胰岛素注射知情同意书
胰岛素治疗人员知情同意书
鉴于部分患糖尿病老人存在无法自主注射胰岛素现象，我中心接受家属委托，同意协助老人完成日常胰岛素注射工作，针对胰岛素及胰岛素笔针头使用特点，特做如下说明：
1.胰岛素治疗的不良反应：1）低血糖：典型低血糖反应表现为虚汗、无力、心悸、饥饿感、烦躁症状，因老年人神经系统反射减弱，语言表达及自主行为能力下降，发生低血糖可导致意识不清、昏迷、死亡等严重后果。需按时监测血糖方能规避风险。2）胰岛素性水肿：胰岛素可致机体水钠储留，出现颜面、四肢甚至全身水肿现象，对于存在心血管疾病老人，个别水肿程度较重者有诱发心力衰竭风险。3）眼屈光不正：可导致视力下降。4）体重增加。5）皮下脂肪萎缩或肥大。6）胰岛素过敏。7）胰岛素抵抗。
2.重复使用胰岛素笔用针头、胰岛素注射器的危害：1）使注射疼痛感增加。2）断针的几率显著增加。3）增加感染机会。4）造成脂肪肥大。5）胰岛素流量改变。6）胰岛素浓度改变，导致血糖控制不佳。
以上内容与本人及家属做出详细解释，表示理解，仍要求我中心护理人员协助老人完成注射工作，自愿承担胰岛素治疗的一切风险及不良后果，签字如下：
本人（或家属）表示：
本人（或家属）签字：
年月日
福尼亚胰岛素泵操作流程图
福尼亚胰岛素泵操作流程 注意事项: 1.选择医生调节模式(A0,A1,B0,B1模式) A0,A1模式使用于短效胰岛素,输注餐前大剂量半小时后有音乐提示。B0,B1 模式使用于超短效胰岛素，输注餐前大剂量半小时后无音乐提示。 A0,B0模式共同点：不需要提前设置三餐餐前量，不分时段可随时输注餐前量，一天最多输注8次。 A1,B1模式共同点：可提前设置三餐餐前量，并且每餐在限定时段内可连续追加3次。（早餐0：00-10：59，午餐11：00-15：59，晚餐16：00-24：00） （追加量密码：113） 2. 选择主画面中的设置模式进行时钟, 基础量和餐前量的设置 3. 装药量设置及排气 一. 设置部分： 1. 安装电池(正极朝下)听到音乐声按红色键进入初始画面。 2. 初始画面(如上锁)先按下键再按绿色键进行解锁。 3. 按红色键进入"主画面"设置。 4. 同时按住上下键再同时松手,屏幕显示"请输入密码"。（密码：2318） 5. 密码输入正确后,按红色键进入"医生模式",按绿色键移动光标,"基础限量,餐 前限量,日总限量,输注模式(A0,A1,B0,B1模式)都可以根据需要进行更改,但更改后必须按绿色键将光标移到"保存设置",然后按红色键进行保存。 6. 初始画面按红色键进入“主画面”，直接按红色键进入“设置模式”，进行“基 础量，餐前量和时钟”的设置，并按红色键保存。 7. 其它"检查和临基模式"都必须在"主画面"中按绿色键移动光标来选择红色键 确认。 二. 装药部分： 1. 将连接丝杆同储药器连接并且大概调一下连接丝杆的长度。 2. 将胰岛素缓慢抽入到储药器中并且排出气泡。 3. 将储药器上的针头取下带上保护套。
肉毒素注射知情同意书
