样板间、样板件确认书.doc

工程名称建设单位设计单位监理单位

施工单位项目经理纵兆雨项目技术

王建超负责人

样板间、样板件部施工单位监理（建

分项工程检查评定设）单位验施工时间验收时间

位、区段、系统

结果收结果

墙体合格合格

幕墙

门窗合格合格

屋面合格合格

地面

采暖

通风与空调

空调与采暖系统冷热源及管网

配电与照明

检测与控制

施工单位检查结论：监理单位检查结论：

项目经理：（公章）

年月监理工程师：（公章）

年月

日日

建设单位检查结论：设计单位检查结论：

工程负责人：（公章）

年月日项目负责人：（公章）

年月日

工程名称建设单位设计单位监理单位

施工单位项目经理

项目技术

负责人施工单位监理（建

分项工程样板间、样板件部

设）单位验施工时间验收时间

检查评定

位、区段、系统

收结果

结果

墙体

幕墙

门窗

屋面

地面

采暖

通风与空调

空调与采暖系统冷热源及管网

配电与照明

检测与控制

施工单位检查结论：监理单位检查结论：

项目经理：（公章）

年月监理工程师：（公章）

年月

日日

建设单位检查结论：设计单位检查结论：

工程负责人：（公章）

年月日项目负责人：（公章）

年月日