入院病人风险评估表(护理版)
XX医院
住院病人护理风险评估表
河池市第三人民医院住院病人护理再评估表
入院患者护理评估单
入院患者护理评估单 姓名性别：□男□女年龄岁科室床号住院病历号 民族职业文化程度入院诊断 入院日期、时间患者入院方式：□步行□扶行□轮椅□平车□救护车 入院主诉 体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压/ mmHg 体重 Kg 身高 m 意识：□清醒□嗜睡□意识模糊□昏睡□昏迷 面部表情：□正常□淡漠□痛苦面容□慢性病面容 精神状态：□良好□抑郁□焦虑□幻觉□妄想□躁动 语言沟通：□正常□言语不清□言语困难□失语□普通话□方言 既往史：□无□有/ 药物过敏史：□无□有/ 过敏的物质：□无□有/□碘酊；□酒精；□海鲜；□橡胶；□其他 饮酒史：□无□偶尔□经常/ 两/日持续年 吸烟史：□无□偶尔□经常/ 支/日持续年是否生活在吸烟环境中：□是□否饮食：□正常□异常/□流质□半流质□禁食□鼻饲嗜好：□无□甜食□咸食□其他 营养：□正常□中等□恶液质口腔粘膜：□完整□破损□活动性出血□其他 食欲：□正常□增加□减低□厌食□恶心□吞咽困难□其它 睡眠：□正常□难以入睡□多梦易醒□其他辅助睡眠：□无□有药物 自理程度：□自理□需协助/□进食□洗漱□排泄□完全依赖/□瘫痪□畸形□其他 活动：□自如□受限/ 体位：□自动体位□强迫体位/□坐位、□半卧位 皮肤粘膜：颜色：□正常□苍白□潮红□黄染□发绀 弹性：□正常□破裂□红斑□薄如纸□水肿部位：程度： 完整性：□完整□皮疹□出血点□破损部位大小 排尿：□正常□潴留□失禁□尿频□尿急□少尿□留置导尿管□尿管更换日期 排便：□正常□便秘天/次、最后一次排便时间□腹泻次/天□失禁造口部位 对疾病的认识：□认识□不理解□不能正视□隐瞒 照顾者对疾病的认识：□明白□一知半解□不了解□基本了解 入院宣教：□已完成□未完成方法：□讲解□示范□视频□免费资料□讨论 宣教对象：□女儿□儿子□父亲□母亲□配偶□朋友□患者 接受能力：□能接受□不能接受□语言障碍□文化差异□教育水平低□听力障碍
入院护理评估表
入院护理评估表 姓名________ 科别 __________ 病室________ 床号 ________ 住院 号_________ 一、一般资料： 姓名_________ 性别_________ 年龄 ___________ 职业___________ 婚姻____________ 民族_________ 籍贯___________ 文化程度________ 宗教信仰__________ 入院诊断_______________ 联系地址_________________ 联系人_______________ 电话 ________ 主管医生护士收集资料时间 入院时间年月日时分入院方式：步行、扶 行、轮椅、平车 入院原因（主诉和简要病史） __________________________________ 既往史： 过敏史：无有（药物_______________ 食物____________ 其 他___________ ） 家庭史：高血压病、冠心病、遗传病、糖尿病、肿瘤___________ 癫痫、精神病、传染病_________________ 其他 ________________ 二、生活状况及自理程度 1、饮食： 基本膳食：普食、软食、半流质、流质、禁食
食欲：正常增加亢进______________ d/周/月下降/厌食 _________ d/近期体重变化：无增加/下降__________ kg/ _____ 月（原 因____________ ） 其他__________________________ 2、睡眠/休息： 睡眠：正常入睡困难易醒早醒多梦恶梦失眠需用药入睡 休息后体力是否容易恢复：是否（原 因_____________________ ） 3、活动 自理：全部障碍（进食沐浴/卫生穿着/修饰如厕） 活动能力：正常他人帮助轮椅活动卧床（自行翻身：是否） 步态：稳不稳（原因___________________________ ） 医疗/疾病限制：医嘱卧床静脉输液石膏牵引瘫痪 4、排泄： 排便：习惯_________ 次/d 性状：正常/便秘/腹泻/失禁/造 瘘 排尿：正常/失禁/潴留/尿管颜色___________ 性状______ 量— ml /24h 5、嗜好：烟酒浓茶咖啡 吸烟：无偶尔吸烟经常吸烟____________ 年_____ 支/天已戒_______ 饮酒/酗酒：无偶尔饮酒经常饮酒年m/d已戒年 6、其他________________________
危重患者风险评估表[1]
海晏县危重患者风险评估表 残阳渐逝，血红冲天。 半是夕阳余光，半是狰狞血雨。 是的，血，到处都是冷腥的鲜血。
整个皇宫之内，血流成河，白玉理石全被洗涮成黑红之色，到处是断壁残肢，尸横一片，到处是厮杀后的痕迹。 “为什么？” 百里冰左手紧捂着胸口，瞪大着眼睛看着对面十米敌对方处，挥手点兵之人。 那是她的未婚夫，她倾尽一生所爱之人。 亦是绝杀她百里一族，将她迫入绝境之人。 她不懂，为何倾尽所有的爱，换来的是百里一族的灭顶之灾。 台下之人仍是一身儒雅白衣，清俊的脸上，就连平日里对她宠溺的笑容都没有变过。 冷逸辰就这样含笑相对，却不肯多说只字片语。 权利？利益？ 她虽是寒月帝国唯一的继承人，可是她早已与身为寒月帝国帝皇
