钢筋见证取样单

见证取样单

工程名称中国电信云计算内蒙古信息园A12

动力中心配套室外储油罐工程

施工单位山西省工业设备安装有限公司

建设单位中国电信股份有限公司云计算内蒙

古信息园开发建设部

生产厂家河北钢铁集团宣化钢铁集团有限责

任公司

见证单位公诚管理咨询有限公司使用部位油罐区、油泵房样品名称20mm带肋钢筋取样数量三组

规格型号HRB400E 代表数量

取样地点施工现场取样日期2016年7月08日见证记录：20mm 1组

10mm 1 组

8mm 1 组

签字栏

见证取样送检印章取样人见证人

见证取样单

工程名称中国电信云计算内蒙古信息园A12

动力中心配套室外储油罐工程

施工单位山西省工业设备安装有限公司

建设单位中国电信股份有限公司云计算内蒙

古信息园开发建设部

生产厂家

河北钢铁集团宣化钢铁集团有

限责任公司

见证单位公诚管理咨询有限公司使用部位油罐区、油泵房基础样品名称14mm带肋钢筋取样数量一组

规格型号HRB400E 代表数量16t

取样地点施工现场取样日期2016年5月27日

见证记录：

签字栏

见证取样送检印章取样人见证人

见证取样单

工程名称内蒙古鄂尔多斯市东康快速路改扩建工程

第三合同段E线

施工单位内蒙古兴泰建筑有限责任公司

建设单位鄂尔多斯市佳奇城市建设投资开发有限责

任公司

生产厂家内蒙古包钢钢联股份有限公司

见证单位内蒙古广誉建设监理有限责任公司使用部位

中环西路跨线桥

立柱、系梁、支座垫石、肋板、台帽、耳背墙、盖梁

样品名称12mm带肋钢筋取样数量一组

规格型号HRB400E 代表数量60t

取样地点施工现场取样日期2013年7月31日

见证记录：

施工现场，在监理监督下取样

有见证取样和送检印章：

签字栏

见证取样送检印章取样人见证人

见证取样单

工程名称内蒙古鄂尔多斯市东康快速路改扩建工程

第三合同段E线

施工单位内蒙古兴泰建筑有限责任公司

建设单位鄂尔多斯市佳奇城市建设投资开发有限责

任公司

生产厂家河北钢铁集团宣化钢铁集团有限责

任公司

见证单位内蒙古广誉建设监理有限责任公司使用部位中环西路跨线桥桩基、承台、耳背

墙

样品名称16mm带肋钢筋取样数量一组

规格型号HRB400E 代表数量60t

取样地点施工现场取样日期2013年7月31日

见证记录：

施工现场，在监理监督下取样

有见证取样和送检印章：

签字栏

见证取样送检印章取样人见证人

见证取样单

工程名称内蒙古鄂尔多斯市东康快速路改扩建工程

第三合同段E线

施工单位内蒙古兴泰建筑有限责任公司

建设单位鄂尔多斯市佳奇城市建设投资开发有限责

任公司生产厂家河北钢铁集团宣化钢铁集团有限责

任公司

见证单位内蒙古广誉建设监理有限责任公司使用部位中环西路跨线桥下部结构样品名称钢筋取样数量一组

规格型号20mm带肋代表数量60t

取样地点施工现场取样日期2013年7月31日见证记录：

施工现场，在监理监督下取样

有见证取样和送检印章：

签字栏

见证取样送检印章取样人见证人

见证取样单

工程名称内蒙古鄂尔多斯市东康快速路改扩建工程

第三合同段E线

施工单位内蒙古兴泰建筑有限责任公司

建设单位鄂尔多斯市佳奇城市建设投资开发有限责

任公司

生产厂家河北钢铁集团宣化钢铁集团有

限责任公司

见证单位内蒙古广誉建设监理有限责任公司使用部位

中环西路跨线桥桩基、系梁、支座

垫石

见证取样送样委托单(湖北全套)

砂浆试件见证取样送样委托单工程名称钢都—桂家湾IV回220kV电缆线路工程工程地点欢乐大道、武汉站以南委托单位武汉华源电力建筑工程有限公司施工单位武汉华源电力建筑工程有限公司建设单位武汉供电公司监理单位宜昌宜电工程建设监理有限责任公司见证单位(盖章)见证人(签字) 吴中发送样人(签字) 样品来源现场见证取样委托日期年月日联系电话检验编号试件尺寸设计强度等级成型日期要求试验龄期送样数量代表批量养护方法使用部位 ××组35m3标养12#—13#井间电缆沟砌筑、粉刷检验项目

