男性生殖系统肿瘤

第六章男性生殖系统肿瘤

一、睾丸肿瘤

睾丸生殖细胞肿瘤是相对较少见的肿瘤，约占男性恶性肿瘤的1-1.5%，但却是15-34岁之间男性最常见的肿瘤。在过去40年中，其发病率增加了一倍左右，2004年美国新发病例8900例。在我国上海市肿瘤登记资料的该病发病率为0.8/10万，高于前列腺癌和阴茎癌。与其发病有关的因素有遗传、隐睾、睾丸发育不全和Klinefelter综合征。

[诊断要点]

睾丸肿瘤的常见症状是阴囊肿块不断增大，有时伴疼痛，迅速肿大的肿瘤内出血会产生触痛和剧痛。睾丸上长出的硬块临床上应怀疑为睾丸肿瘤。

体检和超声检查可查明病变的部位。如果证实为睾丸内肿块，进一步的检查包括血中AFP、LDH和β-HCG浓度的测定及胸部X线检查。对已确诊的睾丸肿瘤，应常规进行腹盆腔CT扫描；精原细胞瘤病人常常有HCG、LDH的升高，AFP的升高常常预示有非精原细胞瘤成分存在。如果腹盆腔CT扫描提示有腹膜后淋巴结肿大或胸部X线检查异常，应行胸部CT扫描检查。

[病理分型]

按照WHO睾丸生殖细胞肿瘤的病理分类，在所有睾丸恶性生殖细胞肿瘤中，少于一半的病人为单一组织学类型，其中50%为精原细胞瘤；其它的均为混合型，病理类型在评价转移风险和预测治疗疗效中具有重要的作用。多胚瘤虽然被认为是混合型，但由于其具有独特的生长特性，因此常常被单独列为一种病理类型。

1.精曲小管内生殖细胞瘤，未分类（IGCNU）

2.单一组织学类型

精原细胞瘤

胚胎癌

畸胎瘤

卵黄囊肿瘤

绒毛膜上皮癌

3．混合型

胚胎癌伴畸胎瘤伴或不伴精原细胞瘤

胚胎癌伴卵黄囊肿瘤伴或不伴精原细胞瘤

胚胎癌伴精原细胞瘤

卵黄囊肿瘤伴畸胎瘤伴或不伴精原细胞瘤

绒毛膜上皮癌伴其它成分

4．多胚瘤

[临床分期]

睾丸肿瘤的TNM分期（AJCC，2002 ）

原发肿瘤（pT）在根治性睾丸切除术后确定原发肿瘤的范围

pTx 原发肿瘤未能评价（用于未行睾丸切除术时）

pT0 无原发肿瘤证据（例如睾丸组织学为瘢痕）

pTis 精曲小管内生殖细胞瘤（原位癌）

pT1 肿瘤限于睾丸和附睾，无血管/淋巴的侵犯,或肿瘤可能侵入白膜，但未侵犯睾丸鞘膜pT2 肿瘤限于睾丸和附睾，有血管/淋巴的侵犯, 或肿瘤透过白膜已侵犯睾丸鞘膜PT3 肿瘤侵犯精索、尚未或已有血管/淋巴的侵犯

pT4 肿瘤侵犯阴囊、尚未或已有血管/淋巴的侵犯

区域淋巴结（N）:主动脉旁及腔静脉旁淋巴结，阴囊手术后同侧腹股沟淋巴结NX 区域淋巴结未能评价

N0 无区域淋巴结转移

N1 孤立淋巴结转移，最大径≤2cm；或多个淋巴结转移，最大径均未超过2cm

N2 孤立淋巴结转移，最大径>2cm，≤5cm；或多个淋巴结转移，其中最大径可>2cm，但均≤5cm

N3 淋巴结转移，最大径>5cm

远处转移（M）

MX 远处转移未能评价

M0 无远处转移

M1 远处转移

M1a 区域淋巴结以外的淋巴结转移或肺转移

M1b 肺以外的脏器转移

血清肿瘤标志物（S）

SX 标记物分析未进行或结果不能评价

S0 标记物测定在正常限度以内

S1 LDH<1.5×N和HCG<5000mIU/ml和AFP<1000(ng/ml)

S2 LDH 1.5~10×N或HCG5000~50000mIU/ml或AFP1000~10000(ng/ml) S3 LDH>10×N或HCG>50000mIU/ml或AFP>10000(ng/ml)

N表示正常LDH的上限

0期pTis N0 M0 S0

I期

IA期pT1 N0 M0 S0

IB期pT2 N0 M0 S0

pT3 N0 M0 S0

pT4 N0 M0 S0

IS期任何T N0 M0 S1-3

II 期

IIA 期任何T N1 M0 S0

任何T N1 M0 S1

IIB 期任何T N2 M0 S0

任何T N2 M0 S1

IIC 期任何T N3 M0 S0

任何T N3 M0 S1

III期

IIIA期任何T 任何N M1a S0

任何T 任何N M1a S1

IIIB期任何T N1-3 M0 S2

任何T 任何N M1a S2

IIIC 期任何T N1-3 M0 S3

任何T 任何N M1a S3

任何T 任何N M1b 任何S

[治疗原则]

