鼻咽病变的鉴别诊断医学课件
呼吸系统疾病鉴别诊断
上感 1. 过敏性鼻炎： 起病急骤，常表现为鼻粘膜充血和分泌物增多，伴有突发的连续喷嚏、鼻痒、鼻塞、大量清涕，无发热，咳嗽较少。查体可见鼻粘膜苍白、水肿，鼻分泌物涂片可见嗜酸性粒细胞增多，皮肤针刺过敏试验可明确过敏原。 2. 流行性感冒： 起病急，鼻咽部症状较轻，但全身症状较重，伴高热、全身酸痛和眼结膜炎症状。取患者鼻洗液中黏膜上皮细胞涂片，免疫荧光标记的流感病毒免疫血清染色，置荧光显微镜下检查，有助于诊断。 3. 急性气管、支气管炎： 表现为咳嗽咳痰，鼻部症状较轻，血白细胞可升高，X线胸片常可见肺纹理增强。 4. 急性上呼吸道感染： 鼻咽部症状明显，咳嗽轻微，一般无痰。肺部无异常体征。胸部X线正常。 肺炎 1. 肺结核： 多有全身中毒症状如午后低热、盗汗、疲乏无力、体重减轻、失眠、心悸，女性患者可有月经失调或闭经等。X线胸片见病变多在肺尖或锁骨上下，密度不均匀，消散缓慢，且可形成空洞或肺内传播。痰中可找到结核分枝杆菌。一般抗菌治疗无效。 2. 肺癌： 多无急性感染中毒症状，有时痰中带血丝。血白细胞计数不高，若痰中发现癌细胞可确诊。肺癌可伴发阻塞性肺炎，经抗菌药物治疗后炎症消退，肿瘤阴影渐趋明显，或可见肺门淋巴结肿大，有时出现肺不张。 若经过抗菌药物治疗后肺部炎症不消散，或暂时消散后于同一部位再出现肺炎，应密切随访，对有吸烟史及年龄较大的患者，必要时进一步做CT、MRI、纤维支气管镜和痰脱落细胞等检查。 3. 急性肺脓肿： 早期临床表现与肺炎链球菌肺炎相似，但随病程进展，咳出大量浓臭痰为肺脓肿的特征。X 线显示脓腔及气液平，易与肺炎鉴别。 4. 肺血栓栓塞症： 多有静脉血栓的危险因素，如血栓性静脉炎、心肺疾病、创伤、手术和肿瘤等病史，可发生咯血、晕厥，呼吸困难较明显，颈静脉充盈。 X线胸片示区域性肺血管纹理减少，有时可见尖端指向肺门的楔形阴影，动脉血气分析常见低氧血症及低碳酸血症。 D-二聚体、CT肺动脉造影、放射性核素肺通气/灌注扫描和MRI等检查可帮助鉴别。 支气管扩张 1. 慢性支气管炎： 多发生在中年以上的患者，在气候多变的冬春季节咳嗽、咳痰明显，多为白色黏液痰，感染急性发作时可出现脓性痰，但无反复咯血史。听诊双肺可闻及散在干湿罗音。 2. 肺脓肿： 起病急，有高热、咳嗽、大量脓臭痰；X线检查可见局部浓密炎症阴影，内有空腔液平。急性肺脓肿经有效抗生素治疗后，炎症完全吸收消退。若为慢性肺脓肿则以往多有急性肺脓肿的病史。 3. 肺结核： 常有低热、盗汗、乏力、消瘦等结核毒性症状，干湿罗音多位于上肺局部，X线胸片和痰结
肿瘤试题 鼻咽癌
