二甲医院评审体会
经过几个月的努力，二级甲等医院的评审工作终于结束了，经过这次的评审，无论是诊疗护理质量还是整体管理水平，都可以说是脱胎换骨地改变。
为了这次等级医院评审，我们认真整理的相关资料，对以往工作再次梳理总结，发现认识了以往工作的不足，进一步体会到了医疗质量与安全管理核心制度的内涵，对今后的工作制度出相对完善的工作流程及整改措施。资料整理是一项繁杂的工作，在实践中，我们确实在规范管理方面进行了积极探索，精读了所涉及《二级综合医院评审标准实施细则》中涉及的章、节、条、款内容。着眼相互学习，注重内涵建设和持续改进，多措并举，积极迎评，努力达到以评审促管理、以评审促改革、以评审促建设、以评审促发展的目的。
二甲评审是挑战，是考验，也是机遇，我们借此次评审检查为契机，查漏补缺，不断改进医院感染管理，持续改进医院感染控制质量，保障医疗安全，围绕着“以病人为中心”，围绕着“质量、安全、服务、管理、绩效”，使科室工作效率及医院感染管理质量进一步提高。为了如期完成二甲评审的各项任务，提高工作效率，大家反复学习二甲标准中的每一款、每一条，对照——整改——再对照——再整改。虽然给每个员工增加了无法估算的工作量，但它决不是阻碍工作的绊脚石。相反，它却好像是一剂良药，能合理协调全身脏器的功能，增强机体防病抗病的能力，可谓“味苦效大”。通过二甲评审既能全面提高医院的内涵质量，明确各个部门的各个岗位职责，协调各级各单元之间关系，又能全面提升医院在整个医疗市场的竞争力，可谓一药多用，一举多得。
几个月的“二甲评审”准备工作给全院职工留下了深刻的印象，尤其是科主任和护士长，他们的付出更具有挑战性。面对纷繁复杂的事务，怎么合理安排工作，怎么激发调动全科室人员积极主动的参与，既保证医疗护理工作的安全运行，又能如期保证质量做好检查准备，而且很多事情都要亲历亲为，他们的付出与艰辛都将永远遗留在我们心中，让我们去学习。
医院领导班子高度重视，将评审工作列为今年的头等大事，院级领导认真研究，周密安排，对照标准，发现问题，持续改进，再次评价，研究部署评审准备工作，全院上下掀起了迎接等级医院评审努力工作的热潮。等级医院评审我们通过了！当我们品尝胜利的果实时，
回首奋斗的足迹，往事历历在目，为迎接二甲医院评审，有多少个不眠不休的夜晚，我们共同度过；多少个双休日，我们在加班的时间表中争分夺秒；多少条严苛的条款，我们修改了一次、两次、无数次；还有多少次模拟检查、多少次应知应会的考核我们共同迎接着
……有太多无法用语言表达的场景，仍然历历在目。但最终我们用坚持、用努力、用汗水证明了我们的工作，并最终受到了专家组的肯定，检查中亮点纷呈。
二甲评审结束了，但在创二甲的历程中，我们获得了很多，学到了很多……。
“院兴我荣，院衰我耻，我们坚信：任何的收获都会有代价，通过我们大家的努力，一定会创造实现我们的院景——二级甲等医院！
妇科：范雪竹
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二甲医院评审涉及制度的条款汇编
通知 各科室： 现将《二级综合医院评审标准（2012版）实施细则》涉及的制度、流程、访谈、督导、监管、分析评价、培训考核等内容的条款汇编印发给你们，请结合科室和岗位要求，比照检查，查漏补缺。 美姑县人民医院达标办 2013年11月12日
《二级综合医院评审标准（2012版）实施细则》 涉及制度的条款 1、1.2.1.1 有保障基本医疗服务的相关制度与规范。 2、1.2.2.1 有保证所有住院医师接受规范化培训的制度。 3、1.3.2.1 有传染病预检、分诊制度。 4、1.3.2.1 有对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施。 5、1.3.4.1 有向卫生行政部门报送的数据与其他信息的制度与流程 6、1.4.2.1 有信息报告和发布相关制度。 7、1.4.2.1 有新闻发言人制度，根据法律法规和有关部门授权履行信息发布。 8、1.4.5.1 有应急物资和设备的管理制度、审批程序。 9、1.5.1 承担政府分配的培养基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案， 10、1.5.3.1 有继续医学教育管理组织，管理制度
11、1.5.4.1 有制度支持鼓励医务人员参与，根据本区域常见病、多发病开展的相关调查研究。 12、1.6.2.1 医院有相关的工作制度与程序予以保障（建立与完善卫生院、村卫生室为基础的农村三级医疗卫生服务网络）。 13、1.6.2.1 有以本医院为中心，与乡镇卫生院、村卫生室分工协作的分级医疗、双向转诊工作制度与程序。 14、2.1.2.1 有预约诊疗工作制度和规范流程。 15、2.1.2.1 检验科、CT室、核磁室、动态心电等预约检查可分时间段预约，要有工作制度并实施考核。 16、2.2.1.1 有门诊管理制度并落实。 17、2.2.1.1 有急危重症患者优先处置的相关制度与程序 18、2.2.4.1 根据门诊就诊患者流量调配医疗资源的机制。重点是人力资源应急调配的制度与程序。 19、2.3.2.1 .有首诊负责制度，医务人员能熟知并执行。 20、2.3.3.1 有急诊检诊、分诊制度并落实。 21、2.3.3.2 有急诊留观患者的管理制度与流程。 22、2.3.3.2 对急诊留观时间超过24、48、72小时的患者，有分级查房与管理制度与程序。 23、2.3.4.1 医院对需要紧急抢救的急危重症患者，可实行先抢救后付费的制度与程序，并在评审申请前一年已执行。 24、2.3.4.3 医院有急诊抢救和会诊的相关制度，有明确的会诊时限规定。
二级甲等综合医院评审标准实施细则