A型肉毒素注射知情同意书 姓名：性别：年龄：联系方式： 术前诊断：注射部位： 注射产品及剂量：注射时间： 根据《医疗美容服务管理办法》的规定，执业医师对就医者实施治疗前，必须向就医者本人或其监护人书面告知治疗的相关事项，并取得就医者本人或监护人的签字同意。现依法告知如下： 【注意事项】 1.严重过敏体质者、心理障碍、注射部位皮肤感染、心血管等重要脏器疾病、重症肌无力者、孕妇等禁 用本品； 2.如果您正在服用药物，应如实告诉医生，以便医生判断； 3.未满18岁或无行为能力的就医者应由其监护人陪同就医和签字； 【医疗风险】 1.注射后疗效通常为8-12个月，若想保持疗效，需重复使用； 2.注射后局部可能会有轻度肿胀、瘀斑，极个别可能会出现局部皮肤红疹，但短期内会消失； 3.中上面部除皱注射后可能有眉形改变、眉下垂、暂时性上睑下垂甚至表情改变等风险；咬肌注射后会 有肌力减弱和咀嚼费力的感觉，上述情况均会随药力的减弱而逐渐消失； 4.氨基糖苷类抗生素能加强肉毒毒素的作用，因此注射后一周内应禁止使用该类抗生素； 5.就医者应严格遵照医嘱，若有异常反应，应尽快联系医院，以便及时处理； 【院方承诺】 1. 尊重患者的隐私权，未经患者本人或监护人同意，不向第三方披露就医者病历资料，不将治疗前后拍 摄的相片用于广告宣传和商业用途； 2. 院方承诺所使用的药物均经过国家有关部门的批准。 【就医者或其监护人承诺】 1.向院方如实告知就医者个人情况及既往病史，并严格遵守告知书的规定或医师根据具体情况特别告知 的注意事项，否则自行承担由此产生的不良后果； 2.患者或监护人理解并同意医院将治疗前后照片用于科研和学术交流。（同意□不同意□） 注射医生签字：年月日 备注：如您已知晓《告知书》的全部内容，请将下段文字亲自抄写一遍： 本人已经仔细阅读了《告知书》的全部内容，对于A型肉毒素注射的注意事项、医疗风险等已经有了明确的认识，并表示同意，经慎重考虑，本人要实施注射美容。 就医者（或其法定监护人）签字： 年月日
胰岛素泵操作技巧指南设计和要求规范标准
胰岛素泵操作指南和规范 一、目的： 1.控制糖尿病患者的高血糖，以减少糖尿病急，慢性并发症发生的风险。 2.使胰岛素的吸收稳定；使胰岛素剂量的精确调整。 3.减少严重低血糖的发生。 4.可促进个性化的生活方式，便更适合进餐时间，运动，工作的安排。 二、适应症： 1.T1DM患者和需要长期胰岛素强化治疗的T2DM患者，在住院期间可通过胰岛 素泵治疗稳定控制血糖，缩短住院天数，并为优化多次胰岛素注射的方案提供参考数据。 2.糖尿病患者的围手术期血糖控制及应激性高血糖患者的血糖控制。 3.妊娠糖尿病或糖尿病合并妊娠者。 4.血糖波动大，虽采用多次胰岛素泵皮下注射方案，血糖仍无法得到平衡控制 的糖尿病患者。 5.无感知低血糖者。 6.频发低血糖者。 7.黎明现象严重导致血糖总体控制不佳者。 8.作息时间不规律，不能按时就餐者。 9.要求提高生活质量者。 10.胃轻瘫或进食时间长的患者。 三、操作流程： 1、评估 1.病人的年龄、病情、意识状态、配合情况。 2.病人腹部皮肤的洁净情况及完整性（有无疤痕、炎症、硬结等）。 3.病人的认知能力，操作能力。 4.病人对CSII泵治疗的目的，意义及注意事项的了解程度。 5.病人对此操作的心里反应，是否存在紧张、恐惧心理。
2、准备 1.护士：着装整洁，洗手，戴口罩。 2.物品：弯盘，皮肤消毒液，胰岛素泵，助针器，储药器，输注管路，棉 签，治疗巾。 3.环境：清洁、舒适，光线充足。 4.病人：取舒适体位，能配合医护人员的指导与治疗，并进行适当的饮食控制 及活动，能学会微量血糖测定方法，具备操作胰岛素泵的能力以及对各种警 报的理解和处理能力。签署知情同意书. 3、操作程序 表1
