讲座健康状况调查表

公众健康状况调查表

填写说明：

1请尽量真实填写，如遇敏感问题可以不填

2本机构回收本表后七个工作日内为您下发健康管理意见书

3填写前请添加微信号码：835144188 登记索取

个人基本信息

姓名________________ 性别________________

出生日期________________ 联系电话________________

婚姻状况：□未婚□已婚微信号码：

您的饮食习惯（可多选）

□偏嗜甘甜□偏嗜辛辣□偏嗜清淡□偏嗜凉食□偏嗜热食□偏嗜油腻□偏嗜炙烤□偏嗜酸□偏嗜咸□喜饮茶□喜饮咖啡

□无特殊饮食嗜好

其他说明________________________________________________

您的睡眠状况（可多选）

□早睡早起□晚睡早起□早睡晚起□晚睡晚起□不规律

通常每天睡____小时；通常每天晚上____点钟开始睡眠

您的工作生活状况（选一项）

□忙碌紧张□安逸，无所事事□一般平常

体育锻炼状况（可多选）

□不运动□运动

□球类运动□散步□跑步□游泳□器械运动

每周锻炼____次，每次锻炼____小时

吸烟饮酒状况

□不吸烟□吸烟吸烟____年，每周____包

□不饮酒□饮酒饮酒____年，每周____两

个人健康信息

一、疾病情况

1、您是否通过医院检查，明确知道自己患有某种疾病？□是□否

2、您是否一直坚持服药或采用其他治疗方法治疗该病？□是□否

3、请填写所患疾病名称（可多选）

□慢支炎□肺气肿□肺心病□脑血管疾病□冠心病□高血压病□糖尿病□慢性肝炎□脂肪肝□高脂血症□慢性胃炎□胆囊炎□胆结石□慢性肾炎□泌尿系结石□骨关节病□妇科疾病□肿瘤□乳腺疾病其他说明________________________________________________ 4、过敏情况

□否认药物过敏史□有药物过敏史请说明过敏类药物________________ □否认食物过敏史□有食物过敏史请说明过敏类食物________________ 二、不适状态（可多选）

□神疲乏力□困倦□少气懒言□关节肌肉酸痛□腰腿酸软无力

□胸闷不舒□头昏□心慌心悸□头痛□易醒□难入睡□多梦□食欲不振□便秘□脘腹不适□大便不成形□夜尿增多或清长

□手足发凉□手足心热□怕冷□怕热□易感冒□眼部干涩

□口干咽痛□盗汗或多汗□面色萎黄或晄白□月经先后不定

□月经量时多时少

□情绪低落，对事物缺乏兴趣□易焦虑紧张难放松□苦闷压抑

□悲伤易哭□急躁易怒□易受惊吓□注意力难集中□反应减慢

□记忆力减退□人际交往频率减低□适应周围环境能力下降

其他说明____________________________________________

上述表现中，您认为最困扰您的不适问题有哪些？（限填两个）

1、____________________

2、____________________

总体说来，近一年来，上述不适经常出现，反复、持续的总时间：

□1周左右□1周至1月左右□1至3个月□3至6个月□6个月以上上述不适对您的生活学习工作的影响：

□基本无影响□影响小□影响较大□严重影响

分类判定表（中华医药学会标准）

医生诊治记录（以下内容由医生填写）

身高____cm 体重____kg 血压____/_____mmHg

舌脉诊情况

1、舌质□淡白□淡红□黯红□红□边尖红□青紫

2、舌体□胖□廋□坚老□嫩□有齿痕□伴瘀点□有裂纹

□舌下静脉曲张

其他说明____________________________________________ 3、舌苔□白□黄□薄□厚□腻□滑□润□干□少/无

其他说明____________________________________________ 4、脉象□平□浮□沉□迟□数□细□弦□滑□缓

□紧□涩□濡

其他说明____________________________________________

判断受检者体质类型

1、□平和

2、□气虚

3、□阴虚

4、□阳虚

5、□血瘀

6、□痰湿

7、□湿热

8、□气郁

9、□特禀

有其他体质倾向（填写番号）___________________________________