家庭医生签约服务实施方案

家庭医生签约服务实施方案

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一、目的和意义

家庭医生签约服务是以家庭医生为主体，以家庭为单位，全面健康管理为目标，通过责任制服务的形式，为家庭成员提供安全、有效、连续、可及的公共卫生和基本医疗服务。通过建立家庭医生签约服务制度，坚持主动服务、上门服务，强化医务人员以家庭医生形式，围绕家庭积极主动地开展公共卫生和基本医疗服务的意识，规范服务行为，逐步实现“户户拥有自己的家庭医生，人人享有基本医疗卫生服务”的目标，真正承担起城乡居民健康“守门人”的职责。

二、工作原则

㈠坚持以人的健康为中心。家庭医生式服务是对城乡居民及其家庭进行健康管理，实现居民与“家庭医生”的责任

契约关系，满足城乡居民多样化和个性化的需求，逐步形成家庭健康管理的良性互动。

㈡坚持充分告知、自愿签约。通过广泛宣传，使全体辖区居民了解家庭医生服务团队的联系方式和服务内容、家庭医生式服务概念。充分考虑到居民对基层医疗卫生机构的信任程度，尊重居民个人意愿，在坚持居民自愿的前提下，与居民签订《家庭医生式服务协议书》，开展家庭医生式服务。

㈢坚持全面覆盖、突出重点。到2017年年底，家庭医生签约服务模式在服务区域覆盖率达到30%以上。根据实际服务能力，首先以辖区的建档立卡贫困人员、老年人、慢性病患者、婴幼儿、孕产妇为工作重点，优先覆盖、优先签约、优先服务。

㈣坚持规范服务、强化考核。根据服务工作要求，结合自身服务能力，明确服务内容，制定服务标准和规范。将家庭医生式服务工作实施情况、签约情

况、提供的服务内容和质量，列入对机构、团队及个人的考核内容。

㈤坚持政府主导、部门协作、社会参与。家庭医生式服务是一项惠及城乡居民的民生工程，争取镇政府的重视和支持，加强部门协作，加大宣传力度，形成城乡家庭医生契约服务的良好社会氛围。

三、工作模式

㈠“家庭医生团队－城乡居民”模式。即由基层医疗卫生服务机构的医生、护士和公共卫生、医技等其他专业人员组成家庭医生团队，具体团队人员组成和数量由卫生院结合实际确定，原则上每个团队明确一名具备医师资质的人员作为团队首席健康顾问兼团队长，其余人员作为辅助来源担任家庭健康顾问。家庭医生服务团队与城乡居民签约服务，原则上每个家庭医生服务团队负责500-600户家庭，不超过800户；人数在2000人左右。

㈡“家庭医生团队－家庭健康顾问

－城乡居民”模式。即基层医疗卫生服务机构的所有卫生专业技术人员都要承担家庭健康顾问职责，与城乡居民签约服务。家庭健康医生的主要职责是对公共卫生服务的落实进行管理和督促，由乡镇卫生院成立家庭医生团队作为支撑，与家庭健康顾问共同开展基本医疗和公共卫生服务工作。团队采取团队长负责制，团队内部既分工又合作。

辖区内居民根据自身意愿、结合卫生院团队分片包户划分情况情况选择并签约。签约周期可视情况灵活掌握，原则上一个周期不应少于1年，期满后如需解约需告知家庭医生并签字确认，不提出解约视为自动续约。

四、服务范围

家庭医生是服务团队的一员，是签约服务的第一责任人。以居民健康需求为导向，以辖区妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人、精神病人等为重点服务对象，按照省、市和县要求，提供相应的基本公共卫生服务和基本医疗服

务。以建立城乡居民规范化健康档案为基础，对服务对象所有家庭成员的健康状况进行评估，及时发现存在的健康危险因素、危害健康行为等健康问题，有针对性地提供健康教育和健康促进服务、慢病的预防和控制、孕产妇、儿童和老年人的健康管理、预防接种等基本公共卫生服务和基本医疗服务，为签约居民优先提供上级医院预约诊疗和双向转诊服务，并视条件为行动不便、确有需要的签约居民提供上门访视、家庭出诊、家庭护理、电话咨询、预约服务和家庭康复指导等服务。同时，根据城乡居民需求，开展其他适宜的基本医疗卫生服务。

五、管理内容

家庭医生团队在卫生院组织领导下，在镇政府和村委会的协调参与下，以主动服务、上门服务、预约服务等方式开展服务。

㈠开展工作宣传。在辖区村委会的配合下，在每个村设置宣传牌，向居民

公示为其提供健康服务管理的家庭医生的姓名、服务项目、服务时间、联系方式和监督电话等内容,让每个居民知晓自己的家庭医生。充分利用义诊、开展健康教育活动、建立居民健康档案和门急诊等工作机会，大力宣传家庭医生签约服务。

