调查问卷

华北石油工程公司井下作业分公司员工

心理健康状况问卷调查

知情同意书

1、我们以问卷调查的方式建立员工的心理健康档案，该档案仅供开展心理健康服务工作使用，调查结果仅限员工本人知晓，不作它用。

2、问卷调查的内容主要是一些心理方面的感受，一般不涉及员工的个人隐私。题目答案没有对错、好坏之分，在答题的过程中，员工若是觉得问题敏感，可以举手示意，或者不回答。

3、员工有权知道自己的心理健康调查结果，并就调查结果咨询专业的心理健康和心理咨询人员。

4、我们承诺对员工的调查结果进行保密，给每个员工提供调查结果的个人反馈。未经员工同意，不得向第三人或公司管理层泄露员工的个人测评结果。

但是，若我们发现员工有自伤、自杀或伤人的倾向，可以突破保密原则，提醒公司的管理层予以个别关注。

5、由河南大学心理学系心理健康服务项目组拥有对此次问卷调查最后的解释权！

员工签名：

2014年月日

华北石油工程公司井下作业分公司员工心理健康状况

调查问卷

您好！对您参与此次问卷调查表示衷心感谢！这是一份关于企业员工心理健康状况的调查问卷，问卷由七个部分组成，需要占用您大约40分钟的时间。请您仔细阅读每一部分的指导语，依据您的实际情况如实回答每个问题，尽量不要漏题。