睾丸肿瘤无论哪一种类型都要先做高位睾丸切除及精索结扎术。再根据疾病类型、分期决定下步治疗。对标本应进行多处连续切片，因为可能存在多种成分。治疗的选择应以组织类型决定。如为混合性肿瘤则按恶性程度最高的一种治疗。在所有的生殖细胞肿瘤中90%是可以治愈的，即使在进展期病变中亦有70-80%的病人通过全身化疗达到痊愈，目前针对各期别病变均有相应标准治疗方案，在临床治疗中应严格按照这些原则处理，尽可能达到根治。

1．精原细胞瘤：Ⅰ期精原细胞瘤病人术后应给予膈下区域的放射治疗，放射野应包括腹主动脉旁淋巴结，放疗剂量为25-30Gy, 此类病人并不推荐预防性纵隔照射，因为极少出现此部位的复发。ⅡA及ⅡB病人术后应给予膈下区域的放射治疗，放射野应包括腹主动脉旁及髂淋巴结区，放疗剂量为35-40Gy, 同Ⅰ期一样，此类病人也不推荐行预防性纵隔照射。ⅡC及Ⅲ期为进展期病变，术后应给予以顺铂为基础的全身化疗，按照国际生殖细胞肿瘤协作组（IGCCG）预后分类，ⅡC及ⅢA、ⅢB期病变属于低危组，标准治疗是手术后给予3周期PEB 方案或4周期EP方案化疗，ⅢC期病变属于中危组，标准治疗是手术后给予4周期PEB方案化疗，

2．非精原细胞瘤：ⅠA期病人术后可以密切观察，亦可行改良腹膜后淋巴结清扫术。术后随访的安排为：术后第一年应每1-2月检测肿瘤标志物和胸片，每2-3月行腹盆腔CT扫描检查；术后第二年应每2月检测肿瘤标志物和胸片，每3-4月行腹盆腔CT扫描检查。对于不能严格依从上述随访计划的病人，可以行改良腹膜后淋巴结清扫术，如手术证实无腹膜后淋巴结转移，无需再给予辅助化疗；如手术证实存在腹膜后淋巴结转移，应考虑给予辅助化疗。

ⅠB 期病人术后应首先行改良腹膜后淋巴结清扫术，对于不愿手术的病人，可以给予2周期PEB 方案全身化疗；ⅠS 期病人几乎都存在病变播散的可能，因此术后应给予3周期PEB 方案或4周期EP 方案化疗。Ⅱ期病人术后应根据肿瘤标志物的情况决定治疗方案，如果病人的肿瘤标志物正常，可以行腹膜后淋巴结清扫术，手术后N 1病人定期随访、N 2病人给予2周期化疗；如果病人的肿瘤标志物升高，应给予3周期PEB 方案或4周期EP 方案化疗，如果化疗后肿瘤标志物恢复正常，CT 提示腹膜后有残存病变，可以考虑行腹膜后淋巴结清扫术。进展期病人（ⅡC 及Ⅲ期）应以全身化疗为主，对于IGCCG 预后分类为低危的病人，标准治疗为3周期PEB 方案或4周期EP 方案化疗，中危和高危的病人应给予4周期PEB 方案治疗；如果ⅡC 病人化疗后肿瘤标志物恢复正常，CT 提示腹膜后有残存病变，此时可以考虑行腹膜后淋巴结清扫术；ⅢA 期病人如果有脑转移存在，可以根据临床情况选择放射治疗或手术治疗。

[化学治疗]

单一用药：化疗是治疗晚期非精原细胞瘤的主要手段。对该病有效的药物有DDP 、ACTD 、VLB 、BLM 、MTH 、ADM 及VP-16等，其中DDP 最有效。见表53-3。 表1 单药治疗睾丸生殖细胞瘤的效果

药物 例数 有效例数 完全缓解 备注 MTX 10 4

ACTD 31 16(52％) 5 主要为胚 MTH 431 155(36％) 33 胎性癌 BLM 57 24(42％) ADM 60 12(20％)

VLB 40 20(50％) 7 DDP 15 10 7 CTX 9 8 2 VP-16 37 4(10．8％)

