初级护师-内科护理学(2020)【全】 (7)

第八章风湿性疾病病人的护理

常见症状护理

系统性红斑狼疮病人的护理

类风湿性关节炎病人的护理

第一节常见症状

一、关节疼痛、肿胀及功能障碍疼痛特点：

1.除痛风的发作突然急骤外，其余风湿疾病多为缓慢起病。

2.疼痛性质、表现各不相同

（1）痛风的关节痛固定于少数关节，剧烈难忍。

（2）风湿热的关节痛多呈游走性。

（3）类风湿所致膝关节痛活动后减轻。

（4）骨关节炎所致膝关节痛于活动后缓解。

3.疼痛部位对疾病诊断有意义：

（1）骨关节炎常累及远端指间关节。

（2）类风湿关节炎多影响腕、掌指、近端指间关节，多为对称分布。

（3）痛风累及少数或单一关节，通常为拇趾和第1跖趾关节，且疼痛不对称。

（4）强直性脊柱炎易累及膝、髋、踝关节，多为不对称。

4.关节痛的伴随症状及演变对评价预后有价值

（1）风湿热所致关节炎伴红肿热，但预后好，无关节破坏。

（2）类风湿关节炎随病情进展会有不同程度的关节损伤，甚至关节畸形。

（3）系统性红斑狼疮常有多脏器损害。

二、多器官系统的损害症状

风湿性疾病可累及皮肤、肺、胃肠道、肾、心脏、神经、血液等各器官系统。如类风湿关节炎病人可在肘关节附近出现皮下结节；系统性红斑狼疮病人多数面部有对称皮疹，部分病人有狼疮性肾炎，还可累及消化道导致吞咽困难、便秘，累及肺而出现呼吸困难等。

例题

下列不属于风湿病共同特点的是

A.对疗效有较大的个体差异

B.同一疾病临床表现可有很大个体差异

C.病程中发作与缓解交替出现

D.多有复杂的免疫学变化

E.多为急性起病，病程较长.

『正确答案』E

『答案解析』风湿病多为缓慢起病。

第二节系统性红斑狼疮（SLE）病人的护理

一、病因和发病机制

SLE的病因尚不清楚，目前认为与遗传、性激素、环境因素（阳光照射）、药物（普鲁卡因胺、肼苯达嗪、氯丙嗪）等有关。在以上因素作用下，易感机体丧失正常免疫耐受性，不能正确识别自身组织，继而出现自身免疫反应，产生多种自身抗体，其中尤以抗核抗体（ANA）为重。

例题

系统性红斑狼疮（SLE）的发病与下列哪种因素无关

A.遗传

B.雌激素

C.败血症

D.紫外线

E.病毒感染

『正确答案』C

『答案解析』SLE的病因尚不清楚，目前认为与遗传、性激素、环境因素（阳光照射）、药物（普鲁卡因胺、肼苯达嗪、氯丙嗪）等有关。

与系统性红斑狼疮发病有关的因素不包括

A.遗传因素

B.性激素

C.药物作用

D.潮湿刺激

E.阳光照射

『正确答案』D

『答案解析』SLE的病因尚不清楚，目前认为与遗传、性激素、环境因素（阳光照射）、药物（普鲁卡因胺、肼苯达嗪、氯丙嗪）等有关。

二、病理改变

SLE的病理表现以血管炎和血管病变为突出。特征性病变为：

1.苏木紫小体（狼疮小体）：是抗核抗体作用于细胞而形成的蓝染的圆形或椭圆形物质，为诊断SLE

的特征性依据。

2.“洋葱皮样”病变：是指脾中央动脉和其他小动脉周围显著的向心性纤维增生。

3.疣状心内膜炎：是在心瓣膜腱索上形成的赘生物。

4.狼疮性肾炎：几乎所有SLE病人均有肾损伤，称为狼疮性肾炎。其病理改变可位于肾小球、肾间质、肾小管及肾血管。

三、临床表现

1.全身症状

2.皮肤、黏膜SLE病人的皮肤损害多种多样，以皮疹为常见，具典型的特征性皮疹有：①蝶形红斑；

②盘状红斑；③血管炎性皮损；④手指末和甲周红斑，有助于本病的诊断。

3.关节与肌肉疼痛90%以上病人有关节受累，大多数关节肿痛是首发症状，受累的关节常是近端指间关节、腕、足部、膝和踝关节。呈对称分布，较少引起畸形。肌痛见于50%病人，有时出现肌炎，但很少引起肌肉萎缩。

