第十九章-镇痛药

药理学（第9版）
五、芬太尼（ fentanyl）
1. μ受体激动药，属短效镇痛药。 2. 镇痛效力为吗啡的100倍，用于急性术后痛和慢性痛。 3. 芬太尼透皮贴镇痛效果稳定，适用于中至重度癌痛的患者。 4. 用于麻醉辅助用药和静脉复合麻醉，或与氟哌利多合用产生神经阻滞镇痛。
舒芬太尼、阿芬太尼、瑞芬太尼
呼吸抑制作用轻，成瘾性 比吗啡小 成瘾性小，戒断症状轻
第五节
其他镇痛药
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一、曲马多（tramadol）
1. μ受体弱激动药，NA、5-HT再摄取抑制药； 2. 镇痛类似喷他佐辛，镇咳为可待因的一半，呼吸抑制较弱，无明显心血管、胃肠道作用； 3. 适用于中、重度疼痛。
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（4） 缩瞳 ①兴奋支配瞳孔的副交感神经。 ②中毒时瞳孔缩小，针尖样为其中毒特征。 （5）其他 ① 兴奋延脑CTZ→恶心、呕吐。 ② 抑制丘脑下部释放：促性腺激素释放激素；促肾上腺皮质激素释放因子。
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2. 平滑肌
（1）兴奋胃肠道平滑肌，提高肌张力，减缓推进性蠕动，引起便秘。 （2）收缩胆道奥狄括约肌，胆道排空受阻，导致上腹部不适甚至胆绞痛。 （3）大剂量时收缩支气管平滑肌，故支气管哮喘患者及肺功能不全者禁用。 （4）提高膀胱括约肌张力，致排尿困难，尿潴留。 （5）降低子宫张力，对抗催产素对子宫的收缩作用， 延长产程，产妇禁用。
镇痛 心源性哮喘 麻醉前给药 人工冬眠
与吗啡相似，剂量过大明显抑制呼吸， 久用产生耐受性和依赖性
美沙酮 镇痛作用强度与吗啡相当，但持续 时间较长，其他作用较吗啡轻
创伤、手术及晚期癌症等所致 长期用药易致多汗、淋巴细胞数增多、
剧痛；吗啡和海洛因成瘾的脱 血浆白蛋白和糖蛋白以及催乳素含量
毒
升高。禁用于分娩止痛
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吗啡与哌替啶药理作用比较
镇痛强度 镇静 便秘
对抗缩宫素 作用持续时间（h）
成瘾
吗啡 1 + + +
4～6 +
哌替啶 1/7～1/10
+ 2～4 +
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（二）临床应用
1. 镇痛。替代吗啡用于各种剧痛（创伤、术后、癌症）、绞痛（与解痉药合用）、分娩 痛（产前2～4h不用）。 2. 心源性哮喘和肺水肿。 3. 麻醉前给药：镇静、诱导麻醉。 4. 人工冬眠（与氯丙嗪、异丙嗪合用）。
3. 耐受性及成瘾性 停药出现戒断症状，表现为：兴奋、失眠、流泪、流涕、出汗、震颤、呕吐、腹泻，甚
至虚脱、意识丧失等。 阿片受体去敏感（desensitization） 受体内陷（internalization） 受体下调（downregulation） 腺苷酸环化酶激活
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（三）作用机制
吗啡镇痛作用机制示意图
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（四）临床应用
1. 疼痛 作用强、中枢性镇痛作用 用于各种原因的疼痛。 因易成瘾，一般仅用于其他镇痛药无效时。 急性锐痛，如严重创伤、烧伤、手术后伤口痛、 骨折、晚期肿瘤等。 对心肌梗塞性心前区剧痛（血压正常者）有效。
2. 腹泻 阿片酊——单纯性腹泻
药理学（第9版） 3. 心源性哮喘
吗啡治疗心源性哮喘的机制
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（五）不良反应
1. 一般不良反应 治疗量引起恶心、呕吐、便秘等。 2. 急性中毒 表现为昏迷、瞳孔缩小、呼吸抑制、血压下降、体温下降、少尿，死于呼吸麻痹。 抢救：人工呼吸、给氧、纳洛酮。
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（一）药理作用
对各型阿片受体都有竞争性阻断作用：μ>κ>δ。
（二）临床应用
治疗阿片类药物中毒：解救呼吸抑制和中枢抑制； 诊断吸毒成瘾：可诱发戒断症状； 试用于酒精中毒、休克的治疗、脑脊髓损伤等； 实验研究工具药。
疼痛是一种因组织损伤或潜在的组织损伤而产生的痛苦感觉，常伴有不愉快的情绪 甚或心血管和呼吸方面的变化。
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常用阿片受体激动药比较
药物
药理作用
临床应用
不良反应
可待因 镇痛作用为吗啡的1/10 ～1/12，镇咳作用为吗 中等程度疼痛
啡的1/4，呼吸抑制和镇静作用较轻
剧烈干咳
无明显便秘、尿潴留及直立性低血压 的副作用，欣快及成瘾性低于吗啡
