医院各科室医疗安全质量考核细则及评分表

科主任科室管理通用考核表(100分 )

科室：日期：得分：

考核人签名：

门诊医疗质量考核表(100分 )

科室：日期：得分：

医疗质量考核实施细则

医疗质量考核实施细则 ,、严格按要求进行病历质控，各科室年初要有年质控计划，每月要有质控分析，每季有质控小结，未做到每一项扣科室100元。 ,、各种诊疗操作和医疗文件书写，必须以卫生部、卫生厅(局)制定的规范或全国统一的教科书进行，违反诊疗操作和医疗文件书写规范而导致医疗纠纷、事故的，按院相关规定处理。 ,、按要求填写各种登记本(病人入及出院登记本、业务学习登记本、交接班记录本、危重病人交班登记本、会诊登记本、疑难危症病例讨论登记本、检验/检查登记本、各种检验标本收发登记本、差错事故登记本、质控分析登记本、肠道病人门诊登记本、传染病登记本、死亡病人登记本、医德医风记录本等)，每少一个登记本罚50元;有登记本无内容一次扣20元;登记不全一次扣10元;少登记一次扣20元。 ,、各类原始记录要齐全，出院病历要及时归档，延期者每份病例每天扣50元。病历书写合格率应是100%，发现一份不合格病历扣当事人100元。缺少一份病历除要求补全外，扣当事人100元。处方书写合格率应是100%，每发现一张不合格处方，开处方与发药者各扣10元。 ,、入院病人应做全三大常规、感染筛查四项及其他必要的检查(见附表)，以防漏诊、误诊，每少一项次检查扣20元，特殊情况免做的需在病志中记录清楚并由科主任红笔签字表示同意，造假者每项次扣20元并承担造假后果。规定的检查不做所造成的纠纷和后果，由当事者负责。

,、所有病人的入院记录、出院记录、手术记录、死亡记录、转科记录均要求在24小时内完成，首次病程记录8小时内完成，超时每项次扣款20元，超二个标准时扣40元(以下类推)，且由此造成的后果自负。 ,、严格三级查房制度。各科室均要根据病人的轻、重、缓、急进行病例分型，科室的C、D型病例要求科主任或副主任医师在24小时内查看，且要有签名和修改指导意见;所有住院病人必须有上级医师查房记录，科主任、副主任医师查房记录每月不少于2次，并有查房医师的签字，每少一次扣20元。非本人签名视为未查，发现一次扣款20元。各级医生接到科室值班医生会诊或抢救通知后，应迅速赶到科室指导或处理危重、疑难病人，一次未到扣100元。由此造成医疗纠纷、事故的，按院相关规定处理。 ,、所有的医疗文件、诊断报告、与患者(家属)的各项谈话记录须字迹清楚，否则一次扣20元，并承担相应后果。申请做各项检查，须按要求填好(全)相关内容，否则一次扣10元。所有的生化、特检及病理报告单要及时张贴在病历中，缺一张化验单扣20元。 ,、凡已收抢救费的病人病历上必须要有抢救记录，无抢救记录医保拒付款者，给予与抢救费等额的处罚，少一次记录扣20元，无记录扣50元。 10、凡医生为病人开的药、检查及治疗项目，在医嘱单和病程记录中要有记载，并在病程记录中说明用药和检查的理由，否则，每项次扣20元;无医嘱单护士有权拒绝执行(抢救用药可先口头医嘱后补记)。 11、所有出院病历应按省卫生厅编写的《病历书写规范和病历医疗质量评定标准》的要求填写质控卡，然后由科室质控员签名，缺一份质控卡扣20元，有卡不填扣20元，科室自查的缺项一般不扣款，但要及时补填(系医疗事故和造成后果者除外)。凡出院病人经治医生必须写好出院小结及门诊病历，同时出具出院诊断证明书或死亡证明书，交病人或家属，未做到每项次扣20元。

医疗质量与医疗安全个人奖惩考核办法

*************医院医疗质量与医疗安全个人奖惩考核办法（试行）一、总则 1、医务人员在医疗活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德。为保障我院医疗质量与医疗安全，促进医疗工作的持续改进和服务水平，特制定本办法对医务人员的医疗服务行为进行量化考核。 2、本办法适用于在本院从事临床诊疗工作的医务人员。 3、考核采用抽查零缺陷制：医务科、质控办不定期检查，医院行政查房。建立个人档案，每月总结一次，当事人违规1分扣款20元，10分以上者每增加一分加扣10元，20分以上者每增加一分加扣20元，30分以上者每增加一分加扣30元，40分以上者每增加一分加扣40元，全月累计违规50分（包括50分）及全年累计违规120分（含120分）以上者除扣款外，将视情节轻重给予1~3个月的离岗培训，离岗培训期间只发基本工资，同时取消责任人的处方权，离岗培训者年终考核为不合格，另按天数扣除年终奖励工资，且连续两年内不得晋升职称、不得评先进、不得外出培训及取消当住院总的资格。奖励积分满10分者视获奖行为由医院奖励100-200元，10-20分者视获奖行为奖励200-400元。经济处罚从绩效工资中扣除，当月绩效工资不足可顺延至次月执行。 4、考核与奖惩由医务科负责组织与实施，审定意见按月通知科主任和责任人，并报财务科兑现奖惩，当事人有不同意见的可在接到通知后72小时内提出申诉，报请医院医疗质量管理委员会复议，作出最终裁决。各科主任在科室医疗质量与医疗安全管理工作中可参照本办法对科室工作人员的医疗行为实施奖惩。 5、本办法中针对违规执业行为的认定与考核，特指医务人员在医疗服务工作中存在过失行为但尚未引发医患纠纷，或引发患者投诉但未造成经济损失的情况。凡因过失行为引发医疗纠纷并导致医院经济损失者参照有关文件规定执行。涉及行政、党纪和法律责任的另按有关规定处理。凡上级检查、考核时发现的问题，或相同错误屡次发生者，按有关条款加位、加重处罚。二、违规的认定与处罚（一）基本要求

