医院护理质量与安全监测指标

**医院临床护理质量与安全监测指标（定稿）

医院医疗质量及安全控制指标

附件一：医院医疗质量与安全控制指标一、所有科室：安全指标（一）医嘱合格率≥95%；处方合格率99%；（二）危急值报告、登记、处置率：100%；（三）每年医疗安全不良事件（或隐患）报告例数：每百张开放床位年报告≥15件；辅助科室≥2件。（四）不良事件上报率：100%。（五）传染病漏报率0。（六）患者满意度≥95%。二、缺陷登记处理规范，每季度投诉发生次数不得超过3次，投诉及纠纷处理及时率100%。三、临床科室：（一）门诊病历合格率≥95% （二）甲级病案率＞90%；无丙级病案；（三）平均住院日 1.医院：住院患者平均住院日≤8.50日； 2.各临床科室：出院患者平均住院日控制指标（见附表一）；（四）住院时间超30日患者例数；（五）出入院诊断符合率≥95%；（六）治愈好转率≥95%；

（七）床位使用率≤93%；（八）在岗人员参加“三基”培训覆盖率100%。（九）手术知情同意书签署规范，内容完整，合格率100%。（十）门诊患者抗菌药物处方比例不超过 20%。（十一）急诊患者抗菌药物处方比例不超过 40%。（十二）住院患者抗菌药物使用率：各临床科室住院患者抗菌药物使用率控制指标（另行下发）（十三）抗菌药物使用强度住院患者抗菌药物使用强度控制指标（另行下发）（十四）接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率≥50%；接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率≥80%。（十五）I 类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%：（十六）药品收入占业务收入比例≤42%；（十七）病案首页主要诊断正确率达100%；（十八）出院病历3天回归率≥90%；（十九）“住院病历首页”各项信息的正确率≥95%；（二十）抢救成功率≥80%；（二十一）输血治疗知情同意书签署率 100%。（二十二）输血合格率≥95%；四、临床路径与单病种质量管理：（一）医院开展7个病种临床路径管理；（二）医院开展6个单病种质量管理；

眼科医院质量监测指标

一、概述（一）指标内容界定与分类：医院管理统计指标是以定量的方式,反映医院管理现象总体发展水平概念与范畴，说明总体现象综合数量特征的具体数值。本章医院管理统计指标根据指标的性质与特性进行了适当分类，指标共分为医院基本信息、运行指标、质量管理指标以及病种管理四大类，适用于眼科专科医院。为了使统计指标具有连续性和可比性，本次修订基本沿用了眼科医院评审标准（2011 版）第七章统计评价指标。部分术语和指标名称方面作了一定更改，使其更加科学合理与贴切。（二）统计指标来源：本章医院管理统计指标是按照眼科医院功能任务，选用我国卫生行政管理部门公布的相关统计指标进行评价，统计指标来源如下： 1.国家卫生计生委，卫统表1-1, 医院基本运行情况表 2.国家卫生计生委，卫统表4-1，住院病历首页 3.眼科医院评审标准，卫医管发〔2011〕79 号 4.麻醉专业质量指标（2015 年版）国卫办医函〔2015〕252 号

国卫办医函〔2015〕252 号

6. 急诊专业质量指标（2015 年版）国卫办医函〔2015〕252 号 7. 临床检验专业质量指标（2015 国卫办医函〔2015〕252 号 8. 病理专业质量指标（2015 年版）国卫办医函〔2015〕252 号 9. 医院感染管理质量指标（2015 国卫办医函〔2015〕252 号（三）数据采集与应用：本章涉及医疗、病种统计指标采集目前均是通过《住院病案首页》采集或通过数据挖掘技术获得。鉴于目前国内医院管理数据无统一要求，故部分指标医院信息管理系统无法获取，医院还需结合医院实际情况，研究获得指标数据的最佳方法与途径，并根据数据信息产生过程与流向合理建立相应分类数据库才能获得。鉴于部分指标的性质和能充分利用指标的应用价值，指标监测单位分为医院部门和科室两个层面，在表格中均有提示。医院各部门与科室应按照相关条款要求，再结合表格中指定的指标监测单位与具体指标类别进行指标监测和分析，并用于医院管理工作中。各医院管理统计指标按每季、每年进行统计分析。二、医院基本信息