二级甲等综合医院评审标准实施细则 第一章医院功能任务 一、医院设臵、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设臵规划的定位和要求 （一）医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模（责任部门：院办）。 （二）主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能（责任部门：医务科、各临床科室），可提供24小时急危重症诊疗服务（责任部门：医务科、总务科、急诊科及各临床医技科室）。 （三）临床科室诊疗科目设臵、人员梯队（医务科）与诊疗技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准（各临床科室负责统计项目完成情况，准备技术病历）。 （四）医技科室服务能满足临床科室需要，项目设臵、人员梯队与技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准（医务科，各医技科室负责统计所开展项目、人员梯队）。 二、科学规范的内部管理机制 （一）坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位（责任部门:院办）。（二）按照省级卫生行政部门规定，实施住院医师规范化培训工作（责任部门：医务科）。（三）将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目（责任部门：医务科、护理部、各临床科室）。 （四）提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者就医等候时间（责任部门：医务科、门诊办、各临床医技科室）。 （五）按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物得到优先合理使用（责任部门：医务科、药剂科、各临床科室）。 （六）严格控制公立医院开展特需服务（责任部门：院办）。 三、承担政府指令性任务 （一）根据政府指令承担对口支援基层医疗机构的工作，纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责（责任部门：院办）。 （二）根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务（责任部门：控感科、各临床医技科室）。（三）开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动（责任部门：门诊办）。（四）根据《中华人民共和国统计法》与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠（责任部门：信息科）。 四、应急管理 （一）遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。服从指挥调度，承担本县域内突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作（医务科）。（二）建立医院应急工作领导小组，落实责任，建立并不断完善医院应急管理机制（责任部
2020医德医风心得体会范文
2020医德医风心得体会范文 当二甲的铜牌高悬在医院的门诊大厅时，很多人可能不屑 一顾，很多人只是谈谈的相望，病友们也许会端详片刻。但是 有一位老者却凝视了良久良久。他拍着我的肩膀说：“15年， 我最后看到了这块铜牌。多谢你们。”把我的手握得好紧好紧……。我一阵心酸、一阵惭愧、一阵兴奋、又一阵自豪。是啊，他只是一位普普通通的退休医生，便有如此的荣誉感。一 声多谢，道出了多少期盼，多少盼望。我在想，他还能看到三 甲的铜牌吗?我们还能有足够的实力去夺取这块铜牌吗?我问自我、问同事、问病友。有的说，医院差设备;有的说，差技术; 有的说，差资金;有的说，差这差那……。不错，这些我们都差。但我以为，最需要的是“医魂”。 医魂，医者之魂或医学之魄。魂，便是精、气、神。无论 医者或医学，一旦离了魂，便若行尸走肉尔。 记往矣，有一种职业最为美丽，那就是医者;有一首歌最为 动人，那就是医德;有一道风景最为绚丽，那就是医魂;医魂， 崇高而厚重的字眼。一种高于职业良心的坚守和力量。纵观历史，从华佗、扁鹊、张仲景、孙思邈、李时珍到希波克拉底、 白求恩、南丁格尔。历史几经变迁，不朽的是医魂。 曾几何时，患者的权益保障成了新闻媒体关注的焦点;受人尊重的白衣天使成了新闻导向下的弱势人群。“医德缺失”、
“医疗腐败”的指责铺天盖地而来。我们茫然过，我们徘徊过，我们自责过，我们委屈过。但我们没有后悔过。为什么我们还 要顽强的站起来，去迎接一个又一个的挑战?为什么我们还要不断创新、努力奋斗，去攻克一个又一个的医学难关?——那就是我们不朽的医魂! 一件白袍、两袖清风、三班奉献、四季耕耘。这就是医者 的真实写照。正是无数医者的大爱无私，甘于奉献。让医者这 个职业熠熠生辉。尽管有的医者的“行医规范”在经济利益的 驱使下开始变得扭曲，尽管有的同仁在市场经济的大潮中随波 逐流。但这不能是千千万万白衣战士的缩影。 曾记否，在非典、禽流感、甲流肆虐全球，人类的生存受 到威胁时，当代中国的医务工作者，临危不惧，舍生忘死，无 私无畏，冲锋在前，用生命谱写了一曲曲可歌可泣的壮丽诗篇。在抗震救灾的一线，医务工作者和人民军队并肩战斗。他们有 的人自我的孩子还在废墟中，但他们却没有离开救治伤员的一线。这就是医务人员，一个平时忍受责难还得为他人解除痛苦 恢复健康的优秀群体。这一刻，医者的灵魂被定格为永恒。 当然，我们不期望用生命的代价来衬托医魂的伟大。环顾 我们周围，好医生、好护士、优秀党员、劳动模范不是遥不可及，医德医风在他们身上也不是枯燥的理论。还有那些默默无闻、每一天工作在一线的医务人员。他们在简单的追求中闪耀 着医德的光芒，在平凡岗位上书写着人格的尊严。一个会心的
二甲医院评审资料之医务科工作
二甲医院评审资料之医务 科工作 Prepared on 22 November 2020
目录 医院功能定位 1、有相关功能任务开展的科室、人员与管理体系 （1）科室 （2）人员 （3）管理体系 2、能够24小时提供危急重症诊疗服务，必设急诊内、外科 （1）24小时提供急症服务 （2）必须设有内、外科 1、临床一、二级诊疗科目设置与医技科室设置达到二级标准 （1）检查临床一、二级诊疗科目设置 （2）医技科室设置必须达到二级标准 2、人员梯队配置与诊疗技术能力达到二级标准 （1）人员梯队配置必须达到二级水平 （2）临床科室人员诊疗技术能力必须达到二级标准 1、将对口支援任务纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，有专人负责 （1）纳入院长目标计划 （2）相关实施方案 （3）专人负责 2、对政府安排的人才培训等指令性任务，有相关制度、培训方案和具体保障措施（1）相关制度 （2）培训方案 （3）保障措施 3、至少与1家社区卫生服务中心或乡镇卫生院建立长期稳定的协作机制，形成分级医疗 4、接受三甲医院对口支援工作，利用受援进一步提高管理与服务能力，制定长期受援计划并组织落实 1、有双向转诊制度 （1）需要医务科制定相关制度 2、有明确的双向转诊流程并开展转诊服务 （1）需要医务科制定相关转诊流程，由需要转诊科室根据相关规定开展转诊工作 临床医学教育与科研
