康复医学科病历
康复医学科病历
文件编码（008-TTIG-UTITD-GKBTT-PUUTI-WYTUI-8256）
康复医学科病历康复医学是一门新兴的综合学科。到目前为止，其病历的书写尚未形成独立的、统一的格式，故一般采用临床医学病历的模式书写，但由于康复医学有其自身特点和要求，因此其病历的书写，就要充分反映出康复医学的特点。
病例特点：康复病例是以残疾为中心的病例
康复病例是功能评定的病例
康复病例是综合评估的病例
康复病例是跨科性评估的病例
1．基本要求
同一般病历。
2．主诉
写明患者就诊时最突出的症状、功能障碍及其出现时间。
3．现病史
应围绕主诉。叙述致残的原因、经过、演变、治疗过程及当前症状。包括：（1）身体伤病发生的部位及造成功能障碍的部位、时间。
（2）功能障碍的内容、性质及程度。
（3）功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响。
（4）以往诊治的情况，是否接受过康复医疗。
4．既往史
重点记录与现在病情发展有关的病史，特别要对以下四个系统：心血管系统、呼吸系统、神经系统和肌肉骨骼系统。
并注意病人对以往疾病压力的反应。
5.个人史
注意患者饮食习惯、生活嗜好、学历、特长、专业、工作经历、职业、收入、地位、人事关系及工作单位的规模。
6．家族史
应了解家庭成员的构成及健康情况、生活方式、经济状况、患者本人在家庭中承担的责任与义务。
7．婚育史
8. 职业史
8．心理史
目的是收集有关病人环境的信息来确定社会对疾病的影响。由于病残者往往有不同程度的心理负担，因此掌握患者的心理状态可以为有针对性的心理治疗奠定基础。另外，还应了解职患者家庭的住房结构、卫生设施、周围环境、交通状况、邻里关系及附近医疗和福利设施等情况。主要内容：以前是什么性格，是否有重大心理创伤史，病时性格如何，对康复知识有无认识，对身体康复的期望值如何
9．体格检查
（1）应包括临床体格检查中的全部内容，重点是与致残疾病相关的查体的及阳性体征，辅助检查，各种量表。
（2）神经系统致残性疾病中，神经、肌肉骨骼系统是检查中最重要的一部分，应包括对患者和步态分析、肌力测定和关节活动度测定等。
（3）日常生活活动能力的测定是康复评价过程中的重要组成部分，应尽可能准确，以作为功能状态评价的依据。
（4）专科所见，应重点说明患者功能障碍的部位以及与密切相关部位的功能状态。
10．初步诊断：主要诊断、合并诊断
二.首程部分的基本情况
1.病例特点：查体包括与致残疾病相关的查体的及阳性体征，辅助检查
2.初步诊断：主要诊断、合并诊断
3.诊断依据
4.鉴别诊断
5.问题小结包括年龄问题、病程问题、病情及轻重问题、合并症问题、合并其他疾患心理情况主观愿望及疾病的认识、医疗费用及家庭情况、转归问题
6. 康复目标：近期：一般为三个月内的
远期：回归家庭
7. 诊疗计划：常规检查、其他鉴别诊断的检查、辅助科室检查及会诊、康复治疗、药物治疗及合并疾患治疗、防治合并症、请上级医师完善康复计划
8.病程记录：十天内完成初级评定
一个月一次康复评定
两次上级医师查房之间有一次自己查房
向患者告知的注意事项等；患者的思想情绪及与家属、负责人谈话内容。（均写入病程）
9、完整地康复病历包含有三期评定的内容：
（1）、初期评定：入院后7~10天完成。由协作组组长（一般由康复医师担任）牵头，由协作组各专业成员根据各自对患者检查评估的情况，内容有：找出患者的主要功能障碍，确定康复治疗的目标，制定康复治疗计划和注意事项，预测康复治疗效果以及可能影响康复治疗的因素。
（2）、中期评定：原则上一月一次，住院时间较长可进行多次。目的是了解经过一段时期的康复治疗后功能的改变情况，分析原因，作为调整康复治疗计划。
（3）、末期评定：康复治疗结束——患者回归社会或出院前一周进行，目的是估计患者的总的功能状态，评价康复治疗结果，提出今后重返社会或进一步康复的建议。
例
首次病程记录
2010-12-27 18：00
***，男，72岁，汉族，退休
主诉：左侧（L）肢体活动不灵20余天
现病史：患者于20余天前（2010-12-4）做午饭时突感左上肢无力，意识言语尚清，午饭后患者在散步时再次出现左侧肢体无力，摇曳，但言语清。患者在晚饭时出现饮食呛咳，但言语不清，不能独站及独行，家属立即将其送入本医院查CT示脑梗塞，给予改善循环，营养神经及药物对症治疗，次日患者左侧肢体
无力加重，不能主动运动，言语含糊，欠流利，吞咽不能，并下胃管鼻饲饮食，现患者左侧肢体不能运动，坐位平衡不能保持，吞咽差，ADL大部分依赖，为进一步康复入我科。患者自发病以来，鼻饲饮食，睡眠可，大小便正常，体重变化不明显。
既往史，既往体健，否认高血压病，冠心病及糖尿病，否认肝炎，结核病史，在306医院查肝功异常，患者于1976年因胃溃疡行胃大部切除术，否认外伤及输血史，对西红柿、牛奶及木耳过敏，否认药物过敏史。
体格检查，℃，P80次／分，Ｒ18次／分，Bp120/80ｍｍHg，轮椅推入病房，查体合作，自动体位，营养及发育良好，无肝掌及蜘蛛痣。神清语利，高级脑神经功能查体大致正常，双眼球各项运动较充分，双侧瞳孔等大正圆，直径约2mm，对光反射灵敏，角膜反射灵敏，双眼向左同向性偏盲，双侧额纹对称，左侧鼻唇沟略浅，伸舌略左偏，双侧咀嚼肌对称有力，Rinne实验气导>骨导，双侧软腭上唇力可，左侧耸肩不能，左侧肌张力偏低，左上肢肌张力有所恢复，左侧肌力2级，布氏左上肢及下肢Ⅱ期，左手为废用手，无集团屈曲及伸展动作，左侧腱反射稍活跃，髌踝阵挛未引出，左侧病理征（+），霍夫曼（+），左侧面部感觉减退，左侧肢体深浅感觉减退，以深感觉为着，左侧共济运动不能完成，坐位平衡不能保持，ADL大部分依赖。
辅助检查：头部MRI(2010-12-04 .本院)，右侧大脑半球大范围皮层肿胀，额，颞，顶叶和由此基底节大片状长T2信号，头颅CTA，本院）血管壁，见多发硬化及低密度斑块，左椎动脉起始部狭窄约60%。
入院诊断：中医，中风
西医：1、脑梗塞恢复期
左侧偏瘫康复
2、胃溃疡、胃大部切除术后
3、肝功能异常
诊断依据：
1、定位左侧鼻唇沟略浅，伸舌略左偏，左侧咽反射迟钝，左侧耸肩不能，定位于右侧皮质锥束，左侧肢体瘫痪，定位于后侧皮质脊髓束血象和内侧血象，偏瘫左侧同向性偏盲，偏身感觉障碍，定位于做右侧基底节区。
2、定性：患者老年男性，急性起病，长期吸烟史，症状在24h内达高峰，且头CTA示动脉硬化定性为动脉硬化性脑梗塞。
鉴别诊断：
1、脑出血，激烈头痛，呕吐伴偏瘫，头CT可鉴别
2、颅内肿瘤：头痛，颅内效应，头CT可见占位灶
问题小结：
1、双眼左侧同向性偏盲，吞咽障碍
2、左侧偏瘫，左侧偏身深浅感觉障碍
3、左侧肌力及肌张力偏低，左侧肩关节半脱位一横指
4、坐位平衡保持差
5、ADL大部分依赖
6、社会参与能力下降
康复目标
1、近期目标：提高左侧肢体肌力肌张力，提高吞咽能力，提高坐位平衡能
力，改善左侧肩关节半脱位，改善偏盲及偏身感觉障碍
