护理不良事件鱼骨图

护理不良事件鱼骨图 Modified by JEEP on December 26th, 2020.

护理不良事件案例分析

护理不良事件案例分析报告病区：xx病区讨论时间：xxxxxxx 不良事件名称：住院病人跌倒主持人：xxxxx 参加人员：xxxxx，xxxx 1、病人基本情况介绍： xxx床，xxx，女，23岁，因孕足月下腹阵痛5小时于2011xxxx 入院。入院诊断：G1P0孕38W+3d LOA 临产；产后诊断：G1P1孕38W+4d LOA 平产活婴。 2、事情经过：产妇xxx，于xxxx年1月8日晚上18时30分平产分娩，20时30分轮椅返回病房，嘱尽早解小便。于23时，起床到卫生间自解小便，从便器上站起时突感头晕跌倒在地，致左脸颧骨处皮肤轻微擦伤。主诉：感脸颊部疼痛3分，无恶心、呕吐，轻微头晕，无头痛。双侧瞳孔等大等圆约0.25cm，对光反射灵敏，测P:76次/分，R:20次/分，BP：110/70mmHg。医嘱予碘伏消毒伤处皮肤，并用无菌纱布覆盖，头颅CT，密切观察血压、意识2小时。患者拒做头颅CT，嘱其安心卧床休息，小便暂用便盆，变更体位时动作易缓慢，家属加强陪护，如有恶心、呕吐、头痛症状及时通知医护人员。 3、护士长调查经过：当班护士在产妇返回病房时曾经详细宣教：产后体虚，起床时

家属予以扶持，体位从低到高时可能头晕，等适应后再走路。产妇及家属示理解，但未引起足够重视，导致产妇从厕所出来时跌倒。事情发生时夜班护士正在巡视其他病房。讨论：一、针对该病人跌倒分析原因如下： 1）产妇体虚，长时间消耗而进食少，卧位时间过长，产时消耗过大2）病房内无卫生间，地面潮湿，光线不足。 3）病人及陪护的安全防范意识不够，未及时搀扶。 4）护士的健康宣教不够细致和深入。 5）护理风险管理中未及时评估。二、整改措施： 1.在心理上、精神上给予产妇和家属支持和抚慰，让他们认识到因为产程中的消耗，产后普遍体虚，变更体位时容易头晕跌倒，但并不是疾病表现，这样一方面使其重视，另一方面消除其紧张情绪； 2加强护理人员健康宣教能力的培训； 3.改造卫生设施； 4.强化护理安全服务意识，让科内所有护士对跌倒防范有足够的重视，加强自我保护意识，避免不必要的医疗纠纷发生。 5.科室重点加强对本科疾病的常规培训，制订专科疾病护理常规，定期组织培训学习。组织护士学习相关法律法规、各项规章制度、

护理不良事件分析

2017年度护理不良事件分析为发现护理过程中存在的安全隐患，同时对安全隐患进行原因分析，并制定有效、可行措施，不断提高护理服务质量，保障患者安全。现将2017年护理不良事件进行系统分析。本年度共上报护理不良事件23例，现与2016年在各科上报数量、事件级别以及事件类型方面对比如下：一、2017年护理不良事件按上报科室统计：科室外一科手术室外二科妇产科内一科内二科内三科中医科儿科眼耳鼻喉新生儿合计数量 5 5 4 2 1 1 1 1 1 1 1 23 说明：外一科、手术室、外二科、眼耳鼻喉科、内一科不良事件上报较2016年增加；急诊科、产房、内三科、儿科上报数量减少。二、按事件级别统计：说明：2017年与2016年相比：无不良后果事件增加，隐患事件减少三、2017年护理不良事件按事件类型统计类型给药事件导管滑脱皮肤烫伤压疮事件跌倒事件其它事件手术延迟检查延迟做遗漏治疗器械准备不足留置针封管缝合针迸离手指擦伤物品清点意外皮肤划伤数 4 3 3 2 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1