4.脏器损害①肾：几乎所有SLE病人均有肾脏损害。②心血管：部分病人有心包炎。③肺与胸膜：30%病人有单侧或双侧胸膜炎，可伴有少量或中等量渗出液。④消化系统：消化系统表现有腹泻、消化道出血、急性腹膜炎、肝大、黄疸等。⑤神经系统：20%病人有神经系统损伤。表现为抽搐、偏瘫、昏迷等。出现中枢神经损害常预示病变活动、病情危重、预后不良。⑥血液系统：最常见的是正细胞正色素性血。

例题

系统性红斑狼疮的皮肤损害最常见的部位是

A.暴露部位

B.口腔

C.胸部

D.腹部

E.下肢

『正确答案』A

『答案解析』系统性红斑狼疮的皮肤损害最常见的部位是暴露部位。

系统性红斑狼疮下列损害发生率最高的是

A.肾脏

B.心血管

C.肺与胸膜

D.消化系统

E.神经系统

『正确答案』A

『答案解析』几乎所有SLE病人均有肾脏损害。

下列关于系统性红斑狼疮（SLE）的临床表现说法错误的是

A.紫外线照射可使皮损恶化

B.妊娠可使病情好转

C.一般不引起关节畸形

D.几乎所有患者都有不同程度的蛋白尿、血尿、水肿、高血压等肾脏受累的表现

E.呼吸系统受累以胸膜炎最多见

『正确答案』B

『答案解析』本病的发生与性激素有关，妊娠可诱发本病，甚至加重病情的发展。

四、辅助检查

1.血液检查病情活动时红细胞沉降率多增快。

2.免疫学检查

（1）狼疮细胞：阳性率约60%，但特异性不高。

（2）抗核抗体（ANA）：阳性率达95%，但特异性不高。

（3）抗SM抗体：SM是细胞核中的酸性核蛋白，特异性高，但敏感性低，一般认为抗SM抗体是SLE 的标志抗体。

（4）抗双链DNA抗体：阳性率约为60%，特异性高。

（5）蛋白质与补体：大多数病人α2及γ球蛋白增高，IgG升高；血清补体减少，C3、C4在活动期减少明显。

3.免疫病理检验肾穿刺活组织检查对治疗狼疮性肾炎和估计预后有价值。

例题

女性，32岁，孕3个月，因四肢关节肿痛3个月，面部红斑1个多月，脱发10天，咳嗽2天就诊。既往身体健康，曾自然流产3次。根据以上病情还需做进一步检查，下列对诊断最为重要的是

A.ESR、ClIP

B.抗核抗体谱（ANAS）

C.类风湿因子

D.C3和CH50

E.免疫球蛋白电泳

『正确答案』B

『答案解析』根据患者四肢关节肿痛3个月，面部红斑1个多月，脱发等考虑为系统性红斑狼疮，故检查抗核抗体谱。

宋女士，20岁，腕、踝关节疼痛及脱发1年，今晨在海边游泳时发现面部出现紫红斑，遂就医。查体：头发稀疏，面颊及颈部均有不规则的圆形红斑，口腔有溃疡。化验：血中查出狼疮细胞。如果从血中查出抗Sm抗体阳性，应考虑以下何种诊断