2、远期目标：回归家庭
康复诊疗计划
1、完善入院常规检查，明确肝功异常情况
2、药物营养神经，改善循环，保肝治疗，药物二级预防
3、训练
4、请上级医师查房指导
2011-11-28 8:00 XXX主治医师查房
XXX主治医师查房记录：目前诊断：中医，中风。西医：1、脑梗塞恢复期左侧偏瘫康复 2、胃溃疡、胃大部切除术后 3、肝功能异常。诊断依据：1、定位左侧鼻唇沟略浅，伸舌略左偏，左侧咽反射迟钝，左侧耸肩不能，定位于右侧皮质锥束，左侧肢体瘫痪，定位于后侧皮质脊髓束血象和内侧血象，偏瘫左侧同向性偏盲，偏身感觉障碍，定位于做右侧基底节区。2、定性：患者老年男性，急性起病，长期吸烟史，症状在24h内达高峰，且头CTA示动脉硬化定性为动脉硬化性脑梗塞。鉴别诊断：1脑出血，激烈头痛，呕吐伴偏瘫，头CT可鉴别.。2颅内肿瘤：头痛，颅内效应，头CT可见占位灶。康复诊疗计划：1.完善入院常规检查，明确肝功异常情况。2.药物营养神经，改善循环，保肝治疗，药物二级预防。
2011-11-29 8:00 XXX主任医师查房
XXX主任医师查房记录：复习病史查看病人，病史及查体同前（略）。问题小结：1.双眼左侧同向性偏盲，吞咽障碍。2.左侧偏瘫，左侧偏身深浅感觉障碍。3.左侧肌力及肌张力偏低，左侧肩关节半脱位一横指。4坐位平衡保持差。大部分依赖。6社会参与能力下降.。康复目标近期目标：提高左侧肢体肌力肌张
力，提高吞咽能力，提高坐位平衡能力，改善左侧肩关节半脱位，改善偏盲及偏身感觉障碍。远期目标：回归家庭。解决方法：针灸及PT、OT等康复训练；康复训练量及度适合，以被动活动为主，诱发主动运动，患者咳嗽咳痰，必要时可行肺康复促进排痰。
2010-12-30 8：00初期康复评价
参加人员：主任医师xxx 主治医师xxx 康复医师xxx PTxxx OTxxx 护理xxx
地点：康复病房
康复医生汇报病例，与康复小组成员共同查看病人，康复医师将患者目前存在的问题及下一步治疗计划总结如下：患者老年男性，体质差，左侧偏瘫，左上肢肌张力低，左手为废用手，左侧肢体无自主运动，左手无集团屈曲及伸展动作，患者现对饮食较为排斥，常出现饭后反酸，烧心，恶心，康复训练量及度适合，以被动活动为主，诱发主动运动，患者咳嗽咳痰，必要时可行肺康复促进排痰。
XXX主任医师意见：患者体质差，近几日泛酸烧心明显，与饮食有关，请消化科会诊，考虑胃溃疡，已执行消化科会诊意见，加强翻身拍背排痰，PT及OT 治疗师针对患者目前情况及时调整治疗方案，注意训练量及度，患者积极经口进食，提高康复效果。
康复科病历书写规范
康复科病历书写规范 一、住院记录书写要求： 1．入院记录是住院病历的缩影，要求原则上与住院病历要求相同，能反应疾病的全貌，但内容要重点突出，简名扼要。 2．入院记录由住院医师或进修医师书写，应在病人入院后24小时内完成。 3．对住院病历中与本病无关的资料可适当简化，但与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性资料必须具备。 二、再次入院病历和再次入院记录的书写要求： 1．因旧病复发而再次住院的病人，由住院医师、实习医师书写再次入院病历，住院医师书写再次入院记录。 2．因新发疾病而再次入院，不能写再次入院病历和记录，应按住院病历及入院记录的要求几格式书写，将过去的住院诊断列入既往史中。 3．书写再次入院记录时，应将过去病历摘要以及上次出院后至本次入院前的病情与治疗经过，详细记录于病历中。对既往史及家族史等可从略，有新情况应加以补充。 4．再次入院病历和再次入院记录的书写内容及格式同住院病历和入院记录。三、表格式病历书写要求： 1．表格式病历必须包含有住院病历要求的全部内容。 2．表格式病历由住院医师以上技术职称的医师填写。 3．表格式病历入院记录内容同住院病历记录的内容。四、康复住院病历书写要求：康复住院病历是为有功能障碍，需要全面康复的住院者而设计的具有专科特点的病历，原则上与住院病历相同，但康复住院病历书写应突出以
下特点和要求： 1．以病人为中心，重视疾病所引起的功能障碍，在病历上应反映出功能障碍的性质和程度，患者对功能障碍的适应情况，确定需解决的问题，明确康复目标，拟订康复计划。 2．侧重功能评估，要对运动、感觉、言语、心理和日常生活等方面的功能作出详细的评估，重视残存的功能，估计康复的潜力，拟定功能康复的重点。 3．康复住院病历可分为综合性康复病历和分科性康复病历。 4．综合性康复病历由康复医师书写，内容有主诉、病史、体格检查、化验检查、特殊检查、综合功能评估、病历小结、诊断、诊疗计划等。医师签全名。 5．分科性康复病历由专科治疗师书写，内容有病情摘要、专科体检、专科功能评估、诊断、现存问题、康复目标、治疗计划、治疗小结及治疗记录，治疗师签全明。五、病历中其他记录的书写要求：1．病程记录：入院后的首次病程记录在病人入院后24小时内，由住院医师或值班医师完成，首次病程记录应包括主要临床症状和体征、实验室检查、诊断和诊断依据、初步诊疗计划、观察重危病人病情变化要注意的事项。病程记录应包括病情变化（症状、体征），上级医师和科室内对病情的分析及诊疗意见，实验室检查和特殊检查结果的分析和判断，特殊治疗的效果和反应，重要医嘱的更改和理由，各种会诊意见，对原诊断的修改和新诊断确立的依据，病程记录由经治医师记录。一般病人每1～2天记录一次，慢性病人可3天记录一次，康复病人一般可每周记录一次，重危病人或病情突然恶化者应随
康复科门诊病历模板
康复科门诊病历 1?颈椎病 主诉：颈项部疼痛1周 现病史：自诉1周前无明显诱因出现颈项部疼痛，活动轻度受限，无头晕、头痛、双上肢麻 痛、踩棉感。长时间低头及劳累后症状加重，休息后稍有缓解。纳可，眠安，二便可，舌黯， 苔白，脉弦。 既往史：否认结核、乙肝等传染病史。否认药物、食物过敏史。 体格检查：一般情况正常。颈椎生理曲度变直，颈部肌肉僵硬，颈椎活动受限，棘间压痛（），双侧棘旁肌肉压痛（），叩击痛（），双侧椎间孔挤压试验（），臂丛神经牵拉试验左（）、右（），双上肢肌力正常，生理放射正常，未引出病理反射。 诊断：型颈椎病 建议：避免长时间俯头工作，适当功能锻炼。 2?腰椎间盘突出症 主诉：腰部疼痛，伴右下肢放射痛1年 现病史：自诉于1年前无明显诱因出现腰部疼痛，伴右下肢放射疼痛，至小腿前外侧，无头晕、头痛，踩棉感。久站、弯腰及劳累后症状加重，休息后稍有缓解。纳可，眠安，二便可，舌黯，苔白，脉弦。 既往史：否认结核、乙肝等传染病史。否认药物、食物过敏史。 体格检查：一般情况正常。腰椎生理曲度变直，腰部肌肉僵硬，活动受限，L4-L5棘间压痛（），L4/5棘旁两侧压痛（），并放射至右下肢，叩击痛（），直腿抬高试验左（）、右（）， 加强试验左（）、右（），足拇背伸试验左（）、右（）。双下肢肌力正常，生理放射正常，未引出病理反射。 诊断：L45腰椎间盘突出症 建议：避免剧烈运动，注意卧床休息。适当功能锻炼。 3?双膝退行性骨性关节炎 主诉：双膝部疼痛1年 现病史：自诉于1年前无明显诱因出现双膝部疼痛，无红肿、发热、放射痛。久行、下蹲及 下楼梯时症状加重，休息后稍有缓解，与天气变化无关。纳可，眠安，二便可，舌黯，苔白，脉弦。既往史：否认结核、乙肝等传染病史。否认药物、食物过敏史。 体格检查：一般情况正常。双膝关节皮肤无明显红肿，肤温正常，双膝均有局部压痛，活动 均有不利，膝关节研磨试验左（）、右（），浮髌试验左（）、右（），抽屉试验左（）、右（）。诊断：双膝退行性骨性关节炎 建议：避免剧烈运动，注意休息。 4?肩周炎 主诉：右肩部疼痛，活动受限1月 现病史：自诉于1月前无明显诱因出现右肩部疼痛，呈持续性剧痛，次日，活动受限，动则加重，夜间及遇冷时疼痛尤甚，无上肢放射痛、萎缩。纳可，眠差，二便可，舌黯，苔白，脉弦。 既往史：否认结核、乙肝等传染病史。否认药物、食物过敏史。 体格检查：一般情况正常。右肩部活动受限，尤外展、上举、内旋外旋动作明显，无红肿发