安全监控指标及评价标准

检验科质量与安全监控指标及评价标准项目分值基本要求缺陷内容扣分标准得分一、质量管理（20）4 1、科主任负责质量安全管理与持续改进工作，落实“医疗质量管理与持续改进方案”内容要求，建立科室质量管理小组及制度，体现全面质量管理与持续改进，应有适宜的实验室信息系统（LIS）进行检验数据管理，存在问题有分析、处理程序及改进措施，有记录文件（1）科主任不了解全面质量管理内容或不清楚科室质量管理重点，对质量存在问题的改进缺乏计划性 1 （2）缺科室质量管理小组及制度0.5 （3）科室质量管理小组未按PDCA循环开展有效质量管理活动 0.5 （4）科室存在问题改进力度不够，相同质量问题重复出现无改进 1 （5）缺完善的实验室信息系统1 4 2、每月召开1次科室质量与安全工作会议，内容要体现全面、全过程质量管理、有记录（1）未按规定召开科室质量与安全工作会议2 （2）缺改进工作措施及督办记录1 （3）未体现全面、全过程质量管理1 2 3、制定全员培训计划，全员参与质量管理与持续改进的全过程，员工知晓指控要求、程序与方法（1）缺全员培训计划1 （2）员工对质量管理要求不熟悉1 10 4、制定专业人员继续教育计划，做到知识不断更新，对特殊检测项目和新技术、新业务实施准入管理、有制度、有相关培训内容、讨论记录和操作规程，有代表科室特色及水平的技术项目，有本科工作统计数据资料，有与院外先进水平比较的检查项目（1）无专业人员的知识更新继续教育内容 1.5 （2）无开展特殊检验项目和新技术、新业务准入管理制度1 （3）无开展特殊检验项目的审批报告1 （4）无开展特殊检验项目的工作培训、讨论记录和操作规程2 （5）无开展新技术、新业务的批准文件1 （6）无开展新技术、新业务的批准的工作培训、讨论记录和操作规程 1.5 （7）缺乏代表科室特色及水平的技术项目1 （8）缺本科工作统计数据资料0.5 （9）无与外院先进水平比较的诊治项目0.5 二、工作规范（50）12 1、开展临床检验项目必须是经批准的准入项目，开展特殊检查的实验室应有验收、准入程序，工作人员有上岗资格证明文件、应建立实验项目临床应用指南或手册，定期更新，对本院尚未开展或条件不具备的部分检验项目应有规范的外送运行机制，并签订有保障合同或协议及委托合同或（1）缺检查服务项目清单1 （2）不能提供24h急诊服务2 （3）不能满足临床工作需要2 （4）开展的检验项目未经批准、准入程序2 （5）开展特殊检查的实验室未经验收、准入程序2 （6）缺实验项目应用指南或手册1

2017年医院质量与安全控制指标体系

附件2：天等县人民医院 2017年医院质量与安全控制指标体系一、总体目标（一）以卫生部《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》为基本标准，确定我院质量总体目标。（二）第一章至第六章质量目标达标率：基本标准为C级≥90%、B级≥60%、A级≥20%；核心标准为C级100%、B≥70%、A≥20%。（三）第七章日常统计学评价：各项指标中各个项目质量目标达标率符合相关规定。二、医院质量与安全控制指标体系根据《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》中评价指标和监测指标，将各章节质量与安全管理相关指标进行了收集、整理和汇总，设立我院质量与安全控制指标体系，指标分为以下九类： 1. 医院运行评价指标 2. 医院运行基本监测指标 3. 住院患者医疗质量与安全监测指标（1）住院重点疾病总例数、死亡例数、2 周与 1 月内再住院例数、平均住院日、平均住院费用（2）住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用（3）麻醉质量监测指标

（4）手术后并发症与患者安全指标 4. 单病种质量指标 5. 重症医学（ICU）质量监测指标 6. 急诊质量监测指标 7. 合理使用抗菌药物质量监测指标 8. 医院感染控制质量监测指标 9.血液透析室质量监测指标（一）医院运行评价指标（质量与安全目标）效率指标 1.出院患者平均住院日≤10天。内科一病区≤10天，内科二病区≤10天，内科三病区≤10天，儿科≤6.3天，新生儿科≤6.5天，ICU≤6.5天，中医康复科≤14天,外科一病区≤8.5天，外科二病区≤10天，外科三病区≤11天，妇科≤6.2天，产科≤4.3，眼科≤6.4天，耳鼻咽喉科≤7.3天，口腔科≤8天 2.择期手术术前平均住院日（天）≤3天 3.病床使用率≤90%（85—90%） 4.病床周转次数≥2.5次／月费用指标 5.门诊人均费用合理 6.住院医疗人均费用合理医疗质量指标 7.医疗核心制度落实率100% 8.入院与出院诊断符合率≥95％ 9.治愈好转率≥90％

医院运行基本监测指标Word版

附录X 安徽省儿童医院医院日常统计学评价表1 医院运行基本检测指标（资源配置）表2 医院运行基本检测指标（工作负荷）表3 医院运行基本检测指标（治疗质量）表4 医院运行基本检测指标（工作效率）表5 医院运行基本检测指标（患者负担）表6 医院运行基本检测指标（资产运营）表7 医院运行基本检测指标（科研成果）表8 2013年15种住院重点疾病质量检测统计表表9 2014年上半年15种住院重点疾病质量检测统计表表10 2013年住院重点手术质量检测统计表表11 2014年上半年住院重点手术质量检测统计表表12 2013年麻醉总例数表13 2014年上半年麻醉总例数表14 2013年麻醉科实施镇痛治疗例数表15 2014年上半年麻醉科实施镇痛治疗例数表16 2013年麻醉科医师实施心肺复苏治疗例数表17 2014年上半年麻醉科医师实施心肺复苏治疗例数表18 2013年麻醉复苏管理例数表19 2014上半年年麻醉复苏管理例数表20 2013年麻醉非预期相关事件例数表21 2014年上半年麻醉非预期相关事件例数

表22 2012年麻醉分级（ASA病情分级）管理例数表23 2013年麻醉分级（ASA病情分级）管理例数表24 择期手术后并发症统计一览表表25 重症医学（ICU）质量检测指标表26 合理用药监测指标表27 医院感染控制质量检测指标