2018医疗质量管理考核标准

范文范例学习指导2016 年医疗质量管理考核标准（内科）项分目值 5 5 质量5管理 50 分 5 5 5 基本要求 1、科主任负责质量管理与持续改进工作，建立科室质量管理小组及工作制度，体现全面质量管理与持续改进工作 2、每月底最后一天召开科室质控小组会议，内容要体现全面、全过程质量管理，有记录 3、严格执行医师法、在未取得执业医师资格，不能独立值班、手术、有创操作 4、制定全员培训计划和主治医师以上人员的培训规划，做到知识不断更新 5、积极引进新技术、新业务，有相关培训内容、讨论、记录和操作规程、有代表科室特色及水平的技术项目 6、有运行病历自查情况记录有终末病历自查情况记满分 350 分缺陷内容及扣分标准 1、缺科室质量管理小组及制度扣 5 分 2、科室质量存在问题改进力度不够，相同质量问题重复出现无改进扣 2 分 1、未按规定召开科室质控管理小组会议每缺一次扣 2 分 2、缺改进工作措施记录每缺一次扣0.5分 1、发现无资格医师独立值班每发生一次扣 1 分 2、发现无资格医师独立会诊每发生一次扣 1 分 3、发现无资格医师独立手术每发生一次扣 2 分 4、发现无资格医师独立有创操作每发生一次扣2 分 1、缺全员培训计划扣 2 分 2、无主治医师及以上人员的知识更新培训内容扣 2分 1、有开展新技术、新业务工作培训加 5 分 2、有开展新技术、新业务的讨论记录和操作规程加 5 分 3、有代表科室特色及水平的技术项目加 5 分 1、无运行病历自查情况记录扣 5 分扣得分分

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医技科室医疗质量考核评分标准

2012年医技科室医疗质量考核评分标准考核评分项目分值考核内容考核检查方法扣分原因得分医疗质量组织与管理15 科内有主任、质控员组成的质控小组（不少于3人），每月1次医疗质量自查（医疗规章、工作质量、医疗安全）；自查结果有记录、对存在问题有改进措施和意见。提问质控小组成员2人：介绍质量自查情况；查质控记录：无组织扣3 分，未开展工作扣3分，无记录扣2 分，记录不齐全扣1分/项。技术操作规范10 有完善的各项技术操作规程、常规，并严格执行。无书面检查操作规程、常规,每项扣2分，抽查4项操作，每违规操作一项扣2分。仪器使用、保养工作10 按要求做好仪器使用、维护和保养，并有记录。查记录，无记录不得分，记录不全每次扣1分，仪器处于临用状态，有一台仪器不处于临用状态扣2分。医疗规章制度会诊制度 5 急会诊10分钟内到位，普通会诊根据要求按时到位，并做好相关记录。现场模拟呼叫，或根据投诉意见，不及时到位一人一次扣2分，因会诊不及时影响病人诊治不得分。值班制度 5 值班人员坚守岗位，不得擅离职守，完成班内所有工作，若设备发生故障及时汇报并做好相关记录。现场抽查，脱岗一人一次扣2分，未履行职责一人一次扣2分。医疗安全制度10 严格执行查对制度和医疗工作请示报告制度，发现差错及时登记，小差错报告科主任；大差错及时上报医教部，发现医疗纠纷苗头力争在科内及时处理；上报医院的纠纷科主任和当事人要配合医教部处理，杜绝医疗事故的发生。查差错登记本，如差错未登记或未上报一起扣2分，有小纠纷或纠纷苗头处理不及时扣4分，不配合医教部处理医疗纠纷一起扣4分。大差错、医疗事故扣10分。医疗沟通工作 5 每月主动与临床科室沟通至少两次，收集反馈意见，积极解决问题，并提出改进措施。查记录资料和到临床科室核实，无资料不得分,工作不到位扣1分/次。资料管理10 各种检验检查均有登记，资料（申请单、报告单、图片等）保管（存）完好，便于查询。查登记本，无登记不得分，登记不全扣1分，资料丢失每份扣1分。报告及时性10 大型设备检查项目自开具检查申请单至出具检查结果时间≤48小时；一般常规检验、心电图、超声现场抽查CT、X光等大型检查者5 例，检验、心电图、B超常规检查者

中医科临床医疗质量考核评分表.2016年 doc

中医科临床医疗质量考核评分表科室：科室签字：2016年2月项目考核内容分值考核标准及方法考核情况扣分医疗质量（12）核心制度知晓程度落实情况 0.1 三级医师查房制度（体现中医特色）是□否 □ 0.6 首诊负责制度（中医）是□否 □ 0.6 查对制度（中医）是□否 □ 0.1 交接班制度（中医）是□否 □ 0.6 会诊制度，抽查外出会诊记录（中医）有中医与西医临床科室的会诊、转诊制度，抽查外出会诊记录，请进来医师会诊记录，留存会诊医师的资质, 是□否 □ 是□否 □ 中医中药的安全使用（中医） 0.9 严格掌握中医中药的安全使用，严格掌握适应症及禁忌症是□否 □ 医疗质量控制实施（中医） 0.6 通过科间会诊，开展眼科、耳鼻喉科疑难危急重症的病情评估，制定适宜的诊疗方案。是□否 □ 0.3 通过科间合作，把中医药服务拓展到西医临床科室。参与多学科综合门诊诊疗工作。是□否 □ 0.6 科室成立质量管理小组，有中医医疗质量与安全控制指标是□否 □ 0.3 中医医疗质量与安全控制方案是□否 □ 0.6 中医医疗质量与安全控制评价考核制度是□否 □ 0.6 有质量改进措施，开展质量管理与持续改进活动。是□否 □ 实施操作记录（中医） 0.3 在门诊病历中记录实施治疗项目及注意事项是□否 □ 尊重患者的隐私（中医） 0.6 对患者实施治疗时实施保护性治疗和沟通是□否 □ 设备使用（中医） 1 熟悉本科室各项治疗设备的性能及操作规范，严禁违规操作是□否 □ 掌握治疗及操作的适应症及禁忌症（中医） 1 严格掌握各类治疗及有创操作的适应症及禁忌症，杜绝发生患者的灼伤、电击伤等其他损伤。是□否 □指令性工作（中医）0.6 指令性工作完成情况是□否 □急救能力 1 结合中医科特点，建立各项应急预案，做到人人知晓是□否 □ 1 参加医院培训，熟练掌握心肺复苏急救技术是□否 □ 医疗安全不良事件上报（中医） 0.6 医疗安全不良事件处理及时、登记上报及时，无隐瞒。是□否 □