的外公达成协议，她与冷逸辰成婚后，冷逸辰为帝，她为后，她会做好他的贤内助，她从来不是他成功之路上的绊脚石，他为何要如此对她？ 冷逸辰仍是气定神闲的坐在不远处，手中的白羽扇仍旧轻摇着，完全不惧百里冰眼中的怒意，只是仿佛没有听到她的问话般，仍一派温和之笑，却坚定的吐出一个字，“杀！” 百里冰怒上心头。 手中剑气如虹，眼看便要破势而出，却听到远处传来震天动地，撕心裂肺的愤然吼声,“冷逸辰，我百里一族与你不死不休！” “噗！” 百里冰同一时刻，一口鲜血狂喷而出，心脏之处传来剧痛。 她突的单腿倒下。 是皇帝外公的声音。百里冰痛苦的闭上眼睛。 果然，冷逸辰在派人围杀她的同时，也对她的皇帝外公与其他族人动手了，看来百里一族今日恐怕难逃灭族之祸了。
她看着惜日对她呵护倍至的爱人，指甲恨得深入掌心，却感觉不到半丝痛意。 血阳残光，打在百里冰的脸上，映红了她的眼，也血洗了她的心。 “冷逸辰，你借我生辰之名，将我百里一族全部聚此，竟是为了灭我全族。 你可知欺我百里者，杀无赦。”明明落在下风，却仍是气度非凡，那轩昂之姿，百分不输男儿。 百里冰冷面肃目，冷冷怒视着冷逸辰。 天色瞬间黯然，黑云密布，邪风四起，所有天地剑气从四面八方汇集于百里冰身上，她的剑力更胜之前。 冷逸辰前密密麻麻的高手执剑相护，可他仍然感觉到了百里冰身上所散发的凛冽剑气。 他笑容未变，眼神却一沉。 第一高手就是第一高手，她的内功，竟让他觉得有毁天灭地之势，
患者入院评估表
医院科病人入院护理评估表 姓名_____ 性别___ 年龄___ 床号___ 职业_____ 婚姻____ 民族___ 文化程度____ 收集资料时间_____________入院时间______年____月____日____时____分入院方式:步行/扶行/轮椅/平车入院 原因(主诉和简要史)______________________________________________ T_________℃ P_______次/分 R______次/分 Bp______mmHg 体重______kg 既往史: 过敏史:无/有(药物_______食物________其他________) 家庭史:高血压病/冠心病/遗传病/糖尿病/肿瘤________ 癫病/精神病/传染病 ________________ 其他_______________ 意识清醒意识模糊嗜睡谵妄昏迷 语言表达：清楚含糊语言困难失语 皮肤：正常/脱水/水肿/黄疸/苍白/紫绀/皮疹/瘀瘢/搔痒 皮肤颜色：正常潮红苍白发绀黄染其他 皮肤湿度：正常潮湿干燥多汗 皮肤弹性：好/中/ 差水肿：轻/中/重 皮肤完整性：完整皮疹出血点瘢痕 压疮：部位面积Ⅰ度，Ⅱ度，Ⅲ度，Ⅳ度 口腔黏膜：正常充血出血点糜烂溃疡疱疹白斑 心率及心律：正常／快/慢/早搏/房颤/传导阻滞 呼吸：正常／浅/深/气促/咳嗽/咳痰 营养：正常/禁食/吞咽困难/呕吐/食欲差/肥胖/消瘦/ 假牙: 上牙/下牙 饮食的种类及方式：全流/半流/普食/低盐/低脂/鼻饲/造瘘管/静脉营养/其他 排泄：尿；正常/失禁/潴留/尿管/造口/尿少/尿崩/尿频/尿急/尿痛 大便：正常/失禁/便秘/腹泻（次/日）/假肛/黑便 睡眠：正常/失眠/多梦/梦游/ 时间增多/时间减少/早醒 活动能力: 正常/他人帮助/轮椅活动卧床:(自行翻身:是否) 自理:全部/障碍(进食/沐浴/卫生/穿着/ 如厕) 步态: 稳/不稳(原因 ) 医疗/疾病限制: 医嘱/卧床/静脉输液/石膏/牵引/瘫痪 嗜好: 吸烟:无/偶尔/经常___年__支天已戒____年 饮酒/酗酒无/偶尔/经常年 ml/d 已戒年,其他 视力：正常/远/近视失明（左/右/双侧）听力：正常/耳鸣/重听/耳聋（左/右/双侧） 月经: 正常/紊乱/痛经/ 月经量:过多/绝经 疼痛：部位性质持续时间 宗教信仰： 认知：对自身疾病：认识/了解/否认/知识缺乏情绪：兴奋/易激动/悲哀/焦虑/孤独/恐惧 家属态度；关心/不关心/过于关心/无人照顾医疗费用：公费/自费/ 劳保/能支付/有困难
文件8-住院患者首次护理评估单填写说明
住院患者首次护理评估单填写说明 1、住院患者首次护理评估单是指患者入院后由责任护士或值班护士书写的第一次护理过程记录，应当在患者入院后4小时内完成。 2、凡栏目前面有“□”，应当根据评估结果，在相应“□”内打“√”；有横线的地方，根据评估结果填写具体的内容。 3、年龄为实足年龄。 4、门（急）诊诊断：指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。（本院按照肛肠镜检查结果填写） 5、基本情况评估 （1）意识状态：“嗜睡”指持续睡眠状态，能被语言或轻刺激唤醒，醒后能正确回答问题，但很快又入睡；“模糊”程度较嗜睡深，表现为思维和语言不连贯，对时间、地点、人物的定向能力完全或部分障碍，可有错觉、幻觉、躁动不安、谵妄或精神错乱；“昏睡”指熟睡状态，不易唤醒，对强刺激可被唤醒，醒后答非所问，很快进入熟睡状态；“昏迷”严重意识障碍，意识大部分或完全丧失。 （2）体位：凡是评估为被迫体位的，需描述具体的被迫体位，如：端坐位、侧卧位等；列举项目以外的被迫体位填写在其他栏内。 （3）皮肤黏膜：评估皮肤黏膜异常，除选择正确的类别外，还应在后面的横线上描述具体部位、范围、程度等；“其他”栏目可填写手术切口、疤痕等 （4）饮食：凡选择治疗饮食者，需具体描述，如：高热能饮食、高蛋白饮食、低蛋白饮食、低脂肪饮食、低胆固醇饮食、低盐饮食、无盐低钠饮食、高纤维素饮食、少渣饮食等。 （5）过敏史：有过敏史者，应在其后的括号内红笔填写具体的药物或食物名称，如：青霉素、普鲁卡因、鱼、虾等；“其他”栏目可填写花粉、油漆等过敏。 6、跌倒风险评估 （1）慢性病：选项以外的需在“其他”栏内描写具体的疾病名称。 （2）其他：对以上评估未涉及内容的补充，如：眩晕、末梢感觉障碍、下肢无力、中风病史等。 7、疼痛评估 （1）疼痛者，应具体描述部位及进行疼痛程度评分。 （2）疼痛程度：(0分：无痛；1～3分：轻微痛，可忍受，能正常生活、睡眠；4～6分：比较痛，轻度影响睡眠，需用止痛药；7～9分：非常痛，影响睡眠，需用麻醉止痛剂；10分：剧痛，影响睡眠较重，伴有其他症状或被动体位。) 8、其他：指在“住院患者首次护理评估单”中未被列入，但与患者身体情况及疾病相关的内容，如：无名氏、急救“120”护送入院不能自己叙述病情者应在此栏目内注明具体情况。
入院护理评估表
病区床号姓名性别年龄岁住院号 诊断： 入院日期及时间年月日时分 入院方式：□步行□扶入□轮椅□平车□抱入 自理能力：□自理□部分自理□完全不能自理 主诉： 体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压 mmHg 体重 kg 意识：□清醒□嗜睡□昏睡□浅昏迷□深昏迷□其它 语言表达：□清楚□含糊□失语□其它 营养：□良好□一般□不良□恶液质□肥胖 口腔黏膜：□正常□充血□糜烂□白斑□其它 睡眠：□正常□易醒□多梦□入睡困难□失眠□药物辅助 排泄：小便情况：□正常□尿频□尿急□尿痛□血尿□多尿□少尿 □尿储留□尿失禁□留置尿管□其它 大便情况：□正常□失禁□便秘□腹泻□其它 四肢活动：□自如□乏力□偏瘫（□左上肢□左下肢□右上肢□右下肢）□截瘫□全瘫□其它 体位：□主动体位□被动体位□被迫体位（□端坐位□半坐卧位□侧卧位□俯卧位皮肤状况：□完整□手术切口□苍白□黄疸□潮红□紫绀□干燥□出血点□压疮□破损□水肿□皮疹□烫伤□冻伤□其它 风险评估：□跌倒坠床风险□无□有（评估内容详见风险评估及防范措施） □压疮风险□无□有（评估内容详见风险评估及防范措施） 过敏史：□无□有药物名称□其它 高危既往史：□无□高血压□糖尿病□冠心病□脑血管意外□其它 观察要点： 记录时间：年月日时分护士签名：护士长签名：
病区床号姓名性别年龄岁住院号 诊断： 入院日期及时间年月日时分 入院方式：□步行□扶入□轮椅□平车□抱入 自理能力：□自理□部分自理□完全不能自理 主诉： 体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压 mmHg 体重 kg 孕次产次末次月经年月日预产期年月日胎心次/分 意识：□清醒□嗜睡□昏睡□浅昏迷□深昏迷□其它 宫缩：□无□有（□不规律□规律）破膜：□无□有（□阴道流液多□阴道流液少） 睡眠：□正常□易醒□多梦□入睡困难□失眠□药物辅助 排泄：小便情况：□正常□尿频□尿急□尿痛□蛋白尿□血尿□多尿□少尿□尿储留□尿失禁□留置尿管□其它 大便情况：□正常□失禁□便秘□腹泻□其它 皮肤状况：□完整□手术切口□苍白□黄疸□潮红□紫绀□干燥□出血点□破损□水肿□皮疹□烫伤□冻伤□其它 乳房：乳头（□正常□平坦□凹陷） 过敏史：□无□有药物名称□其它 孕期：□阴道出血□感冒□风疹营养（□良好□一般□不良） 高危既往史：□无□剖宫产史□高血压□糖尿病□其他 妊娠合并症：□无□心脏病□慢支□贫血□前置胎盘□胎膜早破□乙肝□其它 风险评估：□跌倒坠床风险□无□有（评估内容详见风险评估及防范措施） □压疮风险□无□有（评估内容详见风险评估及防范措施） 观察要点： 记录时间：年月日时分护士签名：护士长签名：
病人入院护理评估表
病人入院护理评估表 科别：病区：床号：住院号： 一般资料 姓名：性别：年龄：职业：婚姻：民族： 籍贯：文化程度：医疗费用支付形式： 住址：联系电话： 入院时间：入院诊断： 资料收集时间：资料来源; 资料可靠程度： 入院类型：□门诊□急诊□转入（来自医院或科室） 入院方式：□步行□扶走□轮椅□平车□其他 入院处置：□沐浴□更衣□未处置 入院介绍：□住院须知□对症宣教□饮食□作息制度□探陪制度□其他 健康史 主诉： 现时健康史： 目前用药情况：无/有 药物名称剂量与用法末次用药时间疗效不良反应 既往健康史： 既往健康状况：良好/一般/较差 患病史：无/有 住院史：手术史： 外伤史：过敏史： 系统回顾
身体评估 体温：℃脉搏：次/分呼吸：次/分血压： mmHg 身高： cm 体重： kg 全身状况：意识状况：□清晰□嗜睡□意识模糊□昏睡□浅昏迷□深昏迷□谵妄营养：□良好□中等□不良□肥胖□消瘦□恶液质 面容：□正常□病容（类型：） 体位：□自动体位□被动体位□强迫体位（类型：） 步态：□正常□异常（类型：） 皮肤粘膜：颜色：□正常□发红□苍白□发绀□黄染□色素沉着□色素脱失湿度：□正常□潮红□干燥温度：□热□冷 弹性：□正常□降低 完整性：□完整□皮疹□皮下出血（部位及分布：） 压疮：□无□有（描述：） 水肿：□无□有（描述：） 瘙痒：□无□有（描述：） 淋巴结：□正常□肿大（描述：） 头部：眼睑：□正常□水肿 结膜：□正常□水肿□出血□充血 巩膜：□正常□黄染 瞳孔：□正常□异常（描述：）对光反射：□正常□迟钝□消失 口唇：□红润□发绀□苍白□疱疹□唇裂 口唇粘膜：□正常□出血点□溃疡□其它（） 牙齿：□完好□缺失（）□义齿（） 颈部：颈强直：□无□有 颈静脉：□正常□怒张 气管：□居中□偏移（描述：） 肝颈静脉反流征：□阴性□阳性
医院住院患者入院护理评估表[附表格]
