难免压疮上报制度及相关表格.doc

难免压疮风险告知书

尊敬的患者及家属：

由于患者病情异常，体质特殊，在治疗、护理过程中特别容易发生压疮。现将压疮防范措施、陪护人员配合护理人员工作等有关事项和风险告知如下：

(一)对压疮的认识

压疮是一种由于局部组织长期受压，发生持续缺血、缺氧、营养不良而导致的皮肤及皮下组织溃烂坏死的病症。压疮一旦发生，对患者的健康危害很大，甚至危及生命，后续的治疗、处理非常困难而麻烦，因此，在可能的情况下，护理人员会努力采取防范措施，也请患者家属及陪床人员，配合护士的工作，完成护士交待的任务。

(二)患者的压疮发生将难以避免

患者由于疾病(昏迷、瘫痪、病重、年老体虚等)的原因，瘫痪在床，或者需要长期卧床不动；而患者的身体状况又比较差，全身营养状况差、长期发热或者恶病质，局部血液循环不良，石膏固定或者有较硬的衬垫物。

由于治疗疾病的需要，患者必须静卧、制动，否则影响疾病治疗，或者危及生命，此时医院会采取以治疗疾病保住患者生命为首选，而放任压疮发生，待患者病情稳定后再来治疗、处理压疮。

以上原因在患者身上不同程度存在，因此患者在住院期间有发生压疮的风险。

（三)防范难免压疮的措施

压疮防范主要在于定期给患者翻身，清除不良衬垫物，避免潮湿、摩擦及排泄物刺激，增进局部血液循环，增加患者营养摄入。

患者家属及陪护人员要按照护士的交待，每2小时给患者做翻身，经常清理患者的床铺，清除床单皱褶、异物，协助患者大小便，保持患者身体干净，定期给患者用热水清洁身体，增加患者营养。

（四)陪护人员不尽给患者翻身、清洁身体、清除异物等义务，导致患者出现压疮，由患者家属承担责任。与医院无关。

（五）本陪护告知书一式两份。医院、患者家属各保留1份。患方家属应当让陪护人员熟悉有关内容，并配合护理工作。

（六)患方家属提出的保留事项：

以上风险请家属理解并配合我们的治疗。

压疮的复杂性、难治性，家属陪护人员不尽防范压疮的义务所应承担的责任，我们患者病情和身体原因将可能发生难免压疮，病房护士已经向我详细告知，我们对压疮的风险表示理解，因此发生的风险，我们愿意承担。

患者的家属(签字)：

年月日

难免压疮申报表

科室：床号：姓名：性别：年龄：住院号：

诊断：申报人：

主要病情：

目前皮肤情况：

申报难免压疮必须符合以下条件：强迫体位,如重要脏器功能衰竭(肝功能衰竭,心力衰竭,昏迷等),偏瘫,高位截瘫,骨盆骨折,生命体征不稳定等病情需要严格限制翻身为基本条件,并存高龄(≥70岁),清蛋白< 30g/ L,极度消瘦,高度水肿,大小便失禁等5项中2项或2项以上者请在以下所列的条件中选择是或否：

1 必备条件强迫体位需要严格限制翻身(是□否□)

造成强迫体位的原因：①昏迷(是□否□)②肝功能衰竭(是□否□)③心力衰竭(是□否□)④呼吸衰竭(是□否□)⑤偏瘫(是□否□)⑥高位截瘫(是□否□)⑦骨盆骨折(是□否□)⑧生命体征不稳定(是□否□)其他：

2 可选择条件

①高龄(≥70岁) (是□否□)②清蛋白< 30g/ L(是□否□)③极度消瘦(是□否□)④高度水肿(是□否□)⑤大小便失禁(是□否□)其他：

申报理由：符合难免压疮申报的必备条件( ),符合可选择条件（）

当前护理措施：

1、正确使用预防压疮的用具：□R型垫□三马气垫床□压疮贴□其它: □

2、翻身Q2H，避免局部受压。

□3、保持皮肤清洁与干燥。

□4、注意全身营养。

□5、严格交接班制度，每班进行皮肤评估，必要时作好记录。

□6、其他:

皮肤情况有无告知家属：

申报日期：护士长签名：

上级主管部门意见：符合难免压疮申报的必备条件(是□否□),符合可选择条件中的第条,请务必做好护理。

主管部门签名：日期：

压疮转归情况：发生压疮(是□否□),压疮发生时间,部位,大小,程度

责任护士：护士长：日期：

压疮上报制度

为进一步加强对压疮患者的护理管理，准确掌握临床一线对压疮及难免压疮患者的治疗和护理情况，及时提供护理指导，促进全院护理质量的提高，特制订压疮患者上报制度。

一、目标

使全院危重病人得到安全有效的治疗护理，杜绝院内压疮的发生，将不可避免的压疮发生率降到最低。

二、报告范围

1、院内（院前）压疮根据Braden压疮风险评分法，小于16分者即可报告。

2、难免压疮：凡具备以下基本条件和危险因素中的一项或几项、综合Braden 压疮风险评分法即可报难免压疮。

基本条件：重要器官功能衰竭如心力衰竭、肝功能衰竭、昏迷、脑血管意外急性期、强迫体位如偏瘫、高位截瘫、骨盆骨折等。

危险因素：①高龄≥70岁、②白蛋白<3g/L、③极度消瘦、④高度水肿、⑤大小便失禁。

三、报告程序及要求

1、报告程序：患者入院后，由当班责任护士对患者情况进行全面评估，护士长根据报告条件，在患者入院后24h内填写院前（院内）压疮或难免压疮报告评估跟踪指导表一式两份，一份留科室、一份上交护理部。

2、护理部收到报告后24h内及时派出压疮防治小组到病区检查核实、指导工作。

3、护理部或压疮防治小组检查后，在上报表上填写指导性意见，并定期对所上报病人进行追踪检查和评价。

4、压疮防治小组人员

组长：廖若夷、冯进

组员：章琼、杨媚月、陈献、刘霞辉、宋敏、夏鹏辉

5、每个科室加强业务学习，对危重病人的抢救护理及压疮的定义、危险因素的评估、临床表现、分期、容易发生的部位、防治措施等进行学习。要求人人掌握。

护理部

伯顿Braden压疮风险评分

使用注意：根据卧床和坐轮椅及活动不便的患者具体情况判断其患压疮的风险，已有压疮的患者必须定期检查病情。

评分及依据

评分内容

1分2分3分4分

感觉：对压迫有关的不适感受能力完全丧失严重丧失轻度丧失未受损害

潮湿：皮肤暴露于潮湿的程度持久潮湿十分潮湿偶尔潮湿很少发生潮湿活动：身体活动程度卧床不起局限于椅上偶尔步行经常步行

活动能力：改变和控制体位的能力完全不能严重限制轻度限制不受限

营养：通常摄食状况恶劣不足适当良好

摩擦力和剪切力有有潜在危险无

得分

总分

根据伯顿Braden评分总分小于16分的患者，则有发生压疮的风险； 15-16分，低度风险；

13-14分，中等风险；

小于12分，高度风险。

采取充分的预防措施，可以显著降低压疮的发生率。

压疮诊疗及护理规范

（一）定义

压疮是指局部组织长时间受压、血液循环障碍引起局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织损害，如溃烂和坏死。引起压疮最基本、最重要的因素是压力，故目前倾向于将压疮改称为“压力性溃疡或压力性伤口”。

（二）好发部位

压疮多发生于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处，并与卧位有密切的关系。

仰卧位时：好发于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、骶尾部及足跟处，尤其好发于骶尾部。

侧卧位时：好发于耳廓、肩峰、肋骨、髋骨、股骨粗隆、膝关节的内外侧及内外踝处。

俯卧位时：好发于面颊、耳廓、肩峰、女性乳房、肋缘突出部、男性生殖器、髂前上棘、膝部和足趾等处。

坐位时：好发于坐骨结节、肩胛骨、足跟等处。

（三）诊断

1.瘀血红润期：又称Ⅰ期压疮。受压部位出现暂时性血液循环障碍，局部皮肤表现为红、肿、热、麻木或有触痛，解除压力30min后，皮肤颜色不能恢复正常。

2.炎性浸润期：又称Ⅱ期压疮。红肿部位继续受压，血液循环得不到改善，静脉回流受阻，局部静脉淤血，表现为局部红肿向外浸润、扩大、变硬；皮肤颜色转紫红色，压之不褪色；表皮常有水泡形成，具有疼痛感。

3.浅度溃疡期：又称Ⅲ期压疮。表皮水泡破溃，可显露出潮湿红润的创面，有黄色渗出液流出；感染后表面有脓液覆盖，致使浅层组织坏死，溃疡形成，疼痛加剧。

4.坏死溃疡期：又称Ⅳ期压疮。坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味；感染向周围及深部组织扩展，侵入真皮下层和肌肉层，可深达骨骼；严重者可引起脓毒血症或败血症，危及患者生命。

（四）治疗

原则：局部治疗为主，辅以全身治疗。

1．全身治疗：积极治疗原发病，增加营养和全身抗感染治疗等。

2．局部治疗：

（1）瘀血红润期：去除危险因素，避免压疮加重。增加翻身次数，保持床铺平整、干燥、避免摩擦、潮湿和排泄物对皮肤的刺激。在皮肤充分清洁前提下可采用湿热敷，应用凡士林油纱布、水胶体敷料保护创面。