我们是来自河南大学心理学专业的研究团队，在此承诺调查问卷的结果会通过个人邮箱仅反馈给您本人。当然，只有您如实填写问卷，才能得到比较科学和准确的结果。

一、请您仔细阅读每一个题项，在横线上如实填写个人基本情况或在相应选项的字母上打“√”。

1、您的姓名；电子邮箱；

性别：；年龄；工作年限：年。

2、您所在的基地： A.鄂北 B.甘陕 C.陕北 D.东北 E.郑州总部

3、您的工作种类： A.一线操作岗 B.管理岗 C.技术指导岗

4、您的子女数量： A.无子女 B.独生子女 C .2个 D .3个及以上

5、您的身体状况： A.很好 B.较好 C.一般 D.有慢性疾病 E.身体残疾

6、您的受教育程度：A.初中及以下 B.高中及中专 C.大专 D.本科E研究生及以上

7、您的婚姻状态： A.未婚也未恋爱 B.未婚恋爱中 C.已婚且夫妻关系良好

D.已婚但夫妻关系紧张

E.离婚打算再婚

F.离婚未打算再婚

G.已再婚

8、您的父母健康状况：A.父母均在且身体健康 B.父母均在但身体不好C.父母一方去世

D.父母均去世

9、您的抽烟情况： A.不抽烟 B.偶尔抽烟 C.抽烟一般 D.抽烟厉害

10、您的饮酒情况： A.不喝酒 B.偶尔喝酒 C.喝酒较多 D.酗酒厉害

11、您参与体育锻炼和娱乐休闲活动情况：A.基本不参加 B.偶尔参加 C.经常参加

12、您是否接触噪音及腐蚀性化学物品： A.是 B.否

13、您认为工作的强度： A.小 B.适中 C.大 D.很大

14、您对工作的满意程度： A.非常不满意 B.不太满意 C.说不清D.比较满意E.非常满意

15、您对收入的满意程度：A.非常不满意 B.不太满意 C.说不清D.比较满意E.非常满意

二表格中列出了有些人可能会有的问题，请仔细地阅读每一条，然后根据最近一段时间内，下述情况影响您的实际感觉，在右边的五个数字中选择一个打“√”以表示影响您的程度。

没有轻

度

中

度

偏

重

严

重

1.头痛 1 2 3 4 5

2.神经过敏，心中不踏实 1 2 3 4 5

3.头脑中有不必要的想法或字句盘旋 1 2 3 4 5

4.头昏或昏倒 1 2 3 4 5

5.对异性的性趣减退 1 2 3 4 5

6.对旁人责备求全 1 2 3 4 5

7.感到别人能控制您的思想 1 2 3 4 5

8.责怪别人制造麻烦 1 2 3 4 5

9.忘性大 1 2 3 4 5

10.担心自己的衣饰整齐及仪态的端正 1 2 3 4 5

11.容易烦恼和激动 1 2 3 4 5

12.胸痛 1 2 3 4 5

13.害怕空旷的场所或街道 1 2 3 4 5

14.感到自己的精力下降，活动减慢 1 2 3 4 5

15.想结束自己的生命. 1 2 3 4 5

16.听到旁人听不到的声音 1 2 3 4 5

17.发抖 1 2 3 4 5

18.感到大多数人都不可信任 1 2 3 4 5

19.胃口不好 1 2 3 4 5

20.容易哭泣 1 2 3 4 5

21.同异性相处时感到害羞不自在 1 2 3 4 5

22.感到受骗，中了圈套或有人想抓住您 1 2 3 4 5

23.无缘无故地突然感到害怕 1 2 3 4 5

24.自己不能控制地大发脾气 1 2 3 4 5

25.害怕单独出门 1 2 3 4 5

26.经常责怪自己 1 2 3 4 5

27.腰痛 1 2 3 4 5

28.感到难以完成任务 1 2 3 4 5

29.感到孤独 1 2 3 4 5

30.感到苦闷 1 2 3 4 5

31.过分担忧 1 2 3 4 5

32.对事物不感兴趣 1 2 3 4 5

没有轻

度

中

度

偏

重

严

重

33.感到害怕 1 2 3 4 5

34.您的感情容易受到伤害 1 2 3 4 5

35.他人知道您的内心思想 1 2 3 4 5

36.感到别人不理解您，不同情您 1 2 3 4 5

37.感到别人对您不友好,不喜欢您 1 2 3 4 5

38.为了保证精确，做事必须非常缓慢 1 2 3 4 5

39.心跳得很历害 1 2 3 4 5

40.恶心或胃部不舒服 1 2 3 4 5

41.感到比不上他人 1 2 3 4 5

42.肌肉酸痛 1 2 3 4 5

43.感到周围的人注视或议论自己 1 2 3 4 5

