申请工伤认定应提交材料告知书

根据《工伤保险条例》第十八条、《河北省工伤保险实施办法》第十三条和人社部发〔2013〕34号《关于执行<工伤保险条例>若干问题的意见》、人社部发〔2016〕29号《关于执行<工伤保险条例>若干问题的意见（二）》，提出工伤认定申请应提交下列材料：

一、基本材料

1．《工伤认定申请表》一式一份；

2．劳动合同文本复印件或其他存在劳动关系的有效证明；

3．用人单位企业法人营业执照（机关事业法人登记）及相关资质证明材料等复印件；

7．用人单位对工作时间、工作职责、工作范围的规定（单位加盖公章）；

8．考勤记录、上下班打卡记录（单位加盖公章）；

10.劳务派遣单位（含以承揽、外包等名义，按劳务派遣用工形式使用劳动者的用人单位）还需提交劳务派遣经营许可证复印件、用工单位营业执照复印件、派遣协议复印件、承包承揽合同复印件、《录用劳动合同制职工备案表》复印件等（单位加盖公章）；

11、社会保险行政部门认定工伤需要的其他材料。

二、属于下列情形的还应当分别提供相关证明材料：

1．因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关有关证明、人民法院的裁决书或者其他有效证明；

2．在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故伤害的，应当提交公安机关出具的责任认定书等法律文书或者人民法院的生效裁决及上下班路线图（百度地图）、居住地证明；

3.因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，应提交公安机关证明或者其他证明；发生事故下落不明认定因工死亡的，提交人民法院宣告死亡的证明；

4．在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在４８小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明（原件）；

5．在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交有效证明；

6．因战、因公负伤致残的转业、复员军人旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》和当地民政部门出具的证明及医疗机构对旧伤复发的诊断病例；

7．其他特殊情形，依据有关法律、法规、规章规定提供的有关证明材料。

本告知书在您提交《职工工伤认定申请表》后由网报系统自动打印，一经提

交，本告知书视为您已经阅读知悉。

保定市人力资源和社会保障局

工伤认定申请表

工伤认定申请表申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：填表日期：年月日

职工姓名性别出生日期年月日身份证号码联系电话家庭地址邮政编码工作单位联系电话单位地址邮政编码职业、工种或工作岗位参加工作时间事故时间、地点及主要原因诊断时间受伤害部位职业病名称接触职业病危害岗位接触职业病危害时间受伤害经过简述（可附页）

申请事项：申请人签字：年月日用人单位意见：经办人签字（公章）年月日社会保险行政部门审查资料和受理意见经办人签字：年月日负责人签字：（公章）年月日备注：填表说明： 1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。 3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。 4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。 5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。 6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：（一）职工死亡的，提交死亡证明；（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；（三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；（四）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；（五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；（六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；（七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。 7、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。 8、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。 9、社会保险行政部门审查资料和受理意见栏，应填写补正材料或是否受理的意见。 10、此表一式二份，社会保险行政部门、申请人各留存一份。

工伤认定受理通知书

工伤认定受理通知书工伤，又称为产业伤害、职业伤害、工业伤害、工作伤害，是指劳动者在从事职业活动或者与职业活动有关的活动时所遭受的不良因素的伤害和职业病伤害。下面我给大家带来工伤认定受理通知书，供大家参考! 工伤认定受理通知书范文一 : 你(或单位)于年月日向本局提交的工伤认定申请材料已收悉。根据《工伤保险条例》(国务院令第586号)、《工伤认定办法》(人力资源和社会保障部令第8号)有关规定，经审核，符合工伤认定管辖范围和受理条件，现决定予以受理，并从受理通知书签发之日起60日内，作出工伤认定结论。请你(或单位)在本局作出工伤认定结论后20日内，直接到社会保险科(地址：，电话： )领取工伤认定结论书。若事先已告知详细地址，本局将邮寄送达。如果对本工伤认定结论不服，可在收到认定结论书之日起60日内，向××县(市)人民政府法制办公室或上级人力资源和社会保障行政部门申请行政复议，也可向人民法院提起行政诉讼。 ×××人力资源和社会保障局(盖章) 年月日工伤认定受理通知书范文二申请人：焦______，男，_____岁，汉族，工人，住______县______镇______街道______号，系焦___之子委托代理人：娄______，____________律师事务所律师,特别授权用人单位：______________化工有限公司法定代表人：吕______ 焦______以其父亲焦___ _____年_____月_____日_____时_____分左右，到_________化工有限公司上班途中发生交通事故伤害为由，于______年______月______日向我局提出工伤认定申请。______年______月______日我局受理该申请。______年______月______日我局向_________化工有限公司下达了《工伤认定调查通知书》([____________]邹劳社工伤调查031号)。______年______月______日该公司以焦___受伤是否是去上班，无法证明为由，认为焦___的受伤不能认定为工伤，并提供了相应证据。经调查核实，焦___