问答题： 1、简述鼻咽癌常见的临床表现。 答：鼻塞、涕血、耳鸣、耳聋、头痛、面麻、复视七大症状和鼻咽肿物、颈块、颅神经麻痹三大体征为鼻咽癌最常见的临床表现。 2、鼻咽癌的诊断需同哪些疾病鉴别 1）腺样体增殖 2）鼻咽结核 3）纤维血管瘤 4）肉牙肿性病变 5）脊索瘤 6）颅咽肿瘤 7）垂体腺瘤 8）淋巴结炎 9）恶性淋巴瘤 选择题 1、鼻咽癌患者哪对神经受侵可出现面麻症状（B） A）面神经B）三叉神经C）耳大神经D）颞浅神经E）舌咽神经 2、鼻咽癌常见的远处转移器官包括（A、B、C） A）骨骼B）肝脏C）肺D）脑E）肾上腺 1．鼻咽癌颅神经损害的症状和体征。 鼻咽癌向上直接侵润和扩展，可破坏颅底骨质，或经自然颅骨通道或裂隙，侵入颅中窝的岩蝶区（包括破裂孔、颞骨岩尖、卵圆孔和海绵窦区），使第Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ（第1、2支）和第Ⅵ对颅神经受侵犯，表现为上睑下垂，眼肌麻痹（包括单纯外展神经麻痹）、三叉神经痛或脑膜刺激所致颞区疼痛等（眶上裂综合征），如尚有第Ⅱ对颅神经损害，则为眶尖或岩蝶综合征。 当鼻咽癌扩展至咽旁间隙的茎突后区，或咽旁转移淋巴结向深部压迫、侵润时，可累及第Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ对颅神经和颈交感神经。（同侧颈交感神经链受到损害时，可出现同侧眼睑裂狭窄、瞳孔缩小、眼球内陷及同侧少许或无汗，又称Honer综合征，发生率为％）。第Ⅴ对颅神经第3支，可以在颅内受侵润，也可以在咽旁间隙受压而损伤。 第Ⅰ、Ⅱ对颅神经位于颅内靠前方，第Ⅶ、Ⅷ对颅神经有坚实的颞骨岩部的保护，因而较少受到侵犯。 2、鼻咽癌的治疗 鼻咽癌的治疗手段包括放射治疗、化学药物治疗、手术治疗、生物治疗及中药治疗。 放射治疗是最主要的治疗方法。但是对于一些较晚期的病人，综合治疗则可提高疗效。 （1）放射治疗 放射治疗以个体化分层治疗为原则：Ⅰ/Ⅱ期患者单纯外照射放疗或外照射放疗+鼻咽腔后装放疗；Ⅲ/Ⅳ期患者采用放疗+化疗的综合治疗；对已有远处转移的患者应采用以化疗为主的姑息性放射治疗。 放射源多采用钴-60γ射线、直线加速器高能Χ射线或高能β射线。以等中心外照射
耳鼻咽喉科鉴别诊断
鉴别诊断： 慢性肥厚性鼻炎 1、慢性单纯性鼻炎：鼻塞呈间歇性、交替性，双下鼻甲肥大，弹性可，麻黄素收缩效果明显，所以排除。 2、萎缩性鼻炎：鼻塞呈持续性，嗅觉丧失，易鼻出血，专科检查见：鼻腔内大量脓痂阻塞或鼻粘膜萎缩，脓痂时可有臭味，故可排除。 3、慢性鼻窦炎：多有脓性涕，查体见双侧中鼻道有黄色脓性涕，伴头疼，头疼与鼻部症状相关，鼻塞加重，头疼加重。该患无上述症状。 鼻中隔偏曲： 1、鼻中隔血肿：患者多有外伤及手术病史，一般病史较短，隆起部位有波动感。 2、鼻中隔粘膜肥厚：鼻中隔局部隆起，隆起部触之较软，不易出血，表面光滑。 3、鼻中隔肿瘤：鼻中隔向一侧或双侧隆起，表面不平，触之易出血，质脆。 鼻息肉、鼻窦肿物 1、内翻性乳头状瘤：多发生一侧，手术易出血，有恶变倾向，病理可诊断。 2、鼻咽纤维血管瘤：多发于男性，易出血，有鼻出血史多在鼻腔后部及鼻咽部，影象学检查可诊断。 3、鼻腔恶性肿瘤：单侧鼻塞，少量鼻出血伴有脓臭味，外鼻变形，面部麻木，有剧烈头痛，病理诊断可确诊。 