医疗质量评价体系与考核标准

医疗质量评价体系与考核标准评价指标评价要点 1、无非卫生技术人员从事诊疗活动。 2、所有在科室执业的医师、护士均已注册。 3、执业医师、护士无超范围执业。 4、无虚假、违法医疗广告。 5、卫技人员与床位比例符合医院规定的要求。 6、护士与床位比例符合医院规定的要求。 7、在一切医疗行为中无收受红包。 8、在一切医疗行为中无收受回扣。 1、科室制定有健全的规章制度和各级各类员工岗位职责。重点是医疗质量和医疗安全的核心制度内容包括: 首诊负责制，三级医师查房制度，分级护理制度，疑难病例讨论制度，死亡病例讨论制度，会诊制度，危重病人抢救制度，处方管理制度，查对制度，病历书写基本规范与管理制度，转科、转院制度，临床用血审核制度，医疗技术准入制度，交接班制度，医患沟通制度，医疗责任追究制度等。 2、本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度。重点是《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗事故处理条例》、《医院工作制度》、《突发公共卫生事件应急条例》、《医疗废物管理条例》、《护士条例》，以及《抗菌药物临床应用指导原则》、《处方管理办法》、《医师外出会诊管理办法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《医院感染管理办法》等。 3、医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。 4、制定本科室突发事件应急预案(医疗和非医疗事件)及医疗救援任务 5、建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继续教育制度并组织实施。 1、医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。1、制定有本科室突发事件应急预案和医疗救助预案。 2、有与相关部门或上级主管部门的联系渠道。 1、科室有专业技术人员梯队建设目标、制度和实施措施。 2、科室有专业技术人员继续教育的培训计划和实施目标。 3、每年对本科室专业技术人员的专科技术、科研、继续教育进行考评。1、科主任/学科带头人具备承担区级以上(含区级) 继续教育项目或科研的能力。 2、科主任/学科带头人在本专业区级以上(含区级) 学术组织任委员以上职务。1、科室严格执行门诊医疗工作管理相关规定，服从门诊部统一安排。中医科医一、科室管理(50分)1、严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。2、建立健全各项规章制度和岗位职责。1、依据工作量及需求，合理安排专业技术人员，提高门诊确诊能力，6、科主任/学科带头人的专业技术水平领先。二、门诊医疗质量与持续改进(150分) 2、门诊医师按时上班，坚持专家/专科门诊，不套排，不随意停诊，不随意顶替，更不允许进修生、培训生、实习生单独上门诊。 3、严格执行首诊负责制，门诊会诊制。 4、对门诊医师“合理检查，合理治疗，合理用药”有具体的监督措施。 5、做好等待就诊病人出现病情变化的抢救方案和急救措施(有突发意外紧急情况的处理预案及完整抢救物品配备) 。 6、在病人外出检查未归时，医生不能擅自离岗。1、门诊病历书写规范，符合要求。2、门诊处方及检查申请单书写规范，符合要求。1、执行《中华人民共和国传染病防治法》，疫情报告及时准确并有登记。2、严格遵照预检、分诊制度，发现传染病或疑似传染病患者，到指定隔离室诊治，并做好必要的隔离和消毒。3、在实施标准预防的基础上，根据门诊病人就医特点以及疾病不同的传播途径采取相应的消毒隔离措施。4、所有工作人员在接诊过程中必须严格执行无菌操作规程并做好自我防护。1、病区执行三级医师负责制度。2、普通患者入院后由当班医师和护士接诊，并根据病人病情确定初步诊疗和护理计划，并在2小时内执行。3、危急重病人入院后当班医师和护士立即进行初步评估，立刻通知上级医师到达现场处置病人，确定初步诊疗方案，并立即执行。1、普通病人应在48小时内有主治医生评估结果及诊治方案，72小时内应有副主

医院医疗质量管理考核标准(各科室全)

XXXXX医院医疗质量管理考核标准二0一五年九月

目录一、医疗医技质量管理考核标准第一部分非手术科室医疗质量管理考核标准第二部分手术科室医疗质量管理考核标准第三部分急诊科医疗质量管理考核标准第四部分麻醉科医疗质量管理考核标准第五部分门诊质量管理考核标准第六部分重症医学科质量管理考核标准第七部分血液透析室质量管理考核标准第八部分检验科医疗质量管理考核标准第九部分医学影像（放射、CT、核磁、超声、心电图、放疗）质量管理考核标准第十部分病理质量管理考核标准第十一部分介入治疗质量管理考核标准

第十二部分输血质量管理考核标准第十三部分医疗安全与持续改进考核标准二、护理质量管理考核标准第一部分护理管理考核标准第二部分护理安全质量考核标准第三部分病房管理考核标准第四部分优质护理服务考核标准第五部分责任制整体护理考核标准第六部分护理文书考核标准第七部分护理健康教育管理考核标准第八部分消毒隔离考核标准第九部分危重症患者护理考核标准第十部分急救护理考核标准

第十一部分便民服务队考核标准第十二部分服务中心考核标准第十三部分供应室考核标准第十四部分摆药中心考核标准第十五部分急诊科护理考核标准第十六部分手术室护理考核标准第十七部分重症医学科护理考核标准第十八部分产前护理质量考核标准第十九部分血液透析室护理质量考核标准第二十部分注射室考核标准三、院感质量管理考核标准第一部分临床科室医院感染管理考核标准第二部分医技科室医院感染管理考核标准