表1 医院运行基本检测指标（资源配置）表2 医院运行基本检测指标（工作负荷）

表3 医院运行基本检测指标（治疗质量）

表4 医院运行基本检测指标（工作效率）表5 医院运行基本检测指标（患者负担）

精选专科护理质量指标构建

护理质量指标监测科室：甲状腺外科科负责人：张红妹

一、甲状腺外科护理质量指标（一）术前健康教育知晓率一、指标的定义和意义（一）指标的定义定义：指手术后膀胱内充满尿液而不能自行排出术后尿潴留发生率：统计周期内手术后患者尿潴留发生例次数（需要插导尿管排尿的患者）与统计周期内手术后不插导尿管患者总人日数的百分比称为术后尿潴留发生率。手术后患者：指在甲状腺外科行手术治疗后直至出院的患者（二）指标的意义（注：相关说明清晰，简要阐述专科指标与护理质量、病人安全的关系，有效监测的意义）术后尿潴留如果处理不及时需插导尿管协助患者排尿增加感染及尿道损伤的几率。通过对术后尿潴留的发生率的监测，能及时了解尿潴留发生的趋势、影响因素等，通过采取一系列的护理措施与管理，进一步减少术后尿潴留的发生，减少并发症的发生。二、测量方法（一）计算公式术后尿潴留的发生率=同期住院患者术中未插导尿管术后发生尿潴留的例数术后尿潴田的发生率统计周期内手术中未插导尿管的患者总数 X100% 说明：统计周期为每月纳入标准：“尿潴留纳入标准”：所有手术中未插导尿管的在院患

（二）数据及来源 1.数据收集的方式计算住院术后尿潴留的发生率，周期为月度，有小夜班护士每天登记数据，根据小夜班护士统计的数据获得当日手术中未插导尿管患者的总数和发生尿潴留的例数。 2.数据检查内容及标准主要检查：（1）术后尿潴留的发生率；（2）护士术前宣教是否符合标准（3）术后护士对尿潴留的预防措施是否到位 3?附件：甲状腺外科尿潴留发生率查检表患者姓名：住院号：（三）目标值 1.现况值：2017年10月1日-2017年11月30日，甲状腺外科手术后未插导尿管的病人数为32人，术后发生尿潴留需导尿的病人数为3人，占9.3%。 2.目标值：通过在科室认真整改，总结经验教训，争取208年全年发生尿潴留的病人占总人数的5危右三、指标的使用 1.原始数据汇总

护理质量指标分析模板

2011年手术室9、10月份护理质量指标分析一、9、10月份护理质量指标情况二、与9月份质量指标对比（如下图示）手术标本漏送率患者被提前送到手术室

三、临床护理质量指标分析及整改措施：（一）漏送一份手术标本 1、原因分析：手术结束后，护士将标本装好，护士与保育员交完标本后医生拿标本给病人家属看，保育员未能在室间等待送标本。 2、改进措施：（1）手术结束后由护士装标本袋，并做好相关的信息；（2）医生拿标本给家属看后，医生、护士与保育员共同核对手术标本，并签字确认。手术室 2011年11月3日

2011年急诊科9、10月份护理质量指标分析一、9、10月份护理质量指标情况二、与9月份护理质量指标对比（如下图示）使用药物错误发生例数护士发生锐器伤例数高危药物外渗发生率

三、临床护理质量指标分析及整改措施（一）使用药物错误的发生 1、原因分析：本月发生2例使用药物错误，10月2号的一例是为病人输了过期的大输液，主要是因为护士在夜间无按指引呼请门诊药房的同事发药，更重要的是护士无执行“三查七对”制度，认真检查大输液的质量，亦无落实二人核对制度，其次是科内剩余药管理不规范。另一例10月8号的用药错误主要原因是：①配药后录入电脑输液卡无放回原篓。②输液前无凭输液标签核对病人姓名。③换药时无两种方式确认病人而致。 2、改进措施：（1）科内强调护士本人的慎独及彻底执行查对制度的能力。（2）设责班和早班协助落实好二人核对制度。（3）制定夜间取药，配药查对、输液查对工作指引并即时组织学习。（4）加强科内药品、剩余药品的管理：减少科内存药基数，设基数表由药班每天清点及补充。设剩余药固定存放点，每天由药班及时送返药房。（二）高危药物静脉治疗患者发生外渗本月高危药物静脉治疗发生输液外渗5例，较9月份的2例增加3例。从以下几个方面分析事件发生的原因及提出改进措施：（1）护士不熟悉高危药物的种类，对某些高危药物静脉治疗没有引

医院质量安全监测指标上报表_二甲

医疗质量和安全监测指标医院名称：填报日期：表8－表19是在本次医院评审中，卫生行政部门要求二级甲等医院进行监测的医疗质量和安全指标，所收集的数据仅作监测之用，不计分、不排名，且不公布医院名称。本次数据采集的时间段为2011年1月1日至2011年12月31日（单病种质量监测指标的采集时间段为4月1日－6月30日）。一、住院患者医疗质量与安全监测指标（一）住院重点疾病总例数、死亡例数、二周与一月内再住院例数表8 住院重点疾病*总例数、死亡例数、二周与一月内再住院例数

* 这18种重点疾病的具体ICD-10编码请参照所下发的评审标准中相关章节。 ** 两周和一月内再住院例数指那些出院后两周和一个月以内因相同诊断再次住院的病例。（二）住院重点手术*总例数、死亡例数、术后非预期的重返手术室再手术例数表9 住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期的重返手术室再手术例数

