门诊医保报销药费,你要知道这个常识

门诊医保报销药费，你要知道这个常识

医疗保险统筹基金给予参保职工住院或门诊疾病所发生的费用报销，有所区别。不要只看某药品在医保目录上就以为能报销了，不是这么回事。本案例需要耐心读完才明白其中区别。

故事：肝移植门诊医疗费报销受阻

2018年1月19日，江苏省溧阳市的虞跃琴向被告溧阳市人社局提交书面申请，申请办理肝移植术后门诊检查与抗排斥药物费用的报销事宜。人社局告知，其申请病种不符合溧阳市职工医疗保险特殊病种准入条件。后原告向市政府申请行政复议。溧阳市政府组织听证会。4月2日，市政府作出决定书，认定原告申请审查的两份文件符合法律、法规、规章和其他相关政策规定。4月8日，市政府再次作出决定书，认定溧阳市人社局以肝移植尚未纳入该市职工医保门诊补助规定的病种范围为由，拒绝办理原告相关报销事宜并无不当，在处理过程中已经履行相应的法定职责，决定驳回原告的复议申请。

此后，虞跃琴向溧阳市人民法院提起行政诉讼，要求报销肝移植术后费用，其请求被驳回。后又向常州市中院上诉，被驳回上诉，维持原判。

纠纷焦点：地方粮票是否管用

虞跃琴肝移植术后门诊检查与抗排斥药物费用，并非是住院产生，而是门诊产生，这个费用医保统筹基金报销吗？虞跃琴认为应当报销，理由是原告服用抗排异药在国家及江苏省基本医疗报销药品目录内。

溧阳市人社局认为不应报销，理由是该局发文规定，本地肝移植费用尚未纳入门诊补助范围。

本案的关键是，溧阳市本地能否制定地方办法，自行决定哪一种疾病门诊医

疗费可以报销？

政策：上级机关授权下级机关可以制定地方粮票

一、上位政策有授权。《关于江苏省城镇职工医疗保险制度改革的实施意见》规定，统筹基金主要支付住院医疗费用和门诊特定项目的医疗费用，门诊特定项目由统筹地区根据实际情况确定。

二、下级政府有办法。溧阳市《市政府办公室关于城镇职工基本医疗保险特殊病种、特殊医疗、特殊检查管理的实施意见》规定，目前，溧阳市职工医疗保险共纳入14个门诊规定病种和3个单病种为门诊补助病种，按规定给予补助。肝移植排异药尚未纳入该补助范围，该病种在申请门诊特殊病种准入时，按规定经专家组评审未予准入。

评案：职工医保报销依据更多的是政策规定

本案涉及到职工医保统筹基金对于门诊费用的报销规定问题。

首先，门诊医疗费报销和住院医疗费报销是两码事，不要混为一谈。原则上，医保统筹基金主要解决职工住院费用，但特定的门诊费用也可以纳入。如江苏省上述实施意见规定：

各统筹地区要明确划定统筹基金和个人账户资金各自的支付范围，分别核算，不得相互挤占。一般个人账户主要支付门诊医疗费用；统筹基金主要支付住院费用和门诊特定项目的医疗费用，门诊特定项目由统筹地区根据实际情况确定。

不过，哪些门诊费用可以纳入统筹基金报销？全国也好，江苏也好，原则上级行政机关会授权统筹区域自己决定。这样，就发生了在医疗保险报销问题上，地方粮票盛行。