1、有专门教学管理部门，有教学工作规章制度和工作规划，有专职管理人员 （1）教学管理部门 （2）教学工作规章制度和工作规划 （3）专职管理人员 1、有承担医学院校教学实习条件和能力 （1）条件 （2）能力 1、有系统、规范的住院医师培训规划、实施方案、培训条件和资金支持 （1）培训规划 （2）实施方案 （3）培训条件 （4）资金支持 2、有专职人员负责方案组织落实和质量监督评估 （1）方案组织落实 （2）质量监督评估 1、积极参与“万名医师支援农村卫生工程”、“城市社区和农村卫生人员培训项目”等支援工作，并有计划选派医务人员 （1）参与农村医疗支援工作 （2）有计划选派医务人员 2、有相应的培训规划、实施方案、培训条件，接受下级医疗机构卫生专业技术人员进修，不少于10人/年 （1）培训规划 （2）实施方案 （3）培训条件 （4）下级医疗机构进修人员≥10人/年 1、有制度、经费支持开展本区域常见病、多发病的调研，并取得成果 （1）制度、经费 （2）开展本区域常见病、多发病的调研 （3）取得成果 二、医院服务 优化诊疗服务 1、入院与出院、诊断与治疗、转科与转院等连续性诊疗服务流程合理、便捷 （1）入院与出院 （2）诊断与治疗
创建二甲医院感想
赢在金秋扬帆远航 秋天，是个收获的季节，它不仅能给人带来丰收的喜悦，而且还能给人奋发向上的勇气和力量，对于康益德医院来说，今年的秋天更是意义非凡。 成功者，是这个金秋最幸福的人。2013年9月12日的这一天，我院终于成功的晋升了国家二级甲等医院，自从我院发起创建二级甲等医院以来，在董瑞院长和医院领导班子的超前意识、正确决策和指导下，我院各个科室，每位工作人员齐心协力，将压力化为动力，演绎了一篇创建二级甲等医院的恢弘巨著。 “创二甲是每位职工的事，上到科主任，下到清洁工，必须严格规范自己的行为准则，工作中要仔细再仔细。”我牢记董院长在动员大会上的发言，深刻领会其中的内涵，在科主任的领导下，我们全科总动员，不断把需要牢记的各项科室制度以及院感知识做到细致、规范。在这半个多月的冲刺阶段，科主任带领我们反复对室内质控规则和检验士（师）职责进行学习和研究。功夫不负有心人，我们的努力终于得到了回报。 还记得，半个多月来每晚两个多小时的勤学苦练，还记得，院领导亲自带领大家演习心肺复苏时的一丝不苟，还记得，科室每位同事用汗水和辛劳换来的窗明几净，还记得，院领导班子视察时对我们由衷的赞扬。
我们收获在这个美如画的金秋，我们成功在这个色彩斑斓的金秋，我们的努力终于得到了回报，但是，我们前进的脚步永远不会停止，我们决不能安于现状止步不前，我们的目标远远不是二甲这么简单。 我相信，总有一天我们会做到董院长所希望的那样：打造一个国际化的诚信品牌，让全世界的呼吸病患者享有平等呼吸。我们会用自己十分百分的努力为康益德医院奉献自己的力量，道路艰难而险阻，但是，只要我们同心协力，众志成城，就没有攀不了的高峰，没有跨不过的河流，路漫漫而修远兮，吾将上下而求索。 检验科刘妍
二甲医院评审工作安排通知
二甲医院评审工作安排通知 各科室： 医院等级评审活动现已启动，为了更好地做好这项工作，依据二级甲等医院评审标准，结合我院实际，现将4月份工作安排如下： 一、各科室必须尽快成立以“创立二甲医院为中心”的学习工作小组，科室主任为第一责任人，仔细学习和领悟评审标准，为评审工作打下坚实的基础。“二甲”医院创建是一项长期而艰巨的工作，而作为医院等级评审重要指标之一的二甲评审材料，是医院各项工作是否符合标准要求的基础性工作。为此，准备二甲评审材料在创建二甲中显得尤为重要，要求全院职工必须反复深入学习等级医院评审标准和要求，领会有关评审文件精神，查阅网上相关的资料。各科室每天下午组织两小时学习时间，学习要有记录，包括时间、地点、人员、主要内容和考勤等。要有考勤制度，对无故不参加学习者，与奖惩挂钩。二甲办将不定期进行抽查各科室工作进展情况，并记入年度科室综合考核中。四个工作小组成员必须参加所在科室学习，带头学习深刻领会实质精神，指导各科室开展工作。 二、各科室要将2009年至今的院内所有文件全部找出，并对照文件目录，将缺失文件日期和文号上报二甲办，以便统一补充。 三、各科室将2009年以来的科务会记录、健康教育、学习培训等原始记录归纳整理，没有的必须补全。 四、4月25日前，各科室对照评审标准进行自查，形成详实材料，以电子版和书面材料上报二甲办。 五、为方便各科室与达标办及时有效的联系交流，科室选派一名工作认真负责、责任心强、文字组织能力好，熟悉各种联系方式，如收发邮件，QQ等的联络员，并于4月9日（周一）前将科主任、护士长及联络员的姓名、手机号、邮箱QQ等相关信息上报二甲办。 六、为迎接医院等级评审工作，二甲办设专门联系电话，并建立QQ群和邮箱，方便大家交流学习。
二甲评审工作总结
二甲评审工作总结 篇一：二甲医院评审的总结 将二甲评审标准转化为我们的工作习惯 关于二甲医院评审的总结 自从2021年7月周院长动员全院开始迎接二甲医院评审团以来，我们急诊科就开始积极应对，以万分饱满的热情投入到评审工作中，严格以二甲的要求来规范我们的日常工作，尽自己的最大力量投入到全院的建设中，加班加点，通过大家的努力，最终于今年10月二甲评审全面通过，在分享喜悦的同时，回想二甲评审工作的点滴，感触颇多。 通过二甲评审对于我们来说，既是机遇已是挑战，既激动又迷茫，创建二级甲等医院是我们几代人的梦想，是前辈们未完成的夙愿，已是我院跨域式发展的必然要求，已是全县40万人民对我们医疗人的最低要求，没有现成的模板，只有一本薄薄的评审标准指南，集智慧与胆识与一身的现任院领导，不顾连日工作的劳累，采取“走出去，请进来”的方式，到兄弟医院参观、学习、复制二甲资料，又多次请遵义医学院附院、地区医院的专家来院亲自指导、并提出宝贵的整改意见，正是这样一点点的积累，我们有了创建二甲的框架，使单纯的创建二甲标准指南丰富、充实起来，为我们每一位职工指明了创建资料的方向，从迷茫中解脱出来，晓得要什么、该做什么。 在这1年多的积极准备中，我们急诊科从点点滴滴开始坐起，比照评审标准，一点一点的做好，不学不知道，学了吓一跳，原来， 二甲标准是那么的细化与全面，要求大量详细而全面的资料，其实很多资料都没有，而这些工作平时都是做了的，只是没有规范的记录下来，认识到这点我们