4、脑膜-脑膨出：多位于鼻腔顶部，色灰白，光滑，质软，可CT、MRI确诊。 慢性化脓性中耳炎急性发作： 1、中耳癌：好发于中年以上病人，耳内有血性分泌物伴耳痛可出现张口困难，外耳道及鼓室内有新生物，触之易出血，影象学检查骨质破坏，病理检查可确诊。 2、结核性中耳乳突炎：多有结核病史，起病隐袭，耳内脓液稀薄，鼓膜穿孔为紧张部中央性或边缘性，有时见苍白肉芽，听力损失明显，肉芽组织病理学检查及分泌物涂片、培养可确诊。 3、慢性外耳道炎：以耳痛、耳痒为主要症状，流脓一般无臭味，听力下降不明显，偶可伴耳鸣情况，局部检查见外耳道皮肤肿胀，表面粗糙，鼓膜无穿孔。CT无乳突炎情况。 咽扁桃体肥大、慢性扁桃体炎： 1、鼻咽纤维血管瘤：多发于男性，易出血，有鼻出血史多在鼻腔后部及鼻咽部，影象学检查可诊断。 2、慢性肥厚性鼻炎：也有鼻塞症状，但鼻腔检查双侧下鼻甲肥厚，麻黄素收缩不明显故可诊断。 3、咽异感症。患者咽部异物感，多与吞咽无关，无吞咽困难，无咽痛。咽喉部检查无异常。 4、慢性咽炎。患者表现为咽干、咽痒及咽异物感，偶有咽痛。检查：咽后壁粘膜慢性充血，
鼻咽癌的诊断与鉴别诊断
鼻咽癌的诊断与鉴别诊断 鼻咽癌的诊断 1.病史 与遗传因素、EB病毒感染、饮食（亚硝酸盐制品）、环境因素等有关。 2.临床表现 症状： 鼻部症状：早期可出现回吸性痰中带血或鼻涕带血，晚期大出血；瘤体增大后引起鼻塞，闭塞性鼻音，嗅觉减退或丧失； 耳部症状：可压迫或阻塞咽鼓管咽口引起同侧分泌性中耳炎，表现为耳鸣、耳闭、听力下降、自听增强；所以，单侧性耳鸣，听力减退，耳闷阻塞是鼻 咽癌早期症状之一； 眼部症状：在肿瘤中晚期多见。肿瘤向前通过后鼻孔侵入眼眶引起眼球突出、复视、视力障碍、视乳头水肿等；肿瘤还会向上通过破裂孔侵犯海绵窦 内的第Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ对颅神经引起视野缺损、上睑下垂、视野缺失 等；当肿瘤侵犯颈动脉管或咽旁隙淋巴结是可累及颈交感神经引起同 侧瞳孔缩小，眼球下陷，眼裂缩小及同侧面部无汗等霍纳综合征；头痛：当肿瘤侵入颅内海绵窦可致第Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ对颅神经损害，尤其是三叉神经受损可引起同侧剧烈的放射性疼痛。头痛往往是海绵窦受侵犯时患者的第一主诉。 颈部淋巴结肿大：进行性，质硬，活动差，无压痛 颅神经症状：嗅神经Ⅰ：少见。嗅觉减退。 视神经Ⅱ：少见。视力下降甚至失明，视野改变，复视。 动眼神经Ⅲ和滑车神经Ⅳ：上睑下垂，瞳孔扩大，眼球突出，复 视等。 三叉神经Ⅴ：多见。感觉过敏，偏头痛（单侧持续性头痛，夜间 痛甚），患侧面部感觉麻木或消失，患侧角膜发射迟钝