哌替啶
镇痛作用为吗啡的1/7 ～1/10，镇静、致欣快 和呼吸抑制作用与吗啡相当
脑内主要存在3类阿片受体: 即μ、κ、δ。阿片受体与阿片肽组成机体的抗痛系统。 阿片类镇痛药通过激动中枢神经系统特定部位的阿片受体而产生镇痛作用，并同时 缓解疼痛引起的不愉快情绪，易产生药物依赖性或成瘾性，易导致药物滥用及停药戒断 症状。 吗啡类药物镇痛机制：通过激动脊髓胶质区、丘脑内侧、脑室及导水管周围灰质μ 受体，模拟内源性阿片肽而发挥镇痛作用，作用于边缘系统和蓝斑核的阿片受体，则可 减缓疼痛所引起的不愉快、焦虑等情绪和致欣快。
丁丙诺啡 镇痛效力为吗啡的25倍 主要激动μ受体， 同布托啡诺，也用于吗啡或海
拮抗κ、δ受体
洛因成瘾的脱毒治疗
纳布啡 镇痛作用稍弱于吗啡 部分激动κ和μ受体 心肌梗死和心绞痛的止痛
不良反应 镇静、嗜睡、眩晕、出汗、 轻微头痛；大剂量诱发烦 躁不安等精神症状；合用 加重吗啡戒断症状
镇静、乏力、出汗等，久 用产生依赖性
第三节
吗啡及其相关阿片受体激动药
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一、吗啡（morphine）
（一）化学结构
菲核化学结构
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（二）药理作用
1. 中枢神经系统 （1）镇痛镇静 1) 选择性激活脊髓胶质区、丘脑内侧、脑室及导水管周围灰质的阿片受体，产生强 大的镇痛作用。 2) 激动边缘系统和蓝斑核的阿片受体，改善疼痛所引起的焦虑、紧张、恐惧等情绪 反应，并可伴有欣快感。 3) 对多种疼痛有效（对钝痛的作用>锐痛）。
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二、布托啡诺（butorphanol）
1. κ：激动；μ：弱阻断； 2. 镇痛效力、呼吸抑制：吗啡的3.5～7倍； 3. 增加血管阻力，增加心脏作功； 4. 对急性疼痛效果比慢性疼痛好； 5. 用于中、重度疼痛：术后、外伤、癌症、内脏绞痛。
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三、丁丙诺啡（buprenorphine）
1. 激动μ受体，阻断κ受体，大剂量阻断δ受体。 2. 镇痛效力为吗啡的25倍，作用时间长。 3. 存在封顶效应，呼吸抑制作用较轻，成瘾性小。 4. 用于各种术后疼痛、癌性疼痛等中到重度疼痛。 5. 用于吗啡或海洛因成瘾的脱毒治疗。
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常用阿片受体部分激动药比较
药物
药理作用
作用机制
临床应用
大多数具有部分激动药特点。 有些药物对某些受体亚型是激动药，而对另外一些亚型是拮抗药。 以镇痛作用为主，依赖性较小，呼吸抑制作用较弱，但有拟精神病副作用。
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一、喷他佐辛（pentazocine，镇痛新）
1. 镇痛作用：激动κ受体和阻断μ受体。强度为吗啡的1/3。用于各种慢性疼痛。 2. 没有列入麻醉药品（成瘾性小），但仍为“精神药物”范围。 3. 大剂量心率加快，血压升高。增加心脏作功量。（与提高血浆浓度中NA水平有关） 4. 剂量增大能引起烦躁、幻觉、恶梦、血压升高、心率增快、思维障碍和发音困难等 。
二、罗通定（rotundine）
1. 为延胡索乙素的左旋体。 2. 有镇静、安定、镇痛和中枢肌松作用。可能与促进脑啡肽和内啡肽的合成和释放有关。 3. 对慢性持续性钝痛效果较好，对创伤性和癌性疼痛效果较差。 4. 用于胃肠系统钝痛、一般性头痛、脑震荡后头痛。
第六节
阿片受体拮抗药
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纳洛酮（naloxone）
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（2） 镇咳：直接抑制咳嗽中枢，使咳嗽反射减轻或消失。 （3）抑制呼吸 1) 治疗量吗啡降低呼吸中枢对血液CO2张力的敏感性和抑制脑桥呼吸调整中枢，使呼吸频 率减慢，潮气量降低； 2) 剂量增大，抑制作用增强。 3) 急性中毒时呼吸频率可减至3～4次/分，最后呼吸停止，是吗啡急性中毒致死的主要原 因。
芬太尼
属短效镇痛药，镇痛效力为吗啡的100倍，起 效快
辅助麻醉和静脉复合麻醉；通 过硬膜外或蛛网膜下腔给药治 疗急性术后痛和慢性痛。透皮 贴用于中至重度癌痛
眩晕、恶心、呕吐及胆道括约肌痉挛， 大剂量产生明显肌肉僵直，静脉注射 过快致呼吸抑制
第四节
阿片受体部分激动药和激动－拮抗药
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特点