收样日期年月日收样人预定取报告日期年月日付款方式说明1.见证单位为建设单位或监理单位,见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。 2.见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。 3.见证人员有责任对试样进行监护,并和送样人一起将试样送到试验机构,然后在委托单上签字,否则,所引起的责任由见证人员负责。 4.检测试验报告上应注明见证单位和见证人,否则,其报告一律无效。混凝土试件见证取样送样委托单工程名称钢都—桂家湾IV回220kV电缆线路工程工程地点欢乐大道、武汉站以南委托单位武汉华源电力建筑工程有限公司施工单位武汉华源电力建筑工程有限公司建设单位武汉供电公司监理单位宜昌宜电工程建设监理有限责任公司见证单位(盖章)见证人(签字) 吴中发送样人(签字) 吴祥林样品来源现场见证取样委托日期年月日联系电话检验编号试件尺寸设计强度等级成型日期要求试验龄期送样数量代表批量养护方法使用部位 150×150× 150 C30 2组118m3标养13#沉井负至负墙身

见证取样委托书

见证取样委托书篇一：见证取样授权委托书 JS — 003 见证取样送捡见证人授权书江苏省建设厅制篇二：见证取样送检人员授权委托书见证取样送检人员授权委托书 “砼、砂浆试块”检测委托合同单№: 附件表四附件表五建材检测委托合同单（一）№：篇三：见证取样送检委托书湘质监统编施20XX-31 工程名称：沅江市经济开发区保障性住房C栋 20XX年月日报告一并归档；3、见证人签名处应加盖见证人单位章； 4、《见证取样、封样、送检方法要求》见反面附录一。篇四：见证取样送检委托书(样板) 见证取样送检委托书湘质检统编施20XX-31

注:1、本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份;2、施工单位应将本委托书及检测试验报告一并归档;3、见证人签名处加盖见证人单位章;4、《见证取样、封样、送检方法要求》见反面附录一。施20XX-31 注:1、本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份;2、施工单位应将本委托书及检测试验报告一并归档;3、见证人签名施20XX-31 注:1、本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份;2、施工单位应将本委托书及检测试验报告一并归档;3、见证人签名施20XX-31 注:1、本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份;2、施工单位应将本委托书及检测试验报告一并归档;3、见证人签名施20XX-31 注:1、本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份;2、施工单位应将本委托书及检测试验报告一并归档;3、见证人签名篇五：见证取样送检委托单(范本) 建筑钢筋试件见证取样送委托单

墙体材料见证取样送样委托单水泥试件见证取样送样委托单骨料见证取样送样委托单（砂浆）配合比见证取样送样委托单篇六：见证取样送检委托书注：1、本委托书一式三份，监理(建设)、施工(委托)、检测各一份；2、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档； 3、见证签名处应加盖见证人单位章。注：1、本委托书一式三份，监理(建设)、施工(委托)、检测各一份；2、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档； 3、见证签名处应加盖见证人单位章。篇七：见证取样员授权委托书见证取样员授权委托书青铜峡市建设工程质量监督站：青铜峡市建设工程质量监督站（实验室）：我监理单位现委托项目见证取样送检的见证人员工作，具体见证如下：姓名：见证员证号：电话：见证员签字：委托单位：宁夏杰林工程咨询有限公司（章）

钢筋原材料试验委托单

钢筋（材）见证取样委托单委托编号： HNTLGJ-042委托单位中铁电气化局集团有限公司华能荆门电厂项目部工程名称华能荆门“上大下小”热电联产新建工程单位工程名称铁路专用线桥涵工程DK2+123 钢筋种类热轧光圆牌号HPB300 外形盘圆公称直径 8㎜生产厂家武汉钢铁集团鄂钢公司供货单位荆门市海晨贸易有限公司炉（批）号3703689 质保书编号XK05-001-00040 进场日期2014-03-19 代表数量12.000t 取样地点施工现场样品状态正常（√）异常（）取样数量（根）拉伸强度 2 弯曲 2 抗震等级要求：...... 重量偏差： 5 委托参数屈服强度拉伸强度伸长率弯曲 √√√√依据标准GB1499.1-2008 备注见证单位：武汉铁道监理有限责任公司襄阳监理站见证人：见证日期：年月日委托单位：中铁电气化局集团有限公司委托人:委托日期：年月日