医院住院患者入院护理评估表
科室：床号：姓名：性别：年龄： 住院号：诊断：入科时间： 1、入院方式：□急诊□平诊□步行□扶行□轮椅□平车□担架□其他 2、主诉： 3、生命体征：T：℃ P：次/分R：次/分BP:/ mmHg 4、患者神志：□清醒□嗜睡□意识模糊□昏睡□浅昏迷□深昏迷 5、患者面色：□正常□苍白□黄染□晦暗□其他假牙：□无□固定□活动 6、饮食：□普食□软食□半流质□流质□禁食□鼻饲□治疗饮食请注明具体饮食 7、排便：□正常□便秘（1次/ 日辅助排便：□无□有）□腹泻（次/日）□失禁□造瘘□其他 8、排尿：□正常□尿失禁□尿潴留□排尿困难□留置导尿□其他 9、患者皮肤情况：□完整□外伤外伤部位：□其他异常 □压疮压疮部位：大小：[长×宽×深/高（cm)] 10、安全风险评估：□防跌倒□防坠床□防压疮□防走失□其他 11、院外带入管道：□无□有有请注明名称： 12、既往史：□无□高血压□糖尿病□高脂血症□冠心病□肝炎□甲亢□其他 13、过敏史：□无□有具体过敏原 14、生活自理能力（Barthel指数）：□完全自理□极少部分不能自理□部分不能自理□完全不能自理 15、跌倒危险因素量化评估（Morse评分表）首次评分：分
≥50分：高度危险，每天评估一次。凡评估达到10分以上属于跌倒危险人群者必须进行动态评估和干预（填写动态评估及干预记录表） 16、压疮发生危险因素量化评估（Braden评分表）：首次评分：分内容感知潮湿活动能力移动能力营养摄入 摩擦力和 剪切力 总 分标准 完 全 受 限 非 常 受 限 轻 微 受 限 未 受 损 害 持 久 潮 湿 非 常 潮 湿 偶 尔 潮 湿 很 少 潮 湿 卧 床 不 起 局 限 轮 椅 偶 尔 步 行 经 常 步 行 完 全 受 限 严 重 受 限 轻 度 受 限 不 受 限 严 重 不 足 可 能 不 足 摄 入 适 当 摄 入 良 好 存 在 有 潜 在 危 险 不 存 在 分数 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 评估 分值 备注：评分在15~18分提示轻度危险；评分在13~14分提示中度危险；评分在10~12分提示高度危险；评分≤9分提示极度危险，应立即进行难免压疮上报。18分作为预测有压疮发生危险的诊断界值，评分≤18分应采取压疮预防措施（填写压疮危险病人护理记录表）；已发生压疮者（填写压疮治疗护理转归记录表）。 17、疼痛评估量表疼痛部位： □面部表情疼痛量表 0 2 4 6 8 10 □没有疼痛□轻度疼痛□中度疼痛□重度疼痛□疼痛非常严重□剧烈疼痛 □文字描述评定量表（VDS） 没有轻度中度重度疼痛非常剧烈 疼痛疼痛疼痛疼痛严重疼痛 疼痛程度：□没有疼痛□轻度疼痛□中度疼痛□重度疼痛□疼痛非常严重□剧烈疼痛 备注：对意识清楚、无语言交流障碍的患者采用VDS文字评定量表；对病情较重、语言表达困难的患者采用Wong-Banker面部表情量表。评估患者有疼痛时，需填写疼痛部位，中度疼痛时应立即报告医生处理。 18、患者自理能力（Barthel指数评定量表）首次评分：分序 号 项 目 完全 独立 需部分 帮助 需极大 帮助 完全 依赖 评分 序 号 项 目 完全 独立 需部分 帮助 需极大 帮助 完全 依赖 评分1 进食10 5 0 — 6 控制 小便 10 5 0 — 2 洗澡 5 0 ——7 入厕10 5 0 — 3 修饰 5 0 ——8 床椅 转移 15 10 5 0 4 穿衣10 5 0 —9 平地 行走 15 10 5 0 5 控制 大便 10 5 0 —10 上下 楼梯 10 5 0 — 患者及家属签名与病人关系
住院患者入院护理评估单 及 格
耀州区人民医院住院患者入院护理评估表 科室：床号：姓名：性别：年龄： 住院号：诊断：入科时间： 1、入院方式：□急诊□平诊□步行□扶行□轮椅□平车□担架□其他 2、主诉： 3、生命体征：T：℃ P：次/分R：次/分BP:/ mmHg 4、患者神志：□清醒□嗜睡□意识模糊□昏睡□浅昏迷□深昏迷 5、患者面色：□正常□苍白□黄染□晦暗□其他假牙：□无□固定□活动 6、饮食：□普食□软食□半流质□流质□禁食□鼻饲□治疗饮食请注明具体饮食 7、排便：□正常□便秘（1次/ 日辅助排便：□无□有）□腹泻（次/日）□失禁□造瘘□其他 8、排尿：□正常□尿失禁□尿潴留□排尿困难□留置导尿□其他 9、患者皮肤情况：□完整□外伤外伤部位：□其他异常 □压疮压疮部位：大小：[长×宽×深/高（cm)] 10、安全风险评估：□防跌倒□防坠床□防压疮□防走失□其他 11、院外带入管道：□无□有有请注明名称： 12、既往史：□无□高血压□糖尿病□高脂血症□冠心病□肝炎□甲亢□其他 13、过敏史：□无□有具体过敏原 14、生活自理能力（Barthel指数）：□完全自理□极少部分不能自理□部分不能自理□完全不能自理 15、跌倒危险因素量化评估（Morse评分表）首次评分：分
两次； ≥50分：高度危险，每天评估一次。凡评估达到10分以上属于跌倒危险人群者必须进行动态评估和干预（填写动态评估及干预记录表） 16、压疮发生危险因素量化评估（Braden评分表）：首次评分：分 备注：评分在15~18分提示轻度危险；评分在13~14分提示中度危险；评分在10~12分提示高度危险；评分≤9分提示极度危险，应立即进行难免压疮上报。18分作为预测有压疮发生危险的诊断界值，评分≤18分应采取压疮预防措施（填写压疮危险病人护理记录表）；已发生压疮者（填写压疮治疗护理转归记录表）。
