胸部外科病历示例
胸部外科病历示例入院记录
赵树森，男，58 岁，已婚，汉族，河北保定人，浙江省瑞安县综合加工厂工人，因刺激性咳嗽3 月余，痰中带血伴发热 1 月余，1992 年1月22日经门诊收容入院。当天记录，本人供史。
患者于 3 个月前出现阵发性呛咳，有少量痰液，伴有右侧胸闷不适感，发热。当时在本厂医务室就医，经服“镇咳药”，未有明显效果。7 个月前出现间少量鲜红色血丝。本月上旬开始咳嗽加重，痰量增多，伴有胸闷、气急、发热，体温38 C左右。在温州市人民医院摄胸片示“右上叶肺不张”，用“青、链霉素”肌内注射等治疗， 1 周后体温降至正常，但仍有咳嗽、咯痰、胸闷、气急和痰中带血。病程中无夜间盗汗、声音嘶哑及阵发性呼吸困难等症状。为进一步诊治住院。
平素身体健康，否认有急、慢性传染病史，无外伤及药物过敏史，无咳嗽、咯痰病史。生于河北保定地区，1957 年去浙江温州地区工作至今，吸烟
30 余年，每日 1 包，偶尔饮少量白酒。1958 年结婚，妻及两子身体健康。父因“肺结核”于1961 年病故。母77 岁，有慢性咳嗽史数十年。有兄、妹各 1 人，均健康。
体格检查体温C,脉搏96/min，呼吸20/min ，
血压16/(120/80mmHg ). 。发育正常，营养中等，
神志清楚，应答切题，检查合作。皮肤弹性好，无黄染、皮疹、肝掌及血管蛛。全身表浅淋巴结不肿大。头颅无畸形，五官对称，巩膜无黄染，瞳孔等大同圆，对光反应灵敏，眼睑无下垂，眼球活动自如，角膜正常，结膜无充血。咽部不充血，扁桃体不肿大。颈软，颈静脉不怒张。甲状腺正常，气管居中。胸
部见胸科情况。腹平软，无压痛，肝、脾未扪及，肝浊音上界第五肋间，无移动性浊音。外阴、肛门无异常。脊柱、四肢无畸形，活动好。各关节无红、肿、压痛。两下肢无浮肿。生理反射存在，病理反射未引出。
胸科情况胸廓对称、无畸形，两侧呼吸运动对称，不受限，未见手术疤痕及胸壁静脉曲张。右上肺语颤略增强，肝上界在右锁骨中线第五肋间。右上胸叩诊呈轻度浊音变，呼吸音减低，可闻及管样呼吸音。其他部位未闻及干、湿罗音。心尖搏动在左第五肋间锁骨中线内1cm 处，不弥散，无震颤，心界不大，心率96/min ，律齐，各瓣音区未闻及病理性杂音。P2> A2。
检验血像：血红蛋白140g/L ，白细胞计数X 109/L,中性70% 淋巴28% 单核1% 嗜酸1%。尿常规
及粪常规阴性。痰液找癌细胞一次阴性。
X 线胸部正侧位+体层片( 1992-1-15 )发现右上肺密度普遍增高，有条索状及点状密度高低不均
阴影，其下缘呈S 状。体层片发现右上叶支气管根
部阻塞。CT扫描：右上叶有大片实质阴影，纵隔无肿大淋巴结。最后诊断( 1992-2-5 ) 初步诊断
1. 支气管肺癌，原发性，鳞型右上叶，T3N0M0
U期1.支气管肺癌，原发性，鳞型右上叶，
T3N0M? 期
2．肺不张，右上叶 2 ．肺不张，右上叶
入院病历
姓名赵树森工作单位职别瑞安综合加工厂工人
性别男住址浙江省瑞安县打绳巷23 号年龄58 岁入院日期1992-1-22 婚否已病史采取日期
1992-1-22 籍贯河北保定病史记录日期1992-1-22 民族汉病史陈述者本人
主诉刺激性咳嗽3 个月余，痰中带血伴发热 1 月余。
现病史患者于3 个月前无诱因而发生功发性呛咳，有少量痰液，伴有右侧胸闷不适感，无发热。当
时在本厂医务室就医，经服“镇咳药”未有明显效果。 1 个月发现痰中间断带少量鲜红色血丝。本月上旬开始咳嗽加重，痰量增加，伴有胸闷、气急、发热，体温38C左右，在温州市人民医院摄胸片示“右上肺叶不张”，用青、链霉素肌肉注射等治疗。一周后体温降至正常，但仍有咳嗽、咯痰、胸闷、气急和痰中带血。病程中，无夜间盗汗、声音嘶哑及阵发性呼吸困难等症状，发病后体重略有下降，食欲、睡眠及大小便如常。为进一步诊治住院。
过去史平素身体健壮，幼年曾患“麻疹、水痘、流行性腮腺炎”，3 年前曾患“细菌性痢疾”，有发热及脓血便，服黄连素1 周痊愈。否认其他传染病及皮肤病史。近年无预防接种史。
系统回顾
五官器：无红眼和视物模糊史。耳无流脓、耳鸣。无鼻出血史。无牙痛、齿龈红肿、出血史。
呼吸系：平时无慢性咳嗽、气喘、咯痰及咯血史。
循环系：无心慌、气短、发绀、下肢水肿、夜间阵发性呼吸困难、心前区疼痛和血压增高史。
消化系：无反酸、喛气、呕吐、腹泻、呕血和黑便史。
血液系：皮肤及口鼻粘膜无反复瘀点、瘀斑、出血病史。
泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛、排尿困难、颜面浮肿和腰痛史。
神经精神系：无头痛、眩晕、抽搐、瘫痪、意识丧失、精神错乱史。
运动系：无运动障碍、脱位、骨折史。外伤及手
术史：无。
中毒及药物等过敏史：无。
个人史生于河北省保定地区，1957 年去浙江省温州地区工作至今，吸烟30 余年，每日 1 包，偶
尔饮少量白酒。1958年结婚，妻及两子身体均健康。
家庭史父因“肺结核”于1961 年病故。母77 岁，有慢性咳嗽史数十年。有兄、妹各 1 个均健康。
体格检查
一般状况体温36 C，脉搏96/min，呼吸
20/min，血压16/(120/80mmHg)，身高仃4cm 体重
62kg，发育正常。营养中等，神志清楚，应答切题，检查合作。
皮肤色泽正常，弹性良好，无水肿、多汗、紫
胸部外科病历示例
胸部外科病历示例 入院记录 赵树森，男，58岁，已婚，汉族，河北保定人，浙江省瑞安县综合加工厂工人，因刺激性咳嗽3月余，痰中带血伴发热1月余，1992年1月22日经门诊收容入院。当天记录，本人供史。 患者于3个月前出现阵发性呛咳，有少量痰液，伴有右侧胸闷不适感，发热。当时在本厂医务室就医，经服“镇咳药”，未有明显效果。7个月前出现间少量鲜红色血丝。本月上旬开始咳嗽加重，痰量增多，伴有胸闷、气急、发热，体温38℃左右。在温州市人民医院摄胸片示“右上叶肺不张”，用“青、链霉素”肌内注射等治疗，1周后体温降至正常，但仍有咳嗽、咯痰、
