院科两级医院感染管理质量检查及持续改进.doc
医院感染管理质量检查与持续改进督查项目医院感染病例监测管理
督查科室内一、内二、
督查时间2013、4、16 外一、外二
儿科、妇产科
存在问题 :
医院感染病例没有记录在科室的“医院感染病历登记本上”
原因分析 :
科室没有明确规定记录责任人，导致科室医院感染病例只上报无记录。
改进措施 :
明确感染病历责任人，做到上报后及时记录。
追踪效果评价 :
各科室主任已明确由科室感控小组负责监督此项工作，要求主管医生报告后及时记录。
职能部门院感办
督查人员签名评价时间2013、4、23
医院感染管理质量检查与持续改进督查项目医院感染病例监测管理
督查科室内一、内二、
督查时间2013、6、16 外一、外二
儿科、妇产科
存在问题 :
1、病原学送检率较低。
2、个别医生在抗感染治疗前不作抗菌药物敏感试验，凭经验用药。原因分析 :
1、对病原学检查重视不够。
2、认为细菌培养时间长，对治疗无指导意义。
改进措施 :
1、提高病原学检查对指导临床用药的认识，做到有样必采。
2、对感染性疾病的治疗，尽量做到使用抗菌药物前进行病原学检查及药物敏感试验。
追踪效果评价 :
各科室经过加强细菌耐药监测工作，医生们对病原学检查的认识逐步提高，通过 2 个月的观察，临床标本送检逐步增多。措施落实有效。
职能部门院感办
督查人员签名评价时间2013、8、22
自治县人民医院
职能部门督导检查与持续改进
督查项目抗菌药物使用管理
督查科室各临床科室督查时间2011、4、16 存在问题 :
1、联合用药时间较长。
2、更换抗菌药时无做药敏试验，病历无分析。
原因分析 :
1、经验性用药。
2、对病原学检查及药物敏感试验认识不足。
改进措施 :
1、加强学习培训，提高对病原学检查和药物敏感试验
2、根据药敏人合理使用抗生素。
3、更换药物时及时做好病历分析，并记录。
追踪效果评价 :
更换药物时有分析，有记录。
部分医生能按要求进行病原检查及耐药试验，但送检率仍较低，需要继续加强。
职能部门医务科、院感办
督查人员签名评价时间2011、5、28
自治县人民医院
职能部门督导检查与持续改进
督查项目抗菌药物合理使用
督查科室各临床科室督查时间2012、9、16
存在问题 :
1、使用抗菌药物商品名称。
2、部分住院医师越级使用抗菌药物。
原因分析 :
1、部分医生已习惯使用药物商品名称。
2、对抗菌药物的分级使用不了解。
改进措施 :
1、科室要加强抗菌药物的分级使用管理的学习，特别是对年青医生。
2、科室质控小组要经常检查医嘱，规范书写药物名称。
追踪效果评价 :
各科室通过加强对抗菌药物的分级使用的学习，越级使用抗菌药物已
大有改善；医嘱单上抗菌药物名称按规范书写。改进措施有效
职能部门医务科、院感办、药剂科
督查人员签名评价时间2012、10、25
自治县人民医院
职能部门督导检查与持续改进
督查项目抗菌药物合理使用
督查科室各临床科室督查时间2012、6、16 存在问题 :
1、无指征用药，特别是一些流感病人，头孢类抗菌药用的较多。
2、使用抗菌药物后才做病原学检查及药敏试验。
原因分析 :
1、年青医生或新医生对用药指征掌握不好。
2、经验用药效果欠佳后改用其它药物。
改进措施 :
1、加强培训学习，同时医生们也要加强自身的学习提高。
2、对感染性疾病应在使用抗菌素前进行病原学检查及药敏试验，为合理使用抗生素提供科学依据。
追踪效果评价 :
各科室病原学送检率有所提高，特别是内一科和外一科。
改进措施有效
职能部门医务科、院感办
督查人员签名评价时间2012、7、20
职能部门督导检查与持续改进
督查项目抗菌药物合理使用
督查科室各临床科室督查时间2013、4、16 存在问题 :
1、医生使用抗生素、更换抗生素病历无记录，或记录不全
2、第一季度病原学送检率不高。
原因分析 :
1、对病历书写规范的要求掌握不好
2、无用药依据，不能进行分析。
3、对病原学送检重视不够。
改进措施 :
1、掌握用药指征，合理使用缺生素，做到用药、换药有依据，有分析，并及时记录。
2、督促医生加强病原学送检工作。
追踪效果评价 :
抽查各科病历，措施落实，改进有效。
职能部门医务科、院感办
督查人员签名评价时间2013、5、28
职能部门督导检查与持续改进
督查项目抗菌药物合理使用
督查科室各临床科室督查时间2013、7、15 存在问题 :
1、个别医师使用限制级抗生素，无主治医师签名。
2、个别感染病人使用抗菌素后才采样。
原因分析 :
1、对抗菌药物分级使用原则掌握不好。
2、感染性疾病患者病原学送检时机掌握不好，
改进措施 :
1、加强学习熟练掌握抗菌药物分级使用原则。
2、感染性疾病尽量做到在使用抗菌素前采样。
追踪效果评价 :
抽查病历，医生能遵守抗菌药物分级使用原则
细菌室资料显示8 月份病原学送检率明显提高。
职能部门医务科、院感办、药剂科
督查人员签名评价时间2013、8、30