从最基础的资料开始总结、归档，以前好的方面继续发扬，不好的方面我们积极改进。 在急诊科内部首先我们从每一位人员的思想意识开始抓起，在科内开二甲创等专题会，给大家宣传二甲的重要意义，让大家意识到上二甲不光是院方的事情，是我们每一个在院职工的事情，上不上二甲牵扯到我们每一个人的利益，上二甲是我们每一个人必要职责和荣誉，人人都是二甲的参与者，人人都是二甲的评审员，创建过程是一个不断超越自我、发展自我的过程，经过鼓动，我们急诊科的每一个人都把自己的热情释放了出来，创等热情空前高涨，大家恨不得一天有48小时，没有节假日、没有懈怠、没有抱怨，只有大家的努力、勤奋、没日没夜的玩命工作，在平时的工作中更加认真细心，深刻领会周院长的热爱自己就是热爱医院，热爱患者;对自己负责就是对医院负责，对患者负责，在困乏时想到领导那忙碌的背影、那催人上进的话语时，困意到了九霄云外去了。 其次我们从各项规章制度做起，制度是规范工作人员的最好措施，我们努力完善各项规章制度。以前有的再继续改进，没有的我们马上从头做起。经过我们的努力，创建、规范了病人检查陪护制度、120来电记录制度等一系列原来没有、不规范的制度，现急诊科各项规章制度、各项职责已完善。 制度有了，创建二甲的资料有了，可我们还是感觉差点什么，总觉得工作作风与工作态度与创等前没什么两样，我们又陷入了迷茫，在关键时刻，我们的李院长一语道破天机，把我们从迷茫中解脱出来，将二甲评审标准转化为我们的工作习惯，是啊，多么精辟的一句话啊，这句话导出了二甲评审工作的现实意义，已是二甲评审工作的精髓所在，你只要将标准形成一种习惯，潜移默化到骨子里，举手投足间尽显规范，还有什么创不过的，什么规范医疗行为，确保医疗质量和
创二甲医院心得体会
创二甲医院心得体会 201X年9月我院召开迎接“二级甲等医院评审”工作动员大会，初向东院长就迎接“二甲医院评审”工作做了全面动员和部署，在医院领导的动员下，县医院正式开始投入二甲评审的各项准备工作。在全院各科室的共同努力下，我院按照二甲评审细则的各项要求开始了有条不紊的创甲工作。医院要求立足创建二甲，群策群力，确保以优异的成绩顺利通过，要“以评促改、以评促建”，力争通过等级医院评审使医院医疗质量、管理水平，服务能力等方面更上一个崭新的台阶，实现优质化服务!使我院的整体服务能力得到大范围提升。 创甲办公室自成立以来，在院领导的带领下，组织创甲骨干反复到乌鲁木齐、沙湾、奎屯、奇台等地学习创甲的先进经验，取经回来以后又加班加点的整理材料、分解《等级医院评审细则》的7章69条583款工作任务，其中核心条款33条。通过创甲工作的阶段会议，把各项创甲工作落实到每个职能科室和各临床科室，刚开始因为需要整理的材料很多，医疗工作任务又重,大家的思想有一些波动。但在院领导的统一布署下，从思想上统一认识,一个医院医疗水平的高低、服务质量的好坏和管理体制的优劣，必须接受上级主管部门的检验、证实。医院要生存，要发展，就必须抓住这次难得的机遇通过审核。“二甲评审”虽然给每个职工增
加了无法估算的工作量，但它决不是阻碍工作的绊脚石。相反，通过“二甲评审”既能全面提高医院的内涵质量，明确各个部门的各个岗位职责，协调各级各单元之间的关系，又能全面提升医院在整个医疗市场的竞争力，可谓一举多得。 万事开头难，在创甲工作期间，我院全体人员上下一心，克服困难，发扬了不怕苦、不怕累的工作精神，紧张有序地忙碌着!面对纷繁复杂的事务，如何合理安排工作，既要保证医疗及护理工作的安全运行，又要着手保质保量做好创甲的各项工作，这是对我们每位医护人员和全院上下的一次严峻的挑战。挑战带来压力，也带来了动力。 为了如期完成任务，提高工作效率，全院职工对《二甲医院评审标准》进行学习研究，吃透精髓，制定计划，分解任务，整理资料，做好台账。针对考核内容制定培训计划，利用工作及业余时间完成培训及考核，医务人员专业技术水平得到大幅度提高。 XX年X月我院召开迎接“二级甲等医院评审”工作动员大会，初向东院长就迎接“二甲医院评审”工作做了全面动员和部署，在医院领导的动员下，县医院正式开始投进二甲评审的各项预备工作。在全院各科室的共同努力下，我院依照二甲评审细则的各项要求开始了有条不紊的创甲工作。医院要求立足创建二甲，群策群力，确保以优良的成绩顺利通过，要“以评促改、以评促建”，力争通过等级医院评审使
二甲医院的等级评审标准
二甲医院的等级评审标准 本标准是审定二级医院资格的必备条件，达到本标准合格线者才能参加等级评审。 一、医院规模 应具有与二级医院任务、功能、技术水平及管理要求相适应的医院规模。 1.病床不少于100张。 2.每床单元必备设施达到规定的要求（见附件六）。 3.每床建筑面积不少于45平方米。 4.每床病室净使用面积不少于5平方米。 5.日平均每门诊人次占门诊建筑面积不少于3平方米。 6.病床与医院正式职工人数之比为1∶1.3-1.5。 7.必须配备具有国家认定资格的卫生技术人员。卫生技术人员占全院职工总数不少于75%。 二、医院功能与任务 （一）医疗卫生服务 对社区能提供全面、连续的医疗护理、预防保健和康复服务。 1.承担地区（地、市、县）内的常见病、多发病和较疑难病症诊治任务；抢救急危重症；接受一级医疗卫生机构的转诊。 2.开展日常院前急救；承担灾害事故的现场急救，迅速组织配套的急救队伍接收成批病员进行院内急救。
3.开展健康教育，掌握社区的疾病动态。参与社区内预防保健和康复服务工作。 （二）与医疗相结合开展教学、科研工作 1.能承担基层医疗单位中各类卫生技术人员的进修、培训和本院职工的在职教育。 2.能承担中等卫生学校临床教学及中等以上医学卫生学校学生的临床实习任务。 3.能承担省或市级科研项目。 （三）指导基层 与有关部门协作指导地区内基层医疗卫生单位做好社区治疗、预防保健、康复和精神卫生等工作。与一级医院建立经常性的业务关系，开展双向转诊，帮助开展新技术，解决疑难问题和培训卫生技术及管理人员。 三、医院管理 医院应有健全的管理体系，有相应的组织机构、人员、制度、措施、实施方案及其考核与评价办法。 （一）组织管理 必备的有： 1.行政管理组织 2.医疗、预防、教学、科研管理组织 3.护理管理组织 4.财务管理组织
