心理咨询 来访者登记表
心理咨询来访者登记表来访者登记表
请如实填写以下内容:
编号:
姓名:
性别:
年龄:
职业:
现住地:
通讯地址:
民族:
籍贯:
婚姻状况:
来访原因(详细内容):
当前问题的历史:
医疗及心理咨询史:
日期时间:
咨询师初诊接待记录表(首次)姓名:
性别:
年龄:
编号:
日期:
来访者对其不适的主观描述(S):
咨询师对求助者的服饰、外貌等的描述(O):咨询师对咨询过程的要点记录(A):
本次咨询作业和下次咨询的计划(P):
咨询师签字:
第()次咨询记录表
来访者姓名:
日期:
是否施测心理测验及其结果:
本次咨询讨论主题:
会谈次数编号:
本次咨询师咨询目的:
本次会谈要点:
家庭作业:
下次会谈计划主题:
咨询师本次咨询的感触及内心活动:
会谈接连作业表
1.上个会谈讨论的重要问题及学到的内容(1-3句话)。
2.上个会谈中让你烦恼的事情及不愿讲的事情。
3.你这一周的心境如何?与其他周相比有何不同?(1-3句话)。
4.有无重要事情需要讨论?(1-3句话)。
5.你想要将什么问题列入下次会谈的日程?(1-3句话)
6.你完成或未完成的家庭作业是什么?(咨询编号:)
心理咨询协议
1.本协议双方签署以规范心理咨询过程,保证有效进行。
2.咨询费用按咨询时间计算。
3.咨询时间从___年___月___日起算,地点为_________,每次咨询____分钟,每周咨询___次。
4._____年_____月_____日收到来访者咨询预付款______元,可咨询____次。如中途退出咨询,已发生咨询每小时按_元收费,剩余费用可退。特殊情况费用双方协商。
5.每次咨询或咨询后,来访者需预约下次咨询时间,准时到达心理咨询室接受咨询或治疗。
6.如需改变或取消预约时间,需提前24小时通知,否则按标准收费。
7.XXX访者未取消预约时间且迟到,咨询师可不延长咨询时间,仍按标准收费。咨询师如需改变或取消预约时间需提前24小时通知。
在心理咨询过程中,咨询师必须保护来访者的隐私。未经来访者同意,咨询师不得公开或传播其在咨询过程中所述的经
历和体验。如果需要报告该案例,例如学术交流等原因,则必须隐去来访者的个人信息。
然而,如果来访者的行为可能对自己或他人造成严重伤害,咨询师可以放弃保密原则。
在咨询过程中,任何一方都可以终止咨询协议。如果咨询被终止,剩余费用将按第4条规定退回。来访者和咨询师都需要签字确认。
咨询终结记录表:
来访者姓名、性别、咨询师编号以及咨询开始和结束时间都需要记录。咨询结束原因、状态以及咨询过程中的变化也需要详细记录。对于求助者的变化,可以进行自我评估、前后心理测验比对、周围人士的评估以及社会适应的现实等方面进行分析。咨询师也需要进行评估,并提供今后注意事项和建议。
XXX心理健康辅导记录表:
心理辅导员需要记录辅导对象的年级、性别、年龄以及问题和表现。辅导时间和原因也需要记录。在分析问题和制定对策时,心理辅导员需要考虑到辅导对象的个人情况和需求。
学校心理咨询室台帐来访者登记表
学校心理咨询室台帐来访者登记表___心理咨询室来访者登记表 序号时间来访对象事由概述咨询员备注 1 ___ 情绪压力问题 ___ 第一次 2 尚敬情绪压力问题,人际交往问题 ___ 第一次 3 王子超社交恐惧症 ___ 第一次 4 ___ 情绪压力问题 ___ 第一次 5 ___ 恋爱问题 ___ 第一次 6 ___ 人际交往问题 ___ 第一次 7 ___ 人际交往问题 ___ 第一次 8 ___ 情绪压力问题,人际交往问题 ___ 第一次 9 ___ 恋爱问题 ___ 第一次 10 ___ 情绪压力问题,人际交往问题 ___ 第一次 11 ___ 自我认同问题、情感问题 ___ 第一次 12 ___ 自我评价问题 ___ 第一次 13 ___ 情绪压力问题,人际交往问题 ___ 第一次
