公共场所卫生巡查记录表

黔南卫生计生监督协管

卫生计生监督协管巡查记录表

（公共场所卫生巡查专用）

被巡查单位：联系电话：

地址：邮政编码：

法定代表人（负责人）：职务记录表编号：

检查时间：年月日时分至时分

检查地点：

公共场所类别：（七类22种）

检查经营状态：□营业□关闭

卫生许可证：□有□无有效期限为：年月日至年月日

建立公共场所卫生管理制度：□是□否

从业人数：人取得有效健康证人数：人

安排患有痢疾、伤寒、甲型病毒性肝炎、戊型病毒性肝炎等消化道传染病的人员，以及患有活动性肺结核、化脓性或者渗出性皮肤病等疾病的人员，从事直接为顾客服务的工作：□是□否

设置醒目的禁止吸烟警语和标志：□是□否

卫生许可证、卫生检测结果、量化等级公示：□是□否

公共用具用品一客一换一消毒：□是□否

其他情况说明：

陪同检查人阅后签名：协管员签名：年月日年月日

黔南州卫生和计划生育委员会印制

黔南卫生计生监督协管

卫生计生监督协管巡查记录表

（公共场所卫生巡查专用）

□旅店业旅店内、外环境整洁：□是□否

设置清洗消毒专间、配备专用清洗消毒工具：□是□否

□公共浴室浴室具备相应的更衣、淋浴等辅助房间：□是□否

地面防滑防渗：□是□否

浴室设置通风换气装置：□是□否

□美容理发具有清洗消毒设施：□是□否

设置通风换气装置：□是□否

配置皮肤病人专用工具：□是□否

□游泳场馆强制性浸脚消毒池能正常使用：□是□否

设置红眼病检查岗；: □是□否

游泳场馆池水余氯等指标现场自行检测合格: □是□否

游泳池水浑浊：□是□否

游泳池水有漂浮物：□是□否

□商场超市室内清洁整齐：□是□否

室内空气有异味：□是□否

卫生间有通风排气装置：□是□否

其他情况说明：

陪同检查人阅后签名：协管员签名：年月日年月日

黔南州卫生和计划生育委员会印制