44.难以入睡 1 2 3 4 5

45.做事必须反复检查 1 2 3 4 5

46.难以做出决定 1 2 3 4 5

47.怕乘公共汽车、地铁或火车 1 2 3 4 5

48.呼吸有困难 1 2 3 4 5

49.一阵阵发冷或发热 1 2 3 4 5

50.因为感到害怕而避开某些东西、场合或活动 1 2 3 4 5

51.脑子变空了 1 2 3 4 5

52.身体的某些部位发麻或刺痛 1 2 3 4 5

53.喉咙有梗塞感 1 2 3 4 5

54.感到前途没有希望 1 2 3 4 5

55.不能集中注意 1 2 3 4 5

56.感到身体的某一部分软弱无力 1 2 3 4 5

57.感到紧张或易被激怒 1 2 3 4 5

58.感到手或脚发重 1 2 3 4 5

59.想到死亡的事 1 2 3 4 5

60.吃得太多 1 2 3 4 5

61.当别人看着您或谈论您时感到不自在 1 2 3 4 5

62.头脑里存在着不是您的想法 1 2 3 4 5

63.有想打人或伤害别人的冲动 1 2 3 4 5

64.醒得太早 1 2 3 4 5

65.必须反复洗手、点数目或触摸某些东西 1 2 3 4 5

66.睡得不稳不深 1 2 3 4 5

67.有想摔坏或破坏东西的冲动 1 2 3 4 5

没有轻

度

中

度

偏

重

严

重

68.有一些别人没有的想法或念头 1 2 3 4 5

69.感到对别人神经过敏 1 2 3 4 5

70.在人多的地方(如商店、电影院)感到不轻松、不自在 1 2 3 4 5

71.感到任何事情都很困难 1 2 3 4 5

72.一阵阵惊慌失措 1 2 3 4 5

73.感到在公共场合吃东西不舒服 1 2 3 4 5

74.经常与人争论 1 2 3 4 5

75.单独一人时神经很紧张 1 2 3 4 5

76.别人对您的成绩没有作出恰当的评价 1 2 3 4 5

77.即使和别人在一起也感到孤单 1 2 3 4 5

78.感到坐立不安心神不定 1 2 3 4 5

79.感到自己没有什么价值 1 2 3 4 5

80.感到熟悉的东西变得陌生或不象是真的 1 2 3 4 5

81.大叫或摔东西 1 2 3 4 5

82.害怕会在公共场合昏倒 1 2 3 4 5

83.感到别人会占您的便宜 1 2 3 4 5

84.为一些有关性的想法而很苦恼 1 2 3 4 5

85.感到自己有罪恶而应该受到惩罚 1 2 3 4 5

86.感到要赶快把事情做完 1 2 3 4 5

87.感到自己的身体有严重问题 1 2 3 4 5

88.对他人从来没有亲密感 1 2 3 4 5

89.感到自己有罪 1 2 3 4 5

90.感到自己的脑子有毛病 1 2 3 4 5

三、请仔细阅读下面的每一条陈述，判断与您经常性的感受或行为相符合的程度，根据符合您

的程度在每题后的相应数字上打“√”。

非常不符合比

较

不

符

合

不

能

确

定

比

较

符

合

非

常

符

合

1.我从来不敢主动说出自己的看法 1 2 3 4 5

2.我感到生活总是充满不确定性和不可预测性 1 2 3 4 5

3.我习惯于放弃自己的愿望和要求 1 2 3 4 5

4.我总是担心会发生什么不测 1 2 3 4 5

5.我从不敢拒绝朋友的请求 1 2 3 4 5

6.遇到不开心的事，我总是独自生闷气或者痛哭 1 2 3 4 5

非常不符合比

较

不

符

合

不

能

确

定

比

较

符

合

非

常

符

合

7.我一直觉得自己挺倒霉的 1 2 3 4 5

8.人们常说我是一个害羞和退缩的人 1 2 3 4 5

9.我总是担心太好的朋友关系以后会变坏 1 2 3 4 5

10.对领导我一般是敬而远之 1 2 3 4 5

11.我常常担心自己的思维或情感会失去控制 1 2 3 4 5

12.我总是万事不求人 1 2 3 4 5

13.我总是担心自己的生活会变得一团糟 1 2 3 4 5

14.我感到自己无力应付和处理生活中突如其来的危险 1 2 3 4 5

15.我害怕与他人建立并保持亲近关系 1 2 3 4 5

16.无论别人怎么说，我都觉得自己很没用 1 2 3 4 5

