河南师范大学新联学院学生出国（境）申请表

姓名汉语拼音性别

民族出生日期出生地

2寸彩色近照学号政治面貌

户口所在地是否二代身份证

身份证号码

所在系、年级及专业

拟留学国家（地区）及院校留学专业及方向

奖惩情况

英语测试类型分数

本人从初中至今的简历

时间就读学校任职

详细家庭地址：本人手机

家庭电话

电子信箱

QQ号码

父亲姓名手机单位电话

工作单位职务

母亲姓名手机单位电话

工作单位职务

是否有直系亲属居住在境外

本人保证以上所填内容属实，如被录取，承诺遵守学校有关交换学生的规定及完成学校分配的任务，保证在留学期间遵守留学所在国或地区的法律法规，保证在学校派出留学的期限结束后按期回校，否则本人承担相应的法律责任。

申请人签字：日期：

辅导员意见：

（签字或公章）：日期：

所在系意见：

负责人（签字或公章）：日期：

学院审核意见:

负责人（签字或公章）：日期：

注：本表个人信息请务必填写完整。务必双面打印到一张纸上。