（三）手术并发症与病人安全指标表10 手术并发症与病人安全监测指标相关说明。

二、单病种质量指标（一）急性心肌梗死（ICD-10 I21.0-I21.3，I21.4，I21.9）期内总例数，平均住院天数，均次住院费用元表11 急性心肌梗死的单病种质量指标统计表行PCI或在90分钟内未行PCI但行溶栓治疗者，视为符合该条要求；如未满足上述条件但注明了禁忌症者，也视为符合；其他为不符合。这里的“符合例数”加上“不符合例数”

应等于“有ST段抬高或左束支阻滞者”数，而不是等于急性心肌梗死患者总数。（二）心力衰竭（ICD-10 I50）期内总例数：平均住院天数：均次住院费用：元表12 心力衰竭的单病种质量指标统计表

医院运行基本监测标准指标

医院运行基本监测标准指标一、解读通过医院运行基本监测指标，监测与了解医院日常运行的基本情况。二、监测指标（一）资源配置 1．实际开放床位、重症医学科实际开放床位、急诊留观实际开放床位。 2．全院员工总数、卫生技术人员数（医师数、护理人员数、医技人数）。 3．医院医用建筑面积。（二）工作负荷 1．年门诊人次、健康体检人次、年急诊人次、留观人次。 2．年住院患者入院、出院例数，出院患者实际占用总床日。 3．职业健康体检人次。 4.职业病诊断人次。（三）诊疗质量 1．住院患者死亡与自动出院例数。

2．住院危重抢救例数、死亡例数。 3．急诊室危重抢救例数、死亡例数。 4.诊断质量指标。 5.治疗质量指标。（四）工作效率（项目及数据引自医院财务报表）1．出院患者平均住院日。 2．平均每张床位工作日。 3．床位使用率（%）。 4．床位周转次数。（五）患者负担（项目及数据引自医院财务报表）1．每门诊人次费用（元），其中药费（元）。2．每住院人次费用（元），其中药费（元）。（六）资产运营（项目及数据引自医院财务报表）1．流动比率、速动比率。 2．医疗收入/百元固定资产。 3．业务支出/百元业务收入。

4．资产负债率。 5．固定资产总值。 6．医疗收入中药品收入、医用材料收入比率。（七）科研成果（评审前三年） 1．国内论文数ＩＳＳＮ、国内论文数及被引用数次（以中国科技核心期刊发布信息为准）、ＳＣＩ收录论文数/每百张开放床位。2．承担与完成国家、省级科研课题数/每百张开放床位。 3．获得国家、省级科研基金额度/每百张开放床位。

第二节住院患者医疗质量与安全监测指标一、解读为了解住院患者医疗质量与安全的总体情况，是以重返率、死亡率、安全指标三类结果质量为重点（一）住院重点疾病：总例数、死亡例数、2周与1月内再住院例数、平均住院日与平均住院费用。（二）住院患者安全类指标。在本标准中引用的疾病名称与ＩＣＤ10编码采用《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译）。以下每一项目与数据指标可通过住院病历首页采集，现分别作简要说明。二、监测指标住院重点疾病总例数、死亡例数、2周与1月内再住院例数、平均住院日与平均住院费用。【解读】按每季、每年，统计每种病种期内总例数、死亡例数、15日内再住院率、31日内再住院率等监测指标，了解住院患者医疗质量的总体情况。分母：年龄≥18岁的全部因某疾病出院总例数。分子（符合分母的标准，且符合以下一项者）：①某病种的“死亡”出院患者；②属于同一疾病出院后2周与1月内再住院患者。有以下八种重点疾病及ＩＣＤ10编码：

护理质量核心指标

护理质量核心指标（2016年版）一、床护比指标定义：统计周期内提供护理服务的单位所配备的执业护士人数与实际开放床位数之比。根据护理服务的类型，可分为全院床护比、病区床护比等。基本公式：同期全院护士执业人数全院床护比= 1：统计周期内全院开放床位数同期病区护士执业人数病区床护比= 1：统计周期内全院开放床位数指标意义：床护比是护理人力资源管理中最重要的结构指标。床护比过低时表明护理人力不足，护理人员的工作强度可能超负荷，在影响护理质量、患者结局的同时，将进一步影响护理队伍的稳定性。二、住院患者给药差错发生率指标定义：统计周期内护士在各种途径给药过程中的差错例次数与住院患者总数的比例。注：给药差错指在各种途径给药过程中与给药过程相关的异常事件。如给病人错误的药品、错误的剂量、错误的浓度、错误的途径等。基本公式：同期住院患者给药差错发生例次数给药差错发生率=× 100% 统计周期内住院患者总数指标意义：给药是治疗性操作，也是高风险、高频次操作，其执行过程须遵循查对制度和标准操作规程。通过对住院患者给药错误发生率指标的监测和分析，可以查找护士在执行给药操作规程中存在问题的重要环节，从系统层面加以改进，降低给药错误的发生率，保障患者安全。三、住院患者跌倒发生率指标定义：统计周期内住院患者跌倒发生例次数（包括造成或未造成伤害的）与住院患者总数的比例。注：跌倒指患者在医疗机构任何场所，未预见性的倒于地面或倒于比初始位置更低的地方，可伴有或不伴有损伤。患者从病床、诊床、椅子等掉到地上应一同上报。基本公式：同期住院患者中发生跌倒例次数住院患者跌倒发生率= ×100% 统计周期内住院患者总数指标意义：通过对住院患者跌倒发生率指标的监测，了解所在医院或部门的跌倒发生率和伤害率。通过根本原因分析和有效的对策实施，可以降低患者跌倒的风险及跌倒的发生率，保障患者安全。对患者跌倒风险的评估，可以帮助护理工作者建立患者分类管理的职业思维。预防患者跌倒的过程，充分体现了护理工作对患者的责任和关怀。四、住院患者压疮发生率指标定义：统计周期内住院患者压疮新发病例数与同期住院患者总数的比例。