二级医院评审资料准备要求
二级医院评审资料准备要求 〔一〕各种资料盒的要求 (资料盒的制作) 一、文件盒侧面标签、盒面标签为做好二甲迎评工作，统一全院各科室资料盒的格式对资料盒标签、目录、文件封面要求如下： 1、侧面标签(全院统一为宽1.5cm X长5.5cm ) 标签填写说明： (1)目录标题：填写一级目录标题，如M1填写“医院管理” M2 填写“医疗质量管理”。 M1 ——医院管理 M2 ——医疗质量管理 M3 ——医疗安全 M4 ——医疗服务 M5 ——教学、科研管理与水平 M6 ——临床科室管理与技术水平 M7 ——医技科室管理与技术水平 M8 ——医院绩效 (2)三级目录代码：第三级目录数字用小括号；如多个三级 目录资料装在同一 文件盒，代码标示如：M1-6-(4?5);如一个三级目录资料需装多个资料盒，在三级目录后加圆圈数字以区分，如：M1-7-(4) ①。如一个资料盒可装下整个二级目录资料，则只写二级目录，如：M1-2 。 （3 ）资料盒名称：根据资料盒资料内容，编写资料盒名称。
（4）科室名称：填写整理资料科室名称。 2、盒面标签（全院统一为宽12cm X长8cm ），贴在文件盒面正中央。盒面小标签简单填写：一级目录标题、三级目录代码、资料盒名称、科室名称。 文件盒目录 用大小宽13cm、长20cm的纸打印目录，以黑体三号字列出该文件盒名称，格式为“三级目录代码”+ “资料的名称”，然后用四号宋体分别用序号列出具体文件内容，例： 资料盒的制作 目录 文件夹封面 1 、资料盒内的文件夹需配封面，用A4 纸打印，封面格式 说明： ①题目二号黑体为“喀什市人民医院”+“一级目录内容 名称” + “资料”。 ②小标题三号黑体为“二级目录内容名称”。 ③项目：为“三级目录内容名称” ④文件名称：为“文件内容名称”。 ⑤目录编号：该文件在该资料盒目录中的序号。 ⑥科别：为资料整理的科室名称。 ⑦年度：为资料所在年度。 资料盒的制作
二甲医院评审标准细则条款分类
. 第一章 医院功能任务 一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 1.1.1.1医院的功能，任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定二级医院设置标准。 主办科室：医务科 自评等级： 条款 支撑材料 编号 【Ｃ】 1.医院符合卫生行政部门规定设置“二级医院基本标准”全部要求，获得批准等级至少正式执业三年以上。 2．人员编制至少达到：（1）医院床位与工作人员之比，300床位以下的按1:1.30～1.40；300-500床位的按1:1.40～1.50；500床位以上的按1:1.60～1.70。（2）每床至少配备0.88名卫生技术人员。每床至少配备0.4名护士，且实际从事临床工作的在编护理人员不少于卫技人员总数的50%。 3.实际从事临床护理工作的护士数不少于卫生专业技术人员总数的50%，病房护士与床位数之比≥0.4:1。 4.重症监护室护士与患者之比大2.5～3.1，手术室护士与手术台之比≥3:1。 5.至少有3名具有高级职称的医师。 6.各专业科室至少有1 万州区第五人民医院 医务科二甲复评资料目录
名具有主治医师以上职称的医师。 【B】符合“Ｃ”，并 1.卫生专业技术岗位≥医院岗位总量的80%。 2.临床科室主任均具有主治医师以上职称，应从事相关专业工作6年以上。 3.护士中具有大专及以上学历＞20%。 4.平均住院日≤10天。 5. 保持适宜的床位使用率≤93%。 6. 开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。 【A】符合“Ｂ”，并 1.临床科室主任具有副高及以上职称＞50%。 2.护士中具有大专及以上学历者＞30%。
二甲评审后的心得体会
二甲评审是对医院每位医务工作者工作作风，工作态度的考核，下面是小编整理的这篇二甲评审后的心得体会，为大家总结通过二甲评审后，医院工作作风的主要情况汇报和如何改进的方法 二甲评审后的心得体会 xx我院接受了国家中医药管理局二级中医院等级评审工作组的检查，全院职工非常重视并积极迎接。在二甲评审准备工作期间，我院业务管理方面在院长带领下，上下一心，面对严峻的挑战，合理安排工作，保证医疗及护理工作的安全运行，又保质保量做好二甲评审的各项工作。通过这次评审，展现了我院业务部门的正能量，以评促改、以评促建，通过等级医院评审使我院医疗质量、管理水平、服务能力更上一个台阶，各个科室借助二甲评审的东风使以前的工作态度和工作作风大有改观。此次评审过程不仅是医院达标的过程，更是全体医务工作者通过各位专家指导不断完善、自我修正的过程。 在这次评审准备及评审过程中，根据二甲评审细则及各位专家的指导意见严格对照和检查我们平时的工作，我们深深意识到我们的工作还有不足之处，暴露出的问题需高度重视。不积跬步，无以至千里，我们还必须正确对待、分析实际工作中的优势与不足正确估价自己，在改革中前行才能确保医院健康可持续发展。首先值得我们肯定的有以下几个方面： 一、在此次检查中团队协作精神得到了极致的体现，从院领导到每一位医务工作者都相互支持、相互沟通、团结合作，本着主人翁的精神和责任感全面准备迎检工作，同时拉近了同事之间和科室之间的协作关系为以后的工作打下了更好的基础。 二、治未病科、院感科、急诊室的单独成立、三个病区中医类别执业医师主任和副主任的配备以及病案室的人员按评审要求到位、急诊抢救绿色通道建设等一系列按标准设置，是本次准备工作中边整边改的亮点。没有这些科室及制度的健全和人员到位，二甲评审会有很大困难和阻力。通过这些工作，完善了医疗工作的缺陷，明确细化了各科室职责，提高了本院的整体综合实力。 三、根据中医专科医院等级建设要求明确落实了中医三级医师查房制度，细化了从科主任到住院医师的工作要求，更好的规范了日常医疗行为，保证了医疗安全。国家优势病种临床路径和诊疗方案的贯彻和落实以及我院特色疗法的不断优化，使我院中医病案质量和规范管理迈上了一个新台阶，这将极为有力的推进我院业务水平及学术水平的提高。
二甲医院评审要求须知
