建筑节能专项验收报告

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建筑节能专项验收报告

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建筑节能工程施工质量专项验收报告

监督号:共2页第1页

工程名称祥瑞中心花园1#楼建筑面积

(m2)

结构类型剪力墙工程造价(万元)

建设单位郑州市世群房地产开发有限公司

合同开、竣工日期20 年月

年月日

实际开、竣工

日期

年月日

年月日

验收时间年月日

工程遗留

情况

验收组人

员名单详见《验收组人员组成情况表》

对工程设计、施工、监理、设备安装质量和各管理环节的全面评价

河南省纺织建筑设计院有限公司有限公司受我单位委托,对祥瑞中心花园6#楼工程进行了施工图设计,图纸经过审图机构审查,设计单位依据建筑节能标准的要求进行设计以及施工图节能设计的审查,并到节能管理部门进行备案,无违反法律、法规和强制性标准条文的行为,较好的完成了设计与服务任务。

河南宏盛建筑有限公司,在节能分部施工中能按照要求对节能材料进场后进行复试、实行了见证取样制度,节能工程有专项施工方案、施工前并做施工示范样板、有节能专项验收等。能按规范、规程要求进行组织施工,各项质量控制资料齐全。

中牟县建设工程监理公司组建了以总监为核心的监理班子,编制了建筑节能监理规划和实施细则,监理工程师对节能材料进场及时进行验收签认,以及监督施工单位的质量“三检”程序和工作报验制度,能认真的对建筑节能工程隐蔽工程记录、检验批、分项、分部验收,并对形象进度报表进行审核。密切配合施工单位,坚持关键部位实施旁站监理,较好地保证

了工程监理任务。

建筑节能工程施工质量专项验收报告

监督号:共2页第2页

分项工程主要验收内容及验收情况

1 墙体节能工程主体结构基层符合设计要求,保温材料聚苯乙烯泡沫板厚度、导热系数、密度、压缩强度及燃烧性能、聚合物粘结强度及各构造层粘结强度、聚合物抹面砂浆拉伸粘结强度、耐碱网格布断裂应变及单位面积质量、锚固件的单个抗拉承载力等均符合设计要求,原材料证明文件齐全,复验合格。保温砂浆按照施工方案规定分层施工,且各层之间粘接牢固,不脱层、无空鼓和开裂现象。后置锚固件数量、位置、锚固深度和拉拔力符合设计要求。拉拔试验合格,符合设计要求及规范规定。工程质量控制资料齐全。

2 幕墙节能工程/

3 门窗节能工程建筑门窗的品种、规格符合设计要求及规范规定,质量证明文件齐全,工程质量控制资料齐全。

入户门隔音保温安全防盗门品种、规格符合设计要求及规范规定,质量证明文件齐全,工程质量控制资料齐全。

4 屋面节能工程屋面节能工程使用的挤塑板符合设计要求及规范规定,质量证明文件齐全,复试合格,工程质量控制

资料齐全。屋面保温铺设观感质量良好。

5 地面节能工程/

6 采暖节能工程/

7 通风与空气调

节能工程

/

8 空调与采暖系

统冷热源及管

网节能工程

9配电与照明节

能工程

配电与照明节能工程采用原材料的材质、规格、型号均符合设计要求,有相应厂家质量证明文件,并

复试合格。技术资料齐全,并符合国家现行有关标准和规定。

10 监测与控制节

能工程

综合验收等级合格

建设单位意见:

(盖章)

负责人(签字):

年月日设计单位意见:

(盖章)

技术负责人(签字):

年月日

施工单位意见:

(盖章)

项目经理(签字):

技术负责人(签字):

年月日

监理单位意见:

(盖章)

总监理工程师(签字):

专业监理工程师

(签字):

年月日

建筑节能工程施工质量专项验收报告

监督号: 共2页第1页

工程名称祥瑞中心花园3#楼建筑面积(m2)

结构类型剪力墙工程造价(万元)

建设单位郑州市世群房地产开发有限公司

合同开、竣工日期20 年月

年月日

实际开、竣

工日期

年月日

年月日

验收时间年月日

工程遗留

情况

验收组人

员名单详见《验收组人员组成情况表》

对工程设计、施工、监理、设备安装质量和各管理环节的全面评价

河南省纺织建筑设计院有限公司有限公司受我单位委托,对祥瑞中心花园6#楼工程进行了施工图设计,图纸经过审图机构审查,设计单位依据建筑节能标准的要求进行设计以及施工图节能设计的审查,并到节能管理部门进行备案,无违反法律、法规和强制性标准条文的行为,较好的完成了设计与服务任务。

