烧伤的分期及护理学常规

烧伤的分期及护理常规

烧伤是一种常见的外伤，虽然致伤原因多样，如热液、蒸汽、高温气体、火焰、电能、化学物质等，烧伤的病程经过大约分四期。

一、体液渗出期（休克期）

一般为伤后48-72小时，一方面由于烧伤热导致体液渗出而出现了皮肤水肿，另一方面机体由于体液减少而影响内脏的正常功能，如不及时采取救治将会危及您的生命。因此，须做到：

1.保持安静平卧，勿乱动乱叫。

2.口渴是机体对疾病的正常反应，在一定时间和程度上会持续存在。根据您的病情需要，护理人员会对您采取一定时间（一般为48小时内）的禁食水/少量进食水，望配合。

3.如有其它不适如疼痛不能忍受、寒冷、呼吸困难等，可示意或告诉护理人员。

二、感染期

从烧伤一开始直到创面封闭的一段时间。由于烧伤破坏了皮肤的正常防御功能，大量创面坏死组织适于细菌繁殖发生感染。此时您可能会有发热、寒战、头痛、乏力、食欲不振等自觉症状，此期对您是一个危险而关键的时期，护理人员会对您采取一些必需的治疗措施，包括：

1.隔离措施-因创面暴露是烧伤治疗的主要手段，而暴露的创面又易发生感染，感染既可来自您自身创面又可来自外界环境，因而须一方面对您的创面注意无菌操作，另一方面要对您采取必需的隔离，如实行无人陪伴，控制探视次数等。

2.换药-换药是一直伴随着您的整个病程，尤其是在这个阶段更频繁，创面的变化是一个复杂的动态过程。中溶（脱）痂时创面会出现臭味、流脓等，这是一个自然的病重过程，请不要过于紧张，换药时即使操作很轻，都可能会疼痛，希望您尽量忍耐。

3.手术-手术是烧伤皮肤不能自行修复的情况下采取的一种治疗手段，这通过切除已破坏的皮肤组织，覆以自体或异体皮，这样既可以杜绝细菌生长繁殖的环境，也可能最大限度地保留手、足等功能部位的功能。

4.全身或局部浸浴-可以比较彻底地清除创面脓毒及坏死组织，减少局部细菌含量控制感染，促进循环，改善功能。

5.营养支持-烧伤具有消耗大，代谢高的特点，故需加强营养支持。除静脉补充外，更需要您积极努力的配合，采取正确有效的膳食。

三、创面修复期

浅Ⅱ°创面一般在10-14天内愈合，不留疤，但有色素沉着数月至数年后可自行消失。较浅的深Ⅱ°无感染也可2-3周愈合，但有疤痕遗留。深Ⅱ°及Ⅲ°均需植皮才可修复，且有疤痕遗留。在此期您做到：