医院评审须知 (包含但不限于） ●医院评审是对医院管理、组织、质量、安全等工作的全面审核评价。 ●医院评审标准要求：围绕“三个转变”三个提高”进行策划。“三个转变”： ⑴发展方式转变：要由规模扩张型转向质量效益型；⑵管理模式转变：要从 粗放的行政化管理转向精细的信息化管理；⑶投资方向转变：公立医院支出要从投资医院发展建设转向扩大分配、提高医务人员收入水平。三个提高”： ⑴提高效率；⑵提高质量；⑶提高待遇。 ●医院评审的方针：以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵。 ●评审依据：印发的《二级综合医院评审标准实施细则（2012 版）》以下简 称“评审标准”）。其内容分为七章，包括：医院功能任务、医院服务、患者安全、医疗质量安全管理与持续改进、护理管理与质量持续改进、医院管理、日常统计学评价。 ●创评目的：提高质量，保障安全，加强管理，改善服务。 ●创评要求：全员参与、全程落实、全面提升。 ●创评意义：医院建设和发展的需求，医疗质量提升的需求，以患者为中心的 体现。 ●医院评审的中心内容：围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以患者为 中心。 ●评审标准的项目分类：标准条款、核心条款和可选条款。 ●学习及贯彻标准的要点：各岗位自学理解，各专业专题讨论，各人员参与培
训。 ●医院管理常用方法：PDCA 循环、质量持续改进（CQI）、根本原因分析（RCA）、 潜在失效模式和后果分析（FMEA）脆弱性分析（HV A），品管圈（QCC）、5S 等。 ●现代管理常用的工具：鱼骨图、帕累托图、质控图、雷达图、甘特图及各种 统计图表。 ●评审工作是从书面评价、医疗信息统计评价、现场评价、社会评价四个维度 进行检查评价。 ●常见缩略词含义：ADR 药品不良反应、CIS 临床信息系统、DDD 限定日 剂量、DRGs 疾病诊断相关分组、HIS 医院信息系统、HMIS 管理信息系统、HQMS 医院医疗质量监 ●测系统、ICD-10 疾病和有关健康问题的国际统计分类（第10 次修订本）、 QAP 质量保证体系、SOP 标准操作规程。 ●现场评价时采用的方法包括：追踪检查法、人员访谈、明察暗访、文档审查、 数据分析。 ●追踪检查法有两种：1、“个案追踪”体现以患者为中心的理念；2、“系统 追踪”体现系统管理的思想。 ●现场检查全面关注：人（人员：资质、执业、培训证、上岗证、岗位能力）； 机（设备：论证、准入、分类、建档、编码、检测、维修）；料（物资：供应商的资质、经营范围、产品的合格证书、有效期、入库、出库的手续、流程管理）；法（法规：管理的制度、岗位职责“可操作性、更新、知晓”、工作记录）；环（环境：设施布局、危险物的标识、物品摆放是否合理、环
创建二甲医院工作总结讲解学习
创建二甲医院工作总结 医院分级管理与等级医院评审，是运用现代医院管理理论，根据医院的功能、任务、规模和技术水平等对医院实行的标准化管理和目标管理。对于促进医院的发展和护理质量的提高具有极其重要的意义。我院于1995年开始通过了第一周期的等级医院评审验收。去年以来开始进入第二周期的创建活动，护理部带领全体护士坚持以人为本、与时俱进，按照二级甲等医院的评审标准，狠抓规章制度的落实、开展整体护理和温馨护理服务，在巩固基础、提高护士素质、提高护理质量和保证医疗安全等方面下功夫。使各项工作有了新的提高和发展。现将护理部的等级医院管理工作情况汇报如下： 一、贯彻卫生部关于加强护理工作的有关规定，建立健全护理管理体制。 我院实行院长领导下的护理部主任负责制，由主管业务的副院长具体负责护理工作。为护理部主任——病区护士长二级管理体制。护理部设主任一名、干事2名。业务院长定期参加护理工作会议，随时听取护理部主任的工作汇报和总结，并深入科室研究和解决护理工作中问题。病区护士长现有18人。2002年通过改革实行护士长竞聘上岗，竞聘上岗后的护士长管理队伍平均年龄36.4岁，全部是大专以上学历、护理师以上职称。实现了护理管理队伍的年轻化、专业化和现代化。这些护士长均参加了山西省护理管理培训班和院内护理部组织的培训，并领取了护理管理人员上岗证。我院现共有床位300张，临床科室27个。全院共有在岗正式护士120人，临聘护士47人、护工20人。总计187人。其中包括高级护理人员8名、中级护理人员63名、初级人96名，护工20名。各临床科室均配备有一定数量的中高级职称的护士。临床护士床位之比为：1：03。 二、完善充实护理规章制度，实行制度化和规范化管理。 近年来完善了护理工作制度39条；各级各类护理人员岗位责任制20条。新增《护理人员继续教育制度》等3条；重新修订疾病护理常规167条，修订护理操作规程34条，制定了护理紧急预案27条，（详细目录见后）这些规章制度的修订和完善使护理管理进一步实现了科学管理，各项护理工作做到了有章可循，有法可依，有效的防范了护理纠纷和护理事故的发生。 三、加强护理队伍建设，提高护士整体素质。 建立健全了护理人员继续教育制度，采取理论考试、技术操作考核、平时考核相结合的方法，对各级护理人员有目标、有计划、分层次培训和考核，考核的内容包括护士三基理论、基础护理技术操作、专科护理知识及护理学科发展新知识、新动向等，考核方法为理论考试、操作考核、平时工作考核，考核结果记录于技术档案中，作为护理人员评优、聘任、晋升、年度考核的重要依据。同时结合我院开展的温馨服务、创文明医院、创“百姓放心医院”和外宾定点医院等对护士进行职业道德教育和礼仪培训、使护士的整体素质得到了较大的提高，促进了护理各项工作的开展。 四、建立健全护理质量控制体系，确保各项护理目标的实现。 护理质量管理实行医院护理质量委员会、科室护理质控小组二级质量控制。护理部按照质量目标，根据医院实际情况不断修订和完善了质量标准5部分，16项。护理管理委员会设5个质控检查组对照标准每月对科室的护理质量进行考核检查，护理部总结评价后将考核结果上报医院考核办，作为科室质量考核和奖励的依据，同时将本科室存在的问题反馈给护士长，护士长及时分析问题原因并采取措施，通过PDCA循环使护理质量不断得到持续改进，保证各项护理目标的实
二甲医院评审必备资料盒