第三部分检验科医院感染管理考核标准第四部分血液净化室医院感染管理考核标准第五部分手术室、麻醉科医院感染管理考核标准第六部分门诊科室医院感染管理考核标准第七部分供应室医院感染管理考核标准第八部分内镜室医院感染管理考核标准第九部分感染性疾病科医院感染管理考核标准第十部分重症监护病房医院感染管理考核标准第十一部分病理科医院感染管理考核标准第十二部分物业公司医院感染管理工作考核标准四、药事管理考核标准第一部分药学专业质量管理考核标准第二部分临床科室药事管理考核标准

医疗质量评价体系与考核标准

医疗质量评价体系与考核标准这套体系重点在医疗行为的规范、核心制度的落实等方面进行了明确的规定，规范了患者服务与患者安全目标、病区医疗质量与持续改进、手术治疗管理与持续改进，强化了微创、介入的规范化管理及医院感染防控、围手术期抗生素使用，对大型手术及危重患者进行评估，引入了“手术安全核查”与“手术风险评估”的标准;急救质量方面，对院前、院内急诊、院前培训、专科医疗分别作了重点规定;医技方面，不同学科有了更适合本专业的质量控制指标，如放射专业，分别对急诊、普通放射作了规定，对放射介入包括人员、大型设备、诊疗规范及术后随访作了明确要求，对放射的特殊性、安全、个人防护作了明确规定;规范了消毒供应室、手术室、重症病房、内镜室的医疗质量评价体系与考核标准;护理质量，重点是护理分级管理、护理工作制度、护理操作常规、护理缺陷管理及专科护理等内容。李元峰，主任医师，教授，中国医科大学毕业。现任四川省医学科学院·四川省人民医院院长兼党委书记，中国共产党第十七次全国代表大会代表，四川省政协文体医卫委员会副主任，四川省科学技术协会副主席，中华医学会四川分会副会长，四川省康复医学学会会长，全国病案管理委员会副主任，全国医科院协会副会长，四川省医师协会副会长，四川省医院管理协会副会长等职务，享受国务院政府特殊津贴。长期从事临床耳鼻喉专业及医院管理工作，获四川省科技进步二等奖一项、三等奖两项。先后在全国各级学术期刊发表论文三十余篇，参编著作一部。曾荣获全国卫生系统先进工作者、全国卫生系统抗震救灾先进个人、全国先进工作者、四川省十佳博爱医院院长。麻醉科医疗质量评价体系与考核标准评价指标一、科室管理(50分) 1.严格执行医疗卫管理法律、法规和章。评价要点 1无非卫生技术人员从事诊疗活动 2所有在科室执业的医师、护士均已注册。3执业医师、护士无超范围执业。 4无虚假、违法医疗广告。 5卫技人员与床位比例符合医院规定的要求。 6护士与床位比例符合医院规定的要求。7在一切医疗行为中无收受红包。8在一切医疗行为中无收受回扣。评价方法 1使用非卫生技术人员从事诊疗活动的，当月质控考评为零。 2有一名执业的医师或护士未注册的，当月质控考评为零。 3发现一起执业医师或护士超范围执业的，当月质控考评为零。 4发布虚假、违法医疗广告的，当月质控考评为零。 5不符合人力资源部规定要求的酌情扣分。 6不符合护理都规定要求的酌情扣分。 7凡出现此类情况者，当月质控考评为零。 8凡出现此类情况者，当月质控考评为零。 2.建立健全各项规1科室制定有健全的规章制度和各级各类1科室规章制度、岗位职责不完善，酌情扣4分章制度和岗位职责。 3.医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。 4制定本科室突发事件，应急预案（医疗和非医疗事件）及医疗救援任务。员工岗位职责。重点是医疗质量和医疗安分。核心制度缺失的不得分，少一条扣1全的核心制度，内窖包括：首诊负责制，三分。级医师查房制度，分级护理制度，疑难病例2每月随机抽查医护人员1—2名，不熟悉讨论制度，死亡病例讨论制度，会诊制度，相关制度者，酌情扣分。危重病人抢救制度，手术分级制度，术前讨论制度，处方制度查对制度，病历书写基本规范与管理制度，临床用

医疗质量绩效考核标准细则

年医疗质量绩效考核标准细则

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2016年质量与安全指标考核细则目录 2016年医疗质量与安全指标考核细则 (3) 内科科室质量与安全指标 (3) 外科科室质量与安全指标 (4) 重症医学科质量与安全指标 (5) 急诊科质量与安全指标 (6) 麻醉科质量与安全指标 (8) 检验科质量与安全指标 (9) 病理科质量与安全指标 (10) 医学影像科质量与安全指标 (11) 输血科质量与安全指标 (12) 血液透析室质量与安全指标 (13) 临床营养科质量与安全指标 (14) 高压氧科质量与安全管理指标 (15) 特检科医疗质量管理控制指标 (16)

2016年医疗质量与安全指标考核细则内科科室质量与安全指标一、质量与安全指标 1、住院患者死亡率（与科室上月持平或下降），达标加1分，不达标扣1分； 2、药物费用与总费用比。低于或等于标准值加1分，超出标准值扣1分； 3、各科室医用耗材比例（与科室上月持平或下降），达标加1分，不达标扣1分； 4、科室平均住院日，低于或等于标准住院日加1分，超出科室标准住院日扣1分。 5、各科室不良事件上报情况，每月上报例数≥1件，达标加1分，不达标扣1分。二、科室督导活动 1、科室质控活动完成情况，按时完成加1分，未按时完成扣1分。三、专科指标 1、科室临床路径覆盖率≥50%，达标加1分，不达标扣1分； 2、单病种监测指标，进入单病种实时监测程序正确例数与进入单病种实时监测程序错误例数和漏记单病种实时监测程序例数的差值，小于零不加分，大于零加入相应分数。备注：各科室基础分为100分。

医疗质量考核办法(三级综合医院)