劳动能力鉴定告知书

劳动能力鉴定告知书青岛市劳动能力鉴定委员会的办事机构——青岛市劳动能力鉴定中心本着依法、公正、科学、准确的原则，对劳动能力鉴定申请进行受理。由于劳动能力鉴定工作的政策性、技术性较强，需要您的理解、支持和配合。现将有关事项提前告知您，请认真阅读，了解并同意后签字确认。一、申请劳动能力鉴定为自愿的民事行为。市劳动能力鉴定中心依法受理鉴定申请，请被鉴定人和用人单位积极配合，申请人所提供的资料应全面、真实，因提供的资料不客观真实而影响鉴定结论的，风险和责任由申请人承担。二、申请人按程序一经办理受理手续，所提交的复印资料由鉴定中心建立档案存档，不予退还。三、工伤鉴定伤情范围以工伤认定书确认的伤残部位为依据；病退休（职）鉴定等以单位盖章填写的伤情范围为准；委托鉴定以委托方确认的伤情范围为准。超出确认范围的伤情不予鉴定。四、劳动能力鉴定是对被鉴定人伤情的现有状况依据相关鉴定标准进行判定，以前伤情及相关资料仅供参考，各项鉴定参照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180——2014 ）或《职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定标准（试行）》两项标准进行评定。五、劳动能力鉴定专家由青岛人力资源和社会保障局工作人员从劳动能力鉴定医疗卫生专家库中随机抽取，专家组根据鉴定标准通过现场鉴定提出鉴定意见，由市劳动能力鉴定委员会根据专家组意见做出鉴定结论，市劳动能力鉴定中心工作人员无权定级。六、劳动能力鉴定中心工作人员或者鉴定专家与当事人有利害关系的，鉴定当事双方可申请利害关系人回避。七、工伤鉴定是对工伤职工劳动功能障碍程度和生活自理障碍程度的等级鉴定，劳动功能障碍程度鉴定结论可能是一级到十级中的任何一级，也可能是未达等级；生活自理障碍程度鉴定结论可能是完全护理依

工伤认定申请告知书(单位版)

单位提报工伤认定申请告知书工伤认定工作：各类企业、事业单位（不含参照公务员管理的）民间非营利组织，凡用人单位在临淄区劳动保险事业分处参加工伤保险的或虽未参加工伤保险但在临淄区范围内用工的（包括异地用人单位），由区人力资源和社会保障局进行工伤认定。申请工伤认定时限：职工发生事故伤害之日起或被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，由用人单位申报。用人单位未按规定申报的，职工发生事故伤害之日起或被诊断、鉴定为职业病之日起1年内工伤职工或者其直系亲属申报。提出工伤认定申请应当提交下列材料：一、单位提报基本材料 1、《职工工伤事故备案表》48小时内快报(证人签字按手印) ； 2、用人单位事故调查报告书； 3、《职工工伤认定申请表》2份（封面申请人处加盖单位公章)； 4、工伤认定申请书（单位版、用A4纸打印、单位盖公章）； 5、受伤害职工的身份证复印件； 6、两人以上的证人证言（本人书写并按手印），需提供身份证复印件、家庭详细地址、电话号码； 7、医疗机构出具的受伤职工的诊断证明书、门诊病历，属职业病的提供合法有效的职业病诊断证明书【以上材料提供原件(原件退回)及复印件】； 8、劳动合同文本复印件或者与用人单位存在劳动关系（包括事实劳动关系）的有效证明材料； 9、企业法定代表人身份证明(企业法人代表证复印件)； 10、用人单位未参加工伤保险的，提交用人单位的营业执照副本及复印件； 11、受伤害职工的工作时间表及考勤记录。二、相关材料属于下列情形之一的，还应当提供以下相关证明材料：（一）职工死亡的，提交死亡证明；（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；（三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；（四）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明、受伤职工的受伤前实际居住地证明和实际居住地到工作单位的路线图；（五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；（六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；（七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认； (八)直系亲属代表伤亡职工提出工伤认定申请的，提交有效的直系亲属关系证明及委托书； (九)人力资源和社会保障行政部门要求必须提供的其他材料。（上述材料均用A4纸，用碳素墨水填写）上报材料,一律不退回咨询电话：7316169、7311788