康复医学科病历
康复医学是一门新兴的综合学科。到目前为止，其病历的书写尚未形成独立的、统一的格式，故一般采用临床医学病历的模式书写，但由于康复医学有其自身特点和要求，因此其病历的书写，就要充分反映出康复医学的特点。 病例特点： xx 病例是以残疾为中心的病例 xx 病例是功能评定的病例 xx 病例是综合评估的病例 xx 病例是跨科性评估的病例 1．基本要求 同一般病历。 2．主诉 写明患者就诊时最突出的症状、功能障碍及其出现时间。 3．现病史 应围绕主诉。叙述致残的原因、经过、演变、治疗过程及当前症状。包括： （1）身体伤病发生的部位及造成功能障碍的部位、时间。 （2）功能障碍的内容、性质及程度。 （3）功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响。 （4）以往诊治的情况，是否接受过康复医疗。 4．既往xx 重点记录与现在病情发展有关的病史，特别要对以下四个系统： 心血管系统、呼吸系统、神经系统和肌肉骨骼系统 并注意病人对以往疾病压力的反应。
5.个人xx 注意患者饮食习惯、生活嗜好、学历、特长、专业、工作经历、职业、收入、地位、人事关系及工作单位的规模。 6．家族史 应了解家庭成员的构成及健康情况、生活方式、经济状况、患者本人在家庭中承担的责任与义务。 7．婚育xx 8.职业xx 8．心理xx 目的是收集有关病人环境的信息来确定社会对疾病的影响。由于病残者往往有不同程度的心理负担，因此掌握患者的心理状态可以为有针对性的心理治疗奠定基础。另外，还应了解职患者家庭的住房结构、卫生设施、周围环境、交通状况、邻里关系及附近医疗和福利设施等情况。主要内容： 以前是什么性格，是否有重大心理创伤史，病时性格如何，对康复知识有无认识，对身体康复的期望值如何 9．xx （1）应包括临床体格检查中的全部内容，重点是与致残疾病相关的查体的及阳性体征，辅助检查，各种量表。 （2）神经系统致残性疾病中，神经、肌肉骨骼系统是检查中最重要的一部分，应包括对患者和步态分析、肌力测定和关节活动度测定等。 （3）日常生活活动能力的测定是康复评价过程中的重要组成部分，应尽可能准确，以作为功能状态评价的依据。 （4）专科所见，应重点说明患者功能障碍的部位以及与密切相关部位的功能状态。 10．初步诊断： 主要诊断、合并诊断
-康复医学科病历书写要求
康复医学科病历书写要求 康复病例特点：康复病例是以残疾为中心的病例；是功能评定的病例；是综合评估的病例；是跨科性评估的病例。 住院病历内容包括：病案首页、出院记录、入院记录、首次病程录、病程记录、初、中、末康复评定（Team）会议记录、日常生活能力评定表，脊髓损伤综合评定量表，家庭及社区康复计划书、入院告知单、病危(重)通知书、一般检查报告、医学影像检查资料、医嘱单、体温单、治疗记录单、一般护理评估单、专科护理记录单、住院患者健康宣教单等。 1．基本要求： 按照《病历书写基本规范》卫医政发 [2010] 11号 2．主诉： 写明患者就诊时最突出的症状、功能障碍及其出现时间和近期情况，不需要用医学术语表述。 3．现病史： 应围绕主诉。叙述致残的原因、经过、演变、治疗过程及目前症状。 包括：（1）身体伤病发生的部位及造成功能障碍的部位、时间。 （2）功能障碍的内容、性质及程度。 （3）功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响。 （4）以往诊治的情况，是否接受过康复医疗及治疗后的状况。 （5）一般情况：指患者发病后的精神状况、睡眠、食欲、体重等情况。 （6）简要描述发病以来日常生活活动能力描述，如：进食、穿衣、修饰、洗澡、二便控制、如厕、转移、行走、上下楼梯等情况。 4．既往史：既往史是指患者过去的健康和疾病情况。 内容包括：既往一般健康状况、慢性疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。重点记录与现在病情发展有关的病史，特别要记录以下四个系统：心血管系统、呼吸系统、神经系统和肌肉骨骼系统。并注意病人对以往疾病压力的反应。 5．个人史、职业史 记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。记录患者平素生活和工作环境、职业特点及心理社会适应状况等内容。患者如果是脑瘫患儿，应记录患儿出生情况、喂养情况、生长发育情况等。这部分执行的结果对于ICF的应用能提供资料。 6．心理史：目的是收集有关病人环境的信息来确定社会对疾病的影响。主要内容：以前是什么性格，是否有重大心理创伤史，病时性格如何，对康复知识有无认识，对身体康复的期望值如何。
(完整版)康复科医疗文书书写要求
康复科医疗文书书写要求 1.纳入本要求进行质控管理的医疗文书，是指在我院进行康复医学诊疗活动过程中所形成的所有记录，包括文字、符号、图表、影像等资料。 2.本要求依据《病历书写规范》、《执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《综合医院康复医学科建设指南》、《康复技术指导规范》等法律法规和政策文件，并结合我院康复医学开展情况制定而成。 3.康复医疗相关文书的基本要求：客观、真实、准确、及时、完整、符合康复医学专业特点、体现我院康复医学诊疗技术水平。 4.本要求涉及的医疗文本包括：门诊病历及处方；住院患者相关入院记录、病程记录、护理医疗文书、医患沟通记录、病历讨论记录、医嘱单、检查申请单与报告单、相关出院记录等《病历书写规范》中规定的医疗文书。康复专业专科附件如康复专业评定（包括初期、中期、末期评定）与日常康复治疗记录、康复护理记录、康复治疗特殊治疗项目知情同意文书等同时纳入本要求管理，作为我科痕迹记录由质控管理员检查、评价、建档收集。 5.规范康复相关医疗文书的目的，在于真实记录康复医疗全过程，加强医疗质量管理，促进本专科专业特色发展。 6.相关医疗文书一般采用临床医学模式书写。在书写过程