****** 医院医疗质量管理考核办法为全面提高医疗服务质量，完成年度各项医疗工作任务，根据卫生部《三级综合医院评审标准实施细则》及总医院《医疗质量管理方案》，制定本办法。一、医疗质量考核目的建立科学规范的医疗质量管理考核体系，通过全程医疗质量、医疗安全管理及医疗质量考核，强化医务人员质量意识，充分调动医务人员工作积极性，落实各项医疗规章制度的执行，规范各级医务人员诊疗行为，保障医疗安全，持续改进医疗质量。二、医疗质量监督考核体系医院设立三级医疗质量监督考核体系及医务人员自我管理。一级质控由科室质量管理小组成员组成；二级质控由医院职能部门相关人员（医务部、护理部、全质办、感控办、门诊部及药剂科等）组成；三级质控由业务副院长、职能部门负责人及有临床经验、责任心强的高级职称医、护、技人员组成；医务人员自我管理是由三级（初、中、高职称）医师组成，履行岗位职责，逐级负责管理。 1、一级质控组织负责科室医疗质量管理方案和业务发展计划的制订和实施，组织医务人员落实各项规章制度；负责对科室医疗质量与安全指标如住院重点疾病（手术）的总例数、死亡例数、两周及一个月内再住院、非预期手术例数、术后非计划重返再次手术例数、手术后并发症例数、单病种质量监测指标、合理用药监测指标等进行定期分析评价；监督检查科室医疗核心制度、诊疗技术

操作规程的执行情况，每月召开医疗质量分析会，对科室医疗工作存在的问题进行分析、评价及总结；负责执行医院医疗质量与安全管理和持续改进相关任务，制定改进措施和考核办法，将每月医疗质量检查情况和考核结果记入《科室质量管理手册》。根据床位、工作量、医师的资质层次分成诊疗小组。诊疗小组的组长由副主任医师及以上人员担任，负责本组收治患者的诊疗工作，确保医疗安全。 2、二级质控组织负责对全院的医疗质量进行监督检查；定期检查、督导各级医务人员各项规章制度及诊疗技术操作规程执行情况，对医疗工作进行分析、总结，对存在的医疗质量缺陷提出整改方案及具体措施；对重点病人、重点科室、重点员工、重点时段、重点环节进行重点监管，发现问题及时反馈到相关科室，督促整改，消除医疗隐患；严格按照卫生部《病历书写基本规范》，河南省《病历书写基本规范实施细则》及《三级综合医院病历质量考评细则》进行运行病历和终末病历质控。 3、三级质控组织负责全院临床、医技科室的医疗质量管理工作监督及协调工作；负责对医疗质量考核结果进行分析评价，提出改进意见，明确下一步医疗工作重点；负责定期组织医疗质量讲评会议，包括依法执业、病历点评、规章制度及操作规程执行情况等内容。 4、医务人员自我管理

医疗质量管理与考核细则

医院医疗质量管理与考核细则医疗质量管理内容基础医疗质量管理基础医疗质量管理是指医院人力资源、财务管理、医院的管理制度、医院环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供应、后勤保障、信息方面的管理，是医疗质量管理中最基本的一环。 1、制度建设：建立健全（1）工作制度、岗位职责；（2）诊疗规范操作技术、常规；（3）医疗流程；（4）医疗质量考核标准。 2、人力资源管理：按照一级甲等医院要求和我院规模，合理设置科室，合理安排人员，做到合理、高效、优质服务，充分调动人员的积极性。 3、服务临床一线：信息科、办公室、医疗服务队、后勤科、供应室、等科室、深入到一线，服务到临床一线，坚持下送下收。 4、方便快捷舒适服务，让病人满意服务。交费缩短时间，未检查完或门诊病人未看完，抢救病人未脱离危险不下班，设立院长信箱、意见箱、意见薄，为病员煎药，有水服药，为病人导医，诊费公开，提供查询，保持清洁安静的舒适环境等。

环节质量管理：医疗质量是医务人员利用医疗技术为患者提高诊断和治疗过程中体现出来的，医疗服务的提供过程与实现同时进行，很难对医疗服务进行检查，即合格后校对，因此环节质量直接影响到医疗质量，且医疗服务对象是人，服务过程中出现不合格可能产生严重后果，且难以纠正，可见，环节质量管理十分重要。 1、职工自觉履行好岗位职责。全院各岗位人员都有自己的岗位职责，必须严格自觉履行好，否则为岗位不作为或不能胜任岗位工作。每个岗位人员履行好职责是环节质量管理重要一环，自觉履职，自觉接受院、科两级检查，院科要经常开展履职教育。 2、抓好科室质量管理：科室质量管理是环节管理的中间环节、关键环节，能及时发现及纠正医疗过程中的质量问题。科主任、护士长是科室质量管理负责人，要狠抓落实。抓好环节中的重点环节和薄弱环节。 ⑴、抓好二级行政查房、会诊、病例讨论、手术审批、转诊转院、分科收治等制度的贯彻落实。 ⑵、抓好查对工作。 ⑶、做好危重病人、手术期病人和特殊病人的管理。 ⑷、抓好临床输血管理。确保用血安全。 ⑸、抓好急诊急救工作，对急诊科应急反应、人员、设备、急救药品等情况随时抽查。

医技科室医疗质量考核评分标准.doc

. 医技科室医疗质量考核评分标准考核评分项目分值考核内容考核检查方法扣分原因得分科内有主任、班（组）长、质控员组成的质控小组提问质控小组成员 2 人：介绍质量医疗质量组（不少于 3 人），每月 1 次医疗质量自查（医疗规自查情况；查质控手册、科主任手册； 6 织与管理章、工作质量、医疗安全）；自查结果有记录、对无组织扣 3 分；未开展工作扣 3 分；存在问题有改进措施和意见。无记录每本手册扣 2 分。无书面检查操作规程、常规 ,每项扣 2 技术操作规范10有完善的各项技术操作规程、常规，并严格执行。分，抽查 4 项操作，每违规操作一项扣2分。查记录，无记录不得分，记录不全每仪器使用、按要求做好仪器使用、维护和保养，并有记录。次扣 1 分，仪器处于临用状态，有 5 保养工作一台仪器不处于临用状态扣2 分。医急会诊 10 分钟内到位，普通会诊48 小时内到位，现场模拟呼叫，或根据投诉意见，不会诊制度 6 疗各类会诊及时到位，并做好相关记录。及时到位一人一次扣 2 分，因会诊

