优势病种慢性肾衰竭精深中医诊疗方案设计2018

慢性肾衰(慢性肾功能衰竭)诊疗方案（2018版）

一、诊断：

(一)疾病诊断

1．中医诊断标准：参照中华人民国国家标准《中医临床诊疗术语疾病部分》(GB／T16751．1——1997)。

2．西医诊断标准：参照《肾脏病学》(王海燕主编，第2版，人民卫生，1996)及美国肾脏基金会2002年制订的K／DOQI“慢性肾脏病临床实践指南”(王海燕，王梅，译．慢性肾脏病及透析的临床实践指南Ⅱ，人民卫生，2005年)。

症状：有慢性肾脏病史，出现食欲不振、恶心、呕吐、头痛、倦怠、乏力、嗜睡等；

体征：当病人某一系统损害时，就可有该系统的体征。如：浮肿、贫血貌、心动过速、心包摩擦音等。不明原因的高血压、贫血等，应考虑本病的可能；

经过肾活检或检测损伤标记物证实的肾脏损伤或肾小球滤过率(910merularfiltration rate，GFR)持续<60m1／min／1.73 m2≥3个月。肾脏损伤的标志物包括蛋白尿、尿试纸条或尿沉渣异常或肾脏影像学检查异常。

(二)病期诊断

1．代偿期：肾单位受损超过50％(GFR50—80ml／min)，血肌酐维持在133一177umol／L，临床上无症状。

2．失代偿期：肾单位受损，剩余肾单位低于正常之50％(GFR50—20ml／min)，血肌酐达186—442umoi／L，临床出现乏力、轻度贫血、食欲减退等症状。

3．衰竭期：血肌酐升至451-707umoi／L，病人出现贫血，代性酸中毒；钙、磷代紊乱；水电解质紊乱等。

4．尿毒症期：血肌酐达707umoi／L，肌酐清除率在10ml／min 以下，酸中毒症状明显，全身各系统症状严重。

(三)证候诊断

本病可分为正虚证及邪实证，临床上多表现为虚实夹杂。

1．正虚诸证：

①脾肾气虚证：

主症：倦怠乏力，气短懒言，食少纳呆，腰酸膝软。

次症：脘腹胀满，大便烂，口淡不渴，舌淡有齿痕，脉沉细。

②脾肾阳虚证：

主症：畏寒肢冷，倦怠乏力，气短懒言，食少纳呆，腰酸膝软。

次症：腰部冷痛，脘腹胀满，大便烂，夜尿清长，舌淡有齿痕。脉沉弱。

③气阴两虚证：

主症：倦怠乏力，腰酸膝软，口干咽燥，五心烦热。

次症：夜尿清长，舌淡有齿痕，脉沉。

④肝肾阴虚证：

主症：头晕，头痛，腰酸膝软，口干咽燥，五心烦热。

次症：大便干结，尿少色黄，舌淡红少苔，脉弦细或细数。

⑤阴阳两虚证：

主症：畏寒肢冷，五心烦热，口干咽燥，腰酸膝软。

次症：夜尿清长，大便干结，舌淡有齿痕，脉沉细。

2．邪实诸证：

①湿浊证：

主症：恶心呕吐，肢体困重，食少纳呆。

次症：脘腹胀满，口中粘腻，舌苔厚腻。

②湿热证：

主证：恶心呕吐，身重困倦，食少纳呆，口干，口苦。

次症：脘腹胀满，口中粘腻，舌苔黄腻。

③水气证：

主证：全身浮肿，尿量少。

次证：心悸、气促，甚则不能平卧。

④血瘀证：

主证：面色晦暗，腰痛。

次症：肌肤甲错，肢体麻木，舌质紫暗或有瘀点瘀斑、脉涩或细涩。

⑤浊毒证：

主证：恶心呕吐、口有氨味、纳呆、皮肤搔痒、尿量少。

次症：身重困倦，嗜睡，气促不能平卧。

二、治疗方案：

(一)辨证论治口服中药汤剂、中成药

中医辨证治疗主要针对慢性肾衰代偿期、失代偿期、衰竭期患者，依据中医辨证原则，一般在本虚辨证基础上，结合标实证进行药物加减，药物加减不超过3昧。医生需根据中成药的组成，注意药物之间的相互作用，避免重复用药，并结合患者的具体情况酌量使用。