医院质量监控指标管理制度

文档序号：XXYY-ZWK-001 文档编号：ZWK-20XX-001 XXX医院质量监控指标管理制度编制科室：知丁日期：年月日

质量监控指标管理制度 1. 目的： 1.1. 室内质控的目的是检测、控制本实验室测定工作的精密度，并检测其准确度的改变，提高常规测定工作的批间、批内标本检测结果的一致性。 1.2. 室间质量控制是利用实验室间的比对来确定实验室的能力，评价各实验室测定结果的正确性，是否保持在临床所能接受的误差范围内，即借助外部力量进行回顾性检查。 2. 范围：各实验室 3. 定义： 3.1. 质量控制（质控）：为达到质量要求所采取的作业技术和活动。 3.1.1. 质量控制包括作业技术和活动，其目的在于监视过程，并排除质量环中所有阶段中导致不满意的原因，以取得经济效益。 3.1.2. 质量控制和质量保证的某些活动是相互联系的（GB/T 6583 1994）。 3.2. 室内质控：实验室内为达到质量要求的操作技术和活动。 3.2.1. 在医学实验室，室内质控的目的在于监测过程，以评价检验结果是否可靠，以及排除质量环节中所有阶段中

导致不满意的的原因。 3.2.2. 广义上室内质控适用于得出检验结果所有步骤的活动，从临床需要考虑，从收集标本，检测直至报告测定结果。 3.3. 室间质量评价：由第三方机构采用一系列的办法连续地、客观地评价各实验室的试验结果，并发现实验室本身不易发现的不准确性，了解各实验室之间结果的差异，帮助其校正，使其结果在具有可比性。这种评价是一种回顾性评价，旨在建立实验室间结果的可比性。 4. 内容： 4.1. 室内质控管理制度 4.1.1. 质量负责人负责管理检验过程全面质量控制程序；各组组长负责本组检验过程的质量控制程序；各岗位人员负责执行检验过程的质量控制程序和对本岗位室内质控进行分析和处理；质量监督员监督本专业组是否按照程序文件和作业指导书相关质量控制程序工作。 4.1.2. 检验工作必须严格按照相应的作业指导书进行操作，检验程序不得任意更改；检验人员能力必须能够满足相应岗位的要求。 4.1.3. 检测人员根据检验项目对质控的要求，准备质控品，与常规标本相同条件测定，分析质控结果。若失控，则不能发出该批次的结果。应纠正确认在控后重新检测。

护理质量指标类别及计算方法

护理质量指标类别及计算方法完善护理质量评价指标、科学计算各种质量数据中国护理之声整理，仅供参考！一、医疗质量概念：医疗质量是指“医疗服务增加人群与个人所期望的健康结果方面所达到的程度，以及医疗服务于现有专业实施的一致程度。医疗质量指标筛选标准 1、指标是否直接反应或影响患者的诊疗结果 2、是否反应了患者、政府和社会所关注的问题 3、指标的变化是否与医疗服务管理直接相关， 4、改善服务管理能否正面影响该指标的变化。 5、统计该指标多个数据是否可得 6、指标所提供信息的价值是否大于收集、统计和报告所付出的成本。医疗护理指标，除标准要求的，还可以根据本医院、本科室的特点，提出更适合的质量指标！二、传统医院护理质量评价指标：达标分数以下评价指标是否还保留，根据医院的需要及数据统计的科学性、真实性，以及与上年统计学分析对比。 1、护理技术操作合格率≥95%. 95分 2、基础护理合格率≥90%. 90分 3、特、一级护理合理率≥90%. 90分 4、五种护理表格书写合格率≥95%. 95分 5、急救物品完好率100%. 100分 6、常规器械消毒灭菌合格率100%. 100分 7、护理在职教育理论平均》80分80分 8、院内年褥疮发生次数《1% 9、年严重护理差错事故发生数≤1. 10、年护理事故发生次数0. 11、一人一针一管执行率100%. 合格率的计算：急救管理质量(标准分100分，合格分≥95分，其中急救物品完好率100%）急救物品完好率=急救物品合格件数/急救物品抽查总件数×100％二、新等级医院评审标准中涉及的标准：现阶段应根据医院及科室特点建立的护理质量指标以下指标的统计，应按每年或每季度比上阶段发生率降低的百分比为质量指标，而非据对的发生率。护理质量监测指标：

质量与安全监测指标(修订)