中应充分反映康复医学的特点，围绕患者的功能状况运用康复医学专业术语进行记录。 7.在为每一位患者提供康复医疗服务期间，康复医师均需进行相关医疗文书记录，标准与要求参照《病历书写规范》并体现康复专业特色，由科室质控小组依据病案管理相关规定进行质量控制。 8.我院康复医疗科有统一规范的康复治疗评定记录表。在为每一位患者提供康复医疗服务期间，康复治疗师要根据开展的康复治疗服务项目（如PT、OT、ST等）进行相关专业评定，评定结果均需有文字记录；康复治疗记录同时由责任治疗师按照病程进行书写。书写标准参见康复治疗记录规范与康复治疗效果评定标准。主管治疗师与科主任负责定期检查相关文书书写质量，科室质控小组定期对相关文书进行质量评价与反馈。 9.康复医疗文书的质量由我康复医疗科质量控制与管理小组对进行质控管理，并将相关要求医疗文书提交病案管理科。康复专业评定与治疗记录由该科质控小组统一归档。 10.定期组织医疗文书书写培训及考核，由三级医师、护士长、主管治疗师负责考核。未通过考核者不得继续进行诊疗活动。
经典康复病历模板
郑州大学附属洛阳中心医院 患者姓名性别住院号诊断1、高级脑机能 请根据患者情况在相应栏中打“√”。 2、一般情况 请根据患者情况在相应栏中打“√”。 3、临床肌张力分级（0—4级）
4、关节活动度检查（ROM—T）和徒手肌力检查（MM—T） 正常打“√”，如有异常则左边用L,右边用R表示。 5、平衡障碍严重程度分级
6、偏瘫上下肢功能综合评定 第一次测评年月日Brunnstrom肢体功能上肢属于级，下肢属于级；上田敏式分级上肢属于级，下肢属于级；第二次测评年月日Brunnstrom肢体功能上肢属于级，下肢属于级；上田敏式分级上肢属于级，下肢属于级；第三次测评年月日Brunnstrom肢体功能上肢属于级，下肢属于级；上田敏式分级上肢属于级，下肢属于级； 7、Holden步行功能分类 第一次测评年月日Holden步行功能属于级；第二次测评年月日Holden步行功能属于级；第三次测评年月日Holden步行功能属于级；
8、偏瘫步态分析评价表 请根据患者步行情况在相应栏中打“√”。 9、Rivermead 运动指数评定 评估内容 1.床上翻身 2.卧位→坐位 3.坐位平衡 4.坐位→站位 5.独立站立 6.体位转移7.室内借助助行器等行走8.上楼梯9.室外平地行走10.室内独自行走 11.地上拾物 12.室外不平 13.洗澡 14.上下4段楼梯15.跑步 第一次测评月日Rivermead运动指数得分：分；第二次测评月日Rivermead运动指数得分：分；第三次测评月日Rivermead运动指数得分：分；
10、日常生活活动能力（ADL）评价表 11、主要障碍点 12、应采取早期康复治疗方案的（1）（2）（3）（4）（5）（6）（7）（8）（9）（10）（11）（12）（13）（14）（15）（16）（17）（18）（19）（20）（11）（22）（23）（24） 其它补充： 应采取中期康复治疗方案的（25）（26）（27）（28）（29）（30）（31）（32）（33）（34）（35）（36）（37）（38）（39）（40）（41）（42）（43）（44）（45）（46）（47）（48）（49）（50）（51）（52）（53）（54）（55）（56）（57）（58）（59）（60）（61）（62）（63） 其它补充： 应采取晚期康复治疗方案的（64）（65）（66）（67）（68）（69）（70）（71）（72）（73）（74）（75）（76） 其它补充： 请根据患者步行情况在相应栏中打“√”。 康复治疗方案的选择 1早期康复：（相当于Brunstrom恢复阶段1～2期） 此期患者一般表现为弛缓性麻痹没有随意的肌肉收缩，也不出现联合反应，机体基本处于全面松弛状态；相当于Brunstrom恢复阶段1～2期 1.1基本目的：早期康复的基本目的防止日后会严重影响康复进程的合并症，如肿胀、肌肉缩短,关节活动受限等,争取功能得到尽早的改善,预防并发症。 1.2早期康复方法： （1）正确体位:教会家属和护理人员正的体位摆放,包括仰卧位,健侧卧位和患侧卧位的方法，要求每2小时
康复科门诊病历模板
康复科门诊病历 1.颈椎病 主诉：颈项部疼痛1周 现病史：自诉1周前无明显诱因出现颈项部疼痛，活动轻度受限，无头晕、头痛、双上肢麻痛、踩棉感。长时间低头及劳累后症状加重，休息后稍有缓解。纳可，眠安，二便可，舌黯，苔白，脉弦。 既往史：否认结核、乙肝等传染病史。否认药物、食物过敏史。 体格检查：一般情况正常。颈椎生理曲度变直，颈部肌肉僵硬，颈椎活动受限，棘间压痛（），双侧棘旁肌肉压痛（），叩击痛（），双侧椎间孔挤压试验（），臂丛神经牵拉试验左（）、右（），双上肢肌力正常，生理放射正常，未引出病理反射。 诊断：型颈椎病 建议：避免长时间俯头工作，适当功能锻炼。 2.腰椎间盘突出症 主诉：腰部疼痛，伴右下肢放射痛1年 现病史：自诉于1年前无明显诱因出现腰部疼痛，伴右下肢放射疼痛，至小腿前外侧，无头晕、头痛，踩棉感。久站、弯腰及劳累后症状加重，休息后稍有缓解。纳可，眠安，二便可，舌黯，苔白，脉弦。 既往史：否认结核、乙肝等传染病史。否认药物、食物过敏史。 体格检查：一般情况正常。腰椎生理曲度变直，腰部肌肉僵硬，活动受限，L4-L5棘间压痛（），L4/5棘旁两侧压痛（），并放射至右下肢，叩击痛（），直腿抬高试验左（）、右（），加强试验左（）、右（），足拇背伸试验左（）、右（）。双下肢肌力正常，生理放射正常，未引出病理反射。 诊断：L4/5腰椎间盘突出症 建议：避免剧烈运动，注意卧床休息。适当功能锻炼。 3.双膝退行性骨性关节炎 主诉：双膝部疼痛1年 现病史：自诉于1年前无明显诱因出现双膝部疼痛，无红肿、发热、放射痛。久行、下蹲及下楼梯时症状加重，休息后稍有缓解，与天气变化无关。纳可，眠安，二便可，舌黯，苔白，脉弦。 既往史：否认结核、乙肝等传染病史。否认药物、食物过敏史。 体格检查：一般情况正常。双膝关节皮肤无明显红肿，肤温正常，双膝均有局部压痛，活动均有不利，膝关节研磨试验左（）、右（），浮髌试验左（）、右（），抽屉试验左（）、右（）。诊断：双膝退行性骨性关节炎 建议：避免剧烈运动，注意休息。 4.肩周炎 主诉：右肩部疼痛，活动受限1月 现病史：自诉于1月前无明显诱因出现右肩部疼痛，呈持续性剧痛，次日，活动受限，动则加重，夜间及遇冷时疼痛尤甚，无上肢放射痛、萎缩。纳可，眠差，二便可，舌黯，苔白，脉弦。 既往史：否认结核、乙肝等传染病史。否认药物、食物过敏史。
康复病历模板