A.急性风湿病

B.SLE

C.类风湿关节炎

D.脂溢性皮炎

E.痛风

『正确答案』B

『答案解析』根据患者关节痛、脱发、面部红斑、抗Sm抗体阳性等判断患者为系统性红斑狼疮。

（五）治疗原则

1.一般治疗夏天穿长袖衣服戴帽子，避免日晒。

2.药物治疗

（1）糖皮质激素：是治疗SLE的首选药

（2）非甾体抗炎药：主要用于发热，关节、肌肉酸痛，而无明显血液病变的轻症病人。

（3）抗疟药：主要治疗盘状狼疮，通常用磷酸氯喹，其衍生物排泄缓慢，可在体内蓄积，引起视网膜退行性病变，故应定期查眼底。

（4）免疫抑制剂：应用于易复发但因严重不良反应而不能使用激素者。常用的有环磷酰胺、硫唑嘌呤、长春新碱等。

（六）护理措施

1.密切观察病情：加强口腔及皮肤的护理。

2.做好皮肤护理：保持病室内适宜的温度和湿度，挂厚窗帘以免阳光直射。病人应避免在烈日下活动，必要时穿长袖衣裤，戴遮阳帽、打伞，禁忌日光浴。忌用碱性肥皂，避免化妆品及化学药品，防止刺激皮肤。忌染发、烫发、卷发。

3.药物护理非甾体抗炎药胃肠道反应多，宜饭后服。抗疟药的衍生物排泄缓慢，可在体内蓄积，引起视网膜退行性病变，故应定期查眼底。免疫抑制剂毒性较大，可导致胃肠不适、脱发、肝病、神经炎、骨髓抑制等，因此使用中应定期查血常规、肝功能。

4.饮食护理饮食以高蛋白，富含维生素，营养丰富，易消化的食物。忌食含有补骨脂素的食物（增加患者对阳光的明感性），如芹菜、香菜、无花果等。尿毒症病人应限制蛋白质的摄入；心脏明显受累者，应给予低盐饮食。

例题

以下不符合系统性红斑狼疮的护理要求的是

A.床单应清洁干燥

B.床上应阳光充足

C.病室空气流通

D.病室内温度18～20℃

E.病室内湿度50%～60%

『正确答案』B

『答案解析』患者应避免在烈日下活动。

对SLE患者的健康教育内容中不妥的是

A.常需终身治疗

B.定期复查血、尿

C.外出时尽量避免日光照射

D.少去公共场所，防止感染

E.妊娠对病情无影响

『正确答案』E

『答案解析』本病的发生与性激素有关，妊娠可诱发本病，甚至加重病情的发展。

对系统性红斑狼疮患者做健康指导时，下列不正确的是

A.要注意劳逸结合，适当锻炼

B.嘱患者遵医嘱服药

C.嘱患者避免日晒

D.及早发现和治疗感染

E.育龄妇女可口服避孕药避孕，防止疾病恶化

『正确答案』E

『答案解析』因避孕药含雌、孕激素，而性激素可能会诱发系统性红斑狼疮，所以E选项是不正确的。

系统性红斑狼疮重点

1.SLE：自身免疫性结缔组织病。

2.临床表现：皮肤-蝶形红斑；肾脏-几乎所有病人肾脏受累。

3.辅助检查：抗核抗体是目前最佳的SLE筛选试验。

4.肾上腺皮质激素是目前治疗SLE的主要药物。

5.护理措施

（1）避免诱发因素避免紫外线照射，忌日光浴；避免刺激性物质接触皮肤；避免食用可诱发或加重本病的药物和食物。

（2）饮食：忌食芹菜、无花果、蘑菇、烟熏、辛辣等刺激的食物。

第三节类风湿关节炎（RA）病人的护理

一、病因和发病机制

病因不明确，一般认为是某些可疑病原体（细菌、病毒、支原体等）感染人体，在某些诱因（潮湿、寒冷、创伤等）作用下，侵及滑膜和淋巴细胞，引发自身免疫反应，产生一种自身抗体IgM，称类风湿因子（RF）。引起关节滑膜炎症，使软骨和骨质破坏加重。滑膜炎是类风湿关节炎最基本病理改变。