钢筋（材）见证取样委托单委托编号： HNTLGJ-043委托单位中铁电气化局集团有限公司华能荆门电厂项目部工程名称华能荆门“上大下小”热电联产新建工程单位工程名称铁路专用线桥涵工程DK2+123 钢筋种类热轧光圆牌号HPB300 外形盘圆公称直径 10㎜生产厂家武汉钢铁集团鄂钢公司供货单位荆门市海晨贸易有限公司炉（批）号3707295 质保书编号XK05-001-00040 进场日期2014-03-19 代表数量0.500t 取样地点施工现场样品状态正常（√）异常（）取样数量（根）拉伸强度 2 弯曲 2 抗震等级要求：......重量偏差： 5 委托参数屈服强度拉伸强度伸长率弯曲 √√√√依据标准GB1499.1-2008 备注见证单位：武汉铁道监理有限责任公司襄阳监理站见证人：见证日期：年月日委托单位：中铁电气化局集团有限公司委托人:委托日期：年月日

材料见证取样内容及流程

2.0.2 检验 inspection 对被检验项目的特征、性能进行量测、检查、试验等，并将结果与标准规定的要求进行比较，以确定项目每项性能是否合格的活动。 2.0.3 进场检验 site inspection 对进人施工现场的建筑材料、构配件、设备及器具，按相关标准的要求进行检验，并对其质量、规格及型号等是否符合要求作出确认的活动。 2.0.4 见证检验 evidentia1 testing 施工单位在工程监理单位或建设单位的见证下，按照有关规定从施工现场随机抽取试样，送至具备相应资质的检测机构进行检验的活动。 2.0.5 复验 repeat test 建筑材料、设备等进入施工现场后，在外观质量检查和质量证明文件核查符合要求的基础上，按照有关规定从施工现场抽取试样送至试验室进行检验的活动。建筑工程采用的主要材料、半成品、成品、建筑构配件、器具和设备应进行进场检验。凡涉及安全、节能、环境保护和主要使用功能的重要材料、产品，应按各专业工程施工规、验收规和设计文件等规定进行复验，并应经监理工程师检查认可; 2.0.7 结构性能检验 Inspection of structural performance 针对结构构件的承载能力、挠度、抗裂性能等各项指标所进行的检验。 2.0.9 进场验收 site acceptance 对进入施工现场的建筑材料、构配件、设备及器具等，按相关标准的要求进行检验，并对其质量达到合格与否做出确认的过程。主要包括外观检查、质量证明文件核查、抽样复验等。 2.0.10 复验 repeat test 建筑材料、构配件等进入施工现场后，在外观质量检查和质量证明文件核查符合要求的基础上，按照有关规定从施工现场抽取试样送至实验室进行检验的活动。 2.0.11 见证检验 evidential inspection 施工单位在工程监理单位或建设单位的见证下，按照有关规定从施工现场随机抽取试样，送至具备相应资质的检测机构进行检验的活动。 2.0.12 结构实体检验 in-situ inspection for structure 按照有关规定在分项工程实体或在混凝土结构实体上抽取试样，在现场进行检验或送至有相应检测资质的检测机构进行检验的活动。 2.0.13 质量证明文件 quality certificate document 随同进场材料、构配件、设备及器具等一同提供用于证明其质量状况的有效文件。本办法所称建设工程质量检测（以下简称质量检测），是指工程质量检测机构（以下简称检测机构）接受委托，依据国家有关法律、法规和工程建设强制性标准，对涉及结构安全项目的抽样检测和对进入施工现场的建筑材料、构配件的见证取样检测

见证取样送检委托单(范本)

￥建筑钢筋试件见证取样送委托单工程名称工程地点委托单位）施工单位建设单位监理单位见证单位(盖章) : 见证人(签字) 送样人(签字) 样品来源委托日期【联系电话检验编号试件名称强度等级牌号代号规格钢筋 … 标志表面形状生产厂家送样数量代表批量 : 使用部位原检验编号热扎钢筋HRB335φ14螺纹( 鄂钢1组10T检查井热扎钢筋HRB335~ Φ16螺纹鄂钢1组10T检查井 ^ 热扎钢筋HRB335Φ18螺纹鄂钢1组— 10T检查井￥ & / ^ 检验项目收样日期年月日 ^ 收样人预定取报告日期年月日付款方式

说明； 1、见证单位为建设单位或监理单位，见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。 2、见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。 3、见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试验机构，然后在委托单上签字，否则，所引起的责任由见证人员负责。 4、检测试验报告上应注明见证单位和见证人。否则，其报告-律无效。墙体材料见证取样送样委托单、工程名称工程地点委托单位施工单位 / 建设单位监理单位见证单位(盖章)见证人(签字) ~ 送样人(签字) 样品来源委托日期2013年11月13日联系电话" 检验编号样品名称规格强度等级密度等级送样数量代表批量生产厂家 * 使用部位灰砂砖 240×115× 53 MU101组10万块 < 武汉鸿旺兴建材有限公司砌筑 ~ " [ —