神经康复病例模板 入院记录 姓名：性别：年龄：民族：婚姻： 籍贯：职业：入院时间： 病史陈述者：可靠性：记录时间： 主诉：言语不利伴右侧肢体无力半月 现病史：半月前无明显诱因出现言语不利，自觉舌头发硬，吐字费力，伴右侧肢体无力，右手持物不稳，右下肢可平地行走，上下楼梯困难，自觉头闷、头胀，头脑不清晰，无天旋地转、恶心呕吐，无吞咽困难、饮水呛咳，无大小便障碍，于当地医院行头颅MRI示“双侧侧脑室旁多发腔梗”，门诊以“脑梗死”收入我科，发病以来，神志清，精神、食纳尚可，大小便如常。 发现血压高半月，最高血压180/100mmHg，近来口服“替米沙坦80mg1次/日”，控制血压在130/80mmHg左右。 既往史：平素身体健康状况一般，否认冠心病、糖尿病等慢性病史,否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史，否认外伤及输血史，否认药物、食物过敏史。预防接种史不详。 个人史：生于原籍，无外地久居史。否认疫区、疫水接触史，否认特殊化学品及放射性物质接触史。已戒烟17年，偶少量饮酒。 婚育史：适龄婚育，育有3子1女，配偶及子女体健。家 族史：有“高血压、脑梗”家族史。 体格检查 查体：体温36.3℃，脉搏66次/分，呼吸16次/分，血压100/76mmHg。发育正常，营养中等，正常面容，自主体位，查体合作，神志清楚。全身皮肤粘膜无黄染、无皮疹。全身浅表淋巴结未及肿 大。头颅五官无畸形。眼睑无水肿，巩膜无黄染，结膜无充血水肿，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，鼻通气畅，口唇红润，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软、无抵抗，颈动脉搏动正常，气管居中，甲状腺无肿大及结节，无压痛。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤相等，叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，无心包摩擦感，心浊音界无扩大，心率66次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平，触软，无压痛及反跳痛，Murphy’ s征阴性，肝脾肋下未及，肝脾脏叩诊正常，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，未闻及血管杂音。脊柱、四肢无畸形，活动正常。肛门、外生殖器未见明显异常。
康复医学科病历的书写
康复医学科病历的书写要点 1.基本要求 同一般病历。 2.主诉 写明患者就诊时最突出的症状、功能障碍及其出现时间。 3.现病史 应围绕主诉。叙述致残的原因、经过、演变、治疗过程及当前症状。包括： （1）身体伤病发生的部位及造成功能障碍的部位、时间。 （2）功能障碍的内容、性质及程度。 （3）功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响。 （4）以往诊治的情况，是否接受过康复医疗。 4.过去史 重点记录与现在病情发展有关的病史，并注意病人对以往疾病压力的反应。 5.系统回顾 为了减少残疾和恢复功能训练和需要，要对病人残存的能力进行估价，特别要对以下四个系统进行评定：心血管系统、呼吸系统、神经系统和肌肉骨骼系统。 6.个人史 注意患者饮食习惯、生活嗜好、学历、特长、专业、工作经历、职业、收入、地位、人事关系及工作单位的规模。 7.家族史 应了解家庭成员的构成及健康情况、生活方式、经济状况、患者本人在家庭中承担的责任与义务。 8.心理社会史 目的是收集有关病人环境的信息来确定社会对疾病的影响。由于病残者往往有不同程度的心理负担，因此掌握患者的心理状态可以为有针对性的心理治疗奠定基础。另外，还应了解职患者家庭的住房结构、卫生设施、周围环境、交通状况、邻里关系及附近医疗和福利设施等情况。 9.体格检查 （1）应包括临床体格检查中的全部内容。 （2）神经系统致残性疾病中，神经、肌肉骨骼系统是检查中最重要的一部分，应包括对患者和步态分析、肌力测定和关节活动度测定等。 （3）日常生活活动能力的测定是康复评价过程中的重要组成部分，应尽可能准确，以作为功能状态评价的依据。 （4）专科所见，应重点说明患者功能障碍的部位以及与密切相关部位的功能状态。 10.诊断部分 应反映出病因、病理、病变部位及功能评价。 1 / 11
北京康复病历模板
朝阳区八里庄社区卫生服务中心 康复病历记录 医保公费自费病案(档案)号： 姓名：…………….………性别：……………年龄：……………民族：………………出生日期：………………文化程度：………………..婚姻状况：………………..职业：……………………..工作单位：………………………………………………通讯地址：………………………………………………………………………………联系人：…………………..联系电话：………………..家庭电话：……………….. 入院日期：……………………………..评价日期：………………………………….. 病历摘要：…………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………….. 头颅CT/MRI：…………………………………………………………………………既往史：……………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………….. 体格检查： T：……..oC P：……..次/分 R：……..次/分 BP：……../……..mmHg 诊断：……………………………………………………………………………………康复评定： 一、高级脑功能评定 意识状态：……………………………言语功能：……………………………… 精神状态：……………………………情绪行为：……………………………… 单侧忽略：□有□无
脑萎缩病历书写康复医学科住院病历
脑萎缩病历书写_康复医学科住院病历 文档来自网络，是本人收藏整理的，如有遗漏，差错，还请大家指正！ 昆明医学院第二附属医院 康复医学科住院病历 神经康复住院号 姓名：叶礼唐性别：男年龄：68岁民族：汉族病史陈述者：患者本人 入院时间：2011年10月11日09时40分病史采集时间：2011年10月11日09时40分 主诉：左侧肢体乏力、麻木2月余
现病史：患者于2011年08月05日突发右侧头痛，左侧肢体乏力、麻木，左手不能活动，行走不稳，当时无呕吐，无肢体抽搐，无神志障碍，家属急送患者至昆明医学院附属第二医院救治，经诊断为;右侧基底节出血、脑积水、脑萎缩、脑梗塞;，经治疗患者病情有所好转，于2011年10年10月11日转入昆明医学院附属第二医院康复科进行康复治疗 既往史：高血压病史10余年，否;肝炎、结核、伤寒;等传染病史，预防接种史不详 个人史及职业史： 籍贯：广东出生地：广东省佛山市居住地（农村∨、城市、楼、有电梯、无电梯）利手（左、右∨） 生活饮食习惯：可 吸烟史：无∨有年饮酒史：无∨有年文化程度；初中职业：农民毒品、毒物、放射性物质及疫水接触史：无∨有 业余爱好：无 主要家庭成员：妻子、女儿、儿子主要经济来源：务农