深圳市申请工伤认定办事程序

编号：SM-ZD-17267 深圳市申请工伤认定办事程序 Through the process agreement to achieve a unified action policy for different people, so as to coordinate action, reduce blindness, and make the work orderly. 编制：____________________ 审核：____________________ 批准：____________________ 本文档下载后可任意修改

深圳市申请工伤认定办事程序简介：该制度资料适用于公司或组织通过程序化、标准化的流程约定，达成上下级或不同的人员之间形成统一的行动方针，从而协调行动，增强主动性，减少盲目性，使工作有条不紊地进行。文档可直接下载或修改，使用时请详细阅读内容。一、申报 1、单位申报员工发生伤（亡）事故后，用人单位应将伤者立即送往就近的医疗机构抢救并到约定医院医治。同时，应在伤亡事故发生或职业病确诊之日起30日内书面向工伤保险部门报告伤（亡）事故情况，填写并提交《工伤认定申请表》和首诊病历本、旁证材料、身份证、工卡等有关材料。 2、员工或亲属申报用人单位未在规定期限申请认定的，员工或亲属可在伤亡事故或职业病确诊之日起一年内直接向工伤保险部门报告伤（亡）事故，填写并提交《工伤认定申请表》和首诊病历本、身份证、劳动合同（或暂住证、工作证、工卡）、旁证材料等有关材料。二、受理如员工或亲属的申请超过一年的期限，工伤保险部门将

不予受理，出具《不予受理决定书》；如申请材料不全的，工伤保险部门出具《收件回执》和《补齐材料通知书》，告知申请人补齐相关材料。如单位、员工或亲属的申请符合法律、法规的规定且材料齐全，工伤保险部门正式受理，出具《受理回执》给申请人。三、调查对员工或其亲属提出工伤认定申请的，工伤保险部门应对其用人单位发出〈〈关于伤亡事故处理的通知〉〉，要求单位提供相关材料，单位应在规定期限内如实提供情况和有关证据。用人单位在规定的时间内未能提出相反证据的，视为对员工或其亲属提供的证据材料无异议。如有需要，工伤保险部门可对员工伤亡事故进行调查，单位、员工或家属应如实提供情况和有关证据。单位有意隐瞒伤亡事故真相，提供虚假证据或数据等材料以及拒绝配合事故调查的，工伤保险部门可以拒绝支付该项工伤保险待遇的各项费用，转由用人单位负担。四、认定

工伤认定申请书范文4篇

工伤认定申请书范文4篇工伤认定申请书范文工伤认定申请书职工工伤认定申请书单位工伤认定申请书市劳动局领导：我叫小d，女，1969年生，中共党员。xx年7月武汉冶金建筑专科学校(现武汉科技大学)环境工程系给排水专业毕业，分配至丹江口市自来水公司至今。在本人工作的21年时间里，认真负责，任劳任怨，甘于吃苦，乐于奉献。受到领导、同志们的培养、信任，担任总工、工会主席职务，协助领导主抓项目、技术、共青团、工会、老年支部及水价、移民、水质等工作。先后荣获丹江口市劳动模范、十佳妇女科技工作者、三八红旗手、优秀工会主席、争先创优示范和市建设局优秀共产党员、先进工作者等荣誉称号。一、近期从事的主要工作 1、项目管理工作：抓好丹江口市城区供水管网改造工程项目的申报、组织、设计、招标、施工管理及中央、省市各级迎接;两水厂净水设施建设项目的设计、申报;南水北调取水工程复建项目的申报、设计等。 2、技术管理工作：供水接管重大供水方案和图纸的审查，及竣工决算审核。 3、工会、共青团、计生等工作：主持了文艺节目、职工技能培训的编排、组织、实施，以及老年支部、共青团活动的开展，特困职工看望、慰问，典型事迹材料的起草等。 4、其他涉及供水安全、公司发展的重大事项：水价调