第一节 概述 第二节 阿片受体和内源性阿片肽 第三节 吗啡及其相关阿片受体激动药 第四节 阿片受体部分激动药和激动－拮抗药 第五节 其他镇痛药 第六节 阿片受体拮抗药
重点难点
掌握 1. 阿片类镇痛药的镇痛作用机制。 2. 吗啡、哌替啶、喷他佐辛的药理作用比较、 临床应用和不良反应。
熟悉 1. 不同阿片受体激动药、部分激动药的药理作用 和临床应用；
剧烈疼痛不仅给患者带来痛苦和紧张不安等情绪反应，还可引起机体 生理功能紊乱，甚至诱发休克。
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疼痛的分类
躯体痛（somatic pain）：快痛、慢痛。对机械性、化学性、炎症性、温度性刺激均敏感。 内脏痛（visceral pain）：对牵张、炎症刺激敏感。 神经痛 （neuropathic pain）：多由神经损伤或兴奋性增高引起，呈发作性或持续性，一
第二节
阿片受体和内源性阿片肽
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阿片肽对阿片受体亚型的选择性
阿片肽类 β-内啡肽 亮氨酸脑啡肽 甲硫氨酸脑啡肽 强啡肽 内吗啡肽
受体 +++
+ ++ ++ +++
δ受体 +++ +++ +++
+
Κ受体 +++
+++
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阿片类镇痛药分类
1. 吗啡及其相关阿片受体激动药； 2. 阿片受体部分激动药和激动－拮抗药； 3. 其他镇痛药。
般镇痛药无效。
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疼痛分类
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疼痛的调控
闸门学说
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镇痛药（analgesics）
1. 镇痛药的定义 在不影响意识和其他感觉的情况下，能选择性地缓解或消除疼痛及其伴有的不愉快情 绪（恐惧、紧张、不安等）。
2. 镇痛药的分类 （1）麻醉性镇痛药：主要作用于中枢神经系统、缓解疼痛的作用较强，用于剧痛的药 物，在镇痛时，意识清醒，其他感觉不受影响，但能成瘾。 （2）解热镇痛抗炎药：作用部位不在中枢，缓解疼痛作用较弱，多用于钝痛（如头痛、 牙痛等） ，同时具有解热、抗炎作用。
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3. 心血管系统 （1）扩张阻力血管及容量血管，引起体位性低血压。这与吗啡抑制延脑血管运动中枢、 促组胺释放和扩张外周血管等作用有关。 （2）间接扩张脑血管而使颅内压升高，主要由于呼吸抑制，CO2潴留使脑血管扩张的结 果。颅脑损伤，颅内压高者禁用。 4. 免疫系统 抑制免疫系统和HIV诱导的免疫反应。
喷他佐辛
镇痛作用为吗啡的1/3， 呼吸抑制作用为吗啡的 1/2，心血管系统的作用 与吗啡不同，大剂量加
激动κ受体，拮抗μ 受体
成瘾性小，在药政管理上已列 入非麻醉品，适用于各种慢性 疼痛
快心率、升高血压
布托啡诺 镇痛效力和呼吸抑制作 用为吗啡的3.5～7倍
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
激动κ受体，轻微 拮抗μ受体
缓解中、重度疼痛，如术后、 外伤、癌症疼痛、肾或胆绞痛 等；也可作麻醉前用药
2. 纳洛酮的药理作用和临床应用。
了解 1. 阿片受体及内源性阿片肽的发现及效应； 2. 疼痛的产生以及滥用镇痛药的后果。
第一节
概述
药理学（第9版）
疼痛
疼痛的定义
一种因组织损伤或潜在的组织损伤而产生的痛苦感觉，常伴有不愉快的情绪甚至心 血管和呼吸方面的变化。
既是机体的一种保护性机制，提醒机体避开或处理伤害，也是临床许多疾病的常见 症状。
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四、美沙酮（methadone）
1. 与吗啡比较，镇痛作用强度相当，持续时间较长，镇静作用较弱。 2. 耐受性与成瘾性发生较慢，戒断症状略轻。 3. 口服美沙酮后再注射吗啡不引起原有的欣快感，不出现戒断症状，使吗啡等的成瘾性减弱。 4. 适用于创伤、手术及晚期癌症等所致剧痛。 5. 可用于吗啡、海洛因等成瘾的脱毒治疗。
二、可待因（codeine）
1. 作用与吗啡相似，但强度较弱。 2. 镇痛作用为吗啡的1／10左右。 3. 镇咳作用为吗啡的1／4左右。 4. 用于中等程度的疼痛和剧烈干咳。
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三、哌替啶（pethidine）
（一）药理作用
1. 镇痛镇静（镇痛强度为吗啡的1/7～1/10）。 2. 无导致便秘和止泻作用。 3. 对妊娠末期子宫不对抗催产素作用。不延长产程。 4. 引起体位性低血压，颅内压升高。