CBP 19 11 5

Paclitaxel 31 26% Gemcitabine 20 15% Oxaliplatin 32 13%

联合化疗：采用以顺铂（DDP ）为主的化疗方案是非常有效的治疗，长期生存率在80%

大部分为

DDP 治疗后复发的患者

以上。对只获部分缓解的病例，如血中AFP HCG在正常范围内，可外科切除残存肿瘤。化疗以PVB（DDP+VLB+BLM）、V AB-6（DDP+VLB+ACD+CTX+BLM）、PEB （DDP+VP-16+BLM）为主要方案。见表2。PVB方案自1974年使用以来，为了减轻药物的毒性反应，几经修改，至今仍为一线方案被广泛应用。该方案对晚期睾丸肿瘤完全缓解率可达50％-70％，复发率约为10％。辅助外科手术可使70％~80％的病人无病生存。用VCR 取代VLB同样可获83％的无病生存率且骨髓毒性降低。V AB—6方案治疗周期短，疗效增加，可使患者早日恢复社会活动，完全缓解率为59％。3周期后如有残存肿瘤可手术切除，术后完全缓解率达90％，无病生存率为81％。V AB-6的疗效优于PVB，可能与高剂量的DDP应用有关。

近年来，VP-16被引入联合化疗方案中，取得了较好的疗效。Samson用PEB与PVB进行了随机对照研究，有效率分别为78％和73％，两组间无显著差异，而且PEB方案的神经毒性低于PVB，但骨髓抑制略重。所以，很多人已用PEB作为治疗晚期睾丸肿瘤的一线方案。卡铂对睾丸肿瘤的疗效也受到广泛重视。作者应用CEP(卡铂、VP-16、平阳霉素)方案治疗了19例睾丸肿瘤，18例有效，其中8例达完全缓解，有效率为95％，完全缓解率42％。但美国Memorial Sloan Kettering肿瘤中心和西南肿瘤协作组(SWOG)的临床随机对比研究表明，在无病生存方面卡铂的疗效不如顺铂好。另一种有效药物是异环磷酰胺(IFO)，在PVB或PEB 治疗失败的病人中，单用IFO治疗的有效率为22％；VIP(VLB、IFO、DDP)联合化疗的完全缓解率为30％(16／54例)，18％的患者无病生存期大于18个月，因此认为是—良好的解救方案。

许多学者认为，睾丸肿瘤治疗的成功是综合治疗的良好典范。

几种主要方案治疗晚期睾丸肿瘤的疗效及随机对照研究的结果见表2和表3。

表2 几个主要方案治疗晚期睾丸肿瘤的疗效

方案例数CR(％) 术后CR(％) 无病生存率(％)

PVB 90 57(63) 70(78) 73

PVB 28 20(71) 23(82) 79

PVB 143 76(53) 82(57) 45

PVB 42 22(52) 37(88) 88

PVB 91 49(54) 68(75) 64

PVB 52 28(54) 37(71) 67

POB 29 27(93) 一83

V AB-6 59 25(42) 44(75) 81

PEB 40 25(62.5) 37(92.5) 82．5

PEB 43 37(86) —─

PEB 31 18(58) ──

表3 几个主要方案的随机对照研究结果

方案例数CR(％) PR CR+PR(％) 作者

DDP+VP-16 55 45( 81.8） 5 50(91) Bosl(1986)

V AB-6 58 50(86.5) 3 53(95)

PEB 41 24(58.5) 8 32(78) Samson(1986) PVB 41 4(58.5) 6 30(73)

PVB 121 74(61)

PEVB 123 74(60) Williams(1989)

睾丸肿瘤常用的联合化疗方案

1．EP方案

DDP 20mg／m2，静滴，第1-5日

VP-16 120mg／m2，静滴，第1 、3 、5日

3周重复×3～4周期

2．PEB方案

DDP 20mg／m2，静滴，第1-5日

VP-16 120mg／m2，静滴，第1 、3 、5日

BLM 15mg/次，静脉入壶，第2，9，16日

3周重复×3～4周期

3. CEB方案

CBP 300mg／m2，静滴，第1日

VP-16 60mg／m2，静滴，第3、4、5、6、7天

PYM 8mg/次，肌注，第3、5、8、10日

4周重复×3～4周期

4．解救方案

VIP方案：

IF0 1.2g／m2，静滴，第1-5日，美斯那400mg，静注 0、4、8h, 第1-5日

DDP 20mg／m2，静滴，第1—5日

VLB 0.11mg／kg·d，静注，第1～2日或用VP-16 75mg／m2，静滴，第1-5日

3周为1周期，3—4周期为1疗程

TIP方案：

紫杉醇 150mg/m2 静滴第1天

IF0 1.5g／m2，静滴，第2-5日，美斯那500mg/m2，静注0、4、8h, 第2-5日

DDP 25mg／m2，静滴，第2—5日

3周为1周期，3—4周期为1疗程

关于生殖细胞肿瘤的预后评价因素，各个肿瘤中心的规定不尽相同，近来由多个国际研究中心组成的国际生殖细胞肿瘤协作组达成共识，按照肿瘤原发部位、内脏转移情况、肿瘤标志物的水平将生殖细胞肿瘤分为低危、中危、高危。见下表。

表 4 国际生殖细胞肿瘤预后分类