胸闷、气急和痰中带血。病程中无夜间盗汗、声音嘶哑及阵发性呼吸困难等症状。为进一步诊治住院。 平素身体健康，否认有急、慢性传染病史，无外伤及药物过敏史，无咳嗽、咯痰病史。生于河北保定地区，1957年去浙江温州地区工作至今，吸烟30余年，每日1包，偶尔饮少量白酒。1958年结婚，妻及两子身体健康。父因“肺结核”于1961年病故。母77岁，有慢性咳嗽史数十年。有兄、妹各1人，均健康。 体格检查体温36.5℃，脉搏96/min，呼吸20/min，血压16/10.7kpa(120/80mmHg ).。发育正常，营养中等，神志清楚，应答切题，检查合作。皮肤弹性好，无黄染、皮疹、肝掌及血管蛛。全身表浅
淋巴结不肿大。头颅无畸形，五官对称，巩膜无黄染，瞳孔等大同圆，对光反应灵敏，眼睑无下垂，眼球活动自如，角膜正常，结膜无充血。咽部不充血，扁桃体不肿大。颈软，颈静脉不怒张。甲状腺正常，气管居中。胸部见胸科情况。腹平软，无压痛，肝、脾未扪及，肝浊音上界第五肋间，无移动性浊音。外阴、肛门无异常。脊柱、四肢无畸形，活动好。各关节无红、肿、压痛。两下肢无浮肿。生理反射存在，病理反射未引出。 胸科情况胸廓对称、无畸形，两侧呼吸运动对称，不受限，未见手术疤痕及胸壁静脉曲张。右上肺语颤略增强，肝上界在右锁骨中线第五肋间。右上胸叩诊呈轻度浊音变，呼吸音减低，可闻及管样呼吸音。其他部位未闻及干、湿罗音。心尖搏动在左第五肋间锁骨中线内1cm处，不
胸外病历范文胸外科的典型病例
胸外病历范文胸外科的典型病例 胸外科收治外院一食管癌术后残胃瘘的高龄患者。该患者为80岁老年男性，入院时食管癌术后残胃瘘10天，一般状况极差，高热40度，严重营养不良，胸部刀口全部裂开，深至肋骨。胸外科医师仔细分析患者术后治疗情况，认为残胃瘘可能出现于术后早期，未能进行及时有效的治疗。患者存在高龄、严重感染、营养不良、脓胸引流不畅、刀口裂开等不利因素，病情危重，如仍按既往方案治疗，将很快消耗衰竭死亡。 病人入院后，胸外科医师组成的医疗组对患者进行积极治疗，调整引流管位置，充分引流胸腔内脓液，应用敏感抗生素控制感染，加强营养支持改善全身状况，保护胸部切口，分期缝合。在住院治疗期间，反复留取细菌培养，调整抗生素，治疗1周体温基本正常。加强营养，根据复查胸部CT结果，调整引流管位置，促进肺脏复张，消灭脓腔。治疗1月，患者即完全康复，经口进食无异常，最终顺利出院。 吻合口瘘或残胃瘘为胸外科食管癌术后严重的并发症，胃肠道内容物通过瘘口漏入胸腔，影响全身器官生理功能，患者住院治疗时间长，如处理不得当，死亡率较高，降低死亡率的关键在于早期诊断和及时有效的治疗。总治疗原则为禁饮食，胃肠减压；充分引流
胸腔积液，促进肺复张；加强营养支持，改善全身状况；有效抗生素治疗感染；防治心肺并发症；及早闭合瘘口等。 由此可见胸外科工作的紧迫性与复杂性！ 胸外科收治外院一食管癌术后残胃瘘的高龄患者。该患者为80岁老年男性，入院时食管癌术后残胃瘘10天，一般状况极差，高热40度，严重营养不良，胸部刀口全部裂开，深至肋骨。胸外科医师仔细分析患者术后治疗情况，认为残胃瘘可能出现于术后早期，未能进行及时有效的治疗。患者存在高龄、严重感染、营养不良、脓胸引流不畅、刀口裂开等不利因素，病情危重，如仍按既往方案治疗，将很快消耗衰竭死亡。 病人入院后，胸外科医师组成的医疗组对患者进行积极治疗，调整引流管位置，充分引流胸腔内脓液，应用敏感抗生素控制感染，加强营养支持改善全身状况，保护胸部切口，分期缝合。在住院治疗期间，反复留取细菌培养，调整抗生素，治疗1周体温基本正常。加强营养，根据复查胸部CT结果，调整引流管位置，促进肺脏复张，消灭脓腔。治疗1月，患者即完全康复，经口进食无异常，最终顺利出院。
普外科完整病例
病历记录 第（ ）页 入 院 记 录（一） 住址：腰陂镇东南村 主诉：发作性右上腹疼痛 12年，寒战、高热伴皮肤黄染 1 天。 现病史：患者自诉于 12 年前无明显诱因开始出现右上腹疼痛，为阵发性的 绞痛，疼痛可呈右肩部放射，伴恶心、呕吐，尤以进食油腻后易发生。曾于当 地医院（具体不详）就诊，经B 超检查为“胆囊结石”，予以相关对症排石处 理（具体诊疗计划和用药情况不详 ） 后，症状好转。近半年来腹痛发作频繁，伴 寒战，发热（自测体温最高可大39.3 ° C ）及可疑黄疸。一直于家中自服抗生 素（具体药名不详）处理，症状似有所减缓。昨日夜间上腹部疼痛再次发作， 同时伴寒战、高热，晨起发现皮肤巩膜黄染，自觉难忍，遂平车急诊入院。急 查，BP82/60mmhg 血常规：HB156g/L WBC29.8X109/L 直接胆红素 25.0卩mol/L,疑诊为“感染性休克”收入我科进一步治疗。自起病以来，无意 识障碍等不适，食纳精神差，大小便一般。 既往史：否认心脏、肝肾疾患史，无“结核”、“肝炎”、“伤寒”等传 染病病史，无重大外伤史、手术史及输血史，否认药食过敏史，预防接种史不 详。 系统回顾 呼吸系统：无慢性咳嗽，咯血史，无呼吸困难，发绀史，无肺结核接触史。 循环系统：无心悸，胸闷，胸痛史，无浮肿，昏厥史。 消化系统：无反酸 嗳气，无慢性腹痛腹泻，余见现病史。 泌尿生殖系统：无尿频，尿急，尿痛史，无腰背酸胀史。 造血系统：无头 昏，乏力史，无皮下出血，鼻炄史，无肝、脾、淋巴结肿大史。 内分泌系统及代谢：无烦渴，多饮，多食，多尿史，无食欲异常史。 神经系统：无头痛，昏厥，瘫痪史，无抽搐，痉挛史 姓名：彭富忠 出生地：湖南茶陵 性别：男 民族：汉族 年龄： 55岁 职业：农民 10:30 入院时间： 2011年 3月 8日 记录日期： 2011年 3月 8日 11:40 病史陈述者：患者及家属 入院方式：车送入院 姓名：彭富忠 住院号：1102264 婚姻：已婚
外科完整病历范文(完整)
