护理药物过敏性休克的护理

药物过敏性休克的护理

陈伟娟?山东省立医院主管护师，曾在呼吸科、心内科，ICU、CCU工作

药物过敏性休克(DAS)是以药物作为特异性过敏原作用于过敏患者而导致周围循环障碍为主的全身速发型变态反应，抢救不及时极易造成死亡，大约50%发生于用药5 min内，90%发生于用药30 min内，但也有在数小时后发生；既可发生于皮试阴性者，也可发生于皮试过程中，也有极少数患者发生于连续用药的过程中。

近年来，随着临床药物应用的增多，DAS的发生率呈上升趋势，给患者的健康和生命造成严重的影响，甚至危及生命安全。因此，对DAS高度重视，并探讨其发生规律、相关因素及临床表现，采取积极有效的急救和护理措施十分重要。

一、DAS的相关因素

(一)药物因素能引起过敏性休克的药物非常广泛，常见的有：①抗菌类药物，如青霉素、头孢菌素类，此类最常见；②中药制剂类，随着中药制剂的发展，尤其是静脉给药剂量的增加，DAS日益增多，多数研究认为中药静脉注射剂主要是纯度不够杂质较多引起，常见鱼腥草、刺五加、双黄连等注射液；③生物制品类，异种血清如破伤风抗毒素、白喉抗毒素及各种疫苗等；④化学性药物，如解热镇痛剂、造影药、维生素、化疗药物及麻醉药等。

(二)患者因素一般认为如合并有其他过敏性疾病或有药物过敏史的患者，发生DAS的危险性增加，如支气管哮喘、荨麻疹等过敏性疾病的患者。因属于过敏体质，易发生DAS，但也有研究表明药物过敏与患者是否是过敏体质无相关性。

(三)给药途径在DAS中，大多由药物注射引起，以静脉及肌肉注射引起的过敏性休克反应最为突然，表现也最严重，口服及局部用药引起的休克较少。所以，在考虑患者用药途径上，尽可能减少静脉用药，特别是中药制剂静脉注射。凡是能口服的尽量口服。在静脉注射时，速度也不应过快，以减少过敏性休克的发生。严格掌握用药的指证，能采用其他药物代替时，尽量不用易过敏药物，杜绝滥用药，是预防DAS 的重要措施。

二、临床表现

(一)先兆症状在输液过程突然出现任何异常表现均应考虑过敏反应，如咳嗽、打喷嚏、胸闷、口周或手指发麻、腹痛等。

(二)皮肤过敏症状皮肤瘙痒、荨麻疹及其他皮疹等，可于休克早期发生，或与其他症状同时发生，但有时不发生。

(三)呼吸道阻塞症状表现为胸闷、气促、心悸、喉头堵塞感、呼吸困难、口干等，伴有濒危感，是由于喉头水肿、支气管痉挛及肺水肿所引起，常可致命。

(四)循环衰竭症状表现为面部苍白、烦躁不安、畏寒、出汗、脉搏微弱及血压下降，甚至心脏骤停，是由于周围血管扩张导致有效?环血量不足所引起。

(五)中枢神?系统症状表现为头晕、面及四肢麻木、意识丧失、抽搐或大小便失禁等，是由于脑组织缺氧所引起。

(六)消化系统症状表现为恶心呕吐、腹痛腹泻等。

(七)体征可见球结膜充血，瞳孔缩小或扩大，对光反应迟钝，心音减弱。有肺水肿者，双下肺可闻及湿啰音。休克经救治苏醒后，患者常感周身无力，或有头痛及精神不振。

三、DAS的急救处理

DAS症状出现越急、来势越猛，愈后越差。诊断DAS并不难，本病治疗成功的关键在于及早发现，分秒必争，抢救措施有力。

(一)DAS一旦发生应立即停用引起过敏的药物，如为静脉用药时出现，不要拔针，换输液器，继续换上%氯化钠注射液快速滴入；就地抢救，去枕平卧或足高头低位，解开衣带。切忌转院、转科而延误治疗。

(二)吸氧，及时清除呼吸道分泌物，保持气道畅通，必要时行球囊辅助呼吸，因喉头水肿症状十分危急、影响呼吸时，可行环甲膜处穿刺，以迅速缓解呼吸困难。

(三)立即皮下或肌肉注射%肾上腺素～1ml，如症状不缓解，20～30min后可遵医嘱再皮下注射或静脉注射，病情严重者可静脉给药，并可重复应用。

(四)迅速建立静脉通路，必要时建立两条静脉通路，确保用药及输液顺畅。

(五)应用抗组胺类药物，肌肉注射盐酸异丙嗪（非那根）25～50mg或苯海拉明20～50mg。钙剂有脱敏作用及对链霉素有解毒作用，对链霉素过敏者可加10％葡萄糖钙10～20ml静脉注射，半小时后可再给药1次。