婚姻史：已婚∨、未婚、离婚、其他 月经生育史：初潮时间（男性）行经史（）天闭经年龄（）岁 月经周期（）天 昆明医学院第二附属医院 康复医学科住院病历 神经康复住院号 一般体格检查 体温36.5℃呼吸20 次／分脉搏70 次／分血压135/90 发育：可营养（良好中等∨不良）病容可体位：（自动∨被动助动） 皮肤：粘膜颜色：无黄染浮肿（无∨、有）弹性：可
康复医学科医疗质量管理
康复医学科医疗质量管理 一、医疗质量监督管理制度 （一）目的 提高医疗技术水平，提高医疗服务质量，更好地为患者提供医疗服务。 （二）任务 由主任及管理小组成员不定期、不定时抽查医疗服务。 （三）成员 由科室医疗管理小组成员及各医疗组长组成。 （四）医疗质量监控程序 1．时间每月至少1次实行医疗质量检查。 2．参加人员各医疗组长和科室主管。 3．检查内容 （1）劳动纪律：按签到表检查有无迟到，并登记本月迟到人次。按当日排班表检查在岗情况、有无脱岗; （2）医嘱：a及时性，指医生及时下医嘱，护士治疗时完整登记医嘱，特别是当日未治疗患者；b收费正确，抽查现场治疗患者治疗项目是与医嘱相符、有无少收多做和免费治疗或少做情况。 （3）患者满意度：随机抽查病房和治疗室１～２名患者对医务人员服务的满意度，重点是服务态度，即医务人员的耐心、热心、细
心、关心。 （4）病历、治疗单：a 书写完整，抽查医生、护士病历书写是否完整；b 记录及时，病程记录及其他各项记录是否及时完整。 （5）管理：a 记录完整，检查各部门组长医疗安全文件、科室医教研会记录，学生考试，考核记录是否完整、及时；b整洁，各部门环境、设备（专人保管）是否整洁、卫生；c安全，水、电、门窗是否及时关闭、有无人抽烟。 （6）患者反映：有无与患者争吵、有无患者投诉、有无收受红包。 （7）以上各项有则打“X”,无则打“0”，如实填表上报主任。 4. 检查范围全面检查康复医学科各个部门,每次重点抽查一个部门。 5. 考核内容设计医疗质量月考核登记表的内容及表格设计,如下表 康复科医疗质量月考核登记表
检查者签字: 检查日期 二、医疗质量长效管理制度 为提高医疗质量和保障医疗护理工作的可持续改进，康复医学科全体员工必须严格实施和遵守以下医疗质量管理的长效机制。 （一）周常规保障机制 主要进行“三基”培训，具体按排： 1.每周1次康复评定会，由各亚专业医生主持，医疗副主任负责检查。 2. 每周1次技术交流规范，由各治疗组组长主持，治疗师长负责检查。
康复治疗评定表 记录 康复治疗病历
xx医院康复医学科 康复治疗评定表病案号： 床号： 姓名:_______ 性别:______ 年龄:_______ 职业:________ 联系电话:_________ 诊断:____________________ ______________ 病程:_______ 利手: 左（）、右（）主诉（病史摘要）： 基础病/并发症： Brunnstrom运动功能分级：上肢级、手级、下肢级 坐/站平衡：坐位_____级站位_____级协调障碍：上肢下肢 肌力评定：______肌级、 ______肌级、 ______肌级、 ______肌级______肌级、 ______肌级、 ______肌级、 ______肌级 肌张力： ______肌级、 ______肌级、 ______肌级、 ______肌级 深感觉:_____ 浅感觉:_____ 巴氏征:左右踝阵挛:左右 ROM/疼痛/肿胀： ADL: MMSE: 单腿支撑时间：左右 其它： 康复目标： 目前要解决的主要问题： 康复计划（措施）: 病例讨论意见： 功能评估：日期:__________ _ 治疗师签名：
复查日期：签名： Brunnstrom运动功能分级：上肢级、手级、下肢级 坐/站平衡：坐位_____级站位_____级协调障碍：上肢下肢 肌力评定：______肌级、______肌级、______肌级、______肌级 ______肌级、______肌级、______肌级、______肌级 肌张力：______肌级、______肌级、______肌级、______肌级 深感觉:_____、浅感觉:_____、巴氏征:左右踝阵挛:左右ROM/疼痛/肿胀：ADL: MMSE: 单腿支撑时间：左右 病例讨论意见（目标）： 康复计划（措施）： 复查日期：签名： Brunnstrom运动功能分级：上肢级、手级、下肢级 坐/站平衡：坐位_____级站位_____级协调障碍：上肢下肢 肌力评定：______肌级、______肌级、______肌级、______肌级 ______肌级、______肌级、______肌级、______肌级 肌张力：______肌级、______肌级、______肌级、______肌级 深感觉:_____、浅感觉:_____、巴氏征:左右踝阵挛:左右ROM/疼痛/肿胀：ADL: MMSE: 单腿支撑时间：左右 病例讨论意见/出院评价： 康复计划（家庭训练）：
康复科病历书写规范修订稿
康复科病历书写规范 WEIHUA system office room 【WEIHUA 16H-WEIHUA WEIHUA8Q8-
康复科病历书写规范 一、住院记录书写要求： 1．入院记录是住院病历的缩影，要求原则上与住院病历要求相同，能反应疾病的全貌，但内容要重点突出，简名扼要。 2．入院记录由住院医师或进修医师书写，应在病人入院后24小时内完成。 3．对住院病历中与本病无关的资料可适当简化，但与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性资料必须具备。 二、再次入院病历和再次入院记录的书写要求： 1．因旧病复发而再次住院的病人，由住院医师、实习医师书写再次入院病历，住院医师书写再次入院记录。 2．因新发疾病而再次入院，不能写再次入院病历和记录，应按住院病历及入院记录的要求几格式书写，将过去的住院诊断列入既往史中。 3．书写再次入院记录时，应将过去病历摘要以及上次出院后至本次入院前的病情与治疗经过，详细记录于病历中。对既往史及家族史等可从略，有新情况应加以补充。 4．再次入院病历和再次入院记录的书写内容及格式同住院病历和入院记录。 三、表格式病历书写要求：
1．表格式病历必须包含有住院病历要求的全部内容。 2．表格式病历由住院医师以上技术职称的医师填写。 3．表格式病历入院记录内容同住院病历记录的内容。 四、康复住院病历书写要求：康复住院病历是为有功能障碍，需要全面康复的住院者而设计的具有专科特点的病历，原则上与住院病历相同，但康复住院病历书写应突出以下特点和要求： 1．以病人为中心，重视疾病所引起的功能障碍，在病历上应反映出功能障碍的性质和程度，患者对功能障碍的适应情况，确定需解决的问题，明确康复目标，拟订康复计划。 2．侧重功能评估，要对运动、感觉、言语、心理和日常生活等方面的功能作出详细的评估，重视残存的功能，估计康复的潜力，拟定功能康复的重点。 3．康复住院病历可分为综合性康复病历和分科性康复病历。 4．综合性康复病历由康复医师书写，内容有主诉、病史、体格检查、化验检查、特殊检查、综合功能评估、病历小结、诊断、诊疗计划等。医师签全名。 5．分科性康复病历由专科治疗师书写，内容有病情摘要、专科体检、专科功能评估、诊断、现存问题、康复目标、治疗计划、治疗小结及治疗记录，治疗师签全明。 五、病历中其他记录的书写要求：