说明：2017年与2016年相比：在给药事件、坠床跌倒事件方面改进有成效，其中给药事件改进最为明显；2017年新增压疮事件、皮肤烫伤事件；其它事件2017年发生例数也比2016年增多，其中物品器械准备不足两年均发生。四、按当事人层级统计：层级 N1级护士 N2级护士 N3级护士总计发生频数 15人次 10人次 1人次 26人次五、按事件发生班次统计：以上各类分析综合汇总如下：靓点方面： 1、2017年护理不良事件均为主动上报。 2、科室主动上报护理不良事件的意识增强。 2、给药事件、坠床跌倒事件较去年明显降低，其中给药事件发生次数降低最为明显。存在问题： 1、隐患事件即四级不良事件上报数量偏少。 2、导管滑脱、压疮以及皮肤烫伤等安全事件增加。 3、事件当事人基本为N1级N2级护理人员。 4、事件发生时间基本在夜班及主班班次。原因分析：隐患事件上报偏少班次发生频数白班 2次早班 2次主班 6次夜班 13次总计 23次

不良事件案例分析

1 上报系统复杂对医患关系认识误区未常态化检查科室无专人负责奖罚力度不够工作忙，操作繁琐安全意识薄弱，对医疗质量重视不够监管不力责任心缺乏，工作态度不端正，慎独意识人力资源不足医疗体制不足医疗纠纷经济大环境的改变培训少物人方法科室管理对自己缺乏保护意识对患者缺乏保护意识医疗安全（不良）事件上报质量提高 1、医疗安全（不良）事件上报质量较低原因分析：质管部抽取职能科室处理的2014年第三季度及第四季度的医疗安全（不良）事件对比进行调查分析。图1、医疗安全（不良）事件上报质量较低原因分析鱼骨图：医疗安全不良事件上报质量较低科室层面培训不足

②2014年三、四季度医疗安全（不良）事件上报例数对比 395854229 1824 664618670 50 100 150 200 250 医疗护理药品不良反应院感输液输血第三季度第四季度分析：第四季度全院共上报329例不良事件，相对第三季度上报398例呈下降趋势，特别是医疗不良事件减少比较明显，首要原因是医务人员安全意识提高，严格按照操作流程，减少了不良事件的发生；其次是7、8、9三月天气比较炎热是病源的高峰期；10、11、12三月天气比较凉爽病源相对较少；再次是医疗不良事件比较复杂，上报后会在全院进行讨论，医务人员怕引起不必要的纠纷，最后是因为第三季度讨论不良事件的方式欠妥，个别科室个别人只把问题指向别人，没认识到自己的问题，针对性比较强，导致矛盾激化，打消了医务人员上报的积极性；护理不良事件第四季度相对第三季度呈上升的趋势，主要原因是护理人员上报积极性较高；其次是相关职能部门监管较好，药品不良反应、院内感染、输液输血反应第四季度相对第三季度呈下降趋势其主要原因是7、8、9三月天气比较炎热是病源的高峰期，10、

护理不良事件案例分析

护理不良事件案例分析病区：三病区不良事件名称：住院病人跌倒主持人：记录日期：2011.1.9 参加人员：一般情况介绍 1、病人基本情况介绍：331床，刘丽，女，23岁，因孕足月下腹阵痛5小时于2011-1-8入院。入院诊断：G1P0孕38W+3d LOA 临产；产后诊断：G1P1孕38W+4d LOA 平产活婴。 2、事情经过：产妇于2011年1月8日晚上18时30分平产分娩， 20时30分轮椅返回病房，嘱尽早解小便。于23时，起床到卫生间自解小便，从便器上站起时突感头晕跌倒在地，致左脸颧骨处皮肤轻微擦伤。主诉：感脸颊部疼痛3分，无恶心、呕吐，轻微头晕，无头痛。双侧瞳孔等大等圆约0.25cm，对光反射灵敏，测P:76次/分，R:20次/分，BP：110/70mmHg。医嘱予碘伏消毒伤处皮肤，并用无菌纱布覆盖，头颅CT，密切观察血压、意识2小时。患者拒做头颅CT，嘱其安心卧床休息，小便暂用便盆，变更体位时动作易缓慢，家属加强陪护，如有恶心、呕吐、头痛症状及时通知医护人员。 3、护士长调查经过：当班护士在产妇返回病房时曾经详细宣教：产后体虚，起床时家属予以扶持，体位从低到高时可能头晕，等适应后再走路。产妇及家属示理解，但未引起足够重视，导致产妇从厕所出来时跌倒。事情发生时夜班护士正在巡视其他

