心的图示。 4、各个部门有本部门服务的流程图、时间段。 5、 6、有医技检查预约中心，中心有预约流程图。 7、有住院预约中心，有住院服务告知。 8、

9、开展自助挂号等多种形式，对象为复诊病人及医保、农保病人，缩短挂号时间，缩短就诊流程。 10、医技部门有有效措施为危重病人优化检查、取报告流程。便民措施缩短候诊时间：挂号排队不超过 20分钟，取药不超过15分钟。开展重点专科简易门诊，包括心内科、神经内科、内分泌科。开展形式多样的志愿者活动。至少节假日有志愿者在门急诊、病区开展活动。 10、每周有医护人员下社区卫生服务中心指导业务工作。每月有医护人员下社区开展健康宣教活动，并有记录。 11、病区：提供费用、价格查询服务；提供出院叫车服务；提供出院预约服务、提供家属生活指南等。查房期间家属等候区提供座椅设施。 12、候诊、侯检区域有通过排队叫号的队列提示。 13、门诊候诊区域提供座椅设施。 14、出院结算全年无休。医保政策及价格公示 1、相关医疗保险政策、法规及时公示，有明确的渠道，在一周内告知医务人员，并有医务人员接获信息的记录。 2、告知医保病人及家属相关医保（含农保等）信息与自负费用的诊疗项目: 门诊途径：医生、便民服务中心、显示屏幕、书面告知；住院：书面告知，含各类检查、治疗（各种药品、各类耗材、植入性器材） 3、有专（兼）职人员负责实施医保管理。 4、公示服务价格，向社会公开收费项目编码、收费项目和标准，地点：门诊（查询电脑，1、门诊挂号区域公开医生出诊信息。 2、 3、候诊、侯检有提示，重点科室有二次信息叫号措施。 4、开展夜间门诊、节假日门诊和节假日专家门诊。 5、提供简易的便民物品：如轮椅、雨伞、开水等。 6、 7、开展导医服务，提供咨询服务。 8、 9、对70岁以上老人及外地病员住院，优先安排。

二级甲等医院评审标准与评价细则

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二级甲等医院等级评审一票否决条款否决条款内容检查结果检查方法 1、出卖、转让或出租《医疗机构执业许可证》,外包、出租科室，违规开展合作项目；有□无□查阅医院、卫生行政部门、卫生监督部门和相关部门提供的资料或群众举报情况经查实; ２、未按时完成《医疗机构执业许可证》校验；有□无□ 3、使用２名以上非卫生技术人员从事诊疗活动; 有□无□ 4、未经技术准入擅自开展相关医疗技术临床应用的; 有□无□ 5、医院编制床位数和实际开放床位数达到卫生部规定二级医院床位数标准；达到□未达到□查阅文件资料； 6、医院内部发生重大安全事件造成恶劣影响; 有□无□查阅卫生行政部门、医院及其他相关部门关于医院重大事件的记录; 7、发生重大医疗安全事故不按规定上报,故意瞒报；有□无□ 8、严重违反国家财务规定,发生违纪、违法事件,造成恶劣影响; 有□无□查阅医院、卫生行政部门和物价主管部门提供的资料或群众举报情况经查实；９、帮扶乡镇卫生院、社区卫生服务机构少于2家；完成□未完成□查阅医院帮扶记录,了解受援医院情况；卫生行政部门提供的资料； 10、无故不接受突发公共卫生事件和重大灾害事故紧急救治任务；有□无□ 11、未按规定上报医院数据、资料。有□无□ 12、医院评审资料及评审过程中发现弄虚作假行为。有□无□查对资料。备注:被一票否决的医疗机构,整改3个月后可重新提交评审申请。

二级综合医院评审标准2018

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创建“二级甲等医院”评审标准及评价细则一、医院管理(228 分) 项目内容评审标准分值检查方法判定结果扣分得分扣分原因（一) 科室设置(１0分) 1.职能科室：设办公室、医务科、质控科、院感科、门诊办、护理部、人事科、财务科、总务科、信息科等。３查人事资料和职工花名册。①标准中所列科室齐全,每缺一科扣1 分; ②科室主任配?备齐全，每缺一科扣0.5 分。 2.临床科室: 一级临床科室：急诊科、内科、?外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、中医科、麻醉科、皮肤科、感染科、重症医学科、预防保健科。二级临床科室：内科:应有4 个以上专科，设消化、心血管、呼吸、血液等。外科：应设3 个以上专科,