河南宏盛建筑有限公司,在节能分部施工中能按照要求对节能材料进场后进行复试、实行了见证取样制度,节能工程有专项施工方案、施工前并做施工示范样板、有节能专项验收等。能按规范、规程要求进行组织施工,各项质量控制资料齐全。

中牟县建设工程监理公司组建了以总监为核心的监理班子,编制了建筑节能监理规划和实施细则,监理工程师对节能材料进场及时进行验收签认,以及监督施工单位的质量“三检”程序和工作报验制度,能认真的对建筑节能工程隐蔽工程记录、检验批、分项、分部验收,并对形象进度报表进行审核。密切配合施工单位,坚持关键部位实施旁站监理,较好地保证了工程监理任务。

建筑节能工程施工质量专项验收报告

监督号:共2页第2页

分项工程主要验收内容及验收情况

1 墙体节能工程主体结构基层符合设计要求,保温材料聚苯乙烯泡沫板厚度、导热系数、密度、压缩强度及燃烧性能、聚合物粘结强度及各构造层粘结强度、聚合物抹面砂浆拉伸粘结强度、耐碱网格布断裂应变及单位面积质量、锚固件的单个抗拉承载力等均符合设计要求,原材料证明文件齐全,复验合格。保温砂浆按照施工方案规定分层施工,且各层之间粘接牢固,不脱层、无空鼓和开裂现象。后置锚固件数量、位置、锚固深度和拉拔力符合设计要求。拉拔试验合格,符合设计要求及规范规定。工程质量控制资料齐全。

2 幕墙节能工程/

3 门窗节能工程建筑门窗的品种、规格符合设计要求及规范规定,质量证明文件齐全,工程质量控制资料齐全。

入户门隔音保温安全防盗门品种、规格符合设计要求及规范规定,质量证明文件齐全,工程质量控制资料齐全。

4 屋面节能工程屋面节能工程使用的挤塑板符合设计要求及规范规定,质量证明文件齐全,复试合格,工程质量控制

资料齐全。屋面保温铺设观感质量良好。

5 地面节能工程/

6 采暖节能工程/

7通风与空气调

节能工程

8 空调与采暖系

统冷热源及管

网节能工程

9 配电与照明节

能工程

配电与照明节能工程采用原材料的材质、规格、型号均符合设计要求,有相应厂家质量证明文件,并

复试合格。技术资料齐全,并符合国家现行有关标准和规定。

10 监测与控制节

能工程

/

综合验收等级合格

建设单位意见:

(盖章)

负责人(签字):

年月日设计单位意见:

(盖章)

技术负责人(签字):

年月日

施工单位意见:

(盖章)

项目经理(签字):

技术负责人(签字):

年月日

监理单位意见:

(盖章)

总监理工程师(签字):

专业监理工程师

(签字):

年月日

建筑节能工程施工质量专项验收报告

监督号:共2页第1页

工程名称祥瑞中心花园6#楼建筑面积(m2)

结构类型剪力墙工程造价(万元)

建设单位郑州市世群房地产开发有限公司

合同开、竣工日期20 年月

年月

实际开、竣

工日期

年月日

年月日

验收时间年月日

工程遗留情况无

验收组人

员名单详见《验收组人员组成情况表》

对工程设计、施工、监理、设备安装质量和各管理环节的全面评价

河南省纺织建筑设计院有限公司有限公司受我单位委托,对祥瑞中心花园6#楼工程进行了施工图设计,图纸经过审图机构审查,设计单位依据建筑节能标准的要求进行设计以及施工图节能设计的审查,并到节能管理部门进行备案,无违反法律、法规和强制性标准条文的行为,较好的完成了设计与服务任务。

河南宏盛建筑有限公司,在节能分部施工中能按照要求对节能材料进场后进行复试、实行了见证取样制度,节能工程有专项施工方案、施工前并做施工示范样板、有节能专项验收等。能按规范、规程要求进行组织施工,各项质量控制资料齐全。