危重患者的风险评估及安全防范措施[1]
危重患者的风险评估及安全防范措施[1]
一、危重患者护理的高风险因素 1.观察病情不细致、预见性不强所造成的风险：由于危重患者的病情危重，病情较复杂、变化快、并发症多，如果护士专科知识不足，经验缺乏、粗心大意、责任意识淡薄、对病情没有预见性，没有发现病情变化，如患者猝死、突发上消化道出血、昏迷患者躁动坠床以至处理不及时，失去最佳抢救时机，容易造成医疗纠纷。 2.社会心理因素：由于疾病发展到不可逆性导致患者死亡，突然丧失亲人可导致极度悲痛的反应，例如拒绝接受、愤怒或抑郁。初期的打击可使亲属感到麻木和意识紊乱，随后情绪可能转化为愤怒，有时甚至会因此迁怒于医护人员，亲属往往对导致患者死亡的每个细节都十分关注，而这种强烈的情绪可能进一步加深医护人员和亲属之间的误会，引起医疗和护理的纠纷。 3.护患沟通不良所造成的风险：由于病情危重，清醒患者的恐惧和家属的焦虑很容易对病情过于紧张，对医护人员的治疗护理过分关注，工作稍有不慎，会引致家属的误解和不满，同时，病情的发展和转归关系到患者的生命安全及患者家庭的稳定，患者患病的自然过程或治疗、检查过程的风险都可使患者病情出现反复或加重。 4．人为的失误 （1）规章制度落实不严，没有严格按照医疗护理操作规程处理。如常用抢救设备没定时检测，当患者出现病情变化，抢救时仪器、机械突然故障，危重患者转送时，救护车中急救器械、物品及护理人员准备不足。
（2）护理文书书写不规范护理记录必须保证全面、真实、完整、及时、准确，是反映患者病情变化、疾病治疗护理经过及其治疗效果的原始记录，也是断定医护人员医疗行为是非以及诊疗措施实施情况的凭证。同时为举证倒置提供了重要依据。一旦发生医疗纠纷，护理记录即成为法律上的一种证据。 （3）专业技术、护理操作不熟练。 二、护理风险的防范措施 1．高度重视，转变观念，加强业务学习护理人员必须高度重视护理风险的重要性和必要性，从根本上转变观念，提高执业风险意识及法律意识，坚持不断学习法律教育及《医疗事故处理条例》，牢固树立“安全第一，质量第一”观念。做到有预见性，对潜在的不安全因素重点防范，如成立护理风险小组，对与护理相关的各种风险种类进行了分析与评估，确定可能发生的风险种类，制定各种护理紧急风险预案。 2．制定完善医疗护理规章制度科学完善合理的规章制度是防范差错事故及纠纷的良好基础，制定各种护理质量关键流程及护理缺陷管理措施，护理人员严格执行规章制度是防范差错事故的保证。 （1）护理等级制度必须落实护理等级要求，危重患者 15min-30min巡视1次，对病情进展做到心中有数。 （2）急救室工作制度成立专人管理小组，包括急救物品管理、使用、保养、供应等，使急救室设备及药品完好率达100%，熟练掌握各种急救设备的使用。加强护理操作训练，掌握多科业务知识
2016_3_23修订住院患者入院护理_评估单(与附表格)
垫江县人民医院住院患者入院护理评估表 科室：床号：姓名：性别：年龄： 住院号：诊断：入科时间： 1、入院方式：□急诊□平诊□步行□扶行□轮椅□平车□担架□其他 2、主诉： 3、生命体征：T：℃ P：次/分 R：次/分 BP: / mmHg 4、患者神志：□清醒□嗜睡□意识模糊□昏睡□浅昏迷□深昏迷 5、患者面色：□正常□苍白□黄染□晦暗□其他假牙：□无□固定□活动 6、饮食：□普食□软食□半流质□流质□禁食□鼻饲□治疗饮食请注明具体饮食 7、排便：□正常□便秘（1次/ 日辅助排便：□无□有）□腹泻（次/日）□失禁□造瘘□其他 8、排尿：□正常□尿失禁□尿潴留□排尿困难□留置导尿□其他 9、患者皮肤情况：□完整□外伤外伤部位：□其他异常 □压疮压疮部位：大小： [长×宽×深/高（cm)] 10、安全风险评估：□防跌倒□防坠床□防压疮□防走失□其他 11、院外带入管道：□无□有有请注明名称： 12、既往史：□无□高血压□糖尿病□高脂血症□冠心病□肝炎□甲亢□其他 13、过敏史：□无□有具体过敏原 14、生活自理能力（Barthel指数）：□完全自理□极少部分不能自理□部分不能自理□完全不能自理 15、跌倒危险因素量化评估（Morse评分表）首次评分：分 ≥50分：高度危险，每天评估一次。凡评估达到10分以上属于跌倒危险人群者必须进行动态评估和干预（填写动态评估及干预记录表）
16、压疮发生危险因素量化评估（Braden评分表）：首次评分：分 内容感知潮湿活动能力移动能力营养摄入摩擦力和 剪切力 总 分 标准完 全 受 限 非 常 受 限 轻 微 受 限 未 受 损 害 持 久 潮 湿 非 常 潮 湿 偶 尔 潮 湿 很 少 潮 湿 卧 床 不 起 局 限 轮 椅 偶 尔 步 行 经 常 步 行 完 全 受 限 严 重 受 限 轻 度 受 限 不 受 限 严 重 不 足 可 能 不 足 摄 入 适 当 摄 入 良 好 存 在 有 潜 在 危 险 不 存 在 分数 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 评估 分值 备注：评分在15~18分提示轻度危险；评分在13~14分提示中度危险；评分在10~12分提示高度危险；评分≤9分提示极度危险，应立即进行难免压疮上报。18分作为预测有压疮发生危险的诊断界值，评分≤18分应采取压疮预防措施（填写压疮危险病人护理记录表）；已发生压疮者（填写压疮治疗护理转归记录表）。 