检验项目】收样日期年月日收样人预定取报告日期年月日付款方式 #说明 1、见证单位为建设单位或监理单位，见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。 2、见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。 3、见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试验机构，然后在委托单上签字，否则，所引起的责任由见证人员负责。 4、检测试验报告上应注明见证单位和见证人。否则，其报告-律无效。 . 水泥试件见证取样送样委托单工程名称工程地点委托单位 ~ 施工单位建设单位监理单位见证单位(盖章) # 见证人(签字) 送样人(签字) 样品来源委托日期2013年11月13日 } 联系电话检验编号厂家牌号品种等级出厂编号送样数量代表批量、出厂日期使用部位华新水泥1组200t】 2013年11月2日砌筑 "

混凝土试件见证取样送检委托单

混凝土试件见证取样送样委托单工程名称湖北省水稻工程技术实验楼工程地点武汉市洪山区南湖南路委托单位正太集团有限公司施工单位正太集团有限公司建设单位湖北省农科院监理单位武汉宏宇建设监理有限责任公司见证单位(盖章)武汉宏宇建设监理有限责任公司见证人(签字)送样人(签字)陈辉样品来源见证取样委托日期2006 年03月06 日联系电话检验编号试件尺寸设计强度等级成型日期要求试验龄期送样数量代表批量养护方法使用部位 150×150×150C20天3块100m2标养二次构件（构造柱、过梁、压顶）基础部分检验项目收样日期年月日收样人预定取报告日期年月日付款方式说明1、见证单位为建设单位或监理单位，见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。 2、见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。 3、见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试验机构，然后在委托单上签字，否则，所引起的责任由见证人员负责。 4、检测试验报告上应注明见证单位和见证人。否则，其报告-律无效。

混凝土试件见证取样送样委托单工程名称湖北省水稻工程技术实验楼工程地点武汉市洪山区南湖南路委托单位正太集团有限公司施工单位正太集团有限公司建设单位湖北省农科院监理单位武汉宏宇建设监理有限责任公司见证单位(盖章)武汉宏宇建设监理有限责任公司见证人(签字)送样人(签字)陈辉样品来源见证取样委托日期2006 年 3 月01 日联系电话检验编号试件尺寸设计强度等级成型日期要求试验龄期送样数量代表批量养护方法使用部位 150×150×150C252006.元.116000·天（50天）3块100m2同条件处梁、板 150×150×150C252006.元.156000·天（46天）3块100m2同条件六层屋面检验项目收样日期年月日收样人预定取报告日期年月日付款方式说明1、见证单位为建设单位或监理单位，见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。 2、见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。 3、见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试验机构，然后在委托单上签字，否则，所引起的责任由见证人员负责。 4、检测试验报告上应注明见证单位和见证人。否则，其报告-律无效。

钢筋见证取样和见证送检记录

编号：工程名称：宁夏司法警官职业学院警体训练馆取样部位：基础、主体样品名称：钢筋原材取样数量：各一组取样地点：施工现场见证取样记录见证送检记录 3212.O7Ot3212.070t 2811.32t2811.32t 2558.34t2558.34t 2224.409t2224.409t 2010.751t2010.751t 取样人：送样人：取样见证人：送样见证人：取样日期：2012年4月7日送样日期：2012年4月7日说明：1、此表由见证人分别在见证取样和送样后及时填写，并由取（送）样人、见证人签字，存入该工程建设（监理）管理档案。 2、本表主要记录确保该组（次）取样的代表性、真实性，已采取措施和确保该组（次）送样的真实性，已采取的措施。

编号：工程名称：宁夏司法警官职业学院警体训练馆取样部位：基础、主体样品名称：钢筋原材取样数量：各一组取样地点：施工现场见证取样记录见证送检记录 18 5.1t18 5.1t 1214.7t1214.7t 14 6.3414 6.34 取样人：送样人：取样见证人：送样见证人：取样日期：2012年4月19日送样日期：2012年4月19日说明：1、此表由见证人分别在见证取样和送样后及时填写，并由取（送）样人、见证人签字，存入该工程建设（监理）管理档案。 2、本表主要记录确保该组（次）取样的代表性、真实性，已采取措施和确保该组（次）送样的真实性，已采取的措施。

编号：工程名称：宁夏司法警官职业学院警体训练馆取样部位：基础、主体样品名称：钢筋原材取样数量：各一组取样地点：施工现场见证取样记录见证送检记录 1020.1t1020.1t 18 3.97t18 3.97t 2520.79t2520.79t 取样人：送样人：取样见证人：送样见证人：取样日期：2012年5月17日送样日期：2012年5月17日说明：1、此表由见证人分别在见证取样和送样后及时填写，并由取（送）样人、见证人签字，存入该工程建设（监理）管理档案。 2、本表主要记录确保该组（次）取样的代表性、真实性，已采取措施和确保该组（次）送样的真实性，已采取的措施。