普外科大病历 姓名：恰马博住址：福贡县上帕镇木古甲村 性别：女工作单位：无 年龄：43岁入院日期：2013年10月21日11:20 婚否：已婚病史采集日期：2013年10月21日11:10 籍贯：怒江州福贡县病史记录日期：2013年10月21日14:50 民族：傈僳族病情叙述者：患者本人 主诉：左侧乳房无痛性肿块5月。 现病史：患者于今年1月初在洗澡时无意中发现左侧乳房有一“蚕豆”大小之肿块，当时无任何不适感，并未引起重视，至今年5月初，自觉肿块较前明显增大，约有“核桃”大小。曾在外院诊断为“左乳房包块性质待查”用中西医结合治疗效果不佳，肿块继续增大，遂来我院门诊就医，B超提示：“左乳房均质性肿块，有恶变可能”。为进一步诊治收住我科。自发病以来，患者无高热、午后低热，无胸痛及咳嗽，无乳头溢液及血性分泌物，无腹痛，腹泻及便秘，无明显消瘦，食欲及睡眠尚好，大、小便正常。体重无明显变化。 既往史：平素体健；否认肝炎、血吸虫病、肺结核及其他传染病史；按时接种疫苗；无重要皮肤病史；无外伤及手术史；否认中毒及药物过敏史。 个人史生：于原籍，未去过外地，否认血吸虫疫水接触史。 无烟、酒嗜好。无食生鱼、生肉史。否认放射性物质接触史。否认肝炎、结核、麻风等传染病接触史。 月经史：13岁初潮，经期5到7天，周期28到30天，量中等无血块，无痛经，40岁绝经。 家族史：父因胃癌于1968年病故。母因“脑溢血于1976年逝世。有二弟二妹，均健在。女儿健在。否认家庭遗传病史。家庭中无类似疾病患者。 系统回顾 五官器：头部无疮疖及伤史。双眼视力尚可，无耳痛，外耳道流脓史。无慢性鼻塞及流脓性分泌物史。近年来常有右牙痛，无咽痛史。 呼吸系：无气喘，呼吸困难，长期咳嗽，咯痰及咯血史。无午后低热、胸痛史。
胸外科一般护理常规
重庆市黔江中心医院胸心外科常见疾病护理常规 文件名称胸外科一般护理常规文件编号QJZXYY/ZW-XW-01 持有部门胸心外科 制定部门胸心外科审核刘迎春批准庞海玲 制定日期2010-12-28 修订日期2013-3-11 生效日期2013-9-12 页数1/2 版本/版次B/1 适用对象全院护理人员 胸外科一般护理常规 一、术前护理 1、按外科手术前一般护理常规。 2、了解患者的健康问题了解体温、脉搏、呼吸、血压与出、凝血时间以及心、肝肾功能,还包括手术部位,皮肤有无化脓性病灶,各种化验报告,女性患者月经来潮日期及患者的情绪等等。 3、皮肤准备术前1日患者应沐浴、理发、剃须、剪指甲、更衣、不能自理者由护士协助。术晨按手术部位做好皮肤准备工作。 (1)后外切口:术侧的前胸正中线至后脊柱线,包括腋下,上从锁骨水平线至剑突下。 (2)正中切口:前胸左腋后线至右腋后线,包括双侧腋下。 (3)食管三切口:左颈部、右胸部(同后外切口),腹部(包括脐孔、会阴部)。 (4)胸腹联合切口:左胸部(同后外切口),左上腹部。 4、遵照医嘱查血型、备血完成常规药物的皮肤敏感试验。 5、肠道准备按医嘱进行肠道准备,一般手术前12小时禁食,术前6-8小时禁水。 6、准备术前用物特殊药品、胸片、CT、病历牌。 7、术前指导患者做床上大小便的练习,床上翻身练习以及深呼吸有效咳嗽练习,指导肺功能训练,预防感冒,防止术后肺部并发症。 8、手术日晨测体温、脉搏、呼吸、血压;取下假牙、眼镜、发夹、饰品、手表、及贵重物品交家属,按医嘱给予术前用药。 9、心理护理加强患者心理护理,向患者说明本次手术的重要性、手术中术后可能出现的情况以及注意事项,取得患者的配合。 10、患者送手术室后,备好监护仪器及常规抢救物品,整理床单位,包括 重庆市黔江中心医院胸心外科常见疾病护理常规 文件名称胸外科一般护理常规文件编号QJZXYY/ZW-XW-01 持有部门胸心外科 - 1 -
外科病例分析
1病例摘要： 男性，30岁，腹痛4小时急诊入院 5小时前进食过量，饮酒后感上腹部不适，4小时前剑突下突发剧痛，伴恶心、呕吐胃内容物 数次，3小时前腹痛蔓延至右侧中、下腹部。患者因疼痛腹部拒按，烦躁不安，出冷汗。急 诊查体：腹平坦，广泛肌紧张，剑突下及右中、下腹部压痛明显，剑突下最著，肠鸣音偶闻, 为进一步诊治经急诊入院。 既往间断上腹痛8年，饥饿时明显，未经系统诊治。 查体：T37.6 C, P104次/分，R24次/分，BP90/60mmHg。急性痛苦病容，烦燥，心肺检查未见明显病变，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，广泛腹肌紧张，剑突下区域及右侧中、下腹部 压痛，反跳痛明显，剑突下最著，肝、脾未及，Murphy征（-），移动性浊音（-）。肠鸣音偶闻, 直肠指检未及异常 辅助检查：急查血WBC1X 109/L,Hb 140g/L ;血淀粉酶96u（对照32u）。 时间：准备5分钟，口述回答10分钟。 评分要点：（总分20分） 一、诊断及诊断依据（8分） （一）诊断胃十二指肠溃疡穿孔（弥漫性腹膜炎） （二）诊断依据 1?突然上腹部剧痛，伴腹膜刺激征2分 2?十二指肠溃疡病史2分 二、鉴别诊断（5分） 1?胆囊炎，胆囊结石急性发作 2?急性胰腺炎 3?急性胃肠炎 4?急性阑尾炎1分 三、进一步检查（4分） 1?立位腹部平片2分 2.B超检查1分 3?重复血尿淀粉酶测定 四、治疗原则（3分） 1?禁食，胃肠减压，作好术前准备 2?开腹手术：穿孔修补术 2男性，25岁，腹痛2天急诊入院。 患者于48小时前突然发作全腹痛，以右下腹更明显，为阵发性绞痛，伴有肠鸣，多次呕吐, 开始为绿色物，以后呕吐物有粪臭味。两天来未进食，亦未排便排气，尿少，不觉发烧。三年前曾作过阑尾切除术。 查体：急性病容，神智清楚，血压100/60mmHg，脉搏132次/分，体温37.5 C ,皮肤无黄染, 干燥，弹性差。心肺正常，腹膨隆，未见肠型，全腹触诊柔软，广泛轻压痛，无反跳痛，未触及肿块，肝脾不大，肠鸣音高亢，有气过水音。 辅助检查：血红蛋白160g/L，白细胞10.6 >109/L，尿常规阴性。腹部透视有多个液平面。 时间：准备5分钟，口述回答10分钟。
普外科病历范文.