17、疼痛评估量表疼痛部位： □面部表情疼痛量表 0 2 4 6 8 10 □没有疼痛□轻度疼痛□中度疼痛□重度疼痛□疼痛非常严重□剧烈疼痛 □文字描述评定量表（VDS） 没有轻度中度重度疼痛非常剧烈 疼痛疼痛疼痛疼痛严重疼痛 疼痛程度：□没有疼痛□轻度疼痛□中度疼痛□重度疼痛□疼痛非常严重□剧烈疼痛 备注：对意识清楚、无语言交流障碍的患者采用VDS文字评定量表；对病情较重、语言表达困难的患者采用Wong-Banker面部表情量表。评估患者有疼痛时，需填写疼痛部位，中度疼痛时应立即报告医生处理。 18、患者自理能力（Barthel指数评定量表）首次评分：分 序号项 目 完全 独立 需部分 帮助 需极大 帮助 完全 依赖 评分 序 号 项 目 完全 独立 需部分 帮助 需极大 帮助 完全 依赖 评分 1 进食10 5 0 — 6 控制 小便 10 5 0 — 2 洗澡 5 0 ——7 入厕10 5 0 — 3 修饰 5 0 ——8 床椅 转移 15 10 5 0 4 穿衣10 5 0 —9 平地 行走 15 10 5 0 5 控制 大便 10 5 0 —10 上下 楼梯 10 5 0 — 患者及家属签名与病人关系 评估日期及时间评估护士审核者
入院患者护理评估表
横山县人民医院 入院患者护理评估表 科室姓名床号住院号 性别：□男□女年龄：职业：名族：籍贯： 文化程度：□文盲□小学□初中□高中□中专□大专□大学及以上婚姻状况：□未婚□已婚□离婚 医疗费用：□职工医疗□居民医疗□合疗□自费□其他 联系人：与患者关系：联系电话： 入院方式：□步行□扶助□轮椅□平车□背送□抱送□其他 入院陪送：□家人□朋友□其他： 入院诊断：入院时间：年月日时分 入院介绍：□未做□已做□责任护士□主管医生□护士长□同室病友□床旁用具□床单位规范□厕所 □洗漱间□陪人制度□饮食□探视制度 □作息时间□贵重物品保管制度 过敏史□有□无过敏药物：过敏食物：其他： 既往史：□有□无输血史：□有□无血型型 生活习惯：吸烟：□是□否饮酒：□是□否 饮食：一日□餐食欲：□好□一般□差喜食： 睡眠：□正常□入睡困难□易醒□多梦□失眠□药物辅助 大便：□正常□便秘□失禁□腹泻□造口□其他 小便：□正常□尿失禁□尿频□尿急□尿潴留□留置导尿管□其他自理能力：□无需依赖□轻度依赖□中度依赖□重度依赖 四肢活动：□自如□障碍□瘫痪□单瘫□截瘫□交叉瘫 意识障碍：□清醒□嗜睡□意识模糊□昏睡□浅昏迷□深昏迷 视力：左眼：□正常□障碍右眼：□正常□障碍 皮肤粘膜：□正常□黄染□皮疹□水肿□出血点□破损□溃疡压疮：□无□有分期：□Ⅰ度□Ⅱ度□Ⅲ度面积：×c㎡部位： 带管情况：□无□有 沟通能力：□正常□含糊不清□体语□不能表达 资料来源：□病人□家属□其他 护士签名时间
表 1 自理能力分级 A . l Barthel 指数评定量表（表A . 1 ) 表 A . 1 Barthel 指数（Bl ）评定量表 A . 2 Barthel 指数评定细则 A . 2 . 1 进食 用合适的餐具将食物由容器送到口中，包括用筷子（勺子或叉子）取食物、对碗（碟）的把持、咀嚼、吞咽等过程。 10 分：可独立进食。 5 分：需部分帮助。 0 分：需极大帮助或完全依赖他人，或留置胃管。 A . 2 . 2 洗澡 5 分：准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程。 0 分：在洗澡过程中需他人帮助。 A . 2 . 3 修饰 包括洗脸，刷牙、梳头、刮脸等。 5 分：可自己独立完成。 0 分：需他人帮助。 A . 2 . 4 穿衣 包括穿（脱）衣服、系扣子、拉拉链、穿（脱）鞋袜、系鞋带等。 10 分：可独立完成。
病人入院护理评估记录单
四川绵阳四O四医院病人入院护理评估记录单 姓名__ ___ 性别__ _ 年龄_ __ 科室___ __床号__ _ 住院号___ __ 职业____ _ 婚姻__ _ 民族__ _ 文化程度___ _ 诊断____ _ 入院日期时间 一、生理评估 入院方式□步行□扶入□轮椅□平车□其它 生命体征 T______℃；P_____次/分；R____次/分；Bp ____ __ mmHg 意识□清醒□嗜睡□意识模糊□昏睡□浅昏迷□深昏迷 □谵妄□其它 自理能力□无需依赖□轻度依赖□中度依赖□重 度依赖 照护程度□无需他人照护□少部分需他人照护□大部分需他人照护□全 部需要他人照护 语言表达□清晰□含糊□失语□其它 饮食□正常□禁食□鼻饲□造瘘管□造瘘管 排泄小便□正常□失禁□尿频□尿储留□血尿□蛋白 尿□留置尿管 □人工瘘管□其他___ _ 大便□正常□失禁□腹泻□便秘□便血□肠 造瘘□其他___ _ 睡眠□好□一般□差□其它 皮肤□正常□苍白□紫绀□黄染□潮红□脱水□水肿 □破溃□皮疹□其他 静脉输液□无□有□头皮针□导管针□PICC □其他___ _ 二、安全评估 1、心理安全□正常□自伤□攻击行为□心理疾病□人际关系紧张 □其它 2、生理安全过敏史: □无□有：药物_______食物________其他________ 皮肤压疮：□无□高危□有 跌倒/坠床：跌倒/坠床史：□无□有跌倒/坠床高危：□是 □否 3、陪护人员□无□有 三、心理、社会评估
1、情绪状态□正常□紧张□焦虑□恐惧□激动□悲哀□无反应 2、家庭支持系统□完整□不完整□无 3、就业状态□固定职业□无职业□丧失劳动力□其它 4、沟通意愿□希望与更多的人交往□不愿与人交往□其它 5、医疗费用来源□自费□公费□医疗保险□其他 四、入院介绍/指导□病室环境□医护人员□探视制度□饮食指导□离院须知□安全教育 □其他 五、专科护理评估、处置： 护士签名：日期： 时间： （学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）