设普外、?泌尿外科、骨科等。妇产科：设妇科、产科。儿科:设儿内科、新生儿科。３同上。一级科室每缺一科扣１分;二级科室缺科扣0.5 分。３.院级重点专科:全院应有３个以上重点专科，每个重点专科具有20 张以上床位数和必要的医疗设备。１.５同上。每缺一个重点专科扣1 分;每科床位数少于２0张扣0.5分。4．医技科室：设药剂科、检验科、输血科（血库)、病理科、影像科、理疗（可与康复科合设）、手术室、消毒供应室、内窥镜室、营养室、超声、心电图等。 2 同上。每缺一科扣０.２分。５．其他科室:图书馆（室)、病案统?计室。0.5 同上。每缺一室扣0.5 分。 2 项目内容评审标准分值检查方法判定结果扣分得分扣分原因?(二）人力资源(２0 分) 1.医院实际开放床位数与编制床位数保持一?致。1 查资料。超过10%扣0.5 分,超过20％不得分。2.病床与工作人员?之比≥1：1.3－1．5；床位与病床护士之比≥1:0.43。4 听汇报、查资料。了解:?人员编制、人员学历、资历、专业年限、技

《三级医院评审标准(2020年版)》解读

《三级医院评审标准（2020年版）》解读一、为什么要修订医院评审标准？医院评审是政府实施行业监管，推动医院不断加强内涵建设，完善和落实医院管理制度，促进医院高质量发展的重要抓手，也是国际上医院管理的通行做法。1994年发布的《医疗机构管理条例》明确规定“国家实行医疗机构评审制度”，在法规层面将医院评审工作制度固定下来。1995年，原卫生部发布《医疗机构评审办法》，确定了医疗机构评审的基本原则、方法和程序，开展医疗机构评审工作。为提高医院评审工作的科学性、时代性、精准性，按照《医疗机构管理条例》和《医疗机构评审办法》规定，我委于2011年制定发布《医院评审暂行办法》和《三级综合医院评审标准（2011年版）》。该标准颁布实施9年以来，在指导各地加强评审标准管理、规范评审行为、强化医院主体责任和保障医疗质量安全等方面发挥了重要作用。随着医药卫生体制改革的深入，该标准已不能满足医疗服务管理需要，迫切需要进行修订，主要体现在以下几个方面：一是2011年以后颁布了一系列新的法律、法规、规章以及医院管理的制度、规范，分级诊疗体系建设、现代医院管理制度对医院也提出了明确要求，原评审标准未能体现。二是我委于2017年按照国务院“放管服”改革要求取消了“三级医院评审结果复核与评价”行政审批事项，需要制定新的标准以发挥医院评审工作在推动医

院落实深化医药卫生体制改革，提高管理水平中的作用。三是利用信息化手段开展医疗质量管理工作取得明显成效，能够推动医院评审更加科学、客观、精细、量化，应当纳入医院评审工作中。四是各地在评审工作中积累了很多先进的经验和做法，需要在评审标准中予以吸纳。为此，我们组织修订了《三级医院评审标准（2020年版）》（以下简称《标准》）。二、修订的原则和思路是什么？新标准的修订围绕“医疗质量安全”这条主线，秉承“继承、发展、创新，兼顾普遍适用与专科特点”的原则，精简合并条款，推动医院评审由以现场检查、主观定性、集中检查为主的评审形式转向以日常监测、客观指标、现场检查、定量与定性评价相结合的工作思路和工作方向，符合当前医院管理工作需要，对于进一步促进医院践行“三个转变、三个提高”，努力实现公立医院高质量发展具有重要意义。三、修订的主要内容是什么？《标准》共3个部分101节，设置448条标准和监测指标。修订内容主要体现以下几个方面：一是充分融入新颁政策和医改要求，体现时代性。《标准》在保持2011年版标准延续性的基础上，融入《基本医疗卫生与健康促进法》《医疗纠纷预防与处理条例》《医疗质量管理办法》《医疗技术临床应用管理办法》《医疗质量安全核心制度要点》等近年来颁布实施的法律、条例、规章相关内容，以及分级诊疗体