㈡建立家庭医生分片包户制。对户籍居民实施健康管理包户制，可以以村民小组为单位实行包片制,每个团队各包若干片,即家庭医生对自己所负责服务的家庭按需求提供包括电话咨询、健康教育、就医问药、预防保健、康复指导等基本医疗和公共卫生服务，保证建立一份家庭健康档案、签订一份家庭医生服务承诺书。

㈢实施上门服务巡诊制。家庭医生根据自己所服务的家庭数量和健康管理需求合理地安排在基层医疗卫生服务机构的工作时间和到家庭的上门服务巡诊时间，以弹性工作时间法应用于上门访视。要及时收集、认真整理以家庭为中

心的居民健康信息，及时将信息输入城乡居民电子健康档案信息系统。家庭医生上门服务必须穿统一制服并佩戴胸牌，携带工作包，具体内容应根据实际需要配备相应的物品，要注意沟通技巧，使用文明礼貌用语。为居民提供服务后，应及时掌握居民评价，根据居民反映，对服务内容和服务质量进行不断改进和提高，各社区卫生服务站应及时总结，并定期收集、上报工作动态。

㈣建立信息交流平台。充分发挥各种现代通讯、电子邮箱、QQ网络、微信和居民电子健康档案信息系统等信息交流平台构建家庭医生与居民的信息交流平台，家庭医生要与所服务的居民建立朋友式的关系，为其提供亲人般的关怀。

六、绩效考评

我院定期对各团队工作开展情况进行交叉督导，并将督导结果纳入绩效考核。

七、工作步骤

(一)宣传发动。2017年8月15日-25

日，组织辖区通过平面宣传、上门宣传等多种方式，广泛宣传家庭医生签约服务对城乡居民健康的促进作用，使之深入人心，变被动签约为主动签约。

㈢具体实施。2017年8月26-9月30日，根据各自机构的实际情况，选择适合自己的工作模式，逐步开始签约工作，提供各项服务，并及时向城乡居民公示签约情况。

㈣督导考核。2017年12月，根据县卫计局督导检查要求，我院组织对辖区内各机构开展家庭医生式服务工作情况组织进行考核。

八、加强沟通协调

建立健全卫生院和村卫生室长期稳定、制度化的协作机制，健全两者之间就诊“绿色通道”，建立起分级诊疗、双向转诊制度，村卫生室人员作为家庭医生团队在该村开展服务时的自然成员和首诊服务提供方，对于通过签约团队就诊患者，予以优先安排就诊、住院等服务，乡村两级无缝衔接。充分发挥政府

在开展家庭医生签约服务中的作用，逐步建立起“首诊在基层、按需进医院、双向诊疗、全专结合”的医疗服务体系和服务模式。

九、工作要求

㈠高度重视，加强领导。各服务团队要把家庭医生式服务作为今年一项重要工作来抓。统筹安排，落实责任，分工协作，制定工作细则，做好工作保障，责任落实到人。要将家庭医生签约服务宣传、保障、服务效果及居民满意度等，纳入团队和个人的绩效考核。

㈡深入发动，广泛宣传。各服务团队要结合实际，开展多种宣传活动，按照“七公开”的要求，在居民易于看见的位置安装公示牌或宣传栏，公示牌要标明团队人员姓名、联系电话、投诉电话；宣传海报张贴至楼门院门或各村居政务公开栏，家庭医生式服务联系卡发放至每一户家庭。做到公示牌深入村居、联系卡深入家庭、家庭医生式服务深入人心。

(三)强化培训，提高能力。根据县卫计局的工作安排和部署，卫生院将对家庭医生进行多层面、多角度业务技术、服务理念等培训。着力加强医患沟通技巧和家庭医学服务理念的培训，改善医务人员的服务方式，利用规范的诊疗活动和良好的服务态度，提高居民的信任度和满意度。

篇三

为深入贯彻落实中央和省、市关于全面推进家庭医生签约服务工作的有关要求，县政府决定在全县开展家庭医生签约服务工作，为确保工作顺利推进，特制定本方案。

一、总体要求

指导思想。认真贯彻落实国家和省、市卫生与健康大会精神，以新时期卫生与健康工作方针为指导，以维护全县人民群众健康为中心，推动医疗卫生工作重心下移、资源下沉，全面推进家庭医生签约服务，为群众提供综合、连续、协同的基本医疗卫生服务和健康管理服