整、xx供水规划、行风评议热线、夏季供水水质等各项事件的汇报材料和应急方案的起草。二、病发及治疗情况因工作和项目各项推进需要，长期加班加点熬夜核对设计图纸、整理项目处理方案、编写上报材料、筹备文艺节目方案等，XX年12月27日终因睡眠不足体力不支晕倒在工作现场，被120送往医院急救。当晚ct检查轻度中风，第二天核磁共振查脑梗塞，住进丹江口市医院神经内科。XX年12月31日受到公司领导及同事关心，送往十堰太和医院神经内科治疗。XX年1月24日出院在家休养，又出现惊恐、少言、幻觉、社交恐惧等严重精神抑郁，大脑反映迟钝，思维发散，精神恍惚，记忆力下降，神智不清等，智力明显下降，身体体力不接。XX年3月27日早再次休克被送往市医院急救。XX年4月3日，因全身水肿、血压持高再次住进市中医科院治疗至今。在本人住院休养的近4个月时间里，身心经受了常人无法想象的病痛折磨，可以说是不人不鬼，生不如死，多亏公司领导、同事和家人无微不至的关心照顾。但给公司和家庭增添了很大的经济和护理负担，四个月个人支付医治费用已达1.2万元，而后续治疗的时间、费用及大脑、精神、工作能力的恢复等还遥遥无期。三、工伤认定请求按照《工伤保险条例》第十四条(一)在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的，(七)法律、行政法规

工伤认定申请表

工伤认定申请表 Document number：BGCG-0857-BTDO-0089-2022

编号：工伤认定申请表申请单位：受伤害职工：申请人地址：联系电话：填表日期：沈阳市人力资源和社会保障局制填表说明 1．用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。 2．申请单位，在名称处加盖公章。 3．事业单位职工填写职业类别或工种类别。 4．伤害部位一栏填写受伤的具体部位。 5．诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。 6．职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。 7．受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。属于下列情况应提供相关的证明材料： (1)因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明。

(2)由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明。 (3)因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明；发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论。 (4)在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明。 (5)属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定，提交有效证明。 (6)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明。对因特殊情况，无法提供相关证明材料的，应书面说明情况。 8．受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实。 9．用人单位意见栏，单位应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，法定代表人签字并加盖单位公章。 10．人事行政部门审查资料和受理意见栏应填写补正材料的情况，是否受理的意见。

个人工伤认定申请书范文

个人工伤认定申请书个人工伤认定申请书格式申请人：××× ，性别×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份证：××× ，是××公司职工。被申请人：×× 公司，地址：××××××× 。法定代表人：××× 职务：请求事项：请求依法认定申请人在××× （时间）受伤为工伤。事实与理由：申请人是×××公司职工，于×××× 年××月签订劳动合同（建立劳动关系），在×× 岗位工作。在××年××月××日上班时间，在地点发生×× 工作事故，致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后，在×× 市××医院治疗，诊断为×× ，现已住院治疗××个月，花费医药费×× 元。据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。此致 ×× 县（市）劳动和社会保障局附：相关证据材料申请人（签字）：×× 申请日期：×××× 年×× 月×× 日个人如何申请工伤认定

申请工伤认定提交以下材料：（一）职工个人的工伤认定申请书; （二）受伤害职工的有效身份证明; （三）劳动合同文本复印件或者与用人单位存在劳动关系（包括事实劳动关系）的有效证明材料; （四）用人单位事故调查报告书（个人申报的不必提供）; （五）两人以上的证人证言; （六）医疗机构出具的受伤后诊断证明书、初诊病历、住院病历，属职业病的提供合法有效的职业病诊断证明书或鉴定书。属于下列情形之一的，还应当提供以下相关证明材料： 1. 用人单位未参加工伤保险的，提交用人单位的营业执照副本或者工商行政管理部门出具的查询证明; 2. 工作时间和工作场所，因工作原因受到事故伤害死亡或工作时间前后在工作场所，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害死亡的，应提交有关部门出具的死亡证明书及事故调查报告书; 3. 因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安机关证明、人民法院的判决书或者其他有效证明; 4. 因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安机关证明或其他有效证明;发生事故下落不明要求认定因工死亡的，提交人民法院宣告死亡的结

工伤认定申请书范文(精选多篇)

工伤认定申请书范文(精选多篇) 篇一：工伤认定申请书申请人：***，男，**年**月*日出生，汉族，籍贯，住***市***街，是**公司职工。被告：**公司，地址：******* 法定代表人：***任**职务联系电话：****** 请求事项请求劳动部门依法认定申请人在***时间受伤为工伤。事实及理由：申请人是***公司职工，****年**月被招入公司，担任**工作，在**年月日上班时间，因为公司发生**工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤

后，在**市**医院住院治疗，现已治疗*个月，花费医药费**元。根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。此致 **县劳动保险部门申请人：*** 篇二：单位教师工伤认定申请书申请人：***，女，19**年*月**日出生，汉，籍贯江苏，住：**** 工作单位：**市**小学请求事项请求依法认定申请人在201*年*月**日受伤为工伤，并报销相关费用。事实及理由：申请人是**小学教师，****年8月进入学校就职，担任教师工作至今。在201*年*月**日上午*点上班路上，申请人骑电瓶车路过青山高速公路颜岗立

交桥，在下坡时，因路面潮湿，导致申请人摔倒，致使申请人左腿膝盖受伤。申请人受伤后，在**乡卫生院治疗，现已治疗近2个月，花费医药费1300多元。因申请人属于事业单位职工，故列明相关法律规定如下：根据《工伤保险条例》第62条的规定，“国家机关和依照或者参照国家公务员制度进行人事管理的事业单位、社会团体的工作人员因工作遭受事故伤害或者患职业病的，由所在单位支付费用。具体办法由国务院劳动保障行政部门会同国务院人事行政部门、财政部门规定”。根据江苏省《机关事业单位工作人员工伤认定的暂行办法》，教师负伤、致残、死亡的原因，有下列情形之一者，应认定为工伤： 1.教师从事与本单位工作有着直接关系或为从事由本单位负责人临时指派的工作，教师本人不能预见或抵抗而造成的伤亡；

工伤认定受理通知书6篇

工伤认定受理通知书6篇Acceptance notice of industrial injury identification 编订：JinTai College

工伤认定受理通知书6篇前言：通知是运用广泛的知照性公文，用来发布法规、规章，转发上级机关、同级机关和不相隶属机关的公文，批转下级机关的公文，要求下级机关办理某项事务等。本文档根据通知内容要求和特点展开说明，具有实践指导意义，便于学习和使用，本文下载后内容可随意调整修改及打印。本文简要目录如下：【下载该文档后使用Word打开，按住键盘Ctrl键且鼠标单击目录内容即可跳转到对应篇章】 1、篇章1：工伤认定受理通知书范文 2、篇章2：工伤认定受理通知书范文 3、篇章3：工伤认定受理通知书范文 4、篇章4：工伤举证通知书范文 5、篇章5：工伤举证通知书范文 6、篇章6：工伤举证通知书范文工伤，又称为产业伤害、职业伤害、工业伤害、工作伤害，是指劳动者在从事职业活动或者与职业活动有关的活动时所遭受的不良因素的伤害和职业病伤害。下面小泰给大家带来工伤认定受理通知书，供大家参考!

篇章1:工伤认定受理通知书范文 : 你（或单位）于年月日向本局提交的工伤认定申请材料已收悉。根据《工伤保险条例》（国务院令第586号）、《工伤认定办法》（人力资源和社会保障部令第8号）有关规定，经审核，符合工伤认定管辖范围和受理条件，现决定予以受理，并从受理通知书签发之日起60日内，作出工伤认定结论。请你（或单位）在本局作出工伤认定结论后20日内，直接到社会保险科（地址：，电话：）领取工伤认定结论书。若事先已告知详细地址，本局将邮寄送达。如果对本工伤认定结论不服，可在收到认定结论书之日起60日内，向××县（市）人民政府法制办公室或上级人力资源和社会保障行政部门申请行政复议，也可向人民法院提起行政诉讼。 ×××人力资源和社会保障局（盖章）年月日篇章2:工伤认定受理通知书范文【按住Ctrl键点此返回目录】申请人：焦______，男，_____岁，汉族，工人，住 ______县______镇______街道______号，系焦___之子委托代

工伤认定申请表

编号：工伤认定申请表申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：申请人地址：邮政编码：联系电话：填表日期：佛山市劳动和社会保障局制

填表说明 1．用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。 2．申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。3．事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位（或工种）类别。 4．伤害部位一栏填写受伤的具体部位。 5．诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。 6．职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。 7．受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。属于下列情况应提供相关的证明材料：（1）因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明。（2）由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明。（3）因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安