关于印发医疗质量与安全监测指标（2016 年修订）得通知各科室：按照原卫生部《三级综合医院评审标准及实施细则（2011 年版）》、《卫生部办公厅关于印发<三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011 年版）>得通知》（卫办医政函〔2011〕54 号）、国家卫计委《三级医院医疗服务能力标准（2015 年版）》及《国家卫计委<关于印发麻醉等6 个专业质控指标（2015 年版）>得通知》（国卫办医函〔2015〕252 号）得要求，现结合医院实际，对我院得医疗质量与安全监测指标进行了修订与完善。现印发给各科室，请各科室组织学习并严格执行。该指标有九部分，第一部分医院运行基本监测指标；第二部分住院患者医疗质量与安全监测指标；第三部分单病种质量指标；第四部分重症医学（ＩＣＵ）质量监测指标；第五部分急诊科监测指标；第六部分临床检验监测指标；第七部分病理科监测指标；第八部分合理用药监测指标；第九节医院感染控制质量监测指标。以上指标由信息科牵头负责进行数据得收集，分析由相关科室负责。各科室必须按照监测指标开展定期评价活动，解读评价结果，持续改进医疗管理工作（有显示持续改进效果得记录）。医院将不定期得对科室执行情况进行监督检查，并将检查结果纳入综合目标考核。

附件：医疗质量与安全监测指标（2016 年修订）附件第一部分医院运行基本监测指标二、工作负荷

三、治疗质量四、工作效率

五、患者负担（项目及数据引自医院财务报表）六、资产运营（项目及数据引自医院财务报表）一、住院重点疾病(监测指标包含总例数、死亡例数、2 周与1 月再住院例数、平均住院日与平均住院费用)

口腔医院质量监测指标

口腔医院质量监测指标（一）指标内容界定与分类：医院管理统计指标是以定量的方式,反映医院管理现象总体发展水平概念与范畴，说明总体现象综合数量特征的具体数值。本章医院管理统计指标根据指标的性质与特性进行了适当分类，指标共分为医院基本信息、运行指标、质量管理指标以及病种管理四大类，适用于口腔专科医院. 为了使统计指标具有连续性和可比性，本次修订基本沿用了口腔医院评审标准（2011 版）第七章统计评价指标。部分术语和指标名称方面作了一定更改，使其更加科学合理与贴切。（二）统计指标来源：本章医院管理统计指标是按照口腔专科医院功能任务，选用我国卫生行政管理部门公布的相关统计指标进行评价，统计指标来源如下： 1.国家卫生计生委，卫统表1-1, 医院基本运行情况表 2.国家卫生计生委，卫统表4-1，住院病历首页 3.囗腔医院评审标准，卫医管发〔2012〕16 号 4.麻醉专业质量指标（2015 年版）国卫办医函〔2015〕252

号

5. 重症医学专业质量指标（2015 国卫办医函〔2015〕252 号 6. 急诊专业质量指标（2015 年版）国卫办医函〔2015〕252 号 7. 临床检验专业质量指标（2015 国卫办医函〔2015〕252 号 8. 病理专业质量指标（2015 年版）国卫办医函〔2015〕252 号 9. 医院感染管理质量指标（201 5 国卫办医函〔2015〕252 号（三）数据采集与应用：本章涉及医疗、病种统计指标采集目前均是通过《住院病案首页》采集或通过数据挖掘技术获得。鉴于目前国内医院管理数据无统一要求，故部分指标医院信息管理系统无法获取，医院还需结合医院实际情况，研究获得指标数据的最佳方法与途径，并根据数据信息产生过程与流向合理建立相应分类数据库才能获得。鉴于部分指标的性质和能充分利用指标的应用价值，指标监测单位分为医院部门和科室两个层面，在表格中均有提示。医院各部门与科室应按照相关条款要求，再结合表格中指定的指标监测单位与具体指标类别进行指标监测和分析，并用于医院管理工作中。

专科护理质量指标构建

护理质量指标监测科室：心血管内科负责人：崔岩

一、全院通识性护理质量指标（一）住院患者跌倒/坠床发生率一、指标的定义和意义（一）指标的定义（注：定义明确，纳入/排除标准清晰）例如： 1.跌倒：指住院患者在医疗机构任何场所，未预见性地倒于地面或倒于比初始位置更低的地方，可伴有或不伴有外伤。 2.住院患者跌倒发生率：统计周期内住院患者跌倒发生例次数（包括造成或未造成伤害的）与统计周期内住院患者总人日数的千分比称为住院患者跌倒发生率。 3.住院患者：包括所有住院患者和急诊观察室患者。（二）指标的意义（注：相关说明清晰，简要阐述专科指标与护理质量、病人安全的关系，有效监测的意义）二、测量方法（一）计算公式（注：公式明确，必要时解释分子、分母含义，纳入/排除标准清晰）公式=分母分子X100% 说明：例如： 1.住院患者跌倒发生率=日数统计周期内住院患者人倒例次数同期住院患者中发生跌X100% 说明：“统计周期”为每月、每季度、每半年、每年；

纳入标准：“跌倒的纳入标准”：所有的住院患者、急诊观察室的患者发生的跌倒，同一患者多次跌倒每次都需要计一例。（二）数据及来源（注：1.数据查检标准清晰、科学、关注重点；2.数据收集流程明确、规范，数据真实可信；） 1.数据收集的方式（注：简要概述统计周期，数据收集的方式及来源）例如：计算住院患者跌倒/坠床发生率，周期为月度、季度、半年和全年；根据不良事件上报系统获得统计周内跌倒/坠床发生例数；统计周期内住院患者人日数可以通过“信息之窗”病房工作报表中获得。 2.数据检查内容及标准（注：简要概述检查的内容和标准，另附查检表）例如：主要检查：（1）跌倒/坠床发生率；（2）患者入院时的Morse跌倒/坠床评估量表评估是否符合标准；（3）护士对跌倒/坠床的评估处理与记录是否完整；（4）护士对跌倒/坠床的预防措施是否到位； 3.附件：xxx查检表（三）目标值 1.现况值（注：根据前期汇总分析科室存在问题，得出现况值） 2.目标值（注：设置2018目标值）三、指标的使用（注：月度汇总分析包含以下几个方面） 1.原始数据汇总 2.存在问题的原因分析 3.改进措施（注：根据分析原因制定改进措施） 4.成效（注：有前后对比）二、XXX科护理质量指标