入院病人风险评估表(2017)
吕梁正健微创疼痛医院入院病人评估表
防范措施： □对入室病人认真进行皮肤状况的评估，高危患者书面上报，做好记录。 □对病情允许翻身的病人每2-3小时翻身一次，做好记录。对病情不允许者，给气垫床或局部垫气圈。□采取舒适卧位，平卧位抬高床头（不应高于30度），需半卧位时做好衬垫，防止身体下滑。 □协助病人翻身或更换床单及衣服时，要抬起病人的身体，防止托、拉、拽等动作。 □使用便盆时，应抬高病人臀部，不可硬塞，硬拉，严禁使用掉瓷的便盆。 □使用石膏、夹板、牵引的病人，衬垫要松软适度，尤其注意骨突出的衬垫。 □保持病人皮肤清洁，保持床单元平整、干燥、无渣，及时清理大、小便，及时更换床单。 □认真交接皮肤及护理措施执行情况，对于1度压疮的病人压红部位严禁按摩，防加重局部组织损伤。跌倒风险因素评估及报告表： 项目神智自理能力步态既往史目前状况年龄陪护服药情况 0分清楚全部自理稳健无四肢活动 自如 ＜60岁 或＞7岁 24 h有 人陪护 未服镇静 药、安眠药 3分模糊部分自理不稳眩晕病体弱无力3-7岁或 60-70岁 陪护不 固定 小剂量长期 服镇静药、 安眠药 5分躁动不能自理蹒跚癫痫肢体残疾＜3岁或 ＞70岁 无 超剂量短期 服镇静药、 安眠药 注：对危险因素进行打“√”。得分： 评分≥15分，提示病人发生跌倒的危险很大，应积极采取防范措施。 防范措施： □评估病人容易跌倒的高危因素，高危人员应加强巡视。 □加用床栏或保护性约束，留家人陪护。 □指导床上使用便器和患者渐进下床活动方法，必要时护士帮助。 □告知患者不可做体位突然变化的动作，以免发生危险。 □帮助患者选择合适的运动方式，固定好床、护栏、轮椅等。指导患者选择合适的鞋及衣裤，□行动不便者，告知活动时必须有人陪伴。 □提供足够的灯光，保持病房地面清洁干燥清除病房及床旁走道障碍物。 □高危患者，书面上报并认真做好交接班。
填写住院患者护理评估表解读
---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 填写住院患者护理评估表解读 住院患者护理评估表填写说明 1. 请每位科室根据需要准备相关评估表，便于每位护士能及时根据患者的病情变化进行评估，完成护理评估表的填写。 2. 根据专科需要准备评估表： 压疮风险评估表成人使用 Norton（见附件）跌倒/坠床风险评估表（见附件）管道风险评估表（见附件）疼痛数字评估表（见附件）营养评估表成人（见附件）日常生活自理能力评估表 ADL（见附件）儿科疼痛评估表（见附件）儿童营养风险筛查（见附件）压疮风险评估表儿童使用Braden（见附件） 3. 填写流程入院时评估患者情况选择合适量表，给予评分完成首次评估压疮风险评估跌倒/坠床风险评估管道风险评估疼痛风险评估营养评估生活自理能力评估筛查评估再评估筛查评估再评估除首评外评分8分为高危人群，每班进行评估，并采取护理措施。 除首评外疼痛3分每天评估一次 4-10分每班评估一次。 除首评外疼痛3分每周复评一次，总分3分者或患者接受重大手术，每周评估营养状况。 筛查评估再评估 4.筛查、再评估备注： （1）压疮风险的筛查评估①他科转入、手术时间超过4小时（以麻醉记录单为准）、病情恶化时再评估： 1 / 2
诺顿评分12分、小儿Braden评分＜14分，每3天评估1次；诺顿评分12-14分、小儿Braden评分15-17分，每周评估1次。 （2）跌倒/坠床的筛查评估①因病情变化告病重、病危时；②首次使用特殊药物或增加2种以上特殊药物时；③手术后第一天④转科时再评估： 首次评估评分6分者需每1周进行再次评估（3）生活自理能力评估表ADL筛查评估①手术后第一天②转科时③ 因病情变化告病重、病危时 5.需要取消的单子健康教育路径单；基础护理落实单；住院患者评估单；等未进病历的单子
入院患者护理评估单
入院患者护理评估单 一、一般资料 姓名性别年龄科别床号住院号 职业文化程度婚姻状况：□未婚□已婚□离婚 入院日期年月日时分入院方式：□步行□扶入□轮椅□平车入院诊断 二、护理评估 意识：□清醒□嗜睡□意识模糊□昏睡□浅昏迷□深昏迷□谵妄□镇静□痴呆语言能力：□正常□沟通障碍□失语 视力：□正常□异常听力：□正常□异常 口腔黏膜：□完整□破损□其他义齿：□无□有 皮肤：□完好□异常 压疮高危□是□否 Braden评分（评分量表背面）总分：分 排泄情况：小便：□正常□血尿□蛋白尿□失禁□尿潴留□保留尿管 □造口□少尿□多尿□尿频□尿急□尿痛 大便：□正常□失禁□腹泻次/日□便秘□便血□人工肛门舒适：疼痛：□无□有（部位）其它 心理状态：□稳定□焦虑□紧张□恐惧□其它 家属态度：□关心□不关心□过于关心□无人照顾 自理能力：□完全自理□部分依赖□完全依赖 生活习惯：吸烟：□否□是饮酒：□否□是 饮食习惯：□无特殊嗜好□有特殊嗜好(喜食，忌食 ) 睡眠：□正常□多梦□易醒；药物辅助睡眠：□无□有 既往史：□高血压□心脏病□糖尿病□脑血管病□手术史□精神病□其它 过敏史：□无□有：药物食物其它 跌倒/坠床风险评估：跌倒/坠床高危□是□否 Morse评分（评分量表背面）总分：分医疗费用：□自费□城镇职工医保□城镇居民医保□农合□能支付□有困难三、入院宣教 宣教：□主管医生□责任护士□科主任□护士长□病房环境□病房制度□陪伴、探视制度□健康指导 其它：
