《河南省病历书写基本规范实施细则》试行

河南省病历书写基本规范实施细则

（试行）

第一章病历的定义与基本要求

第一节病历的定义与类型

第一条病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。

第二条病历的类型

（一）按种类分：门（急）诊手册、门诊病历、急诊留观病历和住院病历。

（二）按时间分：运行病历（住院病历）与归档病历（出院病案）。

第二节病历书写的基本要求

第三条病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则，要求使用医学术语、文字工整、字迹清晰、语句通顺、标点符号正确。

第四条医务人员必须按照规定的格式内容，在规定时限内完成病历。

第五条书写病历只能用蓝黑墨水或碳素墨水，同一医疗机构应使用一种颜色的墨水。修改病历用红色墨水，需复写的病历资料可以用蓝或黑色油水的圆珠笔。

第六条病历中除门（急）诊手册、检查或检验部分外，所有医疗文书一律使用A4大小的纸张。

第七条书写病历应使用中文和通用的外文缩写；疾病及手术名称依照国际疾病分类书写，无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

第八条病历书写人在书写过程中出现错字时，应当用蓝黑墨水或碳素墨水在错字上划双横线，并保留原记录清楚、可辨；不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。同一页中，如果修改超过3处或累计超

过10个字应重新书写。

第九条上级医务人员须审查、修改下级医务人员书写的病历。

（一）主治医师及以上职称的医师审查、修改下级医务人员书写的病历。

（二）修改病历时，应使用红色墨水、在错字之上划双横线，同时在错字旁边书写修改意见，并保留原记录清楚、可辨。审阅完成后，用红

色墨水笔签全名（指姓氏与名称，以下简称签名），注明职称及修改时间。

第十条病历中所有签名之处应当由相应医务人员签名，签名应当能够辨识；各级医务人员不得模仿或替代他人签名。实习、试用期医务人员书写的病历，须应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

进修医务人员由本医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后

书写病历。

第十一条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间。

（一）日期采用年、月、日的格式，女口2010年7月1日；或在日期的右下角用小圆点隔开，写成201071。长期医嘱与临时医嘱中开具的日期，使用日在上、月在下的格式，如7月1日书写为1/7。

（二）病历中所有时间一律采用24小时制，小时与分钟各占2位数，如8点30分书写为08: 30。

第十二条入院时间、病史采集时间、首次病程记录、急诊病历、病危患者病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间、医嘱停止时间等需记录至分