17.我发现与人亲近比较容易。 1 2 3 4 5

18.我发现要我去依赖别人很困难。 1 2 3 4 5

19.我时常担心情侣并不真心爱我。 1 2 3 4 5

20.我发现别人并不愿像我希望的那样亲近我。 1 2 3 4 5

21.能依赖别人让我感到很舒服。 1 2 3 4 5

22.我不在乎别人太亲近我。 1 2 3 4 5

23.我发现当我需要别人帮助时，没人会帮我。 1 2 3 4 5

24.和别人亲近使我感到有些不舒服。 1 2 3 4 5

25.我时常担心情侣不想和我在一起。 1 2 3 4 5

26.当我对别人表达我的情感时，我害怕他们与我的感觉会不一样。 1 2 3 4 5

27.我时常怀疑情侣是否真正关心我。 1 2 3 4 5

28.我对别人建立亲密的关系感到很舒服。 1 2 3 4 5

29.当有人在情感上太亲近我时，我感到不舒服。 1 2 3 4 5

30.我知道当我需要别人帮助时，总有人会帮我。 1 2 3 4 5

31.我想与人亲近，但担心自己会受到伤害。 1 2 3 4 5

32.我发现我很难完全信赖别人。 1 2 3 4 5

33.情侣想要我在情感上更亲近一些，这常使我感到不舒服。 1 2 3 4 5

34.我不能肯定，在我需要时，总找得到可以依赖的人。 1 2 3 4 5

四、请仔细阅读下面的每一条陈述，判断与您对工作感受的相符合程度，根据符合您的程度在

每题后的相应数字上打“√”。

非常不符合比

较

不

符

合

不

能

确

定

比

较

符

合

非

常

符

合

1.我清楚完成自己的工作所需要的步骤 1 2 3 4 5

2.我明确领导对我工作的预期目标 1 2 3 4 5

3.在执行工作中我常不太清楚我的职责所在 1 2 3 4 5

4.我需要在清晰的领导指示下才能工作 1 2 3 4 5

5.我常常陷入不同领导们对工作要求的冲突当中 1 2 3 4 5

6.我常常陷入不同的同事对工作要求的冲突当中 1 2 3 4 5

7.对于我需要完成的工作，我的直属领导和同事们有一致的看法 1 2 3 4 5

8.我的主管们在下达工作指示时具有清晰明确性，一致性 1 2 3 4 5

9.我觉得我有充足的时间去完成我的每一份工作 1 2 3 4 5

10.我觉得我的工作负担并不太重 1 2 3 4 5

11.我必须非常辛劳的工作才能达到工作目标的要求 1 2 3 4 5

12.我必须以非常快速的节奏才能完成我的工作要求 1 2 3 4 5

13.在工作环境中，我觉得完成工作的空间不足 1 2 3 4 5

14.我不善于获取工作所需要的各种资源 1 2 3 4 5

15.我有足够的能力来完成我的工作 1 2 3 4 5

16.我有来自同事、领导和家人足够的支持来完成我的工作。 1 2 3 4 5

17.我能轻松应对工作中的各种挑战 1 2 3 4 5

五、请仔细阅读下面的每一条陈述，判断与您经常性的感受相符合的程度，根据符合您的程度

在每题后的相应数字上打“√”。

非常不符合比

较

不

符

合

不

能

确

定

比

较

符

合

非

常

符

合

1.由于工作原因，我不得不错过一些家庭活动 1 2 3 4 5

2.由于工作需要花费大量时间以致我难以分担家庭责任 1 2 3 4 5

3.我的工作占据了原本应和家人、朋友在一起的时间 1 2 3 4 5

4.经常因为工作上情感消耗过多而无法为家人做些事 1 2 3 4 5

5.由于工作上的种种压力，我没有足够的精力处理家庭事务 1 2 3 4 5

6.休假回家后，我经常觉得很累，不想参与家庭活动等 1 2 3 4 5

7.常年在外，我难以调和家庭中的各种矛盾 1 2 3 4 5

8.我家人对我长期不在家的抱怨常常让我苦不堪言 1 2 3 4 5

9.工作中我用来解决问题的做法在处理家庭生活中却不太奏效 1 2 3 4 5

10.工作性质让我不能成为一位好家长或好伴侣 1 2 3 4 5

11.我花在处理家庭冲突的时间过多，时常会影响我履行工作职责 1 2 3 4 5

非常不符合比

较

不

符

合

不

能

确

定

比

较

符

合

非

常

符

合

12.我处理家庭冲突的时间占据了我原本应该工作的时间 1 2 3 4 5