部门证明或其他证明；发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论。

（4）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明。（5）属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中收到伤害的，按照法律法规规定，提交有效证明。（6）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明。对因特殊情况，无法提供相关证明材料的，应书面说明情况。8．受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实。 9．用人单位意见栏，单位应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，法定代表人签字并加盖单位公章。 10．劳动和社会保障行政部门审查资料和受理意见栏应填写补正材料的情况，是否受理的意见。

工伤认定申请一次性告知书

工伤认定申请一次性告知书根据《工伤认定办法》提出工伤认定申请应当提交以下材料： 1.工伤认定申请表（在人力资源和社会保障局领取）； 2.职工受伤害时或诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其它存在劳动、人事关系的证明；（如用人单位不承认与受伤职工之间存在劳动关系的，应根据〈关于确立劳动关系有关事项的通知〉（劳社部发[2005]12号文件规定向有管辖权的劳动争议仲裁委员会申请劳动关系仲裁）； 3.医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书、或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）； 4.受伤职工本人身份证明（户口簿或者居民身份证复印件）； 5.单位申报必须报《用人单位工伤事故报告单》； 6.两个以上事故现场目击证人（通常为工友）的证明材料及其身份证明；有下列情况之一的，还应分别提交相应证据：（一）职工死亡的，提交死亡证明；（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等伤害的，提交公安部门的证明或者其它相关证明；（三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；（四）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其它相关部门的证明；（五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；（六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其它相关部门的证明；（七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的、提交〈革命伤残军人证〉及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。 7.工伤职工直系亲属提出工伤认定申请的，应提交相应的证明材料； 8.工会组织提出申请的，应提交工会介绍信； 9.用人单位工商营业执照（复印件）。注：申请人应在规定时间内（用人单位未在规定的30内提出申请的，受伤害职工或者其他直系亲属、工会组织在事故发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起1年内），按告知书要求，准备好相关资料，向人力资源和社会保障局提出工伤认定申请。

单位工伤认定申请书样本

单位工伤认定申请书样本篇一：单位工伤认定申请书范文申请人：×××，性别×，××年××月×日出生，民族×，籍贯，住×××市×××街，身份证号码：×××，是××公司职工。联系电话×××××。被申请人：××公司，地址：×××××××。法定代表人：×××任××职务联系电话：×××××× 请求事项请求依法认定申请人在×××(时间)受伤为工伤。事实与理由：申请人是×××公司职工，于××××年××月被进入该公司，在××岗位工作。在××年××月××日上班时间，发生××工作事故，致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院治疗，诊断为××，现已住院治疗××个月，花费医药费××元。根据《工伤保险条例》第×条的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。此致 ××县(市)劳动和社会保障局

申请人(签字)：×× ××××年××月××日篇二：单位教师工伤认定申请书申请人：xxx，女，19xx年x月xx日出生，汉，籍贯江苏，住：xxxx 工作单位：xx市xx小学请求事项请求依法认定申请人在XX年x月xx日受伤为工伤，并报销相关费用。事实及理由：申请人是xx小学教师，1983年8月进入学校就职，担任教师工作至今。在XX年x月xx日上午x点上班路上，申请人骑电瓶车路过青山高速公路颜岗立交桥，在下坡时，因路面潮湿，导致申请人摔倒，致使申请人左腿膝盖受伤。申请人受伤后，在xx乡卫生院治疗，现已治疗近2个月，花费医药费1300多元。因申请人属于事业单位职工，故列明相关法律规定如下：根据《工伤保险条例》第62条的规定，“国家机关和依照或者参照国家公务员制度进行人事管理的事业单位、社会团体的工作人员因工作遭受事故伤害或者患职业病的，由所在单位支付费用。具体办法由国务院劳动保障行政部门会同