2013版见证取样送样委托单大全

委托编号：工程名称工程地点委托单位施工单位建设单位监理单位见证单位(盖章) 见证人(签字) 送样人(签字) 样品来源现场见证取样委托日期年月日联系电话检验编号试件尺寸设计强度等级成型日期要求试验龄期送样数量代表批量养护方法使用部位检验项目收样日期年月日收样人预定取报告日期年月日付款方式说明1.见证单位为建设单位或监理单位,见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。 2.见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。 3.见证人员有责任对试样进行监护,并和送样人一起将试样送到试验机构,然后在委托单上签字,否则,所引起的责任由见证人员负责。 4.检测试验报告上应注明见证单位和见证人,否则,其报告一律无效。第一联:存档(黑) 第二联:交试验室(绿) 第三联:委托单位取报告凭证(黄) 第四联:交见证单位(红)

检测送样委托单大全

钢筋检测委托单GLJCS2010-WT-01 委托基本信息委托单位填写委托单位工程名称见证单位见证人及编号、联系电话委托日期送样人及联系电话资金账号检测机构填写样品状况□正常□ 收件人收费情况委托信息录入人委托编号材料类别检测项目及依据（委托单位填写）材料类别 □钢筋砼用热轧光圆钢筋「GB1499.1-2008」，□钢筋砼用热轧带肋钢筋「GB1499.2-2007」，□冷轧带肋钢筋「GB13788-2008」，□冷轧扭钢筋「JG190-2006」， □低碳钢热轧圆盘条[GB/T701-2008] 连接类别 □双面搭接焊，□单面搭接焊，□电渣压力焊，□闪光对焊；□ □钢筋机械连接：□现场检验，□工艺检验（□I级接头，□II级接头，□III级接头）检测项目原材性能：□屈服强度、□抗拉强度、□断后伸长率「GB/T228-2002」， □180°弯曲「GB/T232-1999」，□反复弯曲「GB/T238-2002」，焊接性能：□抗拉强度，□90°弯曲「JGJ18-2003、JGJ/T27-2001」；机械连接性能：□抗拉强度「JGJ107-2003」样品情况（委托方填写）序号钢筋牌号型号规格生产厂家钢筋批（炉）号代表批量使用部位检验组数检测编号（检测机构填写) 备注 1、请在所选项前“□”打“√”。 …………………………………………………………………………………………………………………………… 叙永县居安建设工程质量检测有限公司钢筋检测报告领取凭单委托单位填写委托单位工程名称检测项目□金属材料原材性能检测□金属材料焊接性能检测□金属材料连接性能检测报告领取人及时间委托日期检测机构填写检测编号报告发放人备注1、请在所选项前“□”打“√”。 2、委托单位及委托人凭此凭单领取报告，并登记，无此凭单者不能领取报告。

钢材见证取样送检委托单.doc

钢材见证取样送检委托单检测单位：华银铝检测站委托编号：委托单位取样日期见证单位见证人及证号联系电话取样单位取样人及证号联系电话工程名称供货单位试样名称品种规格样品数量代表数量生产厂家炉号试验项目工程部位合格证号 ( 批号 ) 备注委托单位盖章：送样人：接样人：接样日期：年月日

砼试块见证取样送检委托单检测单位：华银铝检测站委托编号：委托单位委托日期年月日见证单位见证人及证号联系电话取样单位取样人及证号联系电话工程名称养护条件试块尺寸试块编号成型日期生产单位试验项目工程部位强度等级 ( ㎜ ) 备注委托单位盖章：送样人：接样人：接样日期：年月日

砂浆试块见证取样送检委托单检测单位：华银铝检测站委托编号：委托单位取样日期年月日见证单位见证人及证号联系电话取样单位取样人及证号联系电话工程名称试块尺寸试块编号成型日期生产单位试验项目工程部位强度等级 ( ㎜) 备注委托单位盖章：送样人：接样人：接样日期：年月日

砂、石见证取样送检委托单检测单位：华银铝检测站委托编号：委托单位中国六冶华银铝业工程指挥部取样日期年月日见证单位广西华银铝业有限公司项目管理部见证人及证号联系电话取样单位中国六冶华银铝业工程指挥部取样人及证号顾松柱（ YJ1191）联系电话工程名称广西华银氧化铝技术改造工程热电厂输灰管线改造试样名称品种规格样品数量代表数量生产厂家批号试验项目工程部位( ㎏) (m3) 机制砂80 400 鼎盛石场/ 常规基础、垫层、地坪恢复碎石5～100 400 鼎盛石场/ 常规基础、垫层、地坪恢复备注委托单位盖章：送样人：接样人：接样日期：年月日