病房。一、讨论：1、发生跌倒的危险因素： 2、针对该病人跌倒分析原因如下：1）产妇体虚，长时间消耗而进食少，卧位时间过长；2）病房内无卫生间，地面潮湿，光线不足。3）病人及陪护的安全防范意识不够。4）护士的健康宣教不够细致和深入。5）护理风险管理中未及时评估。 3、整改措施：1）在心理上、精神上给予产妇和家属支持和抚慰，让他们认识到因为产程中的消耗，产后普遍体虚，变更体位时容易头晕跌倒，但并不是疾病表现，这样一方面使其重视，另一方面消除其紧张情绪；2）加强护理人员健康宣教能力的培训；3）改造卫生设施；4）强化护理安全服务意识，让科内所有护士对跌倒防范有足够的重

患者压疮不良事件分析鱼骨图

患者住院发生压疮不良事件分析病、陪人因素高龄、吸烟、肥胖、消瘦、营养不良等疾病因素免疫抑制剂、激素骨折、瘫痪、高热、代谢性疾病、应激感知能力意识、神志不清手术≥4h低温体外不佳血管活性药等照顾者重视不足患者自身疼痛等原因拒绝翻身循环、血氧饱和低度压疮巡视不及时、病情观察不到位措施不得当宣教不到位人力不足护理人员警惕不足监控不到持续潮湿、持续承受压力、摩擦力、剪切气垫充气二便失禁过度评估不准确未使用气垫、翻身垫等保护具护理人员因素其它因素患者压疮目标院内压疮发生率 0PDCA循环分析C：检查A：处理 1.护士长定期组织科室压疮病例分析讨论会，查找压疮发生原因。提高护理工作质量，杜绝压疮的发生。 2.总护士长督导改进护理措施和伤口护理方法。 3.进行院级、科级压疮风险管理规范化培训，

4.危重病护理学组定期对难免性压疮进行判定。P：计划 1.护理部修订压疮风险管理工作流程。 2.高危病人入院时风险评估率100%。 3.护士及病人及家属压疮知识知晓率 100%。 4.正确使用体位垫 5.合理使用气垫床。 6.保证足够人力 7.建立皮肤会诊制度 8.ET对全院监控员定期培训D：实施 1.护士长带领病区护士学习并考核防压疮风险工作流程。 2.病人入院时，责任护士正确评估病人压疮的风险因素。

3.做好宣教工作1）实施压疮风险告知的健康宣教，如：入院评估、家属签字、交接班指导等。2）悬挂防压疮警示牌。3）正确使用保护具。 4.加强巡视、定时翻身、高危患者建立翻身卡。 5.增加高危时间段护理人力，加强对高危病人的监控。 6.培训到位。 7ET对全院压疮伤口造口失禁患者进行会诊跟踪。S：标准化1.流程标准化。 2.检查经常化。 3.巡视频繁化。 4.损害最低化5质控常态化 1.护士长或质控小组检查病区护士预防压疮工作流程的执行情况。 2.护士长检查病区护士压疮风险评分的准确性。 3.调查病人及家属防压疮知识的掌握情况。 4.考核护士防压疮措施的落实情况。 5.护理部、总护士长不定期抽查防压疮执行情况。 6.护理部危重病护理学组适时网上监控。科室：

跌倒鱼骨图不良事件分析

医院不良事件分析科室：内二科床号：23床姓名：朱太文性别：男年龄：71岁住院号：330042 1、入院时间：2016年5月15日发生时间：2016年6月6日14:06 2、值班人员：护士：马平医生： 3、不良事件类型：老年病人跌倒 4、不良事件发生前诊断：原发性高血压多发腔隙性脑梗塞老年性痴呆 5 6、不良事件发生前采取的特殊预防措施：跌倒评分9分，已告知跌倒的风险，并告知病人及家属住院期间不能离院，并在入院宣教时签订了离院责任书。 7、不良事件发生地点：病房床旁 8、目击者：规培生胡医生 9、不良事件发生经过：患者中午安静休息，于14:06规培医生给通病房的22床安置动态血压时，发现23床隔帘后有响动，拉开帘子后发现患者跌坐在地，当时患者家属在床尾打盹，经医生查体和询问均未发现不适未。 10、不良事件发生时处理方法：再次给家属及患者加强宣教，加强评估到位，加强对病房的巡视。跌倒评分9分，悬挂床头警示牌，告知家属留陪，安置防护措施。 11、不良事件发生后处理方法：（1）全科室护士参与讨论（2）加强跌倒高危因素病人的安全管理（3）加强防跌倒措施细节管理，仔细评估患者的依从性，加强防跌倒的健康宣教，做到有效宣教，有效管理。（4）提高跌倒高危患者及家属参与防跌倒管理的积极性。 12、科室是否发生过类似事件：是 13、讨论分析：按照鱼骨头分析图进行分析报告人：余前秀护士长：陈燕报告时间：2016年6月7日原因分析：