1.此期往往反复进行多次手术，需要您积极合作。

2.加强营养。

3.在医护人员的指导下逐步进行功能锻炼。

四、康复期

在创面愈合后的一段时间，您可能会遇到以下的问题。

1.容貌改变和畸形-这是由于瘢痕挛缩所引起，整形手术会对您有一定帮助，但您更需要保持良好心态，正确对待已出现的问题。

2.功能障碍-功能部位的挛缩畸形所致。在积极配合矫形手术时，您要加强功能锻炼，锻炼健侧的代偿。

3.体温调节紊乱，对冷、热敏感-由于烧伤使汗腺遭到破坏而失去了皮肤的调温能力。需要及时地散热及保暖

烧伤病人的护理常规

（一）一般护理常规：

1.及时了解病人受伤的时间、原因、烧伤面积、深度、部位、年龄等，以安排不同的病床。

2.根据病情或医嘱每2~4小时测体温、脉搏、呼吸、血压1次，并记录。

3.做青霉素、普鲁卡因、破伤风抗毒素过敏试验。

4.建立静脉输液通道，按医嘱迅速补液及用药。

5.协助医师进行清创、换药、并做好健康皮肤护理。

6.给予高热量、高蛋白饮食，少量多餐。

7.保持室温，夏季26~28℃，暴露疗法时可提高至32℃，有条件者可用空调。

8.发热39℃以上的病人，给予物理降温或按医嘱药物降温。

9.烧伤面积敷料应及时更换，定时翻身，每2小时1次，防止受压，保持创面干燥。

10.做好心理护理，鼓励病人战胜疼痛，积极配合治疗。

（二）休克期的护理：

1.住单人房间，专人护理，严格隔离制度，以防交叉感染。

2.了解病情及有无其他复合伤，以便抓住主要矛盾，进行抢救。

3.取半卧位，卧无菌床铺，并注意保暖。

4.保持呼吸道通畅，尤其对面、颈、胸部烧伤病人应备好氧气、气管切开包等。

5.建立有效静脉通道，补充血容量，纠正水、电解质失调，必要时静脉切开，确保液体疗法的实施。

6.密切观察病情变化，注意对各种治疗液体疗法的实施。

（1）体温、脉搏、呼吸每30~60分钟测量1次，当收缩压低于12Kpa（90mmHg），脉压差小于3Kpa（22.5mmHg），体温过高或过低，脉搏在120次/分以上，均应做出适当处理。

2）注意神志变化，成人烦躁不安或神志淡漠、反应迟钝，言语无力，小儿惊慌不安、

抑郁，多为休克表现，应加快输液速度。

（3）烦渴是血容量不足的早期表现，此时不应过多满足病人不断喝水的要求。烧伤后

大量饮水或进食可引起急性胃扩张、呕吐、甚至造成窒息，应及时调整输液速度。

（4）观察创面渗出情况，周围是否红润，受压。

7.留置导尿管，成人一般用双腔请按尿管。倒出膀胱原有尿液后，，开始记录每小时尿量、比重、PH值。

8.注意五官的护理，及时清除分泌物，减少创面污染机会。双耳烧伤后禁止受压，以免引起耳软骨炎。

9.保持各种管道通畅，防止脱落及分泌物阻塞。

10.进行各种治疗护理操作时，动作要敏捷、准确、减少不必要的刺激，以防增加病人的痛苦。

11.做好输液护理：

（1）合理安排输液计划，第一个24小时，要求在前8小时输入胶晶体总量的1/2，后

16小时再平均输入余量，以后每日输液总量应于24小时内平均输入。对有条件进行热干风疗法的病人应适当增加水分量，成人每日增加2000~3000ml。为保护肾功能，应早给碱性药物，其半量用于前8小时输入，并间断给予利尿剂。

（2）输液速度以尿量监测为参考，一般维持尿量在

30~50ml/h，但有血红蛋白尿、肌红

蛋白尿或化学烧伤有中毒可能者，尿量应偏高，保持在50ml/h 以上。

（3）计算每小时尿量时应排除甘露醇等高渗利尿剂用量。

（三）感染期护理：

1.密切观察体温、脉搏、呼吸的变化，预防败血症的发生。

（1）体温升高时应给予物理降温或药物降温。同时还应注意是否与室温高或包扎疗法

不易散热有关，可适当通风，降低室温或暂时关闭烤灯。

（2）观察脉搏，最好听心音，一般应在120~140次/分。如体温、脉搏出现分离现象，

提示病情危重。

（3）呼吸增快到30次/分以上时且不规律，应保持呼吸道通畅，准备抢救物品与器械。

2.观察精神状态，若出现谵妄、幻觉、烦躁不安等，必要时使用安全带，按医嘱给镇静药物。

3.病人出现恶心、呕吐、便血等现象，应禁食或使用胃肠减压。

4.熟练掌握翻身床及其他床具的应用与护理，有精神障碍者禁卧翻身床。

5.保持各管道的通畅，如静脉输液管、导尿管、胃管等。特别对静脉插管应加强护理，注意无菌，防止脱出。

6.密切观察创面变化，定时翻身及更换体位，预防褥疮。做好正常皮肤清洁、消毒和供皮区的消毒与护理。