见证取样送检委托单(范本)

建筑钢筋试件见证取样送委托单工程名称工程地点委托单位施工单位建设单位监理单位见证单位(盖章) 见证人(签字) 送样人(签字) 样品来源委托日期联系检验编号试件名称强度等级牌号代号规格钢筋标志表面形状生产厂家送样数量代表批量使用部位原检验编号热扎钢筋HRB335 φ14 螺纹鄂钢1组10T 检查井热扎钢筋HRB335 Φ16 螺纹鄂钢1组10T 检查井热扎钢筋HRB335 Φ18 螺纹鄂钢1组10T 检查井检验项目收样日期年月日收样人预定取报告日期年月日付款方式说明1、见证单位为建设单位或监理单位，见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。 2、见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。 3、见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试验机构，然后在委托单上签字，否则，所引起的责任由见证人员负责。 4、检测试验报告上应注明见证单位和见证人。否则，其报告-律无效。

第一联：存档（黑）第二联：交试验室（绿）第三联：委托单位取报告凭证（黄）第四联：交见证单位（红）墙体材料见证取样送样委托单工程名称工程地点委托单位施工单位建设单位监理单位见证单位(盖章) 见证人(签字) 送样人(签字) 样品来源委托日期2013年11月13日联系检验编号样品名称规格强度等级密度等级送样数量代表批量生产厂家使用部位灰砂砖240×115× 53 MU10 1组10万块鸿旺兴建材砌筑检验项目收样日期年月日收样人预定取报告日期年月日付款方式说明1、见证单位为建设单位或监理单位，见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。 2、见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。 3、见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试验机构，然后在委托单上签字，否则，所引起的责任由见证人员负责。 4、检测试验报告上应注明见证单位和见证人。否则，其报告-律无效。

见证取样送检委托单

附录一：见证取样、封样、送检方法要求一、取样要求： 1、取样、见证人员必须在取样之前查验发票、出厂质量证明书和进场批（炉、编）号、批量，落实生产厂、供应商（方）所供物、证是否相符，否则不可取样； 2、取样、见证人员必须在取样之前查验施工现场生产条件所形式的取样源，是否符合规范、标准的规定要求，如不符合应记入《见证取样送检委托书》的“取样说明”内，如混凝土、砌筑砂浆的原材料称量、拌制、输送等不规范，其取样源就没有代表性； 3、取样时，其试样与工程部位、构件有关的必须按标高、轴线工构件名称编号，在 “见证取样送检委托书”的“代表部位”中写清。二、封样方法：清扫试样表面或扎捆牢固后，将封签贴牢在表面或扎口处，并用宽透明胶带纸覆盖保护。封签如附图所示：用拷贝纸统一负责制，按单位工程编号于左上角，并在右下角写上月日，盖上见证单位公章。封样单位、属条状物，凡直径大于等于16mm或截面展开长接近50mm #见证及其以上的试样一件一封；属块状物，同平面尺寸达50mmX50mm及其以上的试样一件一封；属散装物，如水泥，以袋或桶为单位，封袋（桶）见证：公章口，袋、时，取样、见证双方可另定封样单位，但不得造成试损坏或取样：月日易于失真。三、送样措施： 1、必须坚持取样、见证人员共同取样、送样，并宜旁观试验，取回报告，一竿子到底的做法； 2、送样时必须采取切实可行的措施，对易碎破损试件加以保护； 3、必须及时试验，不得拖延，不得超龄期。

见证取样送检委托单工程名称：年月日注：1、本委托书一式三份，监理(建设)、施工、检测各一份；2、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档；3、见证人签名处应加盖见证人单位章；4、《见证取样、封样、送检方法要求》见反面附录一。

新见证取样委托单

BD/JCZX-GS-51602-2007B 见证取样试验委托单委托编号：试验编号：工程名称贵州华兴航空科技有限责任公司国有工矿棚户区改造配套基础设施建设项目使用部位道路排水工程委托试验单位安顺市西秀区市政工程公司委托日期2014年11月11日施工单位安顺市西秀区市政工程公司监理单位贵州宏建工程监理有限公司安顺分公司实验室名称样品名称HDPE双壁波纹管样品数量1米*3根产地（生产厂家）贵州国塑科技管业有限责任公司代表数量合格证号样品规格DN300、DN400、DN500 试验内容及要求环刚度、冲击性能、环柔性样品状态来样表面光滑、平整，尺寸测量符合标准要求。□来样表面不光滑、不平整，尺寸测量不符合标准要求。□ 取样人（签字）见证（签字、章）收样人（签字）领取报告人（签字）备注1、取样人和见证人应对样品的代表性负责 2、检测委托单由委托方技术人员或样品员填写，要求内容齐全，字迹清楚。 3、本委托单无见证人签字无效。