考核评分项目分值考核内容考核检查方法扣分原因得分规不及时影响病人诊治不得分。章值班人员坚守岗位，不得擅离职守，完成班内所有现场抽查，脱岗一人一次扣 2 分，值班制度 6 制工作，并做好相关记录。未履行职责一人一次扣 2 分。度查差错登记本，如差错未登记或未上严格执行查对制度和医疗工作请示报告制度，发现报一起扣 2 分，有小纠纷或纠纷苗差错及时登记，小差错报告科主任；大差错及时上头处理不及时扣 4 分，不配合医务医疗安全制度10 报医务部，发现医疗纠纷苗头力争在科内及时处部处理医疗纠纷一起扣 4 分。小差理；上报医院的纠纷科主任和当事人要配合医务部错每起扣分，大差错、医疗事故每起处理，杜绝医疗事故的发生。扣分。每月主动与临床科室沟通至少一次，收集反馈意查记录资料和到临床科室核实，无资医疗沟通工作 6 见，积极解决问题，并提出改进措施。料不得分 ,工作不到位扣 1 分/ 次。各种检验检查均有登记，资料（申请单、报告单、查登记本，无登记不得分，登记不全检验检查资料管理 5 图片等）保管（存）完好，便于查询。扣 1 分，资料丢失每份扣 1 分。

医疗质量考核表

100 分）临床医疗各科室医疗质量通用考核表（科室：日期：得分：分扣

考核内容考核方法与评分标准存在的问题值分抽查的病历中，发现有不具备独立执业的人员或10 、依法执业1超范围执业，报院办公会讨论处罚。一票否决。迟到一人扣1 分，迟到达半小时扣2 分；经查擅离职守扣、认真履行岗位职责，210分；旷工与擅离职守，另行处理。5 遵守劳动纪律以病员投诉核实为准，态度不好一次扣2 分，吵 5 、行为规范3架扣5 分并另行处理。 4、执行首诊负责制，无查实扣5 分，情节严重报院办公会讨论处罚5推诿、拒诊、遗弃病人分，记录3 日内无医患沟通及记录，每次扣0.5 、医患沟通55尊重患者权利简单不全面扣0.55 分分，缺相关知情同意书扣分，另报5 凡擅自开展新技术、新项目，查实扣 5 、医疗技术准入6院办公会讨论处罚重点查抗菌药、营养药、激素，凡无指征使用每5分；选用分；抗菌素不合理联合使用扣1 项扣1 、合理用药71抗菌药物不当扣分。查阅当月病历，凡发现应检查未检查或者无指征1 分；特殊检查未征得病员的检查项目，每项扣

10 、合理检查8 及家属同意扣光片，阳性率＜70% 1X 分；查当月分别扣1分 1 分；特殊治疗未查阅病历，无适宜治疗计划扣9 、合理治疗1 分；输血无明确指征扣征得病员及家属同意扣10 分1 5 分每发现一次违规者扣、查对制度510 分未做到扣 5 、科内质控511 3 分；分；不及时上报每次扣内容不准确一次扣、各科室各质控报表1512 分未上报扣 5 数据准确，上报医教科 “基础理论、基本知识、基本技能”合格率达、“三基三严”培训、13 5分100% ，1 人以上不合格扣5 考核 10 小差错一次扣5分，医疗事故分；重大差错扣、医疗安全1514另行处理

医院医疗质量考核细则

分类：大类名称：医疗管理中类名称：医疗品质共 4 页核决：院长制定：医务处大纲修订要点：为加强医疗质量管理与控制工作，依据《江苏省三级医院评审标准与细则》要求，对医疗质量进行检查、考评和监督，实行责任追究制。本次修订内容如下：

1.目的：为加强医疗质量管理与控制工作，依据《江苏省三级医院评审标准与细则》要求，对医疗质量进行检查、考评和监督，实行责任追究制。经质量控制管理委员会、病案管理委员会讨论，特修定《苏州明基医院医疗质量指标及考核细则（试行）》。 2.范围：本细则适用于苏州明基医院。 3.权责： 3.1本办法由医务处制定、修订及监督。 3.2临床科室和医技科室依照本办法内容执行。 4.名词定义：无 5.流程图：无 6.作业内容： 6.1临床科室 6.1.1运行病历 6.1.1.1考核方法：质控办实时监控HIS系统住院患者病历 6.1.1.2考核标准：入院记录24小时内完成、首次病程录8小时内完成、上级医师首次查房记录48小时内完成、术前小结手术前一天完成、手术记录24小时内完成、术后首次病程录24小时内完成、术后连续记录三天病程录、抢救记录6小时内完成、知情同意手术医嘱下达之日双方签署、出院（死亡）记录24小时内完成。 6.1.1.3考核措施： HIS系统病历记录内容未按时限及时记录或缺失：每份病历扣15分 6.1.1.4考核方法：质控办通过HIS系统实时监控运行病历，并及时将问题反馈给相关人员，检查结果按月汇总，落实考核。

6.1.2终末病历 6.1.2.1考核方法： a.病案室检查每份出院患者病历，根据病历质量评分标准，评判病历等级。 b.病案室将评判出的不合格病历及重度缺陷病历信息及时反馈给科主任及相关责任医师；每月13日前将终末病历各项检查结果汇总上报质控办；对于有争议的特殊病例，由病案室提交病案管理委员会讨论判定。 c.质控办每季度组织专家抽查终末病历，上级主管部门检查病历质量结果，均按以下考核措施执行。 6.1.2.2考核措施： a. 重度缺陷病历（等同于丙级）：每份1000元，从次月科室绩效中扣除； b. 中度缺陷病历（等同为乙级）：每份500元，从次月科室绩效中扣除； c. 各级医师分担比例：科主任10%、主诊医师 20%、主治医师30%、住院医师20%、科室质控医师20%；如当月病案室质控发现该科室存在丙级病历，则当月质控医师600 元补贴全扣。 6.1.2.3终末病历框架质控专项考核： a.病历首页：缺失每份扣30分，缺项每处扣1分； b.病理报告、DSA、胃镜、肠镜、B超等重要图文报告单缺失或非原件：每张扣10分； c.检验报告单缺失：每张扣1分； d.医嘱单缺失：扣10分； e.病历内容目录表”所列其他项内容缺失：每份扣5分； f.缺医师签字：≤ 5处扣10元、≤10处扣20元、＞10处扣50元，从次月科室绩效中扣除。如发现医师签字代签或作假，一律按丙级病历扣罚。 6.1.3病历归档考核 6.1.3.1未按规定时限（7个工作日）回归病案室：主要责任人每本扣100元 6.1.3.2未按规定时限（10天）修改完善并归档：主要责任人每本扣200元 6.1.3.3病历丢失：每本扣3000元（根据病历签收本签名确定责任人） 6.2医技科室 6.2.1规章制度考核标准 6.2.1.1考核内容： a.检查报告及时、准确、规范，严格审核制度。