质量与安全监测指标

各科室：按照原卫生部《三级综合医院评审标准及实施细则（2011年版）》、《卫生部办公厅关于印发<三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）>的通知》（卫办医政函〔2011〕54号）、国家卫计委《三级医院医疗服务能力标准（2015年版）》及《国家卫计委<关于印发麻醉等6个专业质控指标（2015年版）>的通知》（国卫办医函〔2015〕252号）的要求，现结合医院实际，对我院的医疗质量与安全监测指标进行了修订和完善。现印发给各科室，请各科室组织学习并严格执行。该指标有九部分，第一部分医院运行基本监测指标；第二部分住院患者医疗质量与安全监测指标；第三部分单病种质量指标；第四部分重症医学（ＩＣＵ）质量监测指标；第五部分急诊科监测指标；第六部分临床检验监测指标；第七部分病理科监测指标；第八部分合理用药监测指标；第九节医院感染控制质量监测指标。以上指标由信息科牵头负责进行数据的收集，分析由相关科室负责。各科室必须按照监测指标开展定期评价活动，解读评价结果，持续改进医疗管理工作（有显示持续改进效果的记录）。医院将不定期的对科室执行情况进行监督检查，并将检查结果纳入综合目标考核。

附件：医疗质量与安全监测指标（2016年修订）附件第一部分医院运行基本监测指标一、资源配置

二、工作负荷三、治疗质量

四、工作效率

七、科研成果第二部分住院患者医疗质量与安全监测指标一、住院重点疾病(监测指标包含总例数、死亡例数、2周与1月再住院例数、平均住院日和平均住院费用)

二、住院重点手术（监测指标包含总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用）

医疗质量与安全管理控制指标

成都市青白江区妇幼保健院医疗质量管理和持续改进方案医疗质量是医院管理核心。为全面加强医疗质量管理，持续改进医疗质量，保障医疗安全。根据国家卫计委《医疗质量管理办法》，保证医疗安全。根据国家卫计委《医疗质量管理办法（卫计委令第10号）》及《成都市医疗核心质量检查标准》等要求，结合中心实际，制定本方案。一、管理目的通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝疗事故的发生，促进我院医疗技术和管理水平不断发展。二、指导思想推进全面质量管理，建立任务明确，职责权限相互制约，协调与促进的质量保证体系，使中心的医疗质量管理工作得到制度化、规范化、科学化，努力提高工作质量及效率。三、组织管理我院医疗质量管理实行院科两级责任制。院长是我院医疗质量管理的第一责任人，临床科室及药学、医技、护理等部门负责人是本科室医疗质量管理的第一责任人。我院建立“决策层-控制层-执行层”的我院质量层级管理体系，负责我院的医疗质量管理工作，层层负责、

层层落实、充分发挥管理体系作用。（一）决策层由我院质量与安全管理委员会，各质量管理专业委员会（医疗保健质量与安全管理委员会，药事管理与药物治疗学委员会，医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理管理委员会、伦理委员会、学术委员会等）组成，我院医疗质量与安全管理委员会主任由院长担任，委员由医疗管理、质量控制，医院感染管理、护理、信息、后勤等职能科室负责人及相关临床、药学、医技等科室负责人组成，质量控制部（简称质控部）负责日常管理工作。（二）控制层由医务部，质控部、护理部、妇计办．药学部、院感部，信息科、门诊部，医保科、财务枓，人力资源部、总务部、医学装备管理科、宣传科、行政办公室、党群办公室等各职能部门组成。（三）执行层由各科室医疗质量管理小组．科主任．护士长、质控医生、质控护士等3-5人组成，科主任为科室医疗质量与安全管理小组组长，质控医生．质控护士负贪日常具体工作。四、医疗质量管理内容（一）结构医疗质量管理

科室医疗质量评价指标和科室重点监测指标

科室医疗质量评价指标和科室重点监测指标： 1、处方合格率达95%； 2、完成成分输血指标达85%，全血和成分输血适应证90%，血袋回收率100%； 3、传染病报告率100%； 4、危重病人抢救成功率80%； 5、医院感染漏报率≤10%，医院感染率≤10%； 6、跌倒发生率； 7、管路脱落发生率（气管切开、气管插管、尿管、胃管、引流管、深静脉插管等）； 8、意外伤害发生率（烫伤、坠床、自杀、走失等）； 9、医疗器械不良事件报告； 10、药物不良反应报告。