整改措施： 1、反复强调防跌倒的重要性，履行告知义务并签字。放置警示标牌，加强巡视及心理护理，注意环境管理（P） 2、组织学习跌倒的危险因素（D） 3、加强检查，质控组长对新出现的问题不断补充防范措施，并指导落实。（C） 4、根据检查结果，不断总结经验和不足，并作为下一PDCA循环的动力和依据。（A）讨论：杨秀华：用了泡沫垫床栏不够高，加强评估到位，加强对陪护的指导，护士加强巡视。余前秀：病人年龄大及疾病本身因素，都是跌倒的原因。李冬梅：家属不够重视。吴丹：病人自身很犟，家属也随之。肖寒睿：患者年龄大、体弱，依从性不够。王存杰：病人自身偏胖，天气炎热，不舒适的环境。贺倩：本次跌倒经验教训：对于行动不便的患者及家属防跌倒知识宣教不够，护理人员及家属防跌倒意识不强，患者不适应被迫卧位，不会收床档，护理人员对防跌倒知识掌握欠佳都是此次跌倒的主要原因，在以后的护理工作中，应认真落实各项防范措施，防止跌倒发生。

普外1科医疗安全不良事件案例分析解读

**医学院第一附属医院普外一科 1例医疗安全（不良）事件案例分析一、事件描述（若同类事件较多，请描述多长时间周期内发生同类事件的例数、造成的不良影响及后果，不必一一描述事件经过，只需举一个典型事例按一下要求进行描述）事件1：患者李某某，男，71岁，住院号：4171026当事医生** ，事件地点：普外一科病区事件经过：患者以“呕血半年”为主诉于2014-07-28入院，入院后完善检查于2014-07-30在全麻下行“胃癌根治术”，2014-07-31日患者换药时发现右下腹部腹腔引流管固定线松动，立即应用丝线加强固定后，病人无任何不适。二、事件分析（一）事件类型、分级及后果（若属于多个同类事件，不需填写以下表格，只需用文字总结性描述以下内容）事件类型分级后果事件1 导管操作事件IV 及时发现，未造成后果（二）原因分析请根据事件情况详细分析原因，并注明主要原因。（可用文字描述，也可以用鱼骨图表示）

原因分析 1、人员因素：经治医师对引流管固定情况重视不够。 2、制度因素：术后患者陪护较多，存在对患者及家属术后沟通不到位，对引流管固定的重要性宣教力度不够。 3、环境因素：病区条件有限，额定床位不足，病室内有加床患者；患者术后家属陪护较多，对医疗秩序有影响，对医疗安全构成隐患；医务人员工作强度大，人员严重不足，工作时间过长，与患者沟通时间有限。 4、其他因素：管床医师年资有限，对引流管固定的风险意识不足。其他因素引流管固定线松动，有滑脱风险。病房患者较多，工作时间安排不合理对患者术后宣教不够医师对引流管固定情况重视不够风险意识不高环境制度人员

血透室静脉输液护理不良事件个案鱼骨图分析

血透室护理不良事件（静脉输液）个案鱼骨图分析业务素质能力较工作粗心大意不够细生产或运违反技术操作规程过程可能未落实“三查七对在问缺乏责任警觉性不够，乏安全意制度不够完管理监督不得安全管理系统够完对人力资源的教育培不重视不到位效果工作环境混护士人力资源不够，超职业道德教育薄荷工作，存在安全隐管理者对潜在的安全隐患缺乏预见制度、环防范措施： 1.建立和完善统一的护理安全质量管理体系针对医院护理安全质量方面存在的问题，结合医院的实际情况，制定相应的预防与控制措施，规范护理工作流程的各个环节。建立以护理部-护士长-科室质控员为主体，全体护理人人参加的护理安全管理组织体系，形成护理监控、科室互控、科内自控的监控网络，层层把关，环环相扣，各司其职，确保护理安全。。 2.运用科学管理系统，建立护理安全管理路径护士在工作中一旦发现危险因素或不良事件，立即通过上报系统报告，护士长从管理者、教育者的角度出发分析本病房存在的隐患，利用晨交班或会议的机会组织护士进行全面讨论、分析，使护士对存在的隐患有共同认识。并采取相应措施改善不良环节。管理委员会通过这些分析、评价，来掌握护理事故发生的状况，进行集中分析，找出防止事故的对策。护理安全管理路径一方面可以激发护士的自主参与性，加强护士和管理者的沟通，营造积极、公正的安全上报氛围。另一方面可以促进规范化、系统化护理安全管理，有助于管理者根据流程，