广州南沙区工伤认定申请材料清单

工伤认定申请材料清单 1.《工伤认定申请表》2 份。 A3打印 2.劳动合同文书复印件或其他建立劳动关系的有效证明。 3.医疗机构出具的受伤后诊断证明书、首诊病历或者职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）复印件。 4.工伤事故报告：内容包括时间、地点、受伤部位、事发经过、事故原因。 5.受伤者的身份证复印件（原件备查）。若死亡的提交死亡证和火化证明或火葬收费发票和户口注销复印件、殓葬证。 6.用人单位注册登记资料。（营业执照副本或到工商局查询企业注册资料） 7.受伤时在场工友的证人证言及其身份证复印件。（签名、手印、联系电话） 8.委托代理的，提交委托书、代理人身份证明。（公司、伤者） 9.因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明。 10.上下班途中受到机动车事故伤害的，提交：①公安交通管理等部门的责任认定书或其他明确责任的有效证明。②路线图(标明：住所地址、单位地址、出事地点、勘查人、绘图人以及日期)。③住所地户口簿或居住地证明。④驾驶证、行驶证。⑤考勤表。 11.因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明；发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论。 12.在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48 小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明。 13.属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定，提交有效证明。 14.属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明。 15.考勤记录（公章、伤者签名，时间段，受伤前30天，时间要求准确到分钟，如：3月5日受伤，则提供2月6日到3月5日这段期间的考勤记录。）。 (注意：1.需要法人代表签字的地方必须要法人签字，法人不在的，盖章就可以 2.全部资料加盖公章； 3.一般工伤（工作时间工作场所受伤的），参照1-8及第15项资料提供，其他情况请根据相关要求提供资料）； 4.凡发生工伤的，请先将工伤事故报告（申请前报案）传真至工伤认定部门，后将相关资料交到镇劳动中心接访室。(工伤24小时内)

【工伤认定文书】工伤认定补正材料告知书

工伤认定补正材料告知书编号[ ] 号 : 按照《工伤保险条例》、《工伤认定办法》有关规定，经审核，你（或单位）提交的工伤认定申请材料，需要补正以下材料（以打√为准）：一、受伤害职工身份证复印件或公安部门出具的户籍证明。二、与用人单位存在劳动关系（包括事实劳动关系）的有效证明材料，如劳动合同书、工作证、上岗证、考勤表、工资卡等凭证。三、医疗诊断证明书、初诊病历及Ｘ片等各种检查报告单；属职业病的，应提交职业病诊断证明书或鉴定书；病历姓名必须与身份证相符。四、属于下列情况之一的，还应提交以下有关证明材料：（一）由职工本人申请，用人单位未签意见并盖公章，用工主体资质不明确的，应提交所在单位营业执照复印件或工商登记注册材料（可到工商部门查询、复印）；由近亲属提出申请的，应提交双方关系证明及其身份证明；（二）因履行职责受到暴力等意外伤害的，应提交公安机关调查笔录复印件、立案侦查结论或者人民法院判决书等有效证明材料；（三）在上下班途中或因工外出期间受到机动车事故伤害的，应提交公安交警部门《交通事故认定书》或者法院判决书等相关证明材料；（四）因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，需提交原始出差凭据等证明材料；发生事故下落不明的，应提交人民法院宣告死亡结论的判决书；（五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，应提交医疗机构抢救病历和死亡证明；（六）为了维护国家和公共利益，在抢险救灾等活动中受到伤害的，需提交所在单位、当地人民政府或者公安、民政、消防等有关部门出具的证明；（七）受伤害职工与用人单位就劳动关系发生争议，首先应向劳动争议仲裁委员会申请确认劳动关系，再提交劳动仲裁确认劳动关系的裁决书。请你（或单位）收到本告知书后15日内，按规定要求补正有关材料，并在申请期限内及时送交本局办公室（地址：，电话：）。逾期不予补正，视为自动放弃，责任由申请人自负。 ×××人力资源和社会保障局（公章）年月日附注：本告知书一式两份，一份由申请人或委托代理人签收，另一份由本局工伤认定机构存档。

工伤认定申请表、材料清单

编号：工伤认定申请表申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：申请人地址：邮政编码：联系电话：填表日期：人力资源和社会保障部制

填表说明 1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。 2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。 3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。 4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。 5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。 6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书)；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据： (一)职工死亡的，提交死亡证明； (二)在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明； (三)因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明； (四)上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明； (五)在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明； (六)在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明； (七)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。 7、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。 8、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。 9、社会保险行政部门审查资料和受理意见栏，应填写补正材料或是否受理的意见。 10、此表一式二份，社会保险行政部门、申请人各留存一份。

2020年工伤认定申请表(新)

个人社保编号：单位社保编号：工伤认定申请表申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：单位经办人姓名：办公室电话：手机联系方式：填表日期：年月日人力资源和社会保障部制

填表说明： 1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。 2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。 3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。 4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。 5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。 6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：（一）职工死亡的，提交死亡证明原件；（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；（三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；（四）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；（五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；（六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；（七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。（八）提供与工伤相关的其它材料。 7、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。 8、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。 9、社会保险行政部门审查资料和受理意见栏，应填写补正材料或是否受理的意见。 10、此表一式二份，社会保险行政部门、申请人各留存一份。