康复医学科医疗文书书写规范
康复医学科医疗文书书写规范 1.目的:规范康复医学科病历书写,提高医疗务质量，保障医疗安全。 2.范围:康复医学科全体医护人员 3.定义:无 4.内容 4.1总则 4.1.1康复医疗相关文书遵从医院《院病历书写制度》,符合康复医学专业特点,能够 体现我院康复医学诊疗技术水平。 4.12康复医疗文书包括:康复门诊病及处方:康复住院患者相关入院记录,病程记录医患海通记录、病历讨论记录、医单。检查中请单与报雪单。相关出院记录等疗记录、康复治疗知情同意文书、康复训练效果,舒适程度。与意见评价表等。 413相关医文书采用临床医学模式书写,在书写过程中应充分反映康复医学的特点,围绕患者的功能状况运用康复医学专业术语进行记录。 4.14在为患者提供康复医疗服务期间,康复医师需进行相关医文书记录,标准与要求参照《病历书写规范》并体现康复专业特色。 4.15在为者提供康复医疗服务期间,康复治疗师要根据开展的康复治疗腰务项目(如PT、OT、ST等)进行相关专业评定,康复医学科有统一规范的康复治疗评定记录表,康复治疗师书写治疗记录。 4.1.6定期组织医疗文书书写培训及考核。由三级医师、主管治疗师负责考,未通过考 4.1.7科室质量管理小组对康复医疗文书进行质控管理,定期进行质量评价与反 4.1.8医疗文书质控标准:见医院病历査核系统。 4.1.9折书写人员质:参照《住院病历书写制度,康复治疗记录由获得康复治师 资格证的康复治疗师进行书写记录治疗过程程, 42康复住院历书写要求?(4.p3.2C1) 421入院病历书写 4.211一般项目:姓名,ID号、性别、年龄、职业、工作单位成住址、病史叙述者
康复医学科病历书写要求
康复医学科病历书写要 求 The manuscript was revised on the evening of 2021
康复医学科病历书写要求 康复病例特点：康复病例是以残疾为中心的病例；是功能评定的病例；是综合评估的病例；是跨科性评估的病例。 住院病历内容包括：病案首页、出院记录、入院记录、首次病程录、病程记录、初、中、末康复评定（Team）会议记录、日常生活能力评定表，脊髓损伤综合评定量表，家庭及社区康复计划书、入院告知单、病危(重)通知书、一般检查报告、医学影像检查资料、医嘱单、体温单、治疗记录单、一般护理评估单、专科护理记录单、住院患者健康宣教单等。 1．基本要求： 按照《病历书写基本规范》卫医政发 [2010] 11号 2．主诉： 写明患者就诊时最突出的症状、功能障碍及其出现时间和近期情况，不需要用医学术语表述。 3．现病史： 应围绕主诉。叙述致残的原因、经过、演变、治疗过程及目前症状。 包括：（1）身体伤病发生的部位及造成功能障碍的部位、时间。 （2）功能障碍的内容、性质及程度。 （3）功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响。 （4）以往诊治的情况，是否接受过康复医疗及治疗后的状况。 （5）一般情况：指患者发病后的精神状况、睡眠、食欲、体重等情况。 （6）简要描述发病以来日常生活活动能力描述，如：进食、穿衣、修饰、洗澡、二便控制、如厕、转移、行走、上下楼梯等情况。 4．既往史：既往史是指患者过去的健康和疾病情况。 内容包括：既往一般健康状况、慢性疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。重点记录与现在病情发展有关的病史，特别要记录 以下四个系统：心血管系统、呼吸系统、神经系统和肌肉骨骼系统。并注意病人对以往疾病压力的反应。 5．个人史、职业史 记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。记录患者平素生活和工作环境、职业特点及心理社会适应状况等内容。患者如果是脑瘫患儿，应记录患儿出生情况、喂养情况、生长发育情况等。这部分执行的结果对于ICF的应用能提供资料。 6．心理史：目的是收集有关病人环境的信息来确定社会对疾病的影响。主要内容：以前是什 么性格，是否有重大心理创伤史，病时性格如何，对康复知识有无认识，对身体康复的期望值如何。
偏瘫康复病例范例
XXXX康复医学科 康复治疗病历 姓名：XXX 性别：男年龄：46 岁诊断：脑出血；左侧偏瘫 发病时间：2017-04-28 ；检查时间：2018-9-17（病后：约17个月）家庭住址：XXXXXXX 联系电话：XXXXXXX 一般情况：患者神智清楚，言语流利，左侧偏瘫，可独立翻身、转移、步行，生活完全自理。 现病史：患者于2017年4月28号突发头痛后出现左侧肢体活动不利，后急送XXXX 医院就诊，诊断为“脑出血”，对症保守治疗后转至XX二院行6个月康复治疗。于2018年8月28日在XXX医院行左侧腓肠肌、比目鱼肌、胫骨后肌、趾长屈肌、踇长屈肌、趾短屈肌肉毒素注射治疗，治疗后左侧肌张力由2级将至1+级，部分肌张力降至正常，为求进一步康复治疗转入我院，门诊拟“脑出血后遗症”收治入院。现患者可独立步行，生活完全自理。 既往史：患者既往应酬较多，每天饮酒约4两，烟一包，身高170cm，体重83千克，余无。 一般临床资料：生命体征稳定。 康复功能评定： 1）综合运动功能评定（Brunnstrom）：右侧正常，左侧上肢-手-下肢：Ⅴ–Ⅴ–Ⅴ2）肌张力（Ashworth）： 右侧：正常 左侧：肱二头肌1+级，肱三肌1+级，旋前肌1级，掌屈肌1级 股四头肌1级、小腿三头肌1+、胫骨后肌1级、趾长屈肌0级、趾短屈肌0 级、踇长屈肌0级 3）Lovvett：肌力评定 右侧:正常 左侧：前屈肌群3+、外展肌群3+，腕背伸肌3级、指伸肌3级、指屈肌3级髂腰肌2级、臀中肌2级，臀大肌4级、腘绳肌3-级，胫前肌3-级，腓骨 长短肌1级 4）PROM：右侧正常 左侧踝关节背伸0° 5）反射：左侧腱反射：肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、桡骨膜反射、膝腱反射均 （+++）； 原始反射：阳性支撑反射（+） 病理反射：Babinskin（+）霍夫曼征（+） 6）平衡评估：坐位/站位：Ⅲ/Ⅱ Berg评分：45分 7）感觉评估：右侧正常 左侧：轻触觉减退（左足底轻触觉基本正常），下肢重于上肢；手指位
4.11.2.2.C.1.A龙岩市博爱医院康复医学科病历书写规范