（2）炎性浸润期：保护皮肤，预防感染是本期的关键治疗。

减少摩擦，防止水泡破裂，促进小水泡自行吸收；大水泡可用无菌注射器抽出泡内液体后，消毒局部皮肤，再用无菌敷料包扎。根据情况可以选择红外线照射。创面无感染时，可应用水胶体敷料；创面有感染时，可应用混合有磺胺嘧啶银软膏的凡士林油纱布覆盖创面。

（3）浅度溃疡期：清洁创面，促进愈合。

a.用生理盐水棉球清洁创面后使用凡士林纱布、金霉素软膏、鞣酸软膏、龙血竭等促进创面愈合、预防感染。

b.在无感染情况下，伤口没有过多潮湿或渗出时可应用水胶体敷料，但须加强观察创面渗出和感染，一旦有过多渗出或感染，应立即停用，防止渗出过多引起的创面加深或感染扩散。

c.创面有感染时,在生理盐水棉球清洁后，应用局部抗菌药物进行治疗，并使用磺胺嘧啶银霜外用。

（4）坏死溃疡期：去除坏死组织，促进肉芽组织生长。可用生理盐水清洗疮面，采用橡皮生肌膏（本院自制药）去腐生肌等治疗。对于溃疡较深、引流不畅者，应用3%过氧化氢溶液冲洗，再进行换药处理。感染的创面应采集分泌物作细菌及药物敏感试验，根据结果选用药物。对大面积深达骨骼的压疮，应配合医生清除坏死组织，植皮修补缺损组织，以缩短压疮病程，减轻患者痛苦。

（五）护理

1．营养指导：良好的营养是创面愈合的重要条件，应给予平衡饮食，增加蛋白质、维生素和微量元素的摄入。对于营养不良以及长期卧床或病重者，应给予充足的营养，可补充瘦肉类等高蛋白食物；西红柿、茄子、红枣等高维生素膳食；不能进食者在营养师的指导下给予鼻饲，或采用支持疗法。

2．保持正确的体位：增加翻身次数，避免局部过度受压。因疾病所采取的被迫体位，应每半小时至2小时改变体位一次，减轻皮肤受压时间。

3．避免局部皮肤刺激：内衣柔软、透气，保持清洁干燥；床单整洁平整、无皱折、无碎屑；对大小便失禁者、呕吐或出汗多者应及时擦洗干净、更换衣服

和床单；使用尿片者，必须保持尿片清洁、干燥，及时更换。

4．规范操作：使用便器时，应选择无破损便器，不要强塞硬拉，必要时在便器边缘垫上软纸或布垫，以防擦伤皮肤；翻身时，动作轻柔，避免擦伤皮肤。

5．遵医嘱实施抗感染治疗，预防败血症。

6．加强心理护理疏导，鼓励患者树立信心，勤翻身。

7．健康教育：向患者及家属讲解压疮各期的进展规律、临床表现以及治疗、护理的要点，使之能重视和参与压疮早期的各项护理，积极配合治疗。

坠床与跌倒等意外事件处理预案及工作流程

（一）处理预案

1、对于有意识不清并躁动不安的患者，应加床档，并有家属陪伴。

2、对于极度躁动的患者，可应用约束带实施保护性约束，但要注意动作轻柔，经常检查局部皮肤，避免对患者造成损伤。

3、在床上活动的患者，嘱其活动时要小心，做力所能及的事情，如有需要可以让护士帮助。

4、对于有可能发生病情变化的患者，要认真做好，健康教育，告诉患者不做体位突然变化的动作，以免引起血压快速变化，造成一过性脑供血不足，引起晕厥等症状，易于发生危险。

5、教会患者一旦出现不适症状，最好先不要活动，应用信号灯告诉医护人员，给予必要的处理措施。

6、一旦患者不慎坠床或跌倒时，护士应立即到患者身边，通知医生迅速查看全身状况和局部受伤情况，初步判断有无危及生命的症状、骨折或肌肉、韧带损伤等情况。

7、配合医生对患者进行检查，根据伤情采取必要的急救措施，并及时上报护士长。

8、加强巡视至病情稳定。巡视中严密观察病情变化，发现病情变化，及时向医生汇报。

9、及时、准确记录病情变化，认真做好交接班。

（二）工作流程

做好安全防范→发生坠床时→护士立即赶到→通知医生→查看受伤情况→判断病情→采取急救措施→加强巡视→严密观察病情变化→准确记录→做好交接班。