普外科 [病例摘要] XXX,女性,50岁。 主诉:进油腻食物后右上腹疼痛两天,加重12小时。 现病史:两天前因进油腻食物后出现右上腹疼痛,为持续性钝痛,伴有恶心。自服抗生素后无明显好转,12小时前右上腹疼痛逐渐加重,呈绞痛并向右肩及背部放散,同时出现寒战、发热,体温38。5,故急诊来院。病后无咳嗽、咯痰,大小便如常。 既往史:既往经常有“心口痛”病史,未经诊治。 个人史:无烟酒嗜好。 家族史:家庭其他成员无特殊疾病记载。 体格检查:体温38。5,脉搏98次/分,血压120/75MMHG,呼吸20次/分急性痛苦病容,发育正常,营养中等,皮肤巩膜无黄染。锁骨上淋巴结无肿大。气管居中,胸廓无畸形,双肺叩诊无异常,听诊无干湿啰音。心率98次/分,心界不大,节律齐,各瓣膜听诊区无杂音。腹部见外科情况。脊柱四肢无畸形。双膝腱反射存在,克尼格氏征阴性,巴彬斯基氏征阴性。外科情况:腹平坦,腹式呼吸存在,右上腹部压痛,可触及境界下清的包块,墨菲氏征阳性。肝脾触及,肝区轻度叩痛,肝上界位于右锁骨中线第5肋间,移动性浊音阴性,无振水音。肠鸣音无异常。肛门指诊未见异常。 辅助检查: 血常规:WBC18。0X10`9/L。腹部B超检查:肝脏正常大小,肝内外胆管无扩张。胆总管直径0。9CM。胆囊明显增大,13CMX7。5CM2,胆囊壁增厚,胆囊颈部可见1。5CM的强回声光团伴后方声影。 腹部X线检查:未见膈下游离气体,无液气面。
初步诊断:急性胆囊炎 [诊断依据] 右上腹突发剧烈疼痛,阵发性加剧,伴有右肩背部放散痛。寒战、发热,体温38。5。 右上腹触到肿大胆囊,墨菲氏征阳性。 B超显示胆囊明显增大13X7。5CM2,胆囊壁增厚,胆囊颈部可见1。5CM强回声光团,其后可见声影。 [鉴别诊断] 1.胃、十二指肠溃疡穿孔其特点为有多年上腹疼痛病史,发病有季节性。一般穿孔前 有上腹痛加重病史,并突然呈刀割样疼痛。 体检全腹压痛、反跳痛及肌紧张,腹膜刺激征较重,X透视下可见膈下游离气体,腹穿可抽出混浊性液体。 2.急性胰腺炎多有胆道疾病史或暴饮暴食病史,上腹疼痛剧烈并向腰背部放散。腹部 体检可有上腹压痛、肌紧张。B超检查可有胰腺形态的变化。血、尿淀粉酶升高,腹穿液淀粉酶测定也有助于诊断。 [进一步检查] 1.血、尿淀粉酶。 2.CT。 [治疗原则]
胸外科教学查房病历
心胸外科教学查房病历 程梅华46 岁，已婚，汉族车祸致全身多处疼痛 3 小时。（入院时间：） 患者 3 小时前因车祸致全身多处疼痛，以左胸背部、右腹部、右髂部及右手尺侧疼明显，呈持续性，自述当时无昏迷，略感头晕，无恶心呕吐，稍感胸闷气闭持续约20 分钟后好转，无畏寒发热，无咳嗽咯血，“120”送至我院急诊就诊，查“胸部三维CT 示左侧第2-11 肋骨骨折，右肺上时及左肺下叶纤维增殖灶，左肺上叶不张，左侧胸膜肥厚。患者既往有肺结核病史10 年，已治愈，否认有传染病接触史，无烟酒嗜好，否认既往有手术外伤史。入院查体：T36.8 C, P7次分， 91/66mmHg R19次/分，NRS评分1分，神志清，精神软，急性痛苦貌,头部未见明显异常,颈托固定在位,左腹部压痛明显,可及骨擦感,挤压征阳性,左肺呼吸音稍弱。心脏听诊无殊,心率73 次/分,腹平软,无压痛,反跳痛,肝脾助下触及,骨盆挤压征阳, 四肢活动无殊，右手尺侧稍肿胀。辅助检查：腰推维CT示：腰椎未见明显骨折征象,腰椎少量骨折增生,附见左侧髂骨及左侧第11肋骨骨折。头颅CT 末见明显异常。骨盐平片本见骨折征象,建议CT 三维检查。颈 2 椎弓可疑透亮线,建议MRI 检查。” 初步诊断： 1 多发性肋骨骨折 2. 左侧髂骨骨折 3. 全身多处软组织挫伤鉴别诊断：患者有明确外伤病史, 结合查体及影像学检查, 诊断明确。 入院后完善相关检查：血常规+血型白细胞20.18 T *10~9/L，中性粒细胞百分比88.8 T %，中性粒细胞计数17.92 T 10A9/L , ABO血型B型,RH 血型阳性，Bs
（空腹）+肝功常规+心肌酶谱常规检查谷草转氨酶116 T U/L , 肌酸激酶1073 T U/L ，肌酸激酶同工酶28 T U/L ，乳酸脱氢酶428 T U/L ，a -羟丁酸脱氢酶239 T U/L ,空腹血糖7.29 T mmol/L，尿常规套餐蛋白质2+ T ，隐血3+ T ，酮体1+ T ，红细胞11389.80 T 10A12/L ，白细胞210.00 T 个/uL ,管型4.21 T /uL，细菌152.80 T /uL , RBC高倍视野） 2050.2 T /HP ，管型（低倍视野）12.21 T /LP ，尿异型红细胞57.40 T ，镜检红细胞3+ T /HP，镜检白细胞1+ T /HP，腹部彩超（）：目前肝、胆、脾、胰、双肾未见明显外伤性改变，磁共振颈椎平扫（）颈椎退行性改变，右手正斜位（）：右手第5掌骨基底部骨折。骨盆三维重建（）：左侧髂骨（累及骶髂关节面）、左侧髋臼前柱、左侧耻骨上、下支、骶 5 椎体骨折，建议复查。查房小结：带教老师指出: 汇报病史时次序欠佳，应先突出重点，头部查体时应未用手触诊，肺部听诊顺序欠缺, 肺部听诊应健侧后患侧，问诊方式欠缺，查体结束后未向病人致谢。同学提出：汇报病史时口头言语较多，准备不够充分。 带教老师提问：1 .患者气胸伴皮下气肿时触诊的体征 2.. 气胸时胸腔穿刺部位在哪、穿刺部位肋间隙如何寻找 3.. 血气胸时胸腔闭式引流的位置，拔管时间 4. 胸腔内为何能抽出不凝血 同学回答：1. 触诊时可及捻发感。（回答正确） 2. 气胸穿刺部位前胸壁锁骨中线与第二肋隙，根据胸骨角可确定第二 肋间隙。（回答正确） 3. 血气胸胸腔闭式引流部位位于腋中线与腋后线间第6或第7肋 间隙，拔管时间：可根据引流液多少而定，引流液小于50ml 时可 拔管，具体各医院亦有所区别。（回答不完全正确） 4. （1）胸膜有纤溶的作用，可以抗凝 原因（2）胸腔内心脏跳动、肺的呼吸运动均使胸膜处于运动状态，使积血也在不停的运动，不利于凝血。 建议尽早确定教学查房的病种，以便通知同学们提前复习相关病种内容，以提高同学对该病的认识。
外科完整病历范文 完整