医院科室医疗质量考核评分细则

铜陵县人民医院科室医疗质量考核评分细则 1、科室质控小组未按规定每月开展质控活动，每缺少一次记5分。 2、科室间或同事间闹不团结,相互拆台，工作受到影响的,每人记5分;工作受到严重影响的,每人记10分. 3、弄虚作假，提供假证的，造成不良影响，给当事者记10-20分，并按有关规定给予处理。 4、凡收受各种“红包”、“回扣”，每次记50分，并按有关规定处理。 5、及时做好医疗纠纷人员的来访登记、及时组织科内调查、并以书面材料进行上报，每缺一项记责任人3分。 6、受理司法鉴定、劳动能力鉴定、计划生育鉴定、残疾鉴定等弄虚作假、违规操作每次记60分，并按有关规定处理。 7、病历管理制度执行不力，导致现行病历遗失，每份记30分，病历归档不及时，每份病历记1分. 8、借阅病历未备案，记3分；借阅病历遗失，每份记10分，造成医疗纠纷的按照相关规定处理。 9、不热情接待患者就诊和咨询，被投诉查实的，每次记3分； 10、对毒麻药品、精神药品、放射性物品、生物实验物品、易燃易爆物品、医疗垃圾等管理不当，造成被盗、挪用、流失等，视后果情节记责任人和当事人10—50分。 11、出现突发事件报警后，不积极配合公安机关处置案件，推诿扯皮、贻误时机、处理不力的记责任人和当事人10—30分。 12、不积极配合有关部门开展岗位技术操作竞赛活动记5分。 13、违反医院财务制度或发现违反财务制度现象不报告，以科室名义私自收费的，记科室负责人10至50分。个人私自收费的，记当事人10至50分。 14、院感发生率高于部颁标准，每高一个百分点记科室负责人2分；发生院感爆发流行，按情节轻重，记责任人10至30分，并按有关规定处理。 15、违反医院规章制度，在工作区内吵架、斗殴、酗酒、破坏公共财物等，影响医院正常工作秩序造成不良后果的记10—30分。 16、未及时将各类传染病上报给防保科，责任人每例记3分；卫生防疫部门考核不达标记科室负责人5分。 17、违反医院管理法律、法规及各项规章制度、诊疗常规等技术操作规范，发生一级医疗事故（经医疗事故技术鉴定或医院医疗纠纷评议委员会评定），负完全责任者，记60分，主要责任者，记40分，次要责任者，记30分，轻微责任者，记15分。 18、每发生1例四级医疗事故（经医疗事故技术鉴定或医院医疗纠纷评议委员会评定，下同），负完全责任者记20分，主要责任者记15分，次要责任者，记10 分，轻微责任者，记6分。三级医疗事故完全责任者记30分，主要责任者，记20分，次要责任者，记15 分，轻微责任者，记9分。二级医疗事故负完全责任者记40分，主要责任者记25分，次要责任者记20分，轻微责任者记12分。 19、医嘱(含口头医嘱)错误经查对纠正，责任者每次记1分，查对未发现或执行医嘱错误但未造成后果，责任人记3-5分。对于昏迷、意识障碍及卧床病人等，未严格执行腕带等患者身份识别制度，每例记1分。 20、违规用药原则使用抗菌药物，每例记3-5分。未按照本院《抗菌药物分级管理原则》越权使用抗菌药物，每例记1分。 21、违反首诊负责制，对首诊病人未进行诊疗，无医疗记录，未交接班等，每例记10分。 22、病情不允许或不符合转院条件，擅自将病人转院者，每例记10分。

门诊医疗质量考核评分标准

医院门诊医疗质量考核评分标准科室：得分：考核评分项目分值考核内容考核检查方法扣分原因得分医疗质量组织与管理10分建立医院医疗质量管理委员会，委员会成员负责完成每月1次医疗、护理质量自查(病历质量、医疗规章、医疗安全)，对存在问题有改进措施和意见。收集、查看自查中存在的问题及解决的建议；未开展工作扣2分；无记录每本手册扣1分；没有不得分。医疗规章制度首诊负责制5分接待病人不得推诿，一旦接诊，负责到底（帮助病人专科、转诊、危重病人会诊等）首诊医师负责制 2三次确诊、上级会诊、专科会诊制度2门诊手术患者相关制度2门诊留观、治疗操作有关制度 2医疗缺陷管理及报告制度收集患者及临床、医技等各部门的头数意见，发生一次扣5分。收费项目和价格公示及按标准收费 10分查看门诊和住院收费系统（或记录），检查是否按核准（公示）的项目和价格收费并所有收费项目公示，重点查看大额收费项目收费项目在显眼地方向广大患者公示，并按核准（公示）的项目和价格收费。擅自修改价格扣5分。医疗安全制度10分发现差错及时登记，小差错报告科主任；大差错及时上报医务科，发生医疗纠纷苗头力争在科内及时处理；上报医院医务科主任和当事人要配合医务科处理；杜绝医疗事故的发生。查差错登记本，如差错未登记或未上报一起扣2分；有小纠纷或纠纷苗头处理不及时扣4分，不配合医务部处理医疗纠纷一起扣6分，发生大差错、医疗事故不得分。病历书写合格率≥95% 10分门诊病历及时书写，病历书写合格率＞95% 1.项目填写齐全、无漏项； 2.初诊、复诊记录按要求书写； 3.记录完整、重点突出、简明扼要； 4.诊断、治疗及时、合理 5.字迹清楚、医学术语准确、粘贴整齐、清洁门诊病历不书写，每份扣5分；病历记录不全扣2分；责任人罚20元。字迹清楚、医学术语准确扣1分。精品文档交流