中牟县建设工程监理公司组建了以总监为核心的监理班子,编制了建筑节能监理规划和实施细则,监理工程师对节能材料进场及时进行验收签认,以及监督施工单位的质量“三检”程序和工作报验制度,能认真的对建筑节能工程隐蔽工程记录、检验批、分项、分部验收,并对形象进度报表进行审核。密切配合施工单位,坚持关键部位实施旁站监理,较好地保证了工程监理任务。

建筑节能工程施工质量专项验收报告

监督号:共2页第2页

分项工程主要验收内容及验收情况

1墙体节能工程主体结构基层符合设计要求,保温材料聚苯乙烯泡沫板厚度、导热系数、密度、压缩强度及燃烧性能、聚合物粘结强度及各构造层粘结强度、聚合物抹面砂浆拉伸粘结强度、耐碱网格布断裂应变及单位面积质量、锚固件的单个抗拉承载力等均符合设计要求,原材料证明文件齐全,复验合格。保温砂浆按照施工方案规定分层施工,且各层之间粘接牢固,不脱层、无空鼓和开裂现象。后置锚固件数量、位置、锚固深度和拉拔力符合设计要求。拉拔试验合格,符合设计要求及规范规定。工程质量控制资料齐全。

2 幕墙节能工程/

3 门窗节能工程建筑门窗的品种、规格符合设计要求及规范规定,质量证明文件齐全,工程质量控制资料齐全。

入户门隔音保温安全防盗门品种、规格符合设计要求及规范规定,质量证明文件齐全,工程质量控制资料齐全。

4 屋面节能工程屋面节能工程使用的挤塑板符合设计要求及规范规定,质量证明文件齐全,复试合格,工程质量控制

资料齐全。屋面保温铺设观感质量良好。

5 地面节能工程/

6 采暖节能工程/

7 通风与空气调

节能工程

/

8空调与采暖系

统冷热源及管

网节能工程

/

9 配电与照明节

能工程

配电与照明节能工程采用原材料的材质、规格、型号均符合设计要求,有相应厂家质量证明文件,并

复试合格。技术资料齐全,并符合国家现行有关标准和规定。

10 监测与控制节

能工程

/

综合验收等级合格

建设单位意见:

(盖章)

负责人(签字):

年月日设计单位意见:

(盖章)

技术负责人(签字):

年月日

施工单位意见:

(盖章)

项目经理(签字):

技术负责人(签字):

年月日

监理单位意见:

(盖章)

总监理工程师(签字):

专业监理工程师

(签字):

年月日

建筑节能工程施工质量专项验收报告

监督号:共2页第1页

工程名称祥瑞中心花园2#楼建筑面积(m2)

结构类型剪力墙工程造价(万元)

建设单位郑州市世群房地产开发有限公司

合同开、竣工日期20年月

年月

实际开、竣工

日期

年月日

年月日

验收时间年月日

工程遗留

情况

验收组人

员名单详见《验收组人员组成情况表》

对工程设计、施工、监理、设备安装质量和各管理环节的全面评价

河南省纺织建筑设计院有限公司有限公司受我单位委托,对祥瑞中心花园6#楼工程进行了施工图设计,图纸经过审图机构审查,设计单位依据建筑节能标准的要求进行设计以及施工图节能设计的审查,并到节能管理部门进行备案,无违反法律、法规和强制性标准条文的行为,较好的完成了设计与服务任务。

河南宏盛建筑有限公司,在节能分部施工中能按照要求对节能材料进场后进行复试、实行了见证取样制度,节能工程有专项施工方案、施工前并做施工示范样板、有节能专项验收等。能按规范、规程要求进行组织施工,各项质量控制资料齐全。

中牟县建设工程监理公司组建了以总监为核心的监理班子,编制了建筑节能监理规划和实施细则,监理工程师对节能材料进场及时进行验收签认,以及监督施工单位的质量“三检”程序和工作报验制度,能认真的对建筑节能工程隐蔽工程记录、检验批、分项、分部验收,并对形象进度报表进行审核。密切配合施工单位,坚持关键部位实施旁站监理,较好地保证了工程监理任务。