务，努力实现“平时健康有人管，需要服务有人帮”，人人享有基本医疗卫生服务的工作目标。

目标任务。按照“政府主导、群众自愿、统筹推进、注重实效”的原则，从高血压、糖尿病、结核病等慢性疾病和严重精神障碍患者入手，优先覆盖老年人、孕产妇、儿童、残疾人、留守家庭等重点人群。到2017年年底，全县家庭医生签约服务覆盖率不低于35%，重点人群签约服务达到65%以上，困难群众和计划生育特殊家庭实现全覆盖。2019年，签约服务扩大到全人群，力争每个家庭拥有1名家庭医生、每个居民拥有1份电子健康档案。

二、服务模式

推行“家庭签约、分类管理、团队服务”的工作模式，以县级公立医院和专业公共卫生机构为支撑平台、乡镇卫生院服务团队为技术保障、乡村医生为责任主体，向签约居民提供“家庭医生+服务团队+支撑平台”的层级化团队服务。

家庭医生。家庭医生是签约服务的第一责任人，负责直接与居民签订服务协议及日常签约服务工作的开展与实施。家庭医生主要包括乡镇卫生院注册的全科医生或具备相应资质的医师和乡村医生等组成。

服务团队。服务团队由乡镇卫生院全科医生或具备相应资质的医师与公卫医生、护士、妇幼保健人员和乡村医生等组成。家庭医生代表服务团队与签约居民签订协议，明确权利、义务和责任，并提供团队服务。逐步实现每个家庭医生团队都能够提供中医药服务。县级公立医院和专业公共卫生机构提供技术支持和业务指导。

家庭签约。根据服务半径和人口划分签约服务区域，以家庭为单位自愿选择1个家庭医生签约。引导居民就近签约，也可跨区域签约。签约周期原则上不少于1年，期满后可续约或选择其他团队签约。每个家庭医生团队签约户数控制在1000户左右。

支撑平台。县级公立医院和专业公共卫生机构为签约服务提供技术支撑。整合共享区域医疗卫生资源，加强区域影像、心电、检验、病理、消毒供应等共享中心建设，构建定位明确、分工协作和防、治、管“三位一体”的区域医疗卫生服务体系，各乡镇卫生院根据自身情况和地理位置与县级公立医院签订双向转诊协议，建立纵向协作和双向转诊关系，为签约服务提供技术保障。

分类管理。家庭医生服务团队对老年人、慢性病和严重精神障碍疾病患者、孕产妇、儿童、残疾人以及留守家庭、贫困家庭、失独家庭等重点人群进行分类统计。根据签约对象健康状况和人员构成实行分类管理，满足不同人群、不同层次的健康需求。

组合式签约。按照县、乡、村常见病、多发病和慢性病分级诊疗要求，建立基层与县级医疗机构相衔接的双向协作机制，对签约居民在就医、转诊、康复等方面给予政策支持。县级医院为签

约居民预留一定比例的专家号、床位等，方便签约对象优先转诊和住院。引导县级医院下转诊断明确、病情稳定的慢性病患者。在组合外就医的，应当按规定程序转诊。

三、签约内容

服务项目。主要提供基本医疗、公共卫生和约定的健康管理服务。基本医疗服务涵盖常见病和多发病的中西医诊治、合理用药和就医路径指导、转诊预约等；公共卫生服务涵盖国家基本公共卫生服务项目和规定的其他公共卫生服务；健康管理服务是为签约居民提供健康咨询、健康监测、健康评估以及康复指导等，提升全民健康水平。注重发挥中医药在家庭医生签约服务中的作用，基本医疗服务和健康管理中应包括一定比例的中医药服务。

“服务包”设置。

1.基础服务包。适用于所有家庭。服务内容包括免费的基本公共卫生服务，基本医疗服务。

2.个性化服务包。适用于2个类型居民。对于未签约居民，也应按规范提供基本医疗服务、基本公共卫生服务、健康管理，逐步引导未签约居民加入签约服务。“个性化服务包”设置的服务项目、流程、标准和费用，由县卫生计生、人力资源社会保障、财政、发展改革、价格等部门协商确定。

四、付费机制

家庭医生为居民提供约定的签约服务，根据签约服务人数按年收取签约服务费，由医保基金、基本公共卫生服务经费和签约居民付费等组成。按上级文件规定，医保基金按照参保人员个人年度缴费总额10％的标准提取，用于家庭医生签约服务费用；基本公共卫生服务专项经费，按照每人每年5元的标准进行列支用于签约服务。居民可依据“知情、自愿”的原则，与签约医生在服务协议中，约定个性化服务项目内容、费用标准、支付方式等。签约服务经费主要用于签约服务团队开展签约服务的劳