1．正虚诸证

(1)脾肾气虚证

治法：补脾益肾

推荐方药：香砂六君子汤加减。党参20g、北黄芪30g、白术15g、淮山药20g、茯苓15g、山萸肉12g、首乌15g、砂仁12g(后下)、皮15等。

中成药：金水宝、百令胶囊、海昆肾喜胶囊等。

(2)脾肾阳虚证

治法：温补脾肾

推荐方药：实脾饮加减。白术15g、茯苓15g、党参20g、草果12g、仙灵脾15g、山萸肉12g、熟地15g、菟丝子20g等。

中成药：金水宝、百令胶囊、海昆肾喜胶囊、尿毒清颗粒等。

(3)气阴两虚证

治法：益气养阴

推荐方药：参芪地黄汤加减。北黄芪30g、山萸肉12g、太子参20g、熟地15g、淮山药20g、茯苓15g、丹皮12g、首乌15g、菟丝子20g等。

中成药：肾炎康复片、金水宝、百令胶囊等。

(4)肝肾阴虚证

治法：滋补肝肾

推荐方药：六味地黄汤加减。山萸肉12g、熟地20g、淮山药20g、茯苓15g、丹皮15g、女贞子12g、旱连草20g、白芍15g、泽泻15g、枸杞15g等。

中成药：金水宝、百令胶囊等。

(5)阴阳两虚证

治法：阴阳双补

推荐方药量：地黄饮子加减。肉桂(另焗)10g、仙灵脾15g、山萸肉12g、熟地15g、茯苓15g、泽泻15g、淮山药20g、女贞子12g、旱连草20g、熟附子9g(先煎)等。

中成药：金水宝、百令胶囊、尿毒清颗粒等。

2．邪实诸证

(1)湿浊证

治法：祛湿化浊

药物：五苓散加减,茯苓、猪苓、泽泻、半夏12g、白术15g、皮15g、白蔻仁12g、砂仁15g(后下)等。

中成药：海昆肾喜胶囊、尿毒清颗粒等。

(2)湿热证

治法：清热利湿

药物：黄连温胆汤加减，半夏、皮、黄连12g、黄芩12g、大黄15g、枳实15g、竹茹12g 。

中成药：黄葵胶囊等。

(3)水气证

治法：行气利水

药物：五皮饮加减，猪苓15g、泽泻15g、茯苓皮15g、大腹皮15g、桑白皮9g、薏苡仁20g等。

中成药：海昆肾喜胶囊、尿毒清颗粒等。

(4)血瘀证

治法：活血化瘀

药物：桃红四物汤加减，丹参15g、桃仁10g、当归15g、红花12g、赤芍15g、泽兰12g、田七3g(冲服)等。

中成药：阿酸哌嗪片等。

(5)浊毒证

治法：泄浊蠲毒

药物：大黄甘草汤加减，大黄12g、甘草3g。

中成药：尿毒清颗粒等。

(二)肠道给药疗法

根据病情，可给予中药保留灌肠，生大黄（后下）15—30g、附子10g、煅牡蛎50g、蒲公英50g、甘草6g等药物，水煎取液200ml，保持温度37—38℃，患者排尽大便，侧卧位，操作者将导管用石蜡油润滑管端，缓缓插入肛门约5—8cm，用胶布固定，松开螺丝夹、滴速每分钟滴左右，滴完拔管，让患者卧床休息，尽量保留灌肠45分钟以上。一般每日1次，体质尚可，病情危重