建筑节能工程施工质量专项验收报告

监督号:共2页第2页

分项工程主要验收内容及验收情况

1 墙体节能工程主体结构基层符合设计要求,保温材料聚苯乙烯泡沫板厚度、导热系数、密度、压缩强度及燃烧性能、聚合物粘结强度及各构造层粘结强度、聚合物抹面砂浆拉伸粘结强度、耐碱网格布断裂应变及单位面积质量、锚固件的单个抗拉承载力等均符合设计要求,原材料证明文件齐全,复验合格。保温砂浆按照施工方案规定分层施工,且各层之间粘接牢固,不脱层、无空鼓和开裂现象。后置锚固件数量、位置、锚固深度和拉拔力符合设计要求。拉拔试验合格,符合设计要求及规范规定。工程质量控制资料齐全。

2 幕墙节能工程/

3门窗节能工程建筑门窗的品种、规格符合设计要求及规范规定,质量证明文件齐全,工程质量控制资料齐全。

入户门隔音保温安全防盗门品种、规格符合设计要求及规范规定,质量证明文件齐全,工程质量控制资料齐全。

4 屋面节能工程屋面节能工程使用的挤塑板符合设计要求及规范规定,质量证明文件齐全,复试合格,工程质量控制

资料齐全。屋面保温铺设观感质量良好。

5 地面节能工程/

6 采暖节能工程/

7 通风与空气调

节能工程

/

8空调与采暖系

统冷热源及管

网节能工程

/

9配电与照明节

能工程

配电与照明节能工程采用原材料的材质、规格、型号均符合设计要求,有相应厂家质量证明文件,并

复试合格。技术资料齐全,并符合国家现行有关标准和规定。

10 监测与控制节

能工程

/

综合验收等级合格

建设单位意见:

(盖章)

负责人(签字):

年月日设计单位意见:

(盖章)

技术负责人(签字):

年月日

施工单位意见:

(盖章)

项目经理(签字):

技术负责人(签字):

年月日

监理单位意见:

(盖章)

总监理工程师(签字):

专业监理工程师

(签字):

年月日

建筑节能工程施工质量专项验收报告

监督号: 共2页第1页

工程名称祥瑞中心花园5#楼建筑面积(m2)

结构类型剪力墙工程造价(万元)

建设单位郑州市世群房地产开发有限公司

合同开、竣工日期20 年月

实际开、竣工

日期

年月日

验收时间年月日

年月日

年月日

工程遗留

情况

验收组人

员名单详见《验收组人员组成情况表》

对工程设计、施工、监理、设备安装质量和各管理环节的全面评价

河南省纺织建筑设计院有限公司有限公司受我单位委托,对祥瑞中心花园6#楼工程进行了施工图设计,图纸经过审图机构审查,设计单位依据建筑节能标准的要求进行设计以及施工图节能设计的审查,并到节能管理部门进行备案,无违反法律、法规和强制性标准条文的行为,较好的完成了设计与服务任务。

河南宏盛建筑有限公司,在节能分部施工中能按照要求对节能材料进场后进行复试、实行了见证取样制度,节能工程有专项施工方案、施工前并做施工示范样板、有节能专项验收等。能按规范、规程要求进行组织施工,各项质量控制资料齐全。

中牟县建设工程监理公司组建了以总监为核心的监理班子,编制了建筑节能监理规划和实施细则,监理工程师对节能材料进场及时进行验收签认,以及监督施工单位的质量“三检”程序和工作报验制度,能认真的对建筑节能工程隐蔽工程记录、检验批、分项、分部验收,并对形象进度报表进行审核。密切配合施工单位,坚持关键部位实施旁站监理,较好地保证了工程监理任务。

建筑节能工程施工质量专项验收报告

监督号:共2页第2页

分项工程主要验收内容及验收情况

1墙体节能工程主体结构基层符合设计要求,保温材料聚苯乙烯泡沫板厚度、导热系数、密度、压缩强度及燃烧性能、聚合物粘结强度及各构造层粘结强度、聚合物抹面砂浆拉伸粘结强度、耐碱网格布断裂应变及单位面积质量、锚固件的单个抗拉承载力等均符合设计要求,原材料证明文件齐全,复验合格。保温砂浆按照施工方案规定分层施工,且各层之间粘接牢固,不脱层、无空鼓和开裂现象。后置锚固件数量、位置、锚固深度和拉拔力符合设计要求。拉拔试验合格,符合设计要求及规范规定。工程质量