14 ___ 情绪压力问题 ___ 第一次 15 ___ 情绪压力问题,人际交往问题 ___ 第一次 16 万中家庭关系问题 ___ 第一次 17 ___ 情绪压力问题,人际交往问题 ___ 第一次 18 ___ 情绪压力问题,家庭问题 ___ 第一次 19 ___ 家庭问题,人际交往问题 ___ 第二次 20 折雪纯恋爱问题、家庭问题 ___ 第一次 21 ___ 研究动力不足问题 ___ 第一次 22 ___ 人际交往问题 ___ 第一次 23 ___ 性格测试 ___ 第一次 24 ___ 时间管理问题 ___ 第一次 25 ___ 人际交往问题 ___ 第一次 26 ___ 情绪压力问题,恋爱问题 ___ 第一次 27 ___ 人际交往问题 ___ 第一次 28 ___ 人际交往问题 ___ 第一次 29 ___ 情绪压力问题 ___ 第一次 30 ___ 人际交往问题 ___ 第一次 31 ___ 人际交往问题 ___ 第一次 32 ___ 自我认同问题,人际交往问题 ___ 第二次 33 ___ 情绪压力问题,人际交往问题 ___ 第一次
心理咨询个案表来访者登记表
来访者登记表 下面需要填写的内容为您一般资料,望如实填写。您并且不必担心内容被泄漏,因为你的登记表内容是被严格保密的。 编号:
咨询师初诊接待记录表(首次)
第()次咨询记录表
会谈接连作业表 1.上个会谈我们讨论了哪些重要的问题?你从中学到了什么?(1-3句话)2.上个会谈有什么事情使你烦恼?你有什么事不愿讲吗? 3.你的这一周怎么样?与其他周相比,你这一周的心境如何?(1-3句话)4.这周有无什么重要的事发生并需要讨论?(1-3句话) 5.你想要将什么问题列入日程?(1-3句话) 6.你做了或没做什么家庭作业? (第次咨询您的编号是:)
心理咨询协议 1.协议双方通过签署本协议以规范心理咨询的过程,保证心理咨询的有效进行。 2.协议双方议定,咨询费用的收取是以咨询时间计算的。 3.咨询时间从___年___月___日起算,咨询地点_________。每次咨询____分钟,每周咨询___次。 4._____年_____月_____日收到来访者咨询预付款______元,可以咨询____次。如果中途来访者提出退出咨询,那么已经发生的咨询每次按每小时_元收费,剩余费用可以退回。特殊情况下的费用,由协议双方协商。 5.来访者须在每次咨询或咨询后,预约下次咨询时间。来访者请准时在预约时间到达心理咨询室接受咨询或治疗。 6.来访者如果要改变或取消已经预约好的咨询时间,必须提前24小时通知,否则该次咨询时间将按标准收费。 7.来访者如果在未取消预约时间的情况下迟到,咨询师可以不相应延长咨询时间,该次咨询仍按标准收费。费用从预先约定的时间起算。咨询师如果要改变或取消已经预约好的咨询时间,必须提前24小时通知求询者。 8.在心理咨询过程中,咨询师要为来访者的隐私保密,来访者在咨询过程中所叙述经历,体验,未经其本人同意,咨询师不得公布或传播这些信息,如确因学术交流或其他因素需要报告该案例,则需隐去来访者的个人信息。 9.如果来访者的行为可能对自己或他人构成严重伤害,则咨询师可以不坚持保密原则。 10、在咨询途中来访者和咨询师,其中任何一方认为咨询可以停止,就可以终止咨询协议。剩余费用按第4条规定退回。 来访者签字:咨询师签字: ______年__ 月__ 日
心理健康教育及咨询中心来访者登记表【模板】
心理健康教育及咨询中心来访者登记表