或消失，张口使下颌骨向患侧偏斜等。 外展神经Ⅵ：多见。眼球外展运动障碍，复视。 面神经Ⅶ：少见。患侧额纹消失，鼻唇沟变浅或消失。 听神经Ⅷ：听力下降，耳鸣，眩晕等 舌咽神经Ⅸ：吞咽功能障碍，咽反射迟钝或消失，呛咳，腮腺分 泌减少等。 迷走神经Ⅹ：少见。声音嘶哑，呛咳等。 副神经Ⅺ：耸肩无力，斜方肌和胸锁乳突肌萎缩。 舌下神经Ⅻ：舌萎缩，伸舌偏向患侧。 远部转移（骨，肺，肝）：骨痛，痰中带血，肝区痛等。 体征：好发于鼻咽顶部和咽隐窝。常表现为结节状和菜花状隆起，表面凹凸不平易出血。也可表现为粘膜下隆起，表面光滑。早期表现不明显，颈部可触及无痛肿大淋巴结。 3.临床检查： （1）体格检查 ①鼻腔、鼻咽及口咽部的检查。 前鼻镜检查 间接鼻咽镜检查（后鼻镜检查） 直接鼻咽镜检查（纤维鼻咽镜、电子鼻咽镜及鼻内镜检查。其中纤维鼻 咽镜检查可配录像系统，视野宽，安全无痛，可活检。） ②颈淋巴结的检查（肿大、质硬，活动度差，无痛） ③颅神经受损的检查。 ④其它症状：1.Horner（霍纳）综合征 2.垂体-蝶骨综合征 3.皮肌炎 4.眶尖综合征 （2）影像学检查 ①X线骨质破坏情况
头颈部恶性肿瘤-nccn指南解读++
头颈部恶性肿瘤nccn指南解读 摘要：2010 版头颈部肿瘤 NCCN 指南较2009 版的内容有重大的更新，整合了已取得的重要临床数据，调整了部分治疗原则。主题词：头颈部肿瘤；临床指南；NCCN 中图分类号：R739.91 文献标识码：A 文章编号：1671-170X （2010 ）07-0511-05 NCCN 肿瘤学临床实践指南是由代表美国癌症研究和治疗最高水平的肿瘤中心组成的学术联盟组织编写，它的宗旨是为医生和患者提供当前最佳的治疗建议，提高肿瘤治疗水平。 NCCN 指南制定专家组汇集多学科团队, 充分采用循证医学证据作为推荐标准；每条建议都拥有自己的共识分类，供医生使用时参考。头颈部肿瘤的种类及治疗手段复杂多样，需要各个领域的专家合作以获得最佳的治疗及随访，其指南在临床工作中尤为重要。本文对NCCN 鼻咽部：鼻咽癌中第6 版的T2a （肿瘤侵犯口咽和/ 或鼻腔，无咽旁间隙侵犯）归入第7 版的T1 ，而T2b （咽旁间隙侵犯）作为第7 版的T2(T2 不分a 、b)。而淋巴分期中的改变为：N1 增加了单侧和/或双侧咽后淋巴结转移，最大径不超过6cm 。口咽：T3 增加肿瘤浸润会厌舌面。T4a 增加了局部中度浸润的疾病：肿瘤侵犯喉，舌的外部肌肉，翼内肌，硬腭或下颌骨。T4b 增加了局部非常广泛浸润的疾病。下咽：T3 增加了肿瘤累及食管( 原为T4a) 。T4a 增加了局部中度浸润的疾病剔除食管累及。T4b 增加了局部非常广泛浸润的疾病。口咽、下咽淋巴结分期无变化。2010 版的头颈部