例题

类风湿关节炎最基本的病理损害是关节的

A.滑膜炎症

B.软骨炎症

C.骨质疏松

D.腔隙增大

E.腔隙变窄

『正确答案』A

『答案解析』类风湿关节炎最基本的病理损害是关节的滑膜炎症。

二、临床表现

1.全身表现

2.关节表现：主要侵犯小关节，尤其是手关节，其次是趾、膝、踝、肘、肩等关节。其表现有：

（1）晨僵：病变的关节在静止不动后可出现半小时甚至更长时间的僵硬，尤以晨起时最明显，称为晨僵。

（2）关节疼痛和肿胀：关节痛往往是最早的关节症状，最常出现的部位为腕、掌指关节、近端指关节，大关节亦常受累。多呈对称性、持续性，但时轻时重，常伴有压痛。

（3）关节畸形：关节畸形多见于较晚期病人。肿胀呈梭形，特别是近端指间关节，称梭状指。

（4）功能障碍：病变后期，因滑膜炎的绒毛破坏了软骨和软骨下的骨质，造成关节纤维性或骨性强直畸形，又因关节周围的肌腱、韧带受损使关节不能保持在正常位置，出现手指在掌指关节处偏向尺侧，或有关节半脱位，形成特异性的尺侧偏向畸形，形成关节活动障碍，影响病人生活自理。

3.关节外表现类风湿结节是本病较特异的皮肤表现，多位于关节隆突部及受压部位皮下，如上肢鹰嘴突、腕、踝等关节。呈对称分布。类风湿结节的存在表示本病的活动。类风湿关节炎的关节外表现还有巩膜炎、结膜炎及脉络膜炎；肺部可有胸膜炎、胸腔积液；心脏损害如心包炎；神经系统损害可有周围神经病变。

例题

类风湿关节炎最早出现的关节症状是

A.晨僵

B.关节疼痛.

C.骨性强直畸形

D.掌指关节偏向尺侧畸形

E.关节半脱位

『正确答案』B

『答案解析』类风湿关节炎最早出现的关节症状是关节疼痛。

类风湿关节炎最常累及的关节为

A.肘关节

B.四肢小关节

C.膝关节

D.肩关节

E.脊柱小关节

『正确答案』B

『答案解析』类风湿关节炎最常累及的关节为四肢小关节或说双手掌指关节近端。

与类风湿关节炎的临床表现不符的是

A.多数患者起病缓慢

B.关节畸形多见于较晚期患者

C.主要侵犯小关节

D.关节痛往往是最早的关节症状

E.肾脏损害多见

『正确答案』E

『答案解析』肾脏损害多见为系统性红斑狼疮的特点。

类风湿性关节炎常见临床表现不包括

A.晨僵

B.关节痛与畸形

C.肺间质病变

D.蛋白尿.