普外科大病历姓名：恰马博住址：福贡县上帕镇木古甲村 性别：女工作单位：无 年龄：43岁入院日期：2013年10月21日11:20 婚否：已婚病史采集日期：2013年10月21日11:10 籍贯：怒江州福贡县病史记录日期：2013年10月21日14:50 民族：傈僳族病情叙述者：患者本人 主诉：左侧乳房无痛性肿块5月。 现病史：患者于今年1月初在洗澡时无意中发现左侧乳房有一“蚕豆”大小之肿块，当 时无任何不适感，并未引起重视，至今年5月初，自觉肿块较前明显增大，约有“核桃” 大小。曾在外院诊断为“左乳房包块性质待查”用中西医结合治疗效果不佳，肿块继续 增大，遂来我院门诊就医，B超提示：“左乳房均质性肿块，有恶变可能”。为进一步诊 治收住我科。自发病以来，患者无高热、午后低热，无胸痛及咳嗽，无乳头溢液及血性 分泌物，无腹痛，腹泻及便秘，无明显消瘦，食欲及睡眠尚好，大、小便正常。体重无 明显变化。 既往史：平素体健；否认肝炎、血吸虫病、肺结核及其他传染病史；按时接种疫苗；无 重要皮肤病史；无外伤及手术史；否认中毒及药物过敏史。 个人史生：于原籍，未去过外地，否认血吸虫疫水接触史。 无烟、酒嗜好。无食生鱼、生肉史。否认放射性物质接触史。否认肝炎、结核、麻风等 传染病接触史。 月经史：13岁初潮，经期5到7天，周期28到30天，量中等无血块，无痛经，40岁绝 经。 家族史：父因胃癌于1968年病故。母因“脑溢血于1976年逝世。有二弟二妹，均健在。 女儿健在。否认家庭遗传病史。家庭中无类似疾病患者。 系统回顾 五官器：头部无疮疖及伤史。双眼视力尚可，无耳痛，外耳道流脓史。无慢性鼻塞及流 脓性分泌物史。近年来常有右牙痛，无咽痛史。 呼吸系：无气喘，呼吸困难，长期咳嗽，咯痰及咯血史。无午后低热、胸痛史。 循环系：无心悸、气急、发绀、夜间阵发性呼吸困难史。无心前区疼痛，高血压史。 消化系：无腹痛、腹胀、胀泻史、无喛气、反酸、呕吐史。无呕血、黑便及长期便秘史。
胸外科工作制度
1、从思想上重视医疗安全管理，抓住主要环节，对不安全因素采取 有效对策，防范不安全事件发生。 2、医疗安全是医疗质量标志之一，也是医院管理中一项十分重要的 环节，因此要求全科工作人员必须做到: (1)不断提高医务人员素质，从医德修养和业务能力两方面抓起， 狠抓医务人员的基本功训练，有组织有计划地对医务人员进 行基本功培训、考核、提高。 (2)不断提高医务人员的思想政治素质，加强职业道德教育，不 断改进服务态度，时刻把病人的安危放在心上；牢固树立“安 全是灵魂，质量是生命”的观念。 (3)严格规定并执行各级医疗技术人员的职责和技术操作规范。 (4)加强医院卫生学管理，建立健全各项规章制度。 3、要定期对工作人员进行法制观念的教育，医院制定的各种医疗规 章制度、操作常规要严格贯彻执行。防止违反制度或操作规程而发生差错事故。 4、制定本科医疗安全教育计划和医疗安全制度。积极采取有效防范 措施，认真作好记录。 5、定期检查医疗安全防范措施，好的表彰，差的批评，并限期改进。
1.主任要亲自抓教学工作，负责审阅带教计划，并监督其执行；参 与临床教学工作，及时解决教学中存在的问题，定期检查、总结、上报。 2.根据各院校实习大纲要求，结合科室实际拟定带教计划，并负责 按带教资格的有关规定安排实习学生，给学生介绍科室工作制度和教学工作制度，平时结合临床实际给学生以指导并抽查其实习情况，遇到实习中重大问题，及时与医教科联系研究解决；全面关心学生的思想、学习、生活，负责召集科内有关人员，认真为实习生作出负责任的实习评语。 3.正、副主任医师负责指导并担任实习教学及进修人员培训工作。 4.主治医师担任临床教学，指导实习进修医生工作。在所属住院医 师无带教资格时，全面负责本组的带教工作。 5.护士长负责介绍病区管理有关规章制度，负责学生的基础护理知 识讲解和有关护理技术操作指导。 6.有带教资格的住院医师或门诊医师指导实习医生进行医疗工作， 带领实习医生查房；负责修改和补充实习医生书写的病历、病程记录及各种检查申请单并签名，对不符合要求的病历，要求实习医生重写；指导实习医生做有关诊疗技术操作；注重发挥实习医生独立思考问题的能力，锻炼其工作能力，定期征求实习生对带教的意见，并向上级反映。
心胸外科出科小结讲解学习
心胸外科出科小结 1、心胸外科出科小结 心胸外科是去的第4个科，本来听说那边病人挺少的，想去休闲一下的。可是去了后才知道…… 心胸外医生分了两组，一组就只有三两个病人，另外一组就有6，7个。我不幸被分到好多病人那组了…… 第一天去就是一份入院。 心胸外的病人主要是外伤（车祸的多），先天性心脏病，肺部肿瘤，纵隔肿瘤，食管Ca，脓胸，结核。 外伤病人一般都是肋骨骨折，肺挫伤，再伴有其他部位的骨折，如四肢，锁骨……还有就是头部损伤……这种病人要绝对卧床休息，制动。一般不严重的就保守治疗，外固定骨折部位，再就要慢满恢复拉，呵呵。
先天性心脏病的患者一般是小孩子，行心脏彩超可以帮助诊断，室间隔缺损多见，手术一般选择在学龄前期做。实习的时候没碰到先天性心脏病的患者，比较可惜。 肺部肿瘤的患者一般都是50岁以上的，多有常年吸烟史。常用的辅助检查包括胸部正侧位片，CT，肺功能，支气管纤维镜，还有痰细胞学，胸水查细胞。一般Ca比较多见，手术后有的要辅助放化疗。 手术一般选侧卧位，后外侧切口，取掉部分第5肋。如果只是侵犯某叶肺就切肺叶，要不就切除某侧肺。 手术后要留置引流管，腋中线7肋处一根，锁骨中线3肋处一根。 纵隔肿瘤，遇到过一个，不过后来没手术了，因为手术风险太大了，一般表现出来的就是压迫某器官后的症状，以压迫气管多见。 食管Ca，主要表现为进行性吞咽困难，特殊检查有食管钡餐造影。手术切除病变所在，行吻合术或者重建食道。 脓胸，就是弄个引流管天天引流，换药。要不就搞手术……还有用敏感的抗生素抗菌。
结核嘛，抗痨结合手术…… 心胸外的胸腔闭式引流管拔除时要做到快，拔出后迅速用凡士林纱布堵住引流口，要不就会进气。 2、心胸外科出科小结 最后一个科，本想去个轻松点的科室，比如内分泌，主要目的也是在毕业前松口气，调整状态，后来又觉得，从头到脚的外科，自己都去过了，如果不去胸外遗憾，遂定于此科。 一入科，碰到一位实习同学（不是我们学校的，似乎泸医，他认识我，准确叫出我名字，而我不认识他，杯具），他在胸外科已经呆了一个月，趁着在交班，就大肆告诫我该科的“潜规则”，比如有男实习同学，女生就不上台做手术，我了个去，这怎么可以，在外科不做手术那叫神马？ 几番套词，他给我推荐了个老师，姓李，我也记在心里了，可还没等我开口，胸外科科秘书，就大叫着我的名字，把我分给了沈老师，沈老师带了个进修老师，不爽，那我更没机会了，可定都定了，怎么改？去就去，按照陶老师教我的那套，新病人管理体系和老病人整理体系做下来，似乎沈老师还比较满意，遂'提拔“我，让我跟进修老师享受同等“待遇”（即分区管理病人）。 昨天小半天，主要熟悉环境，今天则有了对这个科的初步认识，首先值得庆贺的是，由