工伤认定申请书范本

工伤认定申请书范本申请人：xxx，性别x， xx年xx月x日出生民族x，籍贯，住xxx市xxx街身份证号码：xxx，是xx公司职工。联系电话xxxxx。被申请人：xx公司， xxx。法定代表人：xxx 任xx职务联系电话：xxx 请求事项请求依法认定申请人在xxx(时间)受伤为工伤。事实与理由：申请人是xxx公司职工，于xxxx年xx月被招聘进入该公司，在xx岗位工作。在xx年xx月xx日上班时间，发生xx工作事故，致使申请人xx部位受到严重伤害。申请人受伤后，在xx市xx医院治疗，诊断为xx，现已住院治疗xx个月，花费医药费xx元。根据《工伤保险条例》第x条的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。此致： xx县(市)劳动和社会保障局

申请人(签字)：xx ------------------ 申请人:xxxx 被申请人:xxx. 法定代表人:xxx 委托代理人:xxx 请求事项: 依法认定申请人xx的受伤为工伤. 事实及理由: xxx县土地征用整理储备中心于20**年二月二十八日将xx 村土地整理工程发包给xxx建筑有限公司,在整理过程中,xx建筑有限公司于20**年五月十日聘用申请人xx到其工地上做工.20**年五月二十八日申请人xx在抬石块上车过程中,因踏板翻滚导致xx从跳板上翻落下来,造成申请人xx受伤,经送人民医院检查治疗诊断为:1腹部外伤,腹腔内出血;2外伤性脾破裂;3失血性贫血.由于申请人在上班时间因工作原因受伤,根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定,现特向贵局申请认定为工伤. 此致 xxx县劳动和社会保障局申请人:xx 更多*

工伤认定申请告知书

工伤认定申请告知书一、申请程序、期限：1、用人单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。2、用人单位未按前款规定提出工伤认定申请的，工伤职工或者其近亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起1年内，可以直接向用人单位所在地统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。二、申报材料（材料均使用A4纸） A、基础材料 1、《工伤认定申请表》1份。 2、医院或医疗机构出具的受伤后诊断证明书、初诊病历、住院的提交住院病历（原件、复印件），属职业病的提供合法有效的职业病诊断证明书及住院病历（原件、复印件）。 3、用人单位的事故调查报告书（个人申报的不必提供）。 4、两人以上证人证言（手写），需提供证人身份证复印件、家庭详细地址、电话号码，证人须签字（按手印）。 5、工伤人员的身份证复印件。 6、劳动合同（或聘用合同）文本复印件或者与用人单位存在劳动关系（包括事实劳动关系）、人事关系的有效证明材料（单位申报的不必提供）。 7、其他相关证明材料。 8、企业营业执照复印件 B、其他相关材料属于下列情形之一的，还应提交相关的证明材料： 1、个人申请工伤认定的，提交用人单位的营业执照副本或者工商行政管理部门出具的查询证明。 2、职工死亡的，提交死亡证明； 3、在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明； 4、因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明； 5、上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明； 6、在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明； 7、属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。 8、直系亲属代表伤亡职工提出工伤认定申请的，提交有效的直系亲属关系证明。 9、代理人代表被代理人提出工伤认定申请的，提交授权委托书及代理人身份证复印件。 10、工会组织代表伤亡职工提出工伤认定申请的，提交工会介绍信、办理人身份证明。咨询电话：地址：火炬大厦1312室

【精品】工伤认定申请书格式

【精品】工伤认定申请书格式个人工伤认定申请书格式申请人:×××,性别×,××年××月×日出生,民族×,住×××市×××街,身份证号码:×××,是××公司职工。被申请人:××公司,地址:×××××××。法定代表人:××× 职务: 请求事项: 请求依法认定申请人在×××（时间）受伤为工伤。事实与理由: 申请人是×××公司职工,于××××年××月签订劳动合同（建立劳动关系）,在××岗位工作。在××年××月××日上班时间,在地点发生××工作事故,致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后,在××市××医院治疗,诊断为××,现已住院治疗××个月,花费医药费××元。据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定,特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。此致 ××县（市）劳动和社会保障局附:相关证据材料申请人（签字）×× 申请日期:××××年××月×× 日琪