控制资料齐全。

2 幕墙节能工程/

3 门窗节能工程建筑门窗的品种、规格符合设计要求及规范规定,质量证明文件齐全,工程质量控制资料齐全。

入户门隔音保温安全防盗门品种、规格符合设计要求及规范规定,质量证明文件齐全,工程质量控制资料齐全。

4 屋面节能工程屋面节能工程使用的挤塑板符合设计要求及规范规定,质量证明文件齐全,复试合格,工程质量控制

资料齐全。屋面保温铺设观感质量良好。

5 地面节能工程/

6 采暖节能工程/

7 通风与空气调

节能工程

/

8 空调与采暖系

统冷热源及管

网节能工程

/

9 配电与照明节

能工程

配电与照明节能工程采用原材料的材质、规格、型号均符合设计要求,有相应厂家质量证明文件,并

复试合格。技术资料齐全,并符合国家现行有关标准和规定。

10 监测与控制节

能工程

综合验收等级合格

建设单位意见:

(盖章)

负责人(签字):

年月日设计单位意见:

(盖章)

技术负责人(签字):

年月日

施工单位意见:

(盖章)

项目经理(签字):

技术负责人(签字):

年月日

监理单位意见:

(盖章)

总监理工程师(签字):

专业监理工程师

(签字):

年月日

建筑节能工程施工质量专项验收报告

监督号:共2页第1页

工程名称祥瑞中心花园7#楼建筑面积

(m2)

结构类型剪力墙工程造价(万元)

建设单位郑州市世群房地产开发有限公司

合同开、竣工日期20 年月日

年月日

实际开、竣工

日期

年月日

年月日

验收时间年月日

工程遗留

情况

验收组人

员名单详见《验收组人员组成情况表》

对工程设计、施工、监理、设备安装质量和各管理环节的全面评价

河南省纺织建筑设计院有限公司有限公司受我单位委托,对祥瑞中心花园6#楼工程进行了施工图设计,图纸经过审图机构审查,设计单位依据建筑节能标准的要求进行设计以及施工图节能设计的审查,并到节能管理部门进行备案,无违反法律、法规和强制性标准条文的行为,较好的完成了设计与服务任务。

河南宏盛建筑有限公司,在节能分部施工中能按照要求对节能材料进场后进行复试、实行了见证取样制度,节能工程有专项施工方案、施工前并做施工示范样板、有节能专项验收等。能按规范、规程要求进行组织施工,各项质量控制资料齐全。

中牟县建设工程监理公司组建了以总监为核心的监理班子,编制了建筑节能监理规划和实施细则,监理工程师对节能材料进场及时进行验收签认,以及监督施工单位的质量“三检”程序和工作报验制度,能认真的对建筑节能工程隐蔽工程记录、检验批、分项、分部验收,并对形象进度报表进行审核。密切配合施工单位,坚持关键部位实施旁站监理,较好地保证了工程监理任务。

建筑节能工程施工质量专项验收报告

监督号:共2页第2页

序号分项工程主要验收内容及验收情况

1 墙体节能工程主体结构基层符合设计要求,保温材料聚苯乙烯泡沫板厚度、导热系数、密度、压缩强度及燃烧性能、聚合物粘结强度及各构造层粘结强度、聚合物抹面砂浆拉伸粘结强度、耐碱网格布断裂应变及单位面积质量、锚固件的单个抗拉承载力等均符合设计要求,原材料证明文件齐全,复验合格。保温砂浆按照施工方案规定分层施工,且各层之间粘接牢固,不脱层、无空鼓和开裂现象。后置锚固件数量、位置、锚固深度和拉拔力符合设计要求。拉拔试验合格,符合设计要求及规范规定。工程质量控制资料齐全。

2幕墙节能工程/

3 门窗节能工程建筑门窗的品种、规格符合设计要求及规范规定,质量证明文件齐全,工程质量控制资料齐全。

入户门隔音保温安全防盗门品种、规格符合设计要求及规范规定,质量证明文件齐全,工程质量控制资料齐全。

4 屋面节能工程屋面节能工程使用的挤塑板符合设计要求及规范规定,质量证明文件齐全,复试合格,工程质量控制

资料齐全。屋面保温铺设观感质量良好。

5 地面节能工程/

6 采暖节能工程/

7通风与空气调

节能工程

/

8空调与采暖系

统冷热源及管

网节能工程

/

9配电与照明节

能工程

配电与照明节能工程采用原材料的材质、规格、型号均符合设计要求,有相应厂家质量证明文件,并

复试合格。技术资料齐全,并符合国家现行有关标准和规定。

10

监测与控制节

能工程

/

综合验收等级合格

建设单位意见:

(盖章)

负责人(签字):

年月日设计单位意见:

(盖章)

技术负责人(签字):

年月日

施工单位意见:

(盖章)

项目经理(签字):

技术负责人(签字):

年月日

监理单位意见:

(盖章)

总监理工程师(签字):

专业监理工程师

(签字):

年月日

建筑节能工程施工质量专项验收报告

监督号: 共2页第1页

工程名称祥瑞中心花园9#楼建筑面积(m2)

结构类型剪力墙工程造价(万元)

建设单位郑州市世群房地产开发有限公司

合同开、竣工日期20 年月

年月

实际开、竣工

日期

年月日

年月日

验收时间年月日

工程遗留

情况

验收组人

员名单详见《验收组人员组成情况表》

对工程设计、施工、监理、设备安装质量和各管理环节的全面评价

河南省纺织建筑设计院有限公司有限公司受我单位委托,对祥瑞中心花园6#楼工程进行了施工图设计,图纸经过审图机构审查,设计单位依据建筑节能标准的要求进行设计以及施工图节能设计的审查,并到节能管理部门进行备案,无违反法律、法规和强制性标准条文的行为,较好的完成了设计与服务任务。

河南宏盛建筑有限公司,在节能分部施工中能按照要求对节能材料进场后进行复试、实行了见证取样制度,节能工程有专项施工方案、施工前并做施工示范样板、有节能专项验收等。能按规范、规程要求进行组织施工,各项质量控制资料齐全。

中牟县建设工程监理公司组建了以总监为核心的监理班子,编制了建筑节能监理规划和实施细则,监理工程师对节能材料进场及时进行验收签认,以及监督施工单位的质量“三检”程序和工作报验制度,能认真的对建筑节能工程隐蔽工程记录、检验批、分项、分部验收,并对形象进度报表进行审核。密切配合施工单位,坚持关键部位实施旁站监理,较好地保证了工程监理任务。

建筑节能工程施工质量专项验收报告

监督号:共2页第2页

分项工程主要验收内容及验收情况

1 墙体节能工程主体结构基层符合设计要求,保温材料聚苯乙烯泡沫板厚度、导热系数、密度、压缩强度及燃烧性能、聚合物粘结强度及各构造层粘结强度、聚合物抹面砂浆拉伸粘结强度、耐碱网格布断裂应变及单位面积质量、锚固件的单个抗拉承载力等均符合设计要求,原材料证明文件齐全,复验合格。保温砂浆按照施工方案规定分层施工,且各层之间粘接牢固,不脱层、无空鼓和开裂现象。后置锚固件数量、位置、锚固深度和拉拔力符合设计要求。拉拔试验合格,符合设计要求及规范规定。工程质量控制资料齐全。

2 幕墙节能工程/

3 门窗节能工程建筑门窗的品种、规格符合设计要求及规范规定,质量证明文件齐全,工程质量控制资料齐全。

入户门隔音保温安全防盗门品种、规格符合设计要求及规范规定,质量证明文件齐全,工程质量控制资料齐全。

4 屋面节能工程屋面节能工程使用的挤塑板符合设计要求及规范规定,质量证明文件齐全,复试合格,工程质量控制

资料齐全。屋面保温铺设观感质量良好。

5地面节能工程/

6 采暖节能工程/

7 通风与空气调

节能工程

/

8 空调与采暖系

统冷热源及管

网节能工程

/

9配电与照明节

能工程

配电与照明节能工程采用原材料的材质、规格、型号均符合设计要求,有相应厂家质量证明文件,并

复试合格。技术资料齐全,并符合国家现行有关标准和规定。

10 监测与控制节

能工程

/

综合验收等级合格

建设单位意见:

(盖章)

负责人(签字):

年月日设计单位意见:

(盖章)

技术负责人(签字):

年月日

施工单位意见:

(盖章)

项目经理(签字):

技术负责人(签字):

年月日

监理单位意见:

(盖章)

总监理工程师(签字):

专业监理工程师

(签字):

年月日

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