龙岩市博爱医院康复医学科病历书写规范 一、住院记录书写要求： 1．入院记录是住院病历的缩影，要求原则上与住院病历要求相同，能反应疾病的全貌，但内容要重点突出，简名扼要。 2．入院记录由住院医师或进修医师书写，应在病人入院后24小时内完成。 3．对住院病历中与本病无关的资料可适当简化，但与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性资料必须具备。 二、再次入院病历和再次入院记录的书写要求： 1．因旧病复发而再次住院的病人，由住院医师、实习医师书写再次入院病历，住院医师书写再次入院记录。 2．因新发疾病而再次入院，不能写再次入院病历和记录，应按住院病历及入院记录的要求几格式书写，将过去的住院诊断列入既往史中。 3．书写再次入院记录时，应将过去病历摘要以及上次出院后至本次入院前的病情与治疗经过，详细记录于病历中。对既往史及家族史等可从略，有新情况应加以补充。 4．再次入院病历和再次入院记录的书写内容及格式同住院病历和入院记录。 三、表格式病历书写要求： 1．表格式病历必须包含有住院病历要求的全部内容。 2．表格式病历由住院医师以上技术职称的医师填写。 3．表格式病历入院记录内容同住院病历记录的内容。 四、康复住院病历书写要求： 康复住院病历是为有功能障碍，需要全面康复的住院者而设计的具有专科特点的病历，原则上与住院病历相同，但康复住院病历书写应突出以下特点和要求：1．以病人为中心，重视疾病所引起的功能障碍，在病历上应反映出功能障碍的性质和程度，患者对功能障碍的适应情况，确定需解决的问题，明确康复目标，拟订康复计划。 2．侧重功能评估，要对运动、感觉、言语、心理和日常生活等方面的功能作出详细的评估，重视残存的功能，估计康复的潜力，拟定功能康复的重点。 3．康复住院病历可分为综合性康复病历和分科性康复病历。 4．综合性康复病历由康复医师书写，内容有主诉、病史、体格检查、化验检查、特殊检查。综合功能评估、病历小结、诊断、诊疗计划等。医师签全名。 5．分科性康复病历由专科治疗师书写，内容有病情摘要、专科体检、专科功能评估、诊断、现存问题、康复目标、治疗计划、治疗小结及治疗记录，治疗
康复科 病历书写规范
第四章病历书写规范与病房管理 第1节康复病历 一、康复病例的特点 康复医学的对象是残疾者，其研究重点主要是以残疾为核心的一些问题，所以康复病历与其他临床科室为急性病患者所设的病历不同，主要是为有功能障碍、需要康复的残疾人或慢性病者、老年病者而设的，有以下几项特点。 1．以残疾为中心(disability-centered)的病历其他临床专科病历则以疾病为中心( disease-centered)。因此，康复病历在明确了疾病的医学诊断后，更重视疾病所引起的功能的丧失。在病历上应反映出功能的水平、障碍的性质和程度、残疾的范围、患者对残疾的适应情况和分析康复上要解决的问题，拟订康复的方案。 2．充分体现功能评定的病历康复病历要对运动、感觉、言语、心理和生活、学习、工作的活动功能作出详细的评估，尤其重视评估剩余的功能，以估计康复的潜力，并拟订功能康复的战略（采取的途径、重点等）。 3．综合评估的病历由于康复的目标是要让患者全面地从医学上（身体和精神上）、教育上、职业上和社会上都得到康复，因此，康复病历应全面反映出患者的心理状态、生活方式、职业情况、社会生活等资料，并对此进行综合、全面的评估，注意疾病或残疾对患者生活、上学或就业的影响。 4. 跨科性评估的病历完整的康复病历需要由一个具有跨科性质的康复专业协作组来采集和填写。康复医师对病历采集、体格检查和总的评估固然起重要的作用，但综合的、全面的评估则是由多个分科的专业化的评估组成的。例如进行多种作业能力的评估要靠作业治疗师，言语能力的评估要靠言语治疗师，心理、认知功能和精神状态的评估要靠康复心理学工作者，患者的社会福利、家庭问题等的评估要靠社会工作者。由此可见，分科病历是必要的。康复专业协作组通过分工合作，共同完成对患者的综合评估任务。 二、康复病历与康复协作组 康复专业协作组，在上述跨科性评估的病历中体现出以下几种功能： 1．把握患者的整体需求——认识的功能作为康复医学工作者不仅要了解、认识患者躯体功能的障碍，同时还必须了解这种躯体功能障碍可能给患者在生活、职业能力和心理社会能力方面造成的影响程度，以及患者本人对康复疗效的期望值。这样，在对患者的情况有了全面认识的基础上才能制定出切实可行的康复治疗计划。 2．对康复治疗的结果进行预测——预测的功能康复专业协作组各成员在对患者进行
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康复科门诊病历 1.颈椎病 主诉：颈项部疼痛1周 现病史：自诉1周前无明显诱因出现颈项部疼痛，活动轻度受限，无头晕、头痛、双上肢麻痛、踩棉感。长时间低头及劳累后症状加重，休息后稍有缓解。纳可，眠安，二便可，舌黯，苔白，脉弦。 既往史：否认结核、乙肝等传染病史。否认药物、食物过敏史。 体格检查：一般情况正常。颈椎生理曲度变直，颈部肌肉僵硬，颈椎活动受限，棘间压痛（），双侧棘旁肌肉压痛（），叩击痛（），双侧椎间孔挤压试验（），臂丛神经牵拉试验左（）、右（），双上肢肌力正常，生理放射正常，未引出病理反射。 诊断：型颈椎病 建议：避免长时间俯头工作，适当功能锻炼。 2.腰椎间盘突出症 主诉：腰部疼痛，伴右下肢放射痛1年 现病史：自诉于1年前无明显诱因出现腰部疼痛，伴右下肢放射疼痛，至小腿前外侧，无头晕、头痛，踩棉感。久站、弯腰及劳累后症状加重，休息后稍有缓解。纳可，眠安，二便可，舌黯，苔白，脉弦。 既往史：否认结核、乙肝等传染病史。否认药物、食物过敏史。 体格检查：一般情况正常。腰椎生理曲度变直，腰部肌肉僵硬，活动受限，L4-L5棘间压痛（），L4/5棘旁两侧压痛（），并放射至右下肢，叩击痛（），直
腿抬高试验左（）、右（），加强试验左（）、右（），足拇背伸试验左（）、右（）。双下肢肌力正常，生理放射正常，未引出病理反射。 诊断：L4/5腰椎间盘突出症 建议：避免剧烈运动，注意卧床休息。适当功能锻炼。 3.双膝退行性骨性关节炎 主诉：双膝部疼痛1年 现病史：自诉于1年前无明显诱因出现双膝部疼痛，无红肿、发热、放射痛。久行、下蹲及下楼梯时症状加重，休息后稍有缓解，与天气变化无关。纳可，眠安，二便可，舌黯，苔白，脉弦。 既往史：否认结核、乙肝等传染病史。否认药物、食物过敏史。 体格检查：一般情况正常。双膝关节皮肤无明显红肿，肤温正常，双膝均有局部压痛，活动均有不利，膝关节研磨试验左（）、右（），浮髌试验左（）、右（），抽屉试验左（）、右（）。 诊断：双膝退行性骨性关节炎 建议：避免剧烈运动，注意休息。 4.肩周炎 主诉：右肩部疼痛，活动受限1月 现病史：自诉于1月前无明显诱因出现右肩部疼痛，呈持续性剧痛，次日，活动受限，动则加重，夜间及遇冷时疼痛尤甚，无上肢放射痛、萎缩。纳可，眠差，二便可，舌黯，苔白，脉弦。 既往史：否认结核、乙肝等传染病史。否认药物、食物过敏史。