BD/JCZX-GS-51602-2007B 见证取样试验委托单委托编号：试验编号：工程名称贵州华兴航空科技有限责任公司国有工矿棚户区改造配套基础设施建设项目使用部位道路水泥稳定碎石层委托试验单位安顺市西秀区市政工程公司委托日期2014年10月10日施工单位安顺市西秀区市政工程公司监理单位贵州宏建工程监理有限公司安顺分公司实验室名称安顺市公路管理局实验室样品名称水泥、碎石、粗砂、中砂样品数量水泥1袋，其余各两袋，50KG 每袋产地（生产厂家）代表数量合格证号样品规格0MM-31.5MM 试验内容及要求1.原材料检测 2.水泥稳定碎石配合比样品状态来样表面光滑、平整，尺寸测量符合标准要求。□来样表面不光滑、不平整，尺寸测量不符合标准要求。□ 取样人（签字）见证（签字、章）收样人（签字）领取报告人（签字）

钢筋见证取样送检委托书

工程名称：湘潭昭山示范区棚户区改造集中安置小区A区景观工程注：1、本委托书一式三份，监理(建设)、施工、检测各一份；2、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档； 3、见证人签名处应加盖见证人单位章； 4、《见证取样、封样、送检方法要求》见反面附录一。

送检委托单填写范例

石灰送检委托单送样日期：年月日检测报告编号：委托单位送样人签字或盖章建设单位建设单位见证人签字或盖章监理单位监理单位见证人签字或盖章产品名称工程名称品种工程部位型号规格等级生产日期取样日期产品出厂日期或编号生产厂家取样数量取样基数样品状态检测标准检测项目√筛分√钙镁含量√含水量√未消化颗粒√钙含量其它要求注意事项1、送样人及建设(或监理)单位人员对试样的代表性、真实性负责。 2、送样人及建设(或监理)单位人员必须在送检委托单内签字（盖章），否则，检测单位不得受理委托。检测单位：样品接收人：

送样日期：2014 年05 月08 日检测报告编号：委托单位江西省城市园林建设有限公司送样人签字或盖章建设单位泰州市鑫海投资有限公司建设单位见证人签字或盖章监理单位泰州市润园监理服务有限公司监理单位见证人签字或盖章品种普通硅酸盐水泥工程名称文创园先导区景观绿环（一标段）工程强度等级P.C 32.5 工程部位景观工程生产日期或编号20140427 生产厂家江苏磊达股份有限公司取样数量≥12kg 取样基数≤400t 样品状态检测标准 □GB/T17671-1999 □GB/T1346-2001 □GB1345-2005 □GB175-2007 □GB/T2419-2007 检测项目√细度√标准稠度√凝结时间√安定性√抗折强度√抗压强度□胶砂流动度其它要求注意事项1、送样人及建设(或监理)单位人员对试样的代表性、真实性负责。 2、送样人及建设(或监理)单位人员必须在送检委托单内签字（盖章），否则，检测单位不得受理委托。检测单位：样品接收人：

见证取样送样委托单(全套)

砂浆试件见证取样送样委托单委托编号：工程名称工程地点委托单位施工单位建设单位监理单位见证单位(盖章) 见证人(签字) 送样人(签字) 样品来源现场见证取样委托日期年月日联系电话检验编号试件尺寸设计强度等级成型日期要求试验龄期送样数量代表批量养护方法使用部位检验项目收样日期年月日收样人预定取报告日期年月日付款方式

说明1.见证单位为建设单位或监理单位,见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。 2.见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。 3.见证人员有责任对试样进行监护,并和送样人一起将试样送到试验机构,然后在委托单上签字,否则,所引起的责任由见证人员负责。 4.检测试验报告上应注明见证单位和见证人,否则,其报告一律无效。第一联:存档(黑) 第二联:交试验室(绿) 第三联:委托单位取报告凭证(黄) 第四联:交见证单位(红) 混凝土试件见证取样送样委托单委托编号：工程名称工程地点委托单位施工单位建设单位监理单位见证单位(盖章) 见证人(签字) 送样人(签字) 样品来源现场见证取样委托日期年月日联系电话检验编号试件尺寸设计强度等级成型日期要求试验龄期送样数量代表批量养护方法使用部位