二甲医院评审临床科室必备资料目录 一.依法执业管理 1.医疗卫生法律法规（医院下发） 2.医务人员档案资料（医务人员资料证书复印件：医务科） 3.科室人员排班表存档：2010年至目前的排班表（无执业医师资格者不能单独排班） 4.临床诊疗指南：统一购买、印刷？ 5.临床技术操作规范：统一购买、印刷？ 二.医疗质量持续改进管理 1.医院医疗核心制度：《规章制度和岗位职责汇编》 2.专项管理（医疗安全、输血、病案书写、抗菌药物管理等）：《规章制度和岗位职责汇编》 3.医务科医疗质量检查结果及反馈资料 4.科室质控记录本（医疗质量管理与持续改进记录本）：含自查资料、整改资料及医疗质量持续改查资料。如(1)医疗质量管理文件如医务科下发各年度考核标准、各项通知等(2)医务科下发的各项政府文件如“2010年病历书写规范、2009年卫生部关于加强抗菌药物管理38号文件”、“抗菌药物临床合理应用”文件等 5.药物不良反应登记本及相关制度三.诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度 三.诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度
1．科室各级人员岗位职责、工作制度：《规章制度和岗位职责汇编》；其他各类质控小组人员职责另建。2．科室前五位病种诊疗常规、操作规范3．科室手术分级管理制度（要明确科室医师具体的手术权限）4.医疗技术分级管理制度等 四.医疗安全管理1．医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编2．医院及科室医疗安全应急预案及处理流程（包括医务科、护理部等科室下发的预案）3.科室医疗安全管理制度：如1）、危急值报告制度及危急值记录本2）、***科急危重症应急预案及流程3）、医疗技术分级管理制度及相关文件4）、手术分级管理制度及相关文件5）、抗菌药物分级管理相关文件3）、***科医疗知情同意制度4.医疗安全管理小组活动记录本5.医疗差错、事故登记本6.医疗投诉登记本7.医疗安全教育记录本8.科室消防安全制度及培训记录本9．差错事故及医疗纠纷防范登记本：有医疗纠纷防范的措施、科2010年以来发生的或者有可能发生的隐患、事故，发生后科室是怎样进行根因分析、制定改进目标、措施及最终结果等。10.医疗不良事件报告制度及登记本。 五.医院感染管理1.医院感染管理规范2．职能科室关于医院感染管理资料及检查结果汇总、改进情况记录3.***科院感管理小组组成及分工职责、活动记录4.抗菌药物合理使用相关文件（制度、药物及人员分级管理目录等）5.多重耐药菌医院感染控制登记本6.输血及不良反应登记本7.传染病登记本8.医院感染控制培训资料（资料、课件、考试等）9．科室医务人员执业暴露记录本
二甲医院创建工作总结二甲医院评审科室工作总结
二甲医院创建工作总结二甲医院评审科室工作 总结 我院全面开展“二甲”创建工作 为做好全省第三周期医院评审工作，促进医院加强内涵建设，提高管理水平和服务效率，持续改进医疗服务质量，保证医疗安全，逐步建立科学、规范的医院评价与监管制度，XX市卫计委正式启动本地区二级甲等综合医院评审工作。为扎实做好这次评审的各项准备工作，高标准完成创评任务，我院把创评工作作为今年的首要任务来抓，对创评工作进行了精心组织和周密部署，全院创建工作有序开展，不断深入。 一、正式启动，制定方案 医院等级是医院功能、任务、规模和管理水平、技术水平、服务水平的综合指标，我院经过多年发展，已具备二甲创建的各项条。20x'x年11月中旬，医院正式启动第三周期“二甲”创评工作，同时制定了《XX县人民医院“二甲”创评工作方案》。 二、动员大会，众志成城 为广泛深入地开展创建宣传发动工作，20x'x年12月底，医院根据上级有关要求，在2号会议室召开了“二甲”创建动员大会，院长XXX作动员讲话，医院领导班子及中层以上干部
参加了会议。会议指出，创建“二甲”医院是提升医院综合竞争力、规范服务行为、提高医疗服务质量和实现医院可持续发展的必然选择，大家要心往一处想，劲往一处使，切实把创建工作作为当前一项重要工作做实、做细、做好，确保一举通过“二甲”医院评审。 20x'x年1月8日下午，XX省人民医院副院长XX教授应邀来我院进行“医院等级评审”专题讲座。霍教授从等级医院评审的目的、意义、书面材料准备、自我核查要点、迎评准备等方面逐一综合分析了评审的重点、难点、疑点；并结合他们医院评审中的经验与收获，针对我院评审的准备工作，提出了宝贵建议和意见。此次讲座使大家受益匪浅，让大家对二级甲等评审标准、内涵及目标实施有了更深层次的理解和认识，为医院迎接等级评审提供了新思路、新理念、新方法。 四、成立机构，细化任务 为使等级医院创评工作顺利进行，医院成立了“二甲”创建办公室，负责全院创评工作的组织领导、计划协调、检查督促等各项工作。同时为切实落实等级医院创评工作，医院决定将二级综合医院评审标准实施细则进项分解落实，范文TOP100责任到人，做到人人肩上有担子，个个身上有任务。 此次全省等级医院评审对新时期医院的建设发展提出了新的目标和要求，是我院面临的新的机遇和桃战，也是医院向社会证明综合实力和技术水平的客观公正的权威性评价和最为有力宣
二甲医院评审资料之医务科工作
二甲医院评审资料之医务科工作
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目录 1.1医院功能定位 1.1.1医院有承担常见病、多发病的诊疗工作与兼顾预防、保健、康复功能能力，可提供２4小时急危症诊疗服务 1、有相关功能任务开展的科室、人员与管理体系 (１)科室 (2）人员 (3）管理体系 2、能够24小时提供危急重症诊疗服务，必设急诊内、外科 （1）24小时提供急症服务 （２）必须设有内、外科 1.1．２临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队、诊疗技术能力及医技科室设置达到二级标准 1、临床一、二级诊疗科目设置与医技科室设置达到二级标准 (1)检查临床一、二级诊疗科目设置 (2）医技科室设置必须达到二级标准 2、人员梯队配置与诊疗技术能力达到二级标准 （1）人员梯队配置必须达到二级水平 (2)临床科室人员诊疗技术能力必须达到二级标准 1.１．５承担与基层医疗卫生机构对口支援、培训、协作等任务并开展受援工作 1、将对口支援任务纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，有专人负责 (1）纳入院长目标计划 (2)相关实施方案 (3）专人负责 2、对政府安排的人才培训等指令性任务，有相关制度、培训方案和具体保障措施 (1）相关制度 （2)培训方案 (3）保障措施
