业务科室质控员管理规定含审批表工作量登记年终评价表

业务科室质控员管理规定含审批表工作量登记

年终评价表

集团文件版本号：（M928-T898-M248-WU2669-I2896-DQ586-M1988）

1.目的

为进一步加强我院各业务科室质量管理工作，把医疗质量持续改进理念与日常管理工作相融合，同时更好地培养综合型人才，提升医院整体的质量管理水平，结合医院工作实际，特制定本制度。

2.标准

2.1适用范围

本制度适用于我院各业务科室，包括临床、药学、医技科室和部门。

2.2管理要求

2.2.1各独立运行和管理的业务科室（或病区）设置质控员1名，任期至少一年。

2.2.2质控员职责

2.2.2.1 协助科室负责人开展科室全面质量管理工作。组织、协调科室医疗质量管理小组各项质量管理工作。

2.2.2.2 定期组织更新科室质量管理文件，提交科室负责人审核，包括：组织更新、修订专科诊疗指南、操作规范、科级制度、流程、标准，负责草拟科室质量管理实施方案、年度质量改进工作计划、年度培训计划、季度和年度质量分析总结等。

2.2.2.3 主动献言献策，协助科室负责人，对科室的质量与安全问题，开展质量改进活动。指导或组织科室人员运用管理工具，争取临床科室每年完成改进案例≥2例，药学、医技部门每年完成改进案例≥1例。积极配合、参与医院组织的跨科室的质量改进活动。

2.2.2.4 参加医院组织的质控员会议，将会议精神在科内传达。

2.2.2.5 负责科室与医院质量管理部门的联络工作，以及质量与安全相关数据的报送、接收工作。

2.2.2.6 协助科室负责人，配合医院或上级部门组织的各项质量与安全检查工作。

2.2.2.7 参与医院组织的定期或不定期的医疗质量检查、医院内审检查等质量与安全检查活动。

2.2.2.8 将上述质控工作在《业务科室质控员工作量登记表》上做好登记，并接受年终评价。

2.2.3质控员享有的权利

2.2.

3.1 质控员在任期内，可接受医院组织的有关管理知识培训。

2.2.

3.2 年终评价结论为“优秀”或“良好”者，在进修学习、晋职晋升、评先评优时优先考虑。

2.2.

3.3 质控员享受一定职务津贴，年终一次性发放。履职时间不足12个月者，根据实际履职时间（按月计算）按比例发放职务津贴。评价结论为“不合格”者，按50%发放职务津贴。

2.2.

3.4 质控科每年根据质控员的年终评价结论，向医疗质量管理委员会提交排名前10位的优秀质控员名单，由委员会评选出3名“医院优秀

质控员”，并给予奖励。

2.2.4质控员资质要求

2.2.4.1 在本院独立开展临床、药学或医技工作3年以上的业务科室人员，中级职称或以上者优先，曾担任医院评审联络员者优先。

2.2.4.2 熟悉相关业务，对医疗质量管理工作有热情，有一定的管理工具应用能力，或有较强的学习能力，能积极学习有关管理知识。

2.2.4.3 身体健康，服从医院安排，在业务工作之余，能胜任质量管理工作。

2.2.4.4 上一年度担任业务科室质控员被评为“优秀”或“良好”者，经本人申请，可优先连任。

2.2.4.5 上一年度担任业务科室质控员被评为“不合格”者，不得连任或申报下一年度质控员。

2.2.4.6 计划有2个月或以上的外出学习、交流、进修、对口帮扶、休假等长时间脱离本岗位工作的人员，不得连任或申报下一年度质控员。

2.2.5质控员申报和管理

2.2.5.1 业务科室质控员由本人自愿报名，填写质控员任职申报表（附件1），科室负责人选定1人并签字同意，上交质控科审核后，由分管院长审批，质控科、人事科和财务科备案后，方可上岗。

2.2.5.2 质控员受本科室负责人的直接管理。

2.2.5.3 质控科负责对各业务科室质控员进行培训，召开定期（季度）或临时质控员会议，调配、组织质控员参与医院各项质量与安全检查，必要时组织跨科室的质量改进活动。

2.2.5.4 质控科负责组织对质控员的年终评价工作，原则上在质控员履职期满次月进行。结合质控员履职情况及科室负责人意见，由质控科对质控员作出“优秀、良好、合格、不合格”的评价结论。质控员因各种原因连续离开本岗位工作超过3个月或以上者，不参与年终评价。

3.相关文件

3.1 《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》

3.2 《医疗质量管理办法》（2016年）

3.2 《业务科室医疗质量管理小组工作制度》（MA-ZKK-010-02）

3.3 《业务科室医疗质量管理小组工作职责》（MA-ZKK-011-02）

4.附件：

4.1 《业务科室质控员任职申请审批表》

4.2 《业务科室质控员工作量登记表》

4.3 《业务科室质控员评价表》

4.4 《业务科室质控员评价结果一览表》

附件1.业务科室质控员任职申请审批表

附件2.业务科室质控员工作量登记表

注：1.本表作为质控员年终评价的重要依据，由业务科室质控员每月填写，科室负责人每月检查，质控科每季度检查，并签字。2.本表由业务科室质控员保管备查，年终上交质控科。

附件3.业务科室质控员评价表

附件4.业务科室质控员评价结果一览表

重要依据。

质控科年月日

（盖章）