检验项目收样日期年月日收样人预定取报告日期年月日付款方式说明1.见证单位为建设单位或监理单位,见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。 2.见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。 3.见证人员有责任对试样进行监护,并和送样人一起将试样送到试验机构,然后在委托单上签字,否则,所引起的责任由见证人员负责。 4.检测试验报告上应注明见证单位和见证人,否则,其报告一律无效。第一联:存档(黑) 第二联:交试验室(绿) 第三联:委托单位取报告凭证(黄) 第四联:交见证单位(红) 水泥见证取样送样委托单委托编号：工程名称工程地点委托单位施工单位建设单位监理单位见证单位(盖章) 见证人(签字) 送样人(签字) 样品来源现场见证取样委托日期年月日联系电话检验编号厂家牌号品种等级出厂编号送样数量代表批量出厂日期使用部位

2015年见证取样委托单(砂浆)

钢材/焊接（含机械连接）见证取样检验委托单 …………………………………………………………………………………………………………………………………… 钢材/焊接（含机械连接）见证取样检验委托单（附件） 2.见证人员和取样人员应对材料和试样的代表性和真实性负法律责任。本委托单不得涂改。 3.本表附件由委托方留存并作为领取报告的唯一凭据。领取报告时须加盖已发章。

4.委托方对所提供的一切资料及样品真实性负责，并提供必要的文件。委托日期必须为送样日。混凝土、砂浆试件见证取样检验委托单

…………………………………………………………………………………………………………………………………… 混凝土、砂浆试件见证取样检验委托单（附件） 2.见证人员和取样人员应对材料和试样的代表性和真实性负法律责任。本委托单不得涂改。 3.本表附件由委托方留存并作为领取报告的唯一凭据。领取报告时须加盖已发章。 4.委托方对所提供的一切资料及样品真实性负责，并提供必要的文件。委托日期必须为送样日。地址：郎溪县经济技术开发区分流东路：0，5239969 水泥/矿渣粉/粉煤灰/外加剂见证取样检验委托单

注：1.本表由委托单位填写完善相关委托信息，相关人员及单位应必须由本人在委托单上签字盖章。 …………………………………………………………………………………………………………………………………… 水泥/矿渣粉/粉煤灰/外加剂检验委托单（附件） 4.委托方对所提供的一切资料及样品真实性负责，并提供必要的文件。委托日期必须为送样日。地址：郎溪县经济技术开发区分流东路：0，5239969

002回填土见证取样委托单

委托编号：THEJ001.03-2012 委托单位河南省第二建设集团有限公司工程名称焦作万方焦作东区热电机组工程单位工程名称集控楼回填部位集控楼地下结构回填面积（长度）426㎡土壤（砂）类别粉质粘土回填标高第一层(-1.50～-1.30m)0.2m高辗压机械机械夯实设计压实系数≥0.96 密度试验方法环刀法最大干密度 1.88g/cm3 击实报告编号WTS002.03-2012 控制干密度 1.80g/cm3试样数量5个样品状态正常（√）异常（）委托参数干密度湿密度含水率 √√√依据标准设计要求备注取样标高及平面布置图：-1.30m 见证单位：河南立新监理咨询有限公司见证人：见证日期：年月日取样人：送样人：送样日期：年月日收样人：接收日期：年月日

委托编号：THEJ003.03-2012 委托单位河南省第二建设集团有限公司工程名称焦作万方焦作东区热电机组工程单位工程名称集控楼回填部位集控楼地下结构回填面积（长度）426㎡土壤（砂）类别粉质粘土回填标高第二层（-1.30～-1.10m） 0.2m高辗压机械机械夯实设计压实系数≥0.96 密度试验方法环刀法最大干密度 1.88g/cm3 击实报告编号WTS002.03-2012 控制干密度 1.80g/cm3试样数量5个样品状态正常（√）异常（）委托参数干密度湿密度含水率 √√√依据标准设计要求备注取样标高及平面布置图：-1.10m 见证单位：河南立新监理咨询有限公司见证人：见证日期：年月日取样人：送样人：送样日期：年月日收样人：接收日期：年月日

委托编号：THEJ002.03-2012 委托单位河南省第二建设集团有限公司工程名称焦作万方焦作东区热电机组工程单位工程名称集控楼回填部位集控楼地下结构回填面积（长度）766㎡土壤（砂）类别三七灰土回填标高第一层（-1.50～-1.30m） 0.2m高辗压机械机械夯实设计压实系数≥0.97 密度试验方法环刀法最大干密度 1.72g/cm3 击实报告编号WTS006.03-2012 控制干密度 1.67g/cm3试样数量8个样品状态正常（√）异常（）委托参数干密度湿密度含水率 √√√依据标准设计要求备注取样标高及平面布置图：-1.30m 见证单位：河南立新监理咨询有限公司见证人：见证日期：年月日取样人：送样人：送样日期：年月日收样人：接收日期：年月日