(六)应用皮质激素类药物，此药对抗过敏及升高血压甚为有效，可用地塞米松5～10mg或氢化可的松100～200mg加入5％葡萄糖溶液中静脉滴注，或甲基强地松龙120～240mg静脉注射。

(七)补充血容量,?上述处理后病情仍不好转，血压仍不回升时，可用低分子右旋糖酐等静脉滴注，必要时可用多巴胺、去甲肾上腺素、间羟胺等升压药。

(八)纠正酸中毒，可用碳酸氢钠，用量可据病情调整。

(九)呼吸抑制时，可肌肉或静脉应用可拉明、洛贝林等呼吸兴奋剂，支气管痉挛可缓注氨茶碱稀释液，对喉头水肿者，随时准备气管切开，呼吸机辅助呼吸。如发生心搏骤停，立即行心肺复苏。

(十)抢救的同时注意保暖，密切观察并记录患者的意识、体温、脉搏、呼吸、血压、尿量、心电图等病情变化，根据病情变化随时采取相应的抢救措施。患者未脱离危险前不宜搬动。

DAS在抢救上与其他性质的休克有所不同，DAS来势凶猛，使患者迅速出现肺功能丧失和低血压表现，抢救药首选肾上腺素，因为它见效最快、最可靠、使用方便，此药有激活腺苷酸环化酶的作用，可促进环磷酸腺苷的生成，从而抑制组织胺的释放，对α1和β受体有激动作用，使心肌收缩力增强，心率加快，血压升高，舒张支气管平滑肌，降低毛细血管的通透性，有利于消除支气管黏膜水肿，既能有力地纠正休克状态，又能有效地对抗各种过敏症状。

休克中肾上腺皮质激素的应用，一般认为能抑制免疫反应，减少抗体产生，降低血管渗透压，减轻炎症反应，并能稳定细胞内的溶酶体膜，防止多种酶类的释入，以减轻和缓解过敏性休克的症状。

四、DAS的护理

(一)询问病史为防止或减少DAS的发生，必须在用药前认真询问患者及有关家属的药物过敏史，有无过敏性疾病，如荨麻疹、哮喘、湿疹、药疹及过敏性鼻炎等，高敏患者及有过敏史者，应禁止使用。无过敏史者也要注意有无发生过敏性休克的现象。

(二)正确操作过敏试验按要求做过敏试验对于有过敏史的病人，用药前要特别注意发生过敏反应的可能；如治疗需要建议与抗过敏药同时使用为宜。

正确实施药物过敏试验，准确配制皮试液，药物现用现配，坚持“不同批号，不同厂家和间断注射24小时者重新做皮试”的原则，皮内注入剂量及试验结果判断都应按要求正确操作，过敏试验阳性者禁用。

严格执行查对制度，做药物过敏试验前要警惕过敏反应的发生，治疗盘内备肾上腺素1支，准备好一套抢救设备，包括抢救药品、氧气、气管插管及气管切开手术包、心电图机及除颤等设备，随时准备对DAS 的抢救。

严格掌握操作方法，药品过敏试验结果阳性或对该药有过敏史者，禁用此药，同时在该患者医嘱单、治疗单、一览牌、床头牌注明过敏药物，并在床头挂过敏标识，并告知患者及其家属。

(三)密切观察对于易引起休克的药物，如青霉素、庆大霉素、血液制品、碘剂、疫苗注射等，用药后应观察半小时，并注意巡视观察患者有无过敏反应，以防发生迟发过敏反应。

(四)救助护理过量的肾上腺素应用是引起心肌缺血、心律失常的原因，反复大量应用肾上腺素者，应密切观察心电监护是否诱发室颤、心脏停搏等并发症。

补充血容量时，注意液量不宜过多、过快，以免发生肺水肿，一般说每分钟输入20～30滴较为适宜。如患者有肺水肿表现，则应减慢输液速度，以免加重病情。升压药去甲肾上腺素切勿肌内注射、皮下注射，以免注射局部发生缺血而坏死。给患者保温并保持安静；及时评估患者生命体征并做好记录。

护理人员应做好病人及家属的心理护理，消除其恐惧心理，帮助其树立战胜疾病的信心，以取得密切配合。保持抢救环境整洁有序。护理人员在抢救过程中，要保持镇静，反应准确敏捷，工作有序的作风获得病人及家属的信任。护理人员还应不断学习有关药物知识，对使用的药物认真阅读说明书及有关资料，掌握其不良反应，并注意培养敏锐的观察力及抢救的应急能力。病房也要积极开展有关药物的健康宣教，让病人及家属也多了解药物的作用及不良反应。

试题：

1.药物过敏性休克的相关因素有哪些？

2.药物过敏性休克的首选药物是什么？为什么？

3.怎样预防药物过敏性休克的发生？