普外科电子病历模板
XXX 医院普外科 住院电子病历 住 院 病 历 科别： 外二区 床号： 5 住院号： 0000040780 患者ID ： 0000549684 姓名： 何XX 性别： 女 年龄： 82岁 婚姻： 已婚 职业： 无 民族： 汉族 籍贯： 广东省 入院日期： 2010-01-04 17:03:05 第 1 次入院 记录日期： 2010-01-04 19:13:06 病史陈述者： 亲属 可靠程度: 可靠 病 史 主 诉: 发现左侧腹股沟区可复性包块10年余，不能回纳11小时。 现病史: 10年前发现右侧腹股沟区有一包块，大小约1cm ×1cm ×0.5cm 于站立时出现，平卧休息时可消失，10 年来，未积极治疗，包块逐渐增大，大小约3cm ×2.5cm ×1cm ，都可在平卧休息时消失。11小时前发现右侧腹股沟区包块再次脱出，并不能自行送回，伴有局部胀痛不适，、恶性、呕吐（胃内容物）1次，量少。今来我院，门诊以“左侧腹股沟疝并嵌顿”收入院，近来无咳嗽、咯痰，饮食、睡眠好，大小便正常，体重无明显变化。 既往史: 平素健康状况良好，有“风湿”病史10余年，最近2年未积极治疗，无肝炎，无结核，无伤寒等传染病史，预防接种史不详，无药物、食物过敏史。无输血史、无外伤、无中毒及无手术史。 个人史: 出生在当地，无工作，无地方病地区居住情况，无冶游史，无烟酒嗜好。 婚育史: 已婚，育二女，配偶已故。 妊娠2 次 顺产2胎 流产0胎 早产0胎 死产0胎。难产及病情： 月经史: 初潮12岁，1～4/28天，绝经年龄50岁，经量一般，无痛经，经期规则。 家族史: 父母已故（死因不祥），否认 类似家族遗传病史。 体 格 检 查 生 命 征： 体温 36.8 ℃ 脉搏 86 次/分 呼吸 20 次/分 血压 140/101 mmHg 一般状况： 发育正常，营养良好，正常面容，自如表情，自主体位，正常步态，神志清楚，语态清晰，检查合作。 皮肤粘膜： 色泽正常，未见皮疹，未见出血点，未见脱屑，未见紫癜。毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹性 正常，未见水肿，未见肝掌，未见蜘蛛痣。 淋巴结： 全身浅表淋巴结未触及肿大。 头部： 头颅大小正常，无畸形，未及压痛，未及包块，未及凹陷。眼睑正常，结膜未见水肿，巩膜无黄染，
胸部外科病历书写的重点要求
胸部外科病历书写的重点要求 一般记录要求与普通外科相同，但应注意以下各项: (一) 病史 1.肺、胸膜及纵隔疾病: 注意有无咳嗽、咯血、咯痰(性质、量、时间和次数)、发热、盗汗、胸痛、呼吸困难及其治疗经过。 2.食管疾病: 注意有无进行性吞咽困难、呕吐、消瘦及吞入异物或腐蚀剂的病史。 3.心脏疾病: 注意心悸、气短、咯血、端坐呼吸，以及有无浮肿、发绀、蹲踞姿态、胸痛(部位、程度、有无牵涉性)。儿童患者有无反复呼吸道感染、缺氧发作和发育障碍，有无风湿病或高血压史。 4.胸部外伤: 注意损伤部位、时间、当时情况及救治经过。 5.询问以往治疗经过，药物剂量及效果，有无副作用，或手术及放射治疗情况。有无特殊传染源接触史(结核、包虫病等)。索取X线平片、心电图、内镜等参考资料。 (二) 体格检查 在一般体检的基础上，着重注意发育、营养状况，有无发绀、颈静脉怒张、气管移位、杵状指趾，并注意胸廓形态及心脏搏动情况，有无震颤及其部位，心脏杂音的部位，性质、强度、时期和传导方向。肿瘤患者注意锁骨上淋巴结、胸壁浅静脉曲张，以及有无神经受压和骨、脑、肝转移等体征。 (三) 辅助检查：根据病情需要选择。 1.实验室检查: 手术病例除作一般血常规、尿常规、血型、出血
时间、凝血时间、肝、肾功能检查外，根据手术类型及患者情况，酌情增加血钾、钠、氯、钙、镁、尿素氮、二氧化碳结合力、血小板、凝血酶原时间、酚磺酞试验及血气分析等项检查；肺部疾病作痰细胞学或细菌学检查(涂片、培养及药敏试验)，必要时作纤维支气管镜检查。 2.X线检查: 胸部疾病应行常规透视或摄片，必要时加体层、CT、支气管造影或心血管造影。对胸腔积液、异物或纵隔肿瘤等，胸科医师应亲自或与放射科医师共同给患者作多方位胸部透视。 3.其他检查: 按需要作心音图、心电向量图、超声心动图、心导管、静脉压、肺功能等检查。对胸内包块，疑有胸腔或心包积液者，可作超声检查。对肺内或纵隔肿块不能决定诊断者，可作纤维支气管镜及经皮针吸活检、放射性核素扫描检查。食管癌应作食管钡餐检查，必要时作食管拉网脱落细胞检查或食管镜检查。
胸外科食管癌-入院病历+首程
住院号： 入院病历 姓名：出生地： 性别：民族： 年龄：入院日期： 婚姻：记录日期： 职业：病史陈述者： 现住址：可靠程度： 工作单位：电话： 病史 主诉：吞咽困难20余天 现病史：50余天前患者无明显诱因出现吞咽哽噎、异物感，持续20余天，无反酸、刺痛及灼痛，无恶心、呕吐、呕血、咯血、便血。无声音嘶哑、咳嗽、胸闷。随后就诊于当地县医院，胃镜示食管距门齿35-40cm环食管全周粘膜发红，表面凹凸不平，NBI观察呈褐色。取病理活检示食管鳞状上皮高级别上皮内瘤变。患者进一步就诊我院胸外科门诊，完善颈胸腹增强CT提示“食管下段管壁偏心性不规则增厚，可符合食管癌表现，纵隔多发小淋巴结。肝硬化、门脉高压，脾稍大”。现为进一步诊治收入我院。患者自发病神志清楚，精神食欲可，睡眠正常，二便如常，体重下降1.5kg。 既往史：10年因带状疱疹服用药物（具体药物不详）致“胃出血”，输血800ml，无输血反应。8年前外院诊断“糖尿病”，胰岛素注射2年，最高空腹血糖8mmol/L，餐后血糖18mmol/L，现血糖控制良好，空腹血糖6mmol/L。8年前查出丙肝感染并肝硬化，未予特殊诊治。7年前因血小板低服用脱氧核甘酸钠半年。无外伤史，无高血脂、高血压病史。否认结核病史及其密切接触史。否认药物及食物过敏史。预防接种随人群。