医疗质量检查考核管理制度

医疗质量检查考核管理制度一、目的通过定期对全院医疗工作的检查、考核，对医疗质量中存在的不足之处提出改进，提高全院医疗质量，保障医疗安全，满足人民对医疗的需求。二、适用范围院医疗检查考核小组，检查考核全院医疗质量。检查小组组成：组长：××× 副组长：×××、××× 成员：×××、×××、×××、×××、×××、×××。检查方法：检查小组每季度定期按各科医疗质量考核标准，对全院医疗质量进行检查、考核、评分、做好记录，及时分析、评价、总结、反馈，提出改进意见，并对改进结果追踪复查。三、职责检查小组每季度按各科室医疗质量检查考核标准，对各相关科室医疗质量进行检查、分析、总结、反馈。四、工作程序 1.医务科制定各科室医疗质量项目指标。 2.医疗质量检查考核小组每季度定期对各相关科室进行一次全面检查考核，并检查各科医疗质量管理小组的活动情况。 3.检查考核结果评定与总结 (1)对质量检查中出现的问题，要认真进行研究，并根据具体情况制定相应的措施和对策，提出改进措施，并做记录，由医务科总结反馈到各科室，并汇总全院通报。 (2)奖惩办法依据《医院效益工资考核分配办法》。 (3)凡发生医疗差错、事故者，按《基本医疗管理制度》、国务院发布的《医疗事故处理办法》及《卫生部关于“医疗事故处理办法”若干问题的说明》中的有关规定，另行处理。院内则按《医疗纠纷接受与处理程序》中处理方式进行。

附表1：门诊部医疗质量考核评分表科别：门诊部检查日期：年月日质量项目指标分值得分扣分理由 1．门诊与出院诊断符合率≥90％。 5 2．门诊病历书写合格率≥90％。15 3．门诊处方书写合格率≥95％。15 4．各种申请单合格率≥90％。10 5．传染病漏报率为0。 5 6．严格执行首诊医师负责制。10 7．不无故推诿患者。 5 8．严格用药，无大处方、人情方。 5 9．三基及技术操作考核合格率100％ (80分以上为合格)。 5 10．做好门诊日志的登记工作。10 11．科内病历处方质控。 12．医疗差错和事故登记、上报为100％。 5 13．无责任事故。 5 检查人：评分标准：1.不达标准该项不得分。2.达标项目按该得分比率计分。 3.第12项在本考核年度第四季度考核。 4.非数量指标以不定期检查计分。

医疗质量考核标准

医疗质量考核标准（一）非手术临床科室质量考核标准（300分）得分：考核项目考核内容扣分标准扣分及理由一、依法执业（10分扣完为止）1.严格执行国家卫生法律、法规。 2.严格执行技术准入制度在资格授权范围内进行医疗活动。 3.严格按照各个专业的建设规范、管理办法等进行科室建设和管理。 1.违反国家卫生法律、法规的条款视情节每次扣1-5分。 2.超范围执业，违法开展相关诊疗工作，视情节扣1-5分。 3.科室各种设施、管理制度等与各专业的管理规范冲突，或达不到管理规范要求，视情节每处扣1-5分。二、科室质量与安全管理组织（一五分扣完为止）1.有科室质量与安全管理小组。 2.科主任为科室医疗质量管理第一责任人。 3.有明确的岗位职责与制度。 4.有本科室医疗质量关键环节管理文件与措施。 1.无科室质量考核小组，扣一五分。 2.科主任不是科室医疗质量管理第一责任人，扣5分。 3.科室质量考核小组无明确的岗位职责与制度，扣5分 4.无医疗质量关键环节管理标准文件与措施，扣5分。三、科室质量与安全管理小组工作情况（一五分扣完为止）1.每月召开质量工作小组会议，会议有记录。 2.定期对科室医疗质量进行认真自查，自查有记录。 3.及时对自查和职能科室督导发现的问题进行整改和落实，整改措施有记录。 4.有医疗质量关键环节检查记录。 5.每月把本科室的质量运行和检查整改情况报医务科。 1.未每月召开质量工作小组会议，无会议记录，扣一五分。 2.未定期对科室医疗质量进行认真自查，自查无记录，扣10分。 3.未及时对发现的问题进行整改和落实，整改措施无记录，扣5 分。 4.无医疗质量关键环节检查记录，扣5分。 5.每月未把本科室的质量运行和检查整改情况报医务科扣3分。四、临床科室专业技术操作规范、诊疗指南及常规执行情况（30分扣完为止）1.科室有本专业技术操作规范、诊疗指南及常规，并对科室人员进行培训，并做到人人知晓。 2.专业技术操作规范、诊疗指南及常规执行情况。 3.科主任定期督查本科室技术操作规范、诊疗指南及常规执行情况，并能及时记录执行中的问题与分析变异原因。 1.无专业技术操作规范、诊疗指南及常规，扣30分。 2.未对科室人员进行培训，培训无记录，扣5分。 3.不能做到人人知晓，每人次扣1分。 4.未严格按照专业技术操作规范、诊疗指南及常规对病人进行合理检查、合理用药，并未说明理由一次扣2分。 5.科主任不能定期督查本科室技术操作规范、诊疗指南及常规执行情况，未及时记录执行中的问题与分析变异原因，一次扣2 分。五、医疗技术管理（20分扣完为止）1.有一、二、三类医疗技术目录。 2.有相应的介入、腔镜、高风险操作等授权管理档案。 3.严格执行新技术、新项目管理。 1.无一、二、三类医疗技术目录扣10分。 2.无需要授权的介入、腔镜、高风险操作等授权管理档案扣10分。 3.未严格执行新技术、新项目管理视情节扣5-10分。