肿瘤临床实践指南进行解读。1 按AJCC 分期第7 版对TNM 分期进行了更新几乎所有头颈部肿瘤分期中进行了更新的内容为在T4a 、T4b 分期中分别增加了描述性的说明：1.3 喉部TNM 分期声门上：T4a 增加局部中度浸润的疾病。T4b 增加局部非常广泛浸润的疾病。声门型：T4a 增加局部中度浸润的疾病。T4b 增加局部非常广泛浸润的疾病，并且在T4a 的描述时说明肿瘤侵犯穿过甲状软骨的外皮质，而在第6 版中为肿瘤侵犯穿过甲状软骨。声门下：T4a 增加局部中度浸润的疾病。T4b 增加局部非常广泛浸润的疾病。T4a 为局部中度浸润的疾病；T4b 为局部非常广泛浸润的疾病，但侵犯的具体结构变化不大。 1.1 唇癌和口腔癌TNM 分期T4a 增加了局部中度浸润的疾病。(唇) 肿瘤侵犯骨皮质，下牙槽神经，口底或面部皮肤( 如颏或鼻) 。( 口腔) 肿瘤侵犯邻近结构[ 如穿透骨皮质（下颌骨或上颌窦）进入舌的深部（外部）肌肉（颏舌肌、舌骨舌肌、舌腭肌和茎突舌肌），上颌窦，面部皮肤] 。N 分期未见变化。 1.4 大唾液腺（腮腺、下颌下腺、舌下腺）TNM 分期T4a 增加中度浸润的疾病。T4b 增加非常广泛浸润的疾病。T4b 增加了局部非常广泛浸润的疾病。 1.2 咽部（包括舌底、软腭、悬雍垂）TNM 分期系统收稿日期：2010-07-05 肿瘤学杂志2010 年第16 卷第7 期1.5 鼻腔、鼻窦TNM 分期T4a 增加局部中度浸润的疾病。T4b 增加局部非
鼻咽癌
云浮市人民医院鼻咽癌诊疗常规
前言 鼻咽癌是我国常见的恶性肿瘤之一，其中华南地区发病率最高。鼻咽癌的发病因素至今尚未完全明确，可能与EB病毒感染，遗传因素，进食腌制食物和居住受污染空气的环境等有关。鼻咽腔解剖虽较为简单，但鼻咽邻近的结构较为复杂和重要。鼻咽部正对后鼻孔，是鼻腔的直接延续，是咽部最宽的一部分。由后鼻孔到软腭游离缘的平面即为鼻咽腔，横径4cm，垂直径4cm，前后径2cm。鼻咽癌的肉眼形态分为结节型，菜花型，黏膜下型，浸润型和溃疡型。我国的病理组织类型主要是低分化鳞癌（非角化型鳞癌）占85～90％，高分化鳞癌（角化型鳞癌）占5％，未分化癌占5％，其他类型的癌占5％左右，包括腺癌、腺样囊性癌（圆柱瘤）、黏液表皮样癌、恶性多形性腺瘤、恶性混合瘤等。WHO分为三型：I型为角化型鳞状细胞癌；II型为非角化型鳞状细胞癌；III型为低分化癌或未分化癌。鼻咽癌最常见颈淋巴结转移，远处转移的发生部位依次为骨、肝和肺等。 【临床表现】 鼻咽癌可以没有任何临床症状仅以颈部肿块表现，有些仅通过体检时的EB 病毒血清学的普查，怀疑鼻咽癌后经鼻咽组织活检确诊为鼻咽癌。鼻咽癌的临床表现主要表现为鼻咽肿物和肿物侵犯的部位产生不同的症状和体征以及颈部肿块和颅神经受累产生相应症状和体征。 1、鼻咽局部病变引起的症状：头痛、鼻塞、鼻衄、涕血、耳鸣、听力下降。 2、颈部肿块：颈淋巴结转移率高达60%~86%，其中以上颈淋巴结转移最多， 双颈淋巴结转移也达30%～50%。 3、鼻咽肿物局部侵犯与临床表现： （1）口咽受侵：吞咽受阻，呼吸不畅，张口可见肿物或黏膜下隆起。 （2）鼻腔侵犯：从后鼻孔侵入鼻腔，有鼻塞、鼻衄，呼吸不畅。 （3）眼眶侵犯：视蒙、复视、视力下降、眼眶胀痛、眼球外突。 （4）颞下窝受侵：从咽旁蔓延至颞下窝，可致面麻、张口困难和颞区隆起。