个人史：原籍出生，否认疫区接触史及外地久居史。吸烟10余年，3～4 包/天，戒烟30年；饮酒16年，100g/天，戒酒8年。否认毒物及放射线接触史。无不洁性交史。 婚姻史：适龄结婚，家庭和睦。 生育史：育有2子，均体健。 家族史：4兄1姐1妹，均体健。父亲、母亲自然去世。否认家族心血 管、肿瘤病史及其他家族性遗传病、传染病史。 体格检查 体温：37.0℃脉搏：76次/分呼吸：18次/分血压：130/80mmHg 发育正常，营养良好，神志清楚，自主体位，无病容，表情自如，步入病房，步态自如，查体合作。皮肤粘膜色泽正常，皮肤湿度正常，皮肤弹性正常，无肝掌，无蜘蛛痣，无出血点，无瘀斑，无皮疹，无皮下结节或肿块，无溃疡，无瘢痕，毛发分布正常。全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，眼睑正常，结膜正常，巩膜无黄染。双侧瞳孔等大等圆，左2mm，右2mm，双侧对光反射灵敏。乳突无压痛，鼻窦无压痛，口唇红润，扁桃体无肿大。颈部无抵抗，颈静脉正常，肝－颈静脉回流征阴性，颈动脉搏动正常，双侧无杂音。气管位置居中，甲状腺正常，甲状腺无血管杂音。胸廓无畸形，胸壁静脉无曲张，胸骨无压痛。肺部呼吸运动度对称，肋间隙正常，语颤对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感，叩诊清音，呼吸规整，左肺呼吸音清，右肺呼吸音清，左肺无啰音，右肺无啰音。心前区无隆起，心尖搏动正常，位于左侧第5肋间锁骨中线内侧0.5cm。触诊心尖搏动正常，位置同上，无震颤，无心包摩擦感。叩诊双侧浊音界正常。心率76次/分，心律齐，心音S1正常，S2正常，无杂音。无心包摩 擦音，无异常血管征。腹部平坦，无肠型，无蠕动波，腹式呼吸存在，腹壁静脉无曲张，无手术瘢痕，无疝，腹壁柔软，无压痛，腹肌无紧张，无反跳痛。Murphy征阴性，肝脏未触及，脾脏未触及，腹部无包块，肝浊音界存在，肝上界位于右锁骨中线第5肋间，移动性浊音阴性，双侧肾区无叩痛，肠鸣音正常，4次/分，无气过水声，血管无杂音。脊柱正常，棘突无压痛，无叩痛，四肢活动正常，双侧下肢无可凹性水肿。无杵状指(趾)。肛门外生殖器未查，生
胸外科医生个人工作总结(多篇)
胸外科医生个人工作总结（共多篇） 篇：骨外科胸外科工作 骨科2021年度工作总结 一、基本情况： 外三区现有医护人员名，其中医生名，护士名，副主任医师名，主治医师、主管护师各名，护师名，其余人员为初职，开放床位张。 二、工作情况： 回顾即将过去的一年，是骨科医疗质量发展的一年。带领全科人员立足于本职岗位，努力工作，开拓进取，每次都高标准、创造性的出色完成各项医护任务，是全体医护人员共同努力的结果，为医院赢得了良好的社会声誉。作为骨科的每一位成员都深深懂得，我们的服务质量和业务水平直接影响着医院的形象和经济利益，因此在工作中总是勤勤恳恳，恪尽职守，以身作则，业务上刻苦钻研，虚心学习，善于总结临床经验，不断提高专业技术水平。我科2021年度截止11月30日共收治住院病人人次，门诊人数人次，抢救各类急诊危重患者人次，全年业务总纯收入为元人民币，手术台次为台（麻醉科手术），门诊各类清创缝合等手术台次。 2021年我科圆满完成了医院下达的各项应急急救抢险、救灾卫生服务，伤病员转诊转送工作。积极配合并贯彻上级部分相关政策“落地生根”严格执行健康扶贫一些列措施及政策，每一位建档立卡贫困户，严格执行“县诊疗，后付费”政策，未让一位建档立卡患者预交住院押金， 我科今年在院领导及相关科室的大力协助下，今年申报省级临床重点专科建设，虽未最后取得成功，但是通过本次申报，为我科临床义务、管理等方方面面积累了不少经验，为来年再次申报奠定了基础，手术开展上，我科现将原本的常规手术，微创化，在四肢骨折、
骨盆骨折、脊柱手术上逐步向微创化过度，并 在手术效果上取得可满意的效果，固定效果可靠，患者缩短了下床时间，术后恢复良好。今年在上级医院的指导协助下开展的全膝关节置换术填补了我科膝关节置换的手术空白，手术效果与病人膝关节功能恢复关系密切。现已购进膝关节镜，拟开展膝关节镜手术。我科常见五个病种纳入临床路径管理，切实有限减轻了患者就诊负担，缩短可平均住院日，为相关政策实施打下了基础。 全年度未发生一起医疗事故和医疗纠纷，这与全科医护人员防范和控制医疗风险的医意识提高密切相关，并且在日常工作中有效的化解和降低医疗风险，平时组织医护人员学习法律法规，加强语言沟通能力，完善相应签字程序。医疗和优质护理功能得以加强，病案书写，特别是加强病案首页书写，护理水平有所提高，更接近人性化服务，最大限度的为病员提供优质服务，便捷服务，同时对部分住院苦难病员减免部分医疗服务性收费，减轻病人负担。 存在的问题： 1、科室医生缺乏，我科室张床位，按照临床医师管理方法，最少需要五个住院医师，主治医师两人，副主任/主任医师一人，门诊一人，也就是最少保证8-9人才算合理，我科室现共有医师人，而且每年均有医师下乡任务，遇到这时候病房留一人值班，择期手术人员安排有时都有问题，更何况医院还有不定期抽调人员下乡或者检查，遇到这种情况时人员就更加缺乏。再派出人员外出进修，人员安排上就更加紧张。 2、病历书写欠规范，病历书写时经常存在复制粘贴后有年龄/左右等错误，病历质控的力度有待加强； 3、缺乏交流学习频次，医学为临床实践科学，只有不断学习新的知识才能够跟上医学临床的发展，才能不被时代而淘汰，建议医院鼓励安排科室医护人员 多参加短期培训，或学术交流。 我科大部分医护人员均进修学习过，今年护理人员派出一名进修
第二十节胸部外科病历
第二十节胸部外科病历 更新：6/21/2006 来源:大众医药网作者:佚名【大中小】 第二十节胸部外科病历 一、胸部外科病历书写要求 （一）病史一般记录要求与普通外科相同，但应注意以下各项： 1．肺、胸膜及纵隔疾病，注意有无咳嗽、咯血、咯痰（性质、量、时间和次数）、发热、盗汗、胸痛、呼吸困难及其治疗经过。 2．食管疾病，注意有无进行性吞咽困难、呕吐、消瘦及吞入异物或腐蚀剂的病史。 3．心脏疾病，注意心悸、气短、咯血、端坐呼吸，以及有无浮肿、发绀、蹲踞姿态、胸痛（部位、程度、有无牵涉性）。儿童患者有无反复呼吸道感染、缺氧发作和发育障碍，有无风湿病或高血压史。 4．胸部外伤，注意损伤部位、时间、当时情况及救治经过。 5．询问以往治疗经过，药物剂量及效果，有无副作用，或手术及放射治疗情况。有无特殊传染源接触史（结核、包虫病等）。索取X线平片、心电图、内镜等参考资料。 （二）体格检查在一般体检的基础上，着重注意发育、营养状况，有无发绀、颈静脉怒张、气管移位、杵状指、趾，并注意胸廓形态及心脏搏动情况，有无震颤及其部位，心脏杂音的部位，性质、强度时期和传导方向。肿瘤患者注意锁骨上淋巴结、胸壁浅静脉曲张，以及有无神经受压和骨、脑、肝转移等体征。 （三）检验及其他检查 1．手术病例除作一般血常规、尿常规、血型、出血时间、血凝时间、肝、肾功能检查外，根据手术类型及患者情况，酌情增加血钾、钠、氯、钙、镁、尿素氮、二氧化碳结合力、血小板、凝血酶原时间、酚磺酞试验及血气分析等项检