1、月门诊人次； 2、出院人次； 3、平均住院床日； 4、药品比例； 5、床位使用率； 6、处方合格率达95%； 7、住院病人三日确诊率90%； 8、出入院诊断符合率95% 9、完成成分输血指标达85%，全血和成分输血适应证90%，血袋回收率100%； 10、传染病报告率100%； 11、甲级病历率90%； 12、危重病人抢救成功率80%； 13、医院感染漏报率≤10%，医院感染率≤10%。科室重点监测指标： 1、压疮发生率； 2、跌倒发生率； 3、管路脱落发生率（气管切开、气管插管、尿管、胃管、引流管、深静脉插管等）； 4、意外伤害发生率（烫伤，坠床、自杀、走失等）； 5、24/48小时重返ICU率； 6、手术患者手术后肺栓塞、手术患者手术后深静脉血栓、手术患者手术后败血症发生率、择期手术患者肺部感染发生率； 7、手术患者非计划重返手术室（再次手术）例数/术后住院期间死亡例数； 8、医院感染重点监测指标（呼吸机相关肺炎、静脉导管致血行感染、留置导管致感染等）； 9、医疗器械不良事件报告； 10、药物不良反应报告；

质量与安全监测指标(2016年修订)

关于印发医疗质量与安全监测指标（2016年修订）的通知各科室：按照原卫生部《三级综合医院评审标准及实施细则（2011年版）》、《卫生部办公厅关于印发<三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）>的通知》（卫办医政函〔2011〕54号）、国家卫计委《三级医院医疗服务能力标准（2015年版）》及《国家卫计委<关于印发麻醉等6个专业质控指标（2015年版）>的通知》（国卫办医函〔2015〕252号）的要求，现结合医院实际，对我院的医疗质量与安全监测指标进行了修订和完善。现印发给各科室，请各科室组织学习并严格执行。该指标有九部分，第一部分医院运行基本监测指标；第二部分住院患者医疗质量与安全监测指标；第三部分单病种质量指标；第四部分重症医学（ＩＣＵ）质量监测指标；第五部分急诊科监测指标；第六部分临床检验监测指标；第七部分病理科监测指标；第八部分合理用药监测指标；第九节医院感染控制质量监测指标。以上指标由信息科牵头负责进行数据的收集，分析由相关科室负责。各科室必须按照监测指标开展定期评价活动，解读评价结果，持续改进医疗管理工作（有显示持续改进效果的记录）。医院将不定期的对科

室执行情况进行监督检查，并将检查结果纳入综合目标考核。附件：医疗质量与安全监测指标（2016年修订）附件

第一部分医院运行基本监测指标三、治疗质量

四、工作效率五、患者负担（项目及数据引自医院财务报表）

六、资产运营（项目及数据引自医院财务报表）第二部分住院患者医疗质量与安全监测指标一、住院重点疾病(监测指标包含总例数、死亡例数、2周与1月再住院例数、平均住院日和平均住院费用)

医疗质量和安全监测指标汇总表

医疗质量和安全监测指标汇总填报日期: 本次数据采集的时间段为年月日至年月日。一、住院患者医疗质量指标 (一)住院重点疾病总例数、死亡例数、二周与一月内再住院例数表8 住院重点疾病*总例数、死亡例数、二周与*一月内再住院例数，重点疾病名称例数死亡例数二周内再住院例数* 一月内再住院例数 1. 急性心肌梗塞 2. 充血性心力衰竭 3. 脑出血和脑梗塞 . 创伤性颅脑损伤 5. 消化道出血(无并发症) 6. 累及身体多个部位的损伤 7. 细菌性肺炎(成人、无并发症 8. 慢性阻塞性肺疾病 9. 糖尿病伴短期与长期并发症 10.结节性甲状腺肿 11.急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿 12.前列腺增生 13.肾功能衰竭 14.败血症(成人) 15.高血压病(成人) 16.急性胰腺炎 17.恶性肿瘤术后化疗 18.恶性肿瘤维持性化学治疗 * 这18种重点疾病的具体ICD-10编码请参照所下发的评审标准中相关章节。 ** 两周和一月内再住院例数指那些出院后两周和一个月以内因相同诊断再次住院的病例。(二)住院重点手术*总例数、死亡例数、术后非预期的重返手术室再手术例数表9 住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期的重返手术室再手术例数总例数死亡例数术后非预期的重返手术室再手术例数 1.甲状腺切除术 2.半月板摘除术 3.子宫摘除术 4.剖宫产术 5.腹股沟斜疝修补术 6.阑尾切除术 7.乳腺手术 * 这18种手术的具体ICD-9-CM-3编码请参照所下发的评审标准中相关章节。

（三）麻醉监测指标麻醉总例数 1.麻醉总例数 2.由麻醉医师实施镇痛治疗数 3.由麻醉医师实施心肺复苏治疗例数 4.麻醉复苏管理数 5.麻醉非预期的相关例数 6.麻醉分级（ASA病情分级）管理例数 (四)手术并发症与患者安全类指标 10手术并发症与患者安全类指标并发症与安全事件发生率(%)* 严重程度 1. 住院患者压疮 2..医院内跌倒/坠床 3.择期手术并发症（肺栓塞、深静脉血栓、败血症、出血或血肿、伤口裂开、猝死、呼吸衰竭、骨折、生理/代谢紊乱、肺部感染、人工气道意外脱出）发生率 4.产伤发生率 5.因用药错误导致患者死亡率 6. 输血/输液反应 7.手术过程中异物遗留发生率 8.医源性气胸 9.医源性意外穿刺伤或撕裂伤(第二诊断) * 在计算手术并发症与病人安全事件的发生率时，分子和分母请参照所下发的评审标准中的相关说明。