护士签名： 日期： ◆ 压疮危险性评估Braden 评分（请在适当的分值上打“√”） 注：15～18 低危； 13～14 中危； 10～12分 高危； ≤9分 极高； 当Braden ≤12分时需上报。评分≤18分应采取预防压疮的措施并填写压疮防治监控记录表二。已发生压疮填写压疮防治监控记录表三。 项 目 评 估 分 值 跌倒/坠床史 有 25 无 0 超过一个医学诊断 有 15 无 使用助行器 家具 30 拐杖/手杖/步行器 15 无/卧床/护士协助 0 静脉治疗 有 20 无 0 步 态 缺失（残疾和功能障碍） 20 虚弱（双下肢乏力） 10 正常/卧床/不能活动 0 认知状态 正确认识自我能力，能量力而行 0 认知障碍，忘记能力有限 15 注：凡评估达到10分以上，必须进行动态评估和干预，填写动态评估及干预记录表二。 10～24分：轻度危险，每周评估一次； 25～44分：中度危险，每周评估两次； ≥45分：高度危险，每天评估一次 感觉 潮湿 活动能力 移动能力 营养（摄入） 摩擦／剪切 力 1分 完全受限 1分 持久潮湿 1分 卧床不起 1分 完全受限 1分 严重不足 1分 已存在 2分 非常受限 2分 非常潮湿 2分局限于轮椅 2分 严重受限 2分 摄入不足 2分有潜在危险 3分 轻度受限 3分 偶尔浸湿 3分 偶尔步行 3分 轻度受限 3分 摄入适当 3分 无 4分 没有改变 4分 很少浸湿 4分 经常步行 4分 不受限 4分 摄入良好
医院住院患者护理评估表
住院患者护理评估表 科室：床号：住院号：入院时间：年月日
注：1.首次评估：包括患者基本情况和高危因素评估的全部内容。所有患者入院24小时内完成，急、重症患者应在入院时即进行首次评估。 2.再次评估：包括患者基本情况（7－16）项和高危因素评估的全部内容。①患者手术后返回病房24小时内；②病危、一级护理的患者每周评估1次；③其他，根据病情变化随时评估。 3.压疮风险评估：包括高危因素评估项目（一）压疮风险评估内容。①评分10－12分为高危，每周评估一次。②≤9分为极高危，每3天评估一次。③Braden 评分≤12分时，评估护士须填写《高危患者监控记录本》，同时报告病区护士长，严格交接班，积极采取相应预防措施。病区护士长每周监控及评价干预措施情况。④当患者发生压疮时，按照《压疮上报流程》上报并填写《压疮监控记录单》，采取相应预防、监控、治疗措施。⑤评分≥13分停止评估。 4.坠床/跌倒风险评估：包括高危因素评估项目（二）坠床/跌倒风险评估内容。①评分≥5分为坠床/跌倒高危，每周评估一次。评估护士须填写《高危患者监控记录本》，同时报告病区护士长，严格交接班，积极采取相应预防措施。病区护士长每周监控及评价干预措施落实情况。②当患者发生坠床/跌倒不良事件时按照《不良事件上报流程》进行上报并填写《医疗安全（不良）事件报告表》和《护理不良事件报告表》，前及时采取相应处理措施。③当患者评分≤4分停止评估。 5.管路滑脱风险评估：包括高危因素评估项目（三）管路滑脱风险评估内容。①评分≥13分为高危，每周评估1次。评估护士须填写《高危患者监控记录本》，同时报告病区护士长，严格交接班，积极采取相应预防措施。病区护士长每周监控及评价干预措施落实情况。②当患者发生管理滑脱时按照《不良事件上报流程》上报并填写《医疗安全（不良）事件报告表》和《护理不良事件报告表》，并及时采取相应处理措施。③当患者评分≤12分停止评估。 6.其他高危因素根据实际情况评估并采取相应措施。 高危因素评估分值计算表 护理部2018年8月修订
住院患者跌倒(坠床)风险评估表
住院患者跌倒（坠床）风险按评估表 科室：床号：姓名：性别：年龄：住院号： 诊断：入院或转入日期：年月日 跌倒（坠床）的危险因子评估： □1、最近一年曾有不明原因跌倒（坠床）经历（1分） □2、意识障碍（1分） □3、视力障碍（1分） □4、活动障碍、肢体偏瘫（3分） □5、年龄≥65岁（1分） □6、体能虚弱（3分） □7、头晕、眩晕、体位性低血压（2分） □8、服用影响意识或活动的药物（1分） □散瞳剂□镇静安眠剂□降压利尿剂□镇挛抗癫剂□麻醉止痛剂 □9、有高危跌倒（坠床）病人的标识 □10、改变体位应遵守“三部曲”：即平躺30秒，坐起30秒，站立30秒，再行走。避免突然改变体位，尤其是夜间。 目前评估得分：分 备注：（1）病人入院或转入24小时内评估；（2）病情改变（医师、肢体活动改变）由负责人员评估；（3）≥4分，为高危性伤害/跌倒/坠床，申请备案，每周重新评估一次。 高危跌倒（坠床）的预防方法 □1、呼叫器放于患者易取位置，引导患者熟悉病房环境 □2、避免穿大小不合适的鞋（或拖鞋），应用合适的助行器等辅助用物，以协助患者之活动。 □3、无论在卧床或下床活动时，应随时有陪伴在患者身旁 □4、蛀牙U呢患者服药后情形，若感头晕、软弱无力时，确保其在床上休息，并请告知医护人员。□5、若患者意识不清楚或乱动时，为维护患者安全，需予以使用约束带。 □6、至卫生间入厕时，陪伴请勿随时离开患者。 □7、病房的医疗设备如有损坏或使用不便时（电灯等），请立即通知医护人员予以处理。 □8、指导偏瘫患者应由健侧边的床缘上下床。 □9、有高危跌倒病人的标识。 □10、改变体位应遵守“三部曲”：即平躺30秒，坐起30秒，站立30秒，再行走。避免突然改变体位，尤其是夜间。 患者家属签名：与患者关系：日期：年月日 责任护士：日期：年月日 再次评估时间：危险因子评估符合那几项： 总分：评估者： 患者家属签名：与患者关系：日期：年月日