查；肺部疾病作痰细胞学或细菌学检查（涂片、培养及药敏试验）。有肺结核可疑者，至少用浓缩法查结核杆菌3次，必要时作培养和动物接种。疑肺肿瘤者，选送深部咯出的新鲜痰液查瘤细胞，阴性者至少检查6次。必要时作纤维支气管镜检查。 2．X线检查胸部疾病应行常规透视或摄片，心脏病患者远距离心脏正、侧（或斜）位于吞钡摄片。 手术前应摄近期一月内胸片，通常摄后前位和侧位片，必要时加体层、计波、CT、支气管造影或心血管造影。对胸腔积液、异物或纵隔肿瘤、有无搏动等，胸科医师应亲自或与放射科医师共同给患者作多方位胸部透视。 其他检查按病情需要作心音图、心电向量图、超声心动图、心导管、静脉压、肺功能等检查。 对胸内包块，疑有胸腔或心包积液者，可作超声检查。对肺内或纵隔肿块不能决定诊断者，可作纤维支气管镜及经皮针吸活检、放射性核素扫描检查。食管癌应作食管钡餐检查，必要时作食管拉网脱落细胞检查或食管镜检查。 （万国泰） 二、胸部外科病历示例 入院记录 赵树森，男，58岁，已婚，汉族，河北保定人，浙江省瑞安县综合加工厂工人，因刺激性咳嗽3月余，痰中带血伴发热1月余，1992年1月22日经门诊收容入院。当天记录，本人供史。 患者于3个月前出现阵发性呛咳，有少量痰液，伴有右侧胸闷不适感，发热。当时在本厂医务室就医，经服“镇咳药”，未有明显效果。7个月前出现间少量鲜红色血丝。本月上旬开始咳嗽加重，痰量增多，伴有胸闷、气急、发热，体温38℃左右。在温州市人民医院摄胸片示“右上叶肺不张”，用“青、链霉素”肌内注射等治疗，1周后体温降至正常，但仍有咳嗽、咯痰、胸闷、气急和痰中带血。病程中无夜间盗汗、声音嘶哑及阵发性呼吸困难等症状。为进一步诊治住院。
(推荐)胸外一 病例 病例分析
2013-2014年度 学校: 科室:胸外科一病区 实习时间:2013.12.30-2014.1.26 病例分析 ，男，62岁，以“进食哽噎感1月”为主诉平诊步行入院。1月前，无明显诱因出现进食哽噎感，以吞咽固体粗硬食物为重，无恶心，呕吐，反酸，声嘶，心悸，于当地诊所治疗，给予抗酸对症支持治疗，效果不佳，6天前因上诉症状，就诊于固始县人民医院，今为进一步诊治就诊于我院，门诊以“食管癌”收入。 T：36.5 R：18次P：78次BP：126、86患者自发病以来，神志清，精神可，食欲欠佳，睡眠正常，大小便正常，体重下降5Kg。既往患高血压，脑梗塞，肠断裂病史，无糖尿病，冠心病病史。 胃镜示：距门齿31-38cm粘膜处可见结节样增生，表面溃烂，病理示：鳞癌。CT示：食管中下段占位。 1 护理问题 1.营养失调：低于机体需要量，与吞咽困难，术后禁食有关 2.焦虑：与对癌症的恐惧及担心疾病的预后有关 3.潜在并发症：吻合口瘘，肺部感染 2 护理措施 术前护理 1. 术前一天完善各项检查，包括药物过敏试验，术区备皮，手术部位标记，嘱患者不 要离开病房，以免延误手术。 2. 术前一天进食易消化食物，麻醉前8小时禁食，6小时禁饮。 3.术前晚放松心情，缓解焦虑紧张情绪，保证良好的睡眠质量。术晨患者换好衣服， 勿带义齿及金银首饰，勿穿内衣，患者如有饥饿，心慌等不适及时告知医生。 4.术前为患者留置胃管，营养管，告知家属及患者保护的方法，防止脱出。 5.指导患者进行深呼吸练习，有效咳嗽。 术后护理 1. 术后患者取平卧位，头偏向一侧，利于口腔分泌物流出，减少误吸，保持呼吸道通 畅麻醉完全清醒后取半卧位，有利于改善呼吸，减轻心脏负担，便于分泌物及残留 液的引流及炎症局限，降低骶尾部压疮的发生率。 2.引流管不要扭曲，压折，防止滑脱，下床活动时引流瓶不要高于引流口的位置，避 免逆行感染。 3.患者术后应早期进行床上活动四肢，患侧肢体锻炼，勤翻身，争取早日下床活动。 4.术后咳嗽咳痰锻炼，患者深吸气后屏住呼吸 5.术后患者胃肠减压期间严格禁食水，加强口腔护理，适当下床活动促进胃肠蠕动， 减轻腹胀，促进早日拔出胃管。 3 健康教育
外科完整病历范文(完整)
外科完整病历范文 作者：孤澍更新日期：2009年06月18日来源：医范文网吸引力：5027 姓名：医范文工作单位：https://www.360docs.net/doc/b67967017.html,职别：医范文网一级编辑 性别：女住址：广州市新港东路 年龄：43岁入院日期2009-5-25 婚否：已病史采集日期2009-5-26 籍贯江苏阜宁县病史记录日期2009-5-25 民族：汉族病情叙述者本人 主诉左侧乳房肿块5月。 现病史 患者于今年1月初在洗澡时无意中发现左侧乳房有一“蚕豆”大小之肿块，当时无任何不适感，并未引起重视，至今年5月初，自觉肿块较前明显增大，约有“核桃”大小。曾在外院门诊用中西医结合治疗无效，肿块仍逐渐增大，即来我院门诊，摄钼靶片提示：“左乳外上象限肿块疑有恶变”；B超提示：“左乳房均质性肿块，有恶变可能”。要求手术治疗而收容入院。自发病以来，患者无午后低热，无胸痛及咳嗽，无乳头溢液及血性分泌物，无腹痛，腹泻及便秘，无明显消瘦，食欲及睡眠尚好，大、小便正常。 过去史平素体健否认肝炎、血吸虫病、肺结核及其他传染病史。按时接种疫苗。无重要皮肤病史。 系统回顾 五官器：头部无疮疖及伤史。双眼视力尚可，无耳痛，外耳道流脓史。无慢性鼻塞及流脓性分泌物史。近年来常有右牙痛，无咽痛史。 呼吸系：无气喘，呼吸困难，长期咳嗽，咯痰及咯血史。无午后低热、胸痛史。 循环系：无心悸、气急、发绀、夜间阵发性呼吸困难史。无心前区疼痛，高血压史。 消化系：无腹痛、腹胀、胀泻史、无喛气、反酸、呕吐史。无呕血、黑便及长期便秘史。 血液系：无皮肤、粘膜出血、瘀点、瘀斑史。无贫血史。 泌尿生殖系：无尿频、尿急、血尿及排尿异常史。无颜面浮肿、腰酸、腰痛史。无阴道流血、痛经、白带过多、外阴瘙痒史。 神经精神系：无头痛、眩晕、昏厥、抽搐、意识障碍、精神错乱史。 运动系：无游走性关节痛及运动障碍史。无关节脱位及骨折史。 外伤及手术史：无。 中毒及药物过敏史：无。 个人史生于原籍，5岁来泸，未去过外地，否认血吸虫疫水接触史。 无烟、酒嗜好。无食生鱼、生肉史。参加工作30余年，曾有有色金属烟尘污染史。否认放射性物质接触史。否认肝炎、结核、麻风等传染病接触史。月经史： 154～550，绝经已3年，18岁结婚，丈夫健在。生育二女，顺产。 28～30