准确的解读上报内容，从整体的角度出发，兼顾个人因素和环境因素，及时反馈，合理处理，从本质上减少和杜绝安全事故，使护理安全问题真正受到大家的重视。 3．健全护理安全制度及处理应急预案完善和制订各项管理制度要建立护理安全的有效体系，就必须实现对差错的严格预防和控制。制定相应的护理制度和流程，使之人人知晓并在实践中参照执行，对可能产生护理不安全的高危环节进行重点关注和整治。定期对存在的不安全隐患进行重点讲实际上因为偶然因素或因即时干预未产生后果。一个险些酿成差错的不良事件，评分析。．管理学的实践证实，对这个方面的研究和控制与对实际产生不良后果的差错研究具有同样重要的预防和治理意义。对各项护理安全工作应有检查、监督、反馈、讲评、整改的机制。对已经出现的医疗不安全事件，应有危机处理方案，医院管理部门应及时知晓，协同处理，尽可能减轻不安全事件造成的危害，做好各项善后工作，尽快找出导致不安全的危险因素，并制定相应对策。 4.重视风险意识、法律意识教育长期以来，护士习惯于处于医疗服务的主导地位。因此在实践中，护士更多考虑的是如何尽快地去解决影响病人健康的根本问题，而忽视潜在的法律问题。护理部要求护士对病人权利和护士义务有正确认识，加强风险意识教育及法律意识，规范护理行为，开展护理核心制度学习，结合《医疗事故处理条例》，让护士充分意识到遵守规章制度、遵守护理规范是对自己的保护。护理工作中无处不潜藏着法律问题，

不良事件鱼骨图分析

不良事件原因分析用药错误PDCA循环分析用药错误目标 P:计划D:实施C:检查A:处理S：标准化给药错误发生率为01.护理部修订查对制度、给药流程、用药错误应急预案。 2.护士各项给药操作合格率 100%。 3.严格执行交接班流程。 4.不允许实习生单独操作。 5.完善PDA程序，提高PDA使用率。 1.护士长带领病区护士学习并考核查对制度、给药流程、用药错误应急预案。 2.严格根据查对制度，正确核对病人的用药。 3.严格按照治疗流程正确给药。 4.依据交接班流程，交接病人的用药情况。 5.实习生进行操作时，带教老师监督指导。 6.科室配备PDA，执行各项操作前，严格使用PDA进行核对。 1.护士长或质控小组检查查对制度、给药流程、用药错误应急预案落实情况。 2.护士长检查病人床尾执行单、医嘱能否一致。 3.护士长检查护士交接班流程是否规范。 4.护士长督导检查PDA 的使用情况。 5.护理部、科护士长不定期抽查各项给药操作流程、查对制度执行情况、PDA使用情况。护士长定期组织全科护理人员分析讨论会，不断改进工作方法，防止用药错误的发生。 1.流程标准化。 2.检查经常化。 3.损害最低化。液体外渗原因分析病人因素患儿有外院住院史，病程较长，血管难扎其他因素认知因素护士因素未及时巡视病房风险意识差信息系统不完善静脉留置针穿刺技术不熟练护理人力不足未严格按照使用红霉素等高刺激药物的使用流程新生儿血管细且脆弱，容易肿胀操作过程中未注意红霉素为高刺激药物护士评估患者血管知识缺乏缺乏静脉使用红霉素的注意事项知识护士思想不重视工作强度大患儿脑发育不良，不会哭闹，且易动，不易固定穿刺