E.高热

『正确答案』D

『答案解析』蛋白尿为肾脏改变的特点，类风湿性关节炎一般不出现蛋白尿。

三、辅助检查

1.血液检查：红细胞沉降率增快，是滑膜炎症的活动性指标。

2.免疫学检查：C反应蛋白是炎症过程中出现的急性期蛋白，它的增高说明本病的活动性。类风湿因子（RF）在80%病人中呈阳性，其滴度与本病活动性和严重性成正比。

3.关节滑液检查：正常人的关节腔内的滑液不超过3.5ml。在关节有炎症时滑液增多，滑液中的白细胞也明显增多。

4.关节X线检查：晚期则出现关节半脱位和骨性强直畸形。以手指和腕关节的X线片最有价值。本项检查对本病的诊断，对关节病变的分期及判断病情变化均很重要。

四、治疗原则

1.一般性治疗：急性期关节肿痛、发热、内脏受累，病人应卧床休息，给予高蛋白质及高维生素饮食。恢复期进行适当的关节功能锻炼，或做理疗，避免关节畸形。

2.药物治疗

（1）非甾体抗炎药：常用药物有阿司匹林、吲哚美辛、布洛芬。通过抑制体内前列腺素的合成，达到消炎镇痛的目的。

（2）慢作用抗风湿药甲氨蝶呤（MTX）、雷公藤、青霉胺、硫唑嘌呤、环磷酰胺等。临床上常与抗甾体药联合应用。

（3）肾上腺皮质激素：常用药物有泼尼松，症状控制后递减，逐渐以非甾体药代替。

3.外科手术治疗：关节置换适用于较晚期有畸形并失去正常功能的大关节。滑膜切除术可以使病情在一定程度上缓解。

例题

类风湿关节炎的治疗目的是

A.减轻症状

B.控制病情的发展，减少关节的破坏，以达到较长时间的临床缓解

C.尽可能保持受累关节的功能

D.促进已破坏的关节骨的修复并改善其功能

E.以上都是

『正确答案』E

『答案解析』A、B、C、D选项均为类风湿关节炎的治疗目的。

五、护理措施

1.活动与休息：活动期发热或关节肿胀明显时应卧床休息。病情缓解时指导病人进行功能锻炼。

2.疼痛的护理：关节肿胀，疼痛剧烈时，遵医嘱给予消炎镇痛药，缓解期帮助指导病人功能锻炼。

3.药物护理：用药期间应密切观察药物不良反应，如胃肠道反应、消化道出血、白细胞减少等。使用金制剂和青霉胺时应观察有无皮疹、蛋白尿、血尿，并定期做血尿常规检查。

例题

类风湿关节炎活动期护理措施错误的是

A.保持肢体温暖

B.避免肢体受压

C.关节肿痛时卧床休息

D.促进受累关节活动

E.给予舒适卧位

『正确答案』D

『答案解析』类风湿关节炎活动期以休息为主。

某患者双手掌指关节肿胀疼痛3年，晨起有黏着感，活动后渐缓，查血类风湿因子（+），诊断为类风湿性关节炎，为预防和延缓关节畸形应注意

A.长期卧床休息

B.进食高热量、高蛋白饮食

C.小夹板固定

D.长期服抗生素防感染

E.持久进行关节功能锻炼

『正确答案』E

『答案解析』类风湿性关节炎为预防和延缓关节畸形应注意持久进行关节功能锻炼。

王女士，25岁，诊断为类风湿关节炎1个月，现双侧掌指关节、指间关节肿胀、压痛明显，早晨起床后晨僵明显，乏力、低热，护士对其进行健康教育，不妥的是

A.睡眠时避免压迫双手关节、避免受寒

B.夜间睡眠时用弹力手套保暖

C.起床时用热水浸泡僵硬的关节

D.保持双手关节呈功能位

E.严格限制双手关节活动，以减轻疼痛.

『正确答案』E

『答案解析』病情缓解时应指导病人进行功能锻炼。

A.游走性四肢大关节肿痛，极少出现畸形

B.脊柱关节强直性病变，呈弓状畸形

C.对称性小关节受累，晚期多有畸形

D.大小关节均可受累，很少畸形及关节脱位

E.全身关节酸痛伴明显胸骨下端压痛

1.风湿性关节炎

『正确答案』A

『答案解析』风湿性关节炎为游走性四肢大关节肿痛，极少出现畸形。

2.类风湿性关节炎

『正确答案』C

『答案解析』类风湿性关节炎为对称性小关节受累，晚期多有畸形。

3.SLE

『正确答案』D

『答案解析』SLE患者大小关节均可受累，很少畸形及关节脱位。

4.急性白血病

『正确答案』E

『答案解析』急性白血病患者全身关节酸痛伴明显胸骨下端压痛。

类风湿性关节炎重点

1.自身免疫性疾病，以手足小关节受累为主。

2.类风湿关节炎的基本病理改变：关节滑膜炎。

3.表现

（1）最早的关节症状常为关节痛。

（2）晨僵是类风湿关节炎突出的临床表现。

（3）晚期可引起关节畸形。

4.X线检查：以手指和腕关节的X线摄片最有价值。

5.肢体活动与关节功能的维护：发热及关节明显肿痛的急性期病人，应卧床休息，限制受累关节活动。