二级乙等医院评审标准

二级乙等医院评审标准-CAL-FENGHAI-(2020YEAR-YICAI)_JINGBIAN

2.本标准中引用的疾病名称与ICD-10编码采用《疾病和有关健康问题的国际统计分类》，人民卫生出版社，第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译）。 3.本标准中引用的手术名称与ICD-9-CM-3编码采用《国际疾病分类手术与操作》，人民军医出版社，第九版临床修订本2008版（刘爱民主编译）。第一章医院功能任务一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求（一）医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模。（二）主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可提供24小时急危重症诊疗服务。（三）临床科室诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准。（四）医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准。二、科学规范的内部管理机制（一）坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。（二）按照省级卫生行政部门规定，实施住院医师规范化培训工作。（三）将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制，作为推动医疗质量持续改进的重点项目。（四）提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者就医等候时间。

创建二级乙等医院等级评审工作方案

长广医院创建二级乙等医院等级评审工作方案各科室：为进一步规范医院管理，促进医疗服务和医疗质量的持续改进，确保医疗安全，提升医院整体层次。根据《医疗机构管理条例》和《浙江省医疗机构等级评审管理办法》，制定《长广医院创建二级乙等医院等级评审工作方案》。并于2012年1月5日起正式启动创建二级乙等医院等级评审工作。一、指导思想以医院等级评审为契机，全面贯彻落实科学发展观，牢固树立“以病人为中心，以质量为核心”的服务宗旨，以评促建，完善医院内涵管理，规范医疗服务行为，提升医院服务水平，提高医疗质量，保障医疗安全，促进医院科学化、规范化、标准化建设和可持续发展。二、总体要求（一）提高认识，加强领导。各科室要高度重视、统一思想、明确目标，要把评审工作作为上半年工作重点来抓。科主任作为第一责任人，要严格按照具体目标和要求，精心安排，采取得力措施，认真抓好落实。（二）广泛动员，全员参与。全院职工要以高度的责任感和使命感，以饱满的精神、十足的干劲投入到评审工作中来，坚持“以评促建、以评促管、以评促改、查建结合”的原则，采取边自评、边整改、边改善、边提高，将自评工作贯穿于评审工作的始终。（三）重视软件，务求实效。以全面质量管理为重，不片面追求规模和设备，脚踏实地，严防“浮夸、弄虚作假、形式主义、临时突击”等问题的出现。针对未能按时间要求保质保量完成计划的科室第一责任人将追究责任，同时对此次评审工作中完成好的给予通报表扬及奖励。通过全院职工的共同努力，使医院综合实力得到进一步提升。三、实施步骤（一）动员部署阶段（2012年1月）：完成评审的准备动员、启动工作。 1．成立医院等级评审工作领导小组、创建工作小组及办公室，制定并下发评审实施方案，对评审工作进行全面部署。 2．召开全院动员大会，在全院掀起医院等级评审活动的高潮。认真系统学习并掌握标准，全面掌握评审内容，发动全院每一位职工积极参与，并将任务分解落实到岗位和个人。 3．结合《浙江省综合性医院等级评审标准》，各工作小组初步分解目标，自查找出差距，由医院评审办汇总整理，对照《等级评审

二甲医院评审标准细则条款分类

. 第一章医院功能任务一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 1.1.1.1医院的功能，任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定二级医院设置标准。主办科室：医务科自评等级：条款支撑材料编号【Ｃ】 1.医院符合卫生行政部门规定设置“二级医院基本标准”全部要求，获得批准等级至少正式执业三年以上。 2．人员编制至少达到：（1）医院床位与工作人员之比，300床位以下的按1:1.30～1.40；300-500床位的按1:1.40～1.50；500床位以上的按1:1.60～1.70。（2）每床至少配备0.88名卫生技术人员。每床至少配备0.4名护士，且实际从事临床工作的在编护理人员不少于卫技人员总数的50%。 3.实际从事临床护理工作的护士数不少于卫生专业技术人员总数的50%，病房护士与床位数之比≥0.4:1。 4.重症监护室护士与患者之比大2.5～3.1，手术室护士与手术台之比≥3:1。 5.至少有3名具有高级职称的医师。 6.各专业科室至少有1 万州区第五人民医院医务科二甲复评资料目录

名具有主治医师以上职称的医师。【B】符合“Ｃ”，并 1.卫生专业技术岗位≥医院岗位总量的80%。 2.临床科室主任均具有主治医师以上职称，应从事相关专业工作6年以上。 3.护士中具有大专及以上学历＞20%。 4.平均住院日≤10天。 5. 保持适宜的床位使用率≤93%。 6. 开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。【A】符合“Ｂ”，并 1.临床科室主任具有副高及以上职称＞50%。 2.护士中具有大专及以上学历者＞30%。