护理不良事件案例分析

护士护理差错事故案例_护理不良事件案例分析案例一：护士配皮试时未查对氯化钠的名称，致使氯化钾配入皮试液内。案例二：护士交接班时未检查手术患者尿袋引流情况，事实上，手术病人返回病床尿袋留于床上并未合理放置，但护士未发现，等到发现时床单被褥已全部潮湿。案例三：患者经会诊后应用肝素，肝素安瓿上标注12500U，医嘱为25mg肌注，护士不知道mg与U之间的关系，询问医生后给肝素4ml肌注。案例四：腹部手术在关闭腹腔前巡回护士未清点器械数量，导致器械遗留在腹腔，造成严重差错事故的发生。护理差错的发生。原因分析 2、护理安全意识差：该同学曾在老师的指导下多次加过胰岛素，也学会了胰岛素加药剂量方法的计算，此次失误纯属护理安全意识淡薄、当时思想开小差所致(据该同学事后回忆，当时她未意识到自己是在抽吸胰岛素，仍以为是在抽吸V佳林)。 2、强调带教老师在带教过程中坚守“放手不放眼”的原则。要有严谨的教学态度。 3、指导护生在临床实习过程中，一定要有认真负责，态度严谨的学习精神。婴儿的半截胳膊已经发黑，有截肢的危险。大河网2月11日报道一个6个月大的婴儿到方城县人民医院儿科住院治疗腹泻，该院护士给孩子输液扎针时，把止血带绑在孩子

胳膊上一天半，造成孩子半截胳膊发黑，目前孩子已转入郑州大学第一附属医院住院治疗，主治医生说不排除截肢可能。方城县人民医院有关负责人表示，该院将不惜一切代价帮助患儿疗伤。可怜婴儿被止血带伤害据孩子的爷爷查某讲，孩子是因为腹泻到方城县人民医院住院的。2月4日上午，护士给孩子输液。刚开始护士准备在孩子的手臂上扎针，就给孩子的手臂绑上了止血带。因为孩子才6个月，手臂上找不到血管，护士最终在孩子的头上扎针输液，但绑在孩子手臂上的止血带忘了取掉。从4日上午到5日晚上，孩子一直在哭，家属一直认为是腹泻导致孩子肚子疼。直到5日晚上，孩子的爷爷哄孩子时，无意中发现孩子的一只小手冰凉。他赶紧把孩子的手臂拉出来检查，发现止血带绑住的半截手臂已经发黑。孩子的家人马上找到医生反映情况，医生说让家属用热毛巾敷一下就行。过了将近40 分钟，孩子的另外一位亲属听到消息后赶到医院，一看情况严重，立即去质问医生，医院才开始重视，派护士对孩子的胳膊进行活血处理。孩子的姑姑说，给孩子扎针时，护士是把孩子抱到另外一个小床上进行的，所以家人不知道绑止血带一事。现在天气比较冷，几个月大的小孩睡觉都不脱上衣，所以家人也就没有发现止血带一直绑着孩子的胳膊。转院郑州病情已有好转院方表示愿负完全责任据记者了解，方城县人民医院领导对此事件表示，愿负完全责任，愿全部承担孩子的所有医疗费用，包括家属在郑州的护理及其他相关费用，保证经费供给及时。对于医院领导的态度，孩子的家属表示非常满意。对于护士的责任，孩子的家属表示不会进行深度追究，毕竟护士的年龄还小，希望她能引以为戒。

不良事件分析鱼骨图(知识参考)

知识学习# 护理安全警钟长鸣护理不良事件案例分析内一科输血交叉配血标本采集错误不良事件分析不良事件内容：患者姓名：M 年龄岁性别：男性科室：内一科床号：38床病案号：205376 2018年3月8日患者当日急查血型为“AB”型，17:00护士A为38床患者B抽取交叉配血标本时，未进行输血三查十对，直接将43床患者C（住院号为205195“B型”）的血液抽至38床B的试管内，并自行将标本送至检验科，19：00检验科值班人员李莫配血时发现血型为“B型”与患者血型不符，即由检验科李莫电话通知内一科，19：05由内一科夜班值班护士D再次为患者采集交叉配血。

交叉配血标本采集错误鱼骨图原因分析知识学习#

知识学习# 交叉配血标本采集错误鱼骨图整改措施管理因素护理风险教育不够到位其他因素认知因素行为因素违反操作流程护士对检验项目和采血管不够熟悉护士思想不重视、工作责任心不强。采血时未执行三查十对未执行双人核对护士长监督不到位缺乏安全意识采血、标本采集方面知识培训不够。上班时思想不集中工作时间短工作经验欠缺交叉配血标本采集错误

交叉配血标本采集错误管理因素对重点人群，护士长跟班检查工作落实情况加强护理安全教育认知因素通过案例分析讲解相关知识，提高认识认识到护理工作安全的核心是落实核心制度其他因素行为因素科室加强核心制度培训，并将核心制度落到实处遵守操作流程上班时保持良好的精神状态，全身心投入到工作执行双人核对输血三查十对制度落实到位护士长加强监管知识学习#