务、交通、通讯、培训、宣传及考核奖励等必要支出。实行“经费伴随任务走”的拨付方式，根据考核结果拨付结算费用。签约服务团队向签约居民提供约定的服务，除按规定收取签约服务费外，不得另行收取一般诊疗费。

五、激励措施

调动“需方”积极性。拓展服务内容，优化服务流程，完善服务模式，主动向签约居民提供上门服务、错时服务、预约服务，让签约居民享有预约转诊、用药衔接、医保支付和健康管理等方面的优惠政策，增强群众主动签约的意愿。

调动“供方”积极性。加快全科医生队伍建设，提升签约服务水平。乡镇卫生院合理确定绩效工资总量，提高家庭医生收入水平，增强签约服务的积极性。

六、管理方式

职责划分。县卫生计生委制定乡、村两级签约服务考核指导意见。乡镇卫生院负责团队组建和任务分配，并结合工作实际在绩效考核方案中增加签约服

务考核项目。县级公立医院和公共卫生机构负责为家庭医生服务团队提供技术和资源支持。

监管考评。县卫生计生、人力社会资源保障、财政部门要健全签约服务管理规范。建立以签约对象数量与结构、服务质量、健康管理效果、群众满意度、费用控制、基层就诊比例、中医药服务比例等为主要指标的考核评价体系。每月对家庭医生团队人员开展评价考核，考核结果与签约团队和个人绩效分配挂钩。

七、配套政策

医保支付。充分发挥医保支付的引导作用，拉开乡镇卫生院与县级医疗机构的报销差距。对签约服务居民实行差异化政策，鼓励参保人参与签约服务。对符合规定通过家庭医生转诊的住院患者，向上转诊时可以连续计算起付线，向下转诊时不再另设住院起付线。

用药衔接。合理配置乡、村两级医疗卫生机构药品目录，有效衔接基层与

二级医院医保用药目录，基层可备案采购二级医院医保目录内非基本药物。慢性病签约患者在基层就诊时，可一次性开具1个月药量的长处方。

协作联动。优化县域内医疗卫生资源布局，推动乡镇卫生院与县级公立医院、专业公共卫生机构县域联动。县域按照“县带乡、乡管村、县联市”的方式开展协作医疗，探索建立紧密型医疗联合体。通过上级医院专家下沉会诊、驻点服务等，带教家庭医生服务团队。县级公立医院为家庭医生签约服务预留专家号，建立绿色转诊通道。

人才培养。通过基层卫生“369人才工程”，拓宽基层全科医生培养渠道，加大在职人员转岗培训力度，落实全科医生双注册制度。乡镇卫生院全部成立全科医学科，扩充和稳定全科医生队伍。加强乡村一体化建设，对无人执业的村卫生室,可以统筹调剂或由乡镇卫生院派驻具备执业资格人员在村卫生室执业,并按规定办理变更执业注册。鼓励县级公

立医院的专科医师以及退休医务人员参与家庭医生签约服务团队。

机构建设。按照“填平补齐”的原则，认真落实政府办医责任，加大基层医疗机构建设力度，每个街道办事处或每3—10万居民范围内有1所社区卫生服务中心、每个乡镇有1所政府举办的乡镇卫生院。大力开展“建设群众满意乡镇卫生院”活动，着力加强基础设施、医疗服务、人才队伍、卫生文化等方面建设，加强家庭医生签约服务必需设施设备配备，有条件的医疗卫生机构可为家庭医生配备统一的着装、出诊装备、交通工具等。全面提升基层医疗卫生机构服务能力，更好服务广大群众。

信息化建设。推进家庭医生签约服务信息系统建设，以移动APP客户端实时互动平台、双向转诊平台、公共卫生服务管理平台为介质，建立家庭医生与签约居民的服务互动平台、家庭医生与上级医院的互动平台、家庭医生服务管理平台实现信息互联互通。

八、组织实施

加强组织领导。坚持政府主导，部门联动。县深化医药卫生体制改革领导小组办公室要加强统筹协调，各相关部门要切实履行职责，合力推进家庭医生签约服务工作，确保政策落地，群众受益。

强化分工协作。县卫生计生委要切实承担家庭医生签约服务工作的组织实施，统一调配医疗卫生资源，做好全县家庭医生签约服务管理和解释工作，负责督促指导、绩效评估和信息化建设等工作；县价格中心负责家庭医生签约服务包收费标准的核定；县财政局要统筹核定基层医疗卫生机构的各项补偿资金，建立与签约服务数量和质量相挂钩的机制，对在家庭医生签约服务过程中所发生的公务费用列入财政年度预算，保障家庭医生签约服务经费落实到位；县人力资源社会保障局要建立健全有利于分级诊疗和家庭医生签约服务的基本医疗保险支付政策、人事政策，落实家