三级风险评估表(2)

新入院病人一级评估（当班护士完成）

姓名：入院时间：

1、入院：

方式：□自愿；□不自愿；□步行；□轮椅；□平车；□其他。

更衣、查体：□合作；不合作（□反复劝说；□协助）。

陪伴者：□父母；□亲朋；□爱人；□单位；□学校；□社区；□警察，□其它2、一般情况

年貌：□相符；□不符；步态：□平稳；□跛行；□不能行走；□受限

皮肤：□清洁；□不洁；□完整；□疤痕；□肿胀；□硬结；□外伤；□淤血；□皮疹；□皮癣；□破溃；□其它。

生命体征：T P R BP 体重：KG

意识：□清楚；□模糊；□朦胧；□嗜睡；□范围狭窄；□其它。

定向力：□完整；障碍（□时间；□地点；□自我；□环境）。

饮食习惯：□素食；□普通；□低盐；□糖尿病饮食；□其它。

排泄情况：□正常；□便秘；□稀便；□便血；□尿频；□色深；□尿血

3、入院后表现：

认知：□错觉；□幻觉（□命令性幻听；□言语性幻听、□幻视）；□其它。

思维：□妄想（□嫉妒；□罪恶；□被害；□关系；□影响）□其它；□形式障碍。情绪：□紧张；□焦虑；□恐惧；□易激惹；□高涨；□低落；□淡漠

行为：□兴奋；□怪异；□冲动；□自伤、自杀；□紊乱；□不合作；□违拗；□木僵；□活动增多；□活动减少；□其它。

其它：□交流困难；□敌视；□疑病；□自言自语；□谩骂。

4、安置：□重病室。体位（□坐位；□卧位；□约束保护）；□不离视线

5、护理照顾：□更衣；□入院护理；□入院健康教育；□熟悉病室环境

新入院病人二级评估（责护组长完成）

患者姓名：

一、入院评估：

1、门诊检查：心电图：□正常；□异常。血常规：□正常；□异常。肝功：□正常；□异常。胸片：□正常；□异常。

2、病史资料（医生处获得）：既往史：□手术；□过敏史；□传染病；□心脏病；□糖尿病；□高血压；□青光眼；□类风湿；□输血；□外伤；□骨折；□其他

3、入院主因：□疑心被害；□凭空闻语；□冲动；□自伤、自杀行为或想法；□外走；□紧张恐惧；□焦虑；□情绪不稳或失调；□兴奋话多；□睡眠障碍；□进食差或拒食；□生活料理困难；□家中照顾困难；□吞咽困难。

4、入院查体（医护）：□异常生命体征；□皮肤破损；□水肿；□意识障碍；□牙齿缺如；□步态不稳；□营养不良；□感染；□其它异常；具体描述：

。

二、存在或潜在风险（告知家属）：

□暴力；□自伤、自杀；□外走；□噎食；□受伤；□感染；□营养不良；□皮肤完整性受损；□重要脏器功能不良；□猝死；□心梗；□低血糖昏迷；□酮症酸中毒；□特殊描述：。

三、新入院患者家属健康教育及各项告知：□完成；□未完成

四、患者随身物品交由家属：□衣服；□项链；□戒指；□现金元，□卡张，发卡□；□其它

五、家属明确如上内容并物品核查、接收后请签名：与患者关系

评估及告知者：

新入院病人三级评估（主管或护士长完成）

一般资料：

患者姓名评估时间住院次数次；病程。诱发因素：□有：，□无。主要表现：

感觉：□感觉过敏；□感觉减退；□内感性不适；□感觉倒错

知觉：□错觉；□幻觉（□幻听；□幻视；□幻嗅；□幻触；□内脏性幻觉；□反射性幻觉；□机能性幻听；□其它）

思维：□奔逸；□松散；□迟缓；□病理性象征思维；□持续言语；□被洞悉□逻辑障碍；□思维破裂；□思维插入；□思维中断；□思维云集

□妄想（□被害；□关系；□夸大；□嫉妒；□钟情；□疑病；□非血统；

□自罪；□虚无；□影响；□释义）。

注意：□增强；□减退；□迟缓；□随境转移

记忆：□遗忘；□虚构；□错构；□似曾相识；□记忆增强

定向力：□正常；□异常（□时间；□地点；□自我；□人物）

自知力：□完整；□不完整；□部分存在；□无

情感：□高涨；□低落；□焦虑；□恐惧；□易激惹；□不稳定；□淡漠；□情感矛盾；□其它

意志：□增强；□减退；□缺乏；□易暗示

行为：□兴奋（□协调；□不协调）；□木僵；□违拗；□缄默；□强迫；□作态；□冲动；□自伤、自杀；□不合作

意识：□嗜睡；□昏睡；□昏迷；□谵妄；□梦样状态；□朦胧；□人格解体

睡眠：□早醒；□入睡困难；□多梦；□感觉未眠；□易醒；□嗜睡

个人情况：

1、饮食：□拒食；□进食减少；□选择食物

2、嗜好：□冶游；□饮酒；□吸烟；□吸毒

3、病前性格：□开朗；□内向；□有知心朋友；□无知心朋友

4、家庭支持系统：□健全；□完善；□较完善；□不完善

5、家族史：□有；□无

6、既往病史：□传染病；□心脏病；□糖尿病；□手术史；□输血史；□高血压；

□抽搐；□外伤；□青光眼；□肾病；□过敏史；□晕厥；□其它

7、既往治疗：□口服药物；□长效针；□无抽搐电休克

8、护理计划：

□暴力行为的危险；□自杀自伤的危险；□思维过程改变；□不安心住院；□不合作；□受伤的危险；□感知觉改变；□自知力缺乏；□自尊紊乱；□自我贬低；□焦虑；□恐惧；□内疚；□无能为力；□记忆受损；□生活自理缺陷；□娱乐活动缺乏；□活动增加；□社交孤独；□知识缺乏；□个人应对无效；□舒适改变；□物质滥用；□营养失调的危险；□营养失调—低于机体需要量；□排尿异常；□便秘；□吞咽障碍；□睡眠形态紊乱；□合并症（□感染；□心功能不全）；□疼痛；□皮肤完整性受损

9、护理措施：

⑴评估详实，全面掌握病情，明确治疗方法及护理要点，明确护理措施并落实到位。

⑵严格交接班，密切观察病情变化，及时修订护理措施。

⑶急性期内适当限制患者活动范围，不离开护士视线，提供安全的活动场所和环

境，根据危险程度采取必要的保护手段，必要时保护性约束，执行常规，保证过

程安全顺利。

⑷准确测量生命体征，掌握异常物理检查及生化指标，采取相应的必要安置办法，

与医生保持密切沟通并严格详实记录。

⑸加强告知：对相关医护人员风险告知，对家属的告知等；完成必要的健康教育，

鼓励患者参与康复训练项目。

⑹加强心理疏导，了解患者思维动态，建立良好的信任关系。

⑺严格执行三查八对制度，保证治疗过程的安全顺利。

⑻加强治疗效果的观察及药物副反应的观察，并积极反馈，采取相应的护理措施，

将评估常规化。

山西省荣军精神康宁医院特护计划单

病区姓名性别年龄诊断入院时间住院号

评估内容自杀自伤危险暴力危险外走危险噎食危险跌倒危险压疮危险过敏史

病情及处理

特护计划

护士长签名：

年月日注：有评估项目内容的用文字描述，并按严重程度标明轻、中、高度，没有的写无。