血透室静脉输液护理不良事件个案鱼骨图分析

厂商血透室护理不良事件（静脉输液）个案鱼骨图分析护士业务素质和能力较差工作粗心大意，生产或运输不够细心过程可能存在问题违反技术操作规程，未落实“三查七对” 警觉性不够，缺乏安全意识缺乏责任心制度不够完善管理监督不得力对人力资源的教育、培安全管理系统不够完善工作环境混乱训不重视，不到位，效果差护士人力资源不够，超负荷工作，存在安全隐患职业道德教育薄弱管理者对潜在的安全隐患缺乏预见性制度、环境管理 1

防范措施： 1.建立和完善统一的护理安全质量管理体系针对医院护理安全质量方面存在的问题，结合医院的实际情况，制定相应的预防与控制措施，规范护理工作流程的各个环节。建立以护理部-护士长-科室质控员为主体，全体护理人人参加的护理安全管理组织体系，形成护理监控、科室互控、科内自控的监控网络，层层把关，环环相扣，各司其职，确保护理安全。。 2.运用科学管理系统，建立护理安全管理路径护士在工作中一旦发现危险因素或不良事件，立即通过上报系统报告，护士长从管理者、教育者的角度出发分析本病房存在的隐患，利用晨交班或会议的机会组织护士进行全面讨论、分析，使护士对存在的隐患有共同认识。并采取相应措施改善不良环节。管理委员会通过这些分析、评价，来掌握护理事故发生的状况，进行集中分析，找出防止事故的对策。护理安全管理路径一方面可以激发护士的自主参与性，加强护士和管理者的沟通，营造积极、公正的安全上报氛围。另一方面可以促进规范化、系统化护理安全管理，有助于管理者根据流程，准确的解读上报内容，从整体的角度出发，兼顾个人因素和环境因素，及时反馈，合理处理，从本质上减少和杜绝安全事故，使护理安全问题真正受到大家的重视。 3．健全护理安全制度及处理应急预案完善和制订各项管理制度要建立护理安全的有效体系，就必须实现对差错的严格预防和控制。制定相应的护理制度和流程，使之人人知晓并在实践中参照执行，对可能产生护理不安全的高危环节进行重点关注和整治。定期对存在的不安全隐患进行重点讲评分析。一个险些酿成差错的不良事件，实际上因为偶然因素或因即时干预未产 2

血透室静脉输液护理不良事件个案鱼骨图分析

血透室护理不良事件（静脉输液）个案鱼骨图分析

护理不良事件鱼骨图档

护士培训缺乏预见性，对年龄未加强患者及家较小的患者未重点进行巡视未对患儿周围的环境进行正确评估属对套管针保护知识的培训对护士及实习学生未加强三查七对的培训力度导致观察进行各项操作前未严格执行“三查七对”制度套管针胶布粘贴方法对学生进行的操作未及时检查督导未加强套管针正未加强患者家属确粘贴方法培训对烫伤等安全相力度关知识的培训卡挂错、套不正确管针护士长未严格检查带教老师的工作，带教老师重缺乏套管保护的相关知识对烫伤及走失没有正确的认识脱落、意外近期患者多，床头柜紧夹杂两床中年龄较小的患者家属没有时不知道套管针如何保护烫伤间，加大烫伤的风险刻在身边患者洗手时弄湿护皮膜及胶布的原因分析

其它患者及家属

杜绝加强对年龄较小输液患者的巡视，要对患者周围的环境护士培训加强正确固定卡挂经行正确评估带教老师应对学生套管针方法的培训加强患者家属对烫伤等错、做各项操作前应严格执行三查七对制度做到放手不放眼加强护士及学安全相关知识的培训防止套管对带有套管针的病人要要正确粘贴胶布对学生做过的各项工作应及时进行检查生对三查七对制度的学习向患者及家属讲解套管针的重要性，并教会他们如何保护套管针针脱向患者及家属讲解家属加强对患儿走落、护士长应该加大带教老师工套管针的重要性失、烫伤等的认识避免烫伤作的检查力度年龄较小的患者床位尽量安排在病房或者走廊里面年龄较小的患者家属要时刻在身边患者应该尽量保持对护士交代套管针的保护要引起重视套管针部位干燥的对策拟其它患者及家属定