本中心郑重承诺:尊重来访者个人隐私,对咨询内容予以严格保密(但如涉及到来访者本人或他人的生命安全除外)。 本人已经详细阅读《来访者须知》,对整个咨询流程已经了解,没有异议。 来访者签字:日期: 来访者须知 衷心的欢迎您选择专业咨询,感谢您对我们的信任。为了使咨询工作能够更加顺利进行,请您仔细阅读如下的咨询守则和有关说明,如果没有异议,请您在《心理健康教育及咨询中心来访者登记表》下方签字。谢谢合作! 1.请您如实填写来访者登记表,如由您个人原因填写失误或不真实造成的后果,本中心不予承担责任。 2.每次咨询时间为50分钟。咨询需要前提预约,如更改预约或其它情况的变动请提前24小时电话通知本中心,并与咨询师协商。 3.根据来访者具体情况,咨询师会制定最合理有效的咨询疗程和时间,一经确定,来访者请按时出席,对自己的心理健康保驾护航,也珍惜咨询师的精心劳动。 4.心理咨询工作中的案例记录、测验结果、信件和其它相关资料,均属专业机密信息,我们将为您绝对保密。 5.我们会严格遵守保密原则,在法律许可的范围内最大限度地为您保密,若心理咨询过程中,一旦发现您有危及自身和(或)他人安全的情况,
我们将采取必要措施,尽量防范意外事件的发生,必要时通知您的家人或有关部门或进行转介,或与其他心理咨询师进行磋商,但我们保证将有关信息的暴露程度限制在最低范围之内。 6.咨询期间如果遇紧急情况,请拨打本中心咨询电话:010- 7.开放咨询时间下午2:00—5:00(周一至周五)。 8.本中心保留本协议最终解释权。 中国石油大学(北京)心理健康教育及咨询中心
心理咨询师表格1
下面需要填写的内容为您一般资料,望如实填写。您并且不必担心内容被泄漏,因为你的登记表内容是被严格保密的。
1.上个会谈我们讨论了哪些重要的问题?你从中学到了什么?(1-3句话)2.上个会谈有什么事情使你烦恼?你有什么事不愿讲吗? 3.你的这一周怎么样?与其他周相比,你这一周的心境如何?(1-3句话)4.这周有无什么重要的事发生并需要讨论?(1-3句话) 5.你想要将什么问题列入日程?(1-3句话) 6.你做了或没做什么家庭作业? (第次咨询您的编号是:) 心理咨询协议 1.协议双方通过签署本协议以规范心理咨询的过程,保证心理咨询的有效进行。
2.协议双方议定,咨询费用的收取是以咨询时间计算的。 3.咨询时间从___年___月___日起算,咨询地点_________。每次咨询____分钟,每周咨询___次。 4._____年_____月_____日收到来访者咨询预付款______元,可以咨询____次。如果中途来访者提出退出咨询,那么已经发生的咨询每次按每小时_ 元收费,剩余费用可以退回。特殊情况下的费用,由协议双方协商。 5.来访者须在每次咨询或咨询后,预约下次咨询时间。来访者请准时在预约时间到达心理咨询室接受咨询或治疗。 6.来访者如果要改变或取消已经预约好的咨询时间,必须提前24小时通知,否则该次咨询时间将按标准收费。 7.来访者如果在未取消预约时间的情况下迟到,咨询师可以不相应延长咨询时间,该次咨询仍按标准收费。费用从预先约定的时间起算。咨询师如果要改变或取消已经预约好的咨询时间,必须提前24小时通知求询者。 8.在心理咨询过程中,咨询师要为来访者的隐私保密,来访者在咨询过程中所叙述经历,体验,未经其本人同意,咨询师不得公布或传播这些信息,如确因学术交流或其他因素需要报告该案例,则需隐去来访者的个人信息。 9.如果来访者的行为可能对自己或他人构成严重伤害,则咨询师可以不坚持保密原则。 10、在咨询途中来访者和咨询师,其中任何一方认为咨询可以停止,就可以终止咨询协议。剩余费用按第4条规定退回。 来访者签字: 咨询师签字: ______年__月__日