13.若要多些时间与家人共处，我只能放弃对职业发展的追求 1 2 3 4 5

14.家庭生活所引起的紧张和焦虑常常会影响我的工作表现 1 2 3 4 5

15.由于家庭的压力，上班时我也常想着家里的事情 1 2 3 4 5

16.来自家庭的压力使我不能全身心地投入工作 1 2 3 4 5

17.对我来说，在家中有效的做法在工作中却不奏效 1 2 3 4 5

18.在家中行之有效做法用在工作上往往达不到预期的效果 1 2 3 4 5

六、以下列出的是当您在生活中经受到挫折打击或遇到困难时可能采取的态度和做法。请您仔细阅读每一项，在相应数字上打“√”，数字越大代表您采取该态度和做法的程度越高。

不采取偶

尔

采

取

有

时

采

取

经

常

采

取

1.通过工作学习或一些其他活动解脱0 1 2 3

2.与人交谈，倾诉内心烦恼0 1 2 3

3.尽量看到事物好的一面0 1 2 3

4.改变自己的想法，重新发现生活中什么重要0 1 2 3

5.不把问题看得太严重0 1 2 3

6.坚持自己的立场，为自己想得到的东西而斗争0 1 2 3

7.找出几种不同的解决问题的方法0 1 2 3

8.向亲戚朋友或同学寻求建议0 1 2 3

9.改变原来的一些做法或自己的一些问题0 1 2 3

10.借鉴他人处理类似困难情景的办法0 1 2 3

11.寻求业余爱好，积极参加文体活动0 1 2 3

12.尽量克制自己的失望、悔恨、悲伤和愤怒0 1 2 3

13.试图休息或休假，暂时把问题（烦恼）抛开0 1 2 3

14.通过吸烟、喝酒、服药和吃东西来解除烦恼0 1 2 3

15.认为时间会改变现状，唯一要做的便是等待0 1 2 3

16.试图忘记整个事情0 1 2 3

17.依靠别人解决问题0 1 2 3

18.接受现实，因为没有其它办法0 1 2 3

19.幻想可能会发生某种奇迹改变现状0 1 2 3

20.自己安慰自己0 1 2 3

七、下面的问题用于反映您在社会中所获得的支持，请按各个问题的具体要求，根据实际情况

来回答，在符合选项的序号或字母上打“√”。

1.您有多少关系密切，可以得到支持和帮助的朋友?(只选一项)

(1)一个也没有（2）1—2个 (3)3—5个（4）6个或6个以上

2.近一年来您和家人朋友的联系：(只选一项)

(1)非常少 (2)比较少 (3)比较多（4）非常多

3.您与单位领导们：(只选一项)

(1)很少交流 (2)个别领导稍微关心您 (3)有一些领导关心您 (4)大多数领导都很关心您。

4.您与同事：(只选一项)

(1)相互之间从不关心 (2)遇到困难会稍微关心

(3)有一些同事很关心您 (4)大多数同事都很关心您。

5.从家庭成员得到的支持和照顾(在合适的框内划“√”)

无极少一般全力支持A．夫妻(恋人)

B．父母

C．儿女

D．兄弟妹妹

E．其他成员(如嫂子)

6．过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的经济支持和解决实际问题的帮助来源有：

(1)无任何来源。

(2)下列来源：(可选多项)

A.妻子/丈夫

B.其他家人 C．朋友 D．亲戚 E．同事 F．工作单位

G．党团工会等官方或半官方组织 H．宗教、社会团体等非官方组织 I．其它(请列出)

7．过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的安慰和关心的来源有：

(1)无任何来源。

(2)下列来源(可选多项)

A. 妻子/丈夫

B.其他家人

C.朋友

D.亲戚

E.同事

F.工作单位

G.党团工会等官方或半官方组织 H.宗教、社会团体等非官方组织 I.其它

8．您遇到烦恼时的诉说方式：(只选一项)

（1）从不向任何人诉说（2）只向关系极为密切的1—2个人诉说

（3）如果朋友主动询问您会说出来（4）主动诉说自己的烦恼，以获得支持和理解

9．您遇到烦恼时的求助方式是：(只选一项)

（1）只靠自己，不接受别人帮助（2）很少请求别人帮助

（3）有时请求别人帮助（4）有困难时常向家人、亲友、组织寻求帮助10．对于公司党团、工会组织的活动，您：(只选一项)

（1）从不参加（2）偶尔参加（3）经常参加（4）主动参加并积极活动

感谢您参与问卷调查！祝您幸福！