3、至少与1家社区卫生服务中心或乡镇卫生院建立长期稳定的协作机制，形成分级医疗 4、接受三甲医院对口支援工作,利用受援进一步提高管理与服务能力,制定长期受援计划并组织落实 １．1.６实施双向转诊制度 1、有双向转诊制度 （1）需要医务科制定相关制度 2、有明确的双向转诊流程并开展转诊服务 （1)需要医务科制定相关转诊流程,由需要转诊科室根据相关规定开展转诊工作 1．3临床医学教育与科研 １．３.1教学部门和人员配置满足教学要求 1、有专门教学管理部门，有教学工作规章制度和工作规划,有专职管理人员 (1)教学管理部门 （2)教学工作规章制度和工作规划 （３)专职管理人员 1．3.２能够承担相应的临床医学教学任务 １、有承担医学院校教学实习条件和能力 (1）条件 （2）能力 1.３.3实施住院医师规范化培训 １、有系统、规范的住院医师培训规划、实施方案、培训条件和资金支持 (1）培训规划 (2）实施方案 （3)培训条件 （4）资金支持 ２、有专职人员负责方案组织落实和质量监督评估(１）方案组织落实 (2）质量监督评估 １.3．4指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平,推广适宜卫生技术 1、积极参与“万名医师支援农村卫生工程”、“城市社
医院二甲评审医务科
医院二甲评审(医务科) 医院评审医务处相关工作内容概要 1、1.2.3.1将推进规范诊疗、临床路径管理与单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。有专门部门与人员对诊疗规范、临床路径与单病种管理的执行情况定期检查分析,及时反馈,改进。 2、1.2.4.1提高工作效率,优化医疗服务流程,缩短患者诊疗等候时间与住院天数。有调研、有具体实施措施。 3、1.2.6.1控制公立医院特需服务规模。 4、2.4.1.1完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度与标准,改进服务流程,方便患者。有科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程,并告知患者原因与处理方案。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。 5、2.4.3.1加强转诊、转科患者的交接,及时传递患者病历与相关信息,为患者提供连续医疗服务。有病情与病历等资料交接制度并落实,保障诊疗的连续性,职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。 6、有出院患者健康教育相关制度并落实。2.有出院患者随访、预约管理相关制度并落实。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。 7、2.6.1.1患者或其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施与医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。(★)职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。 8、2.6.2.1向患者或其近亲属、授权委托人说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置,并获得其同意,说明内容应有记录。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。 9、2.6.3.1对医务人员进行知情同意与告知方面的培训,对实施手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗(如化疗)或输血、使用血液制品、贵重药品、耗材等时应履行书面知情同意手续。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。10、2.6.5.1保护患者的隐私权,尊重民族习惯与宗教信仰。有监管情况分析评价,有整改措施与持续改进。(精文办) 11、2.7.4.1对员工进行纠纷防范及的专门培训,有记录。有培训效果评价。12、3.2.1.1按规定开具完整的医嘱或处方。对模糊不清、有疑问的医嘱,有明确的澄清流程。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。13、3.2.3.1有危急值报告制度与处置流程。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。信息系统能自动识别、提示危急值,检查(验)科室能通过网络及时向临床科室发出危急值报告,并有醒目的提示。 14、3.3.1.1有手术患者术前准备的相关管理制度。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。 15、3.3.2.1有手术部位识别标示相关制度与流程。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。 16、3.3.3.1有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。(★)职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。 17、3、4执行手卫生。职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。 18、3、5、1执行特殊药品管理,职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。 19、3.5.2.1处方或用药医嘱在转抄与执行时有严格的核对程序,职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。 20、3.6.1.1根据医院实际情况确定“危急值”项目,建立并更新“危急值”管理制度与工作流程。职能部门定期(每年至少一次)对“危急值”报告制度的有效性进行评估。 21、3.6.2.1严格执行“危急值”报告制度与流程。(★)