胰岛素泵使用流程图
胰岛素泵使用流程 准备胰岛素润滑注射器抽取胰岛素将注射器与输注管路相连并充盈管路 将注射器放入泵中卡好用泵对输注管路进行充盈（方法：按SEL一次再按ACT，用箭头调节5个单位再按ACT，观察针尖出现一滴胰岛素即将泵暂停：按SEL 两次再按ACT）将针头装入注针器卡好对部位进行消毒安装固定好针头取出引导针。 胰岛素泵使用规程及步骤 一.胰岛素泵用泵前的准备：1.了解病史糖尿病史、胰岛素用量史、既往病史、年龄、性别、身高、体重、肥胖程度等。2.改用短、超短效胰岛素：在18-72小时使用中长效胰岛素者，改用短效多次胰岛素注射，血糖不稳定者尽快用泵。3. 胰岛素准备：提前6小时将胰岛素置于常温下。4.设立程序：设置泵的基础量与大剂量、时钟等相关数据。5.盛装胰岛素:并确定能正常释放。6.皮肤处理安装：避开脐部及腰带部位。 二．设置泵的胰岛素用量： １.初始用泵的胰岛素使用量开始胰岛素泵治疗之前最重要的事就是确定自己全天需要多少剂量的胰岛素，即每日胰岛素总量。 ●计算依据：根据泵治疗前胰岛素剂量及患者血糖情况计算 使用泵以前的血糖控制情况开始胰岛素泵治疗时的推荐剂量（U/日） 血糖控制良好无低血糖用泵前的胰岛素总量×（千克.天）（0.85－0.9） 经常发生低血糖用泵前的胰岛素总量×（0.8—0.7） 高血糖、极少低血糖用泵前的胰岛素总量×100% 2.根据患者情况与实际体重决定胰岛素泵开始的剂量（使用于从未注射过胰岛素的患者） 患者情况初始剂量 1型糖尿病0.5—1.0U/（千克.天） 1型糖尿病，无酮症酸中毒0.2—0.6U/(千克.天) 以酮症酸中毒起病者应从1.0U/(千克.天)开始 特别瘦小的儿童0.1U/（千克。天） 青春期糖尿病 1. 0—1.5U/（千克.天） 2型糖尿病，病情轻，体内尚有一定量的胰岛素分泌0.1—0.2U/（千克.天）病情严重，病程较长，肥胖，有胰岛素抵抗的2型糖尿病从0.3—0.5U/（千克.天）开始，但总量 一般不超过1.2U/（千克.天） 三．基础率与大剂量的设置 正常人胰岛分泌胰岛素是以基础分泌与进食后高分泌两部分组成，其中基础分泌占全天分泌总量的50%（40%—60%），进食后分泌的胰岛素也大约占50%（40%—60%）。 胰岛素泵最大限度的模拟了人体胰腺的生理分泌方式，它将人体胰腺的基础分泌与进食后的分泌的胰岛素分别设计到了泵当中。它们分别是基础量与餐前大剂量。 （一）基础量：是泵特有的模拟人非进食状态下胰岛素的给药方式。 1.基础量的计算： 患者状态以前多次注射胰岛改用胰岛素泵基础量所占百分比
A型肉毒素注射知情同意书.docx
A 型肉毒素注射知情同意书 姓名：性别：年龄：联系方式： 术前诊断：注射部位： 注射产品及剂量：注射时间： 根据相关规定，执业医师对就医者实施治疗前，必须向就医者本人或其监护人书面告知治疗的相关事项， 并取得就医者本人或监护人的签字同意。现依法告知如下： 【注意事项】 1.严重过敏体质者、心理障碍、注射部位皮肤感染、心血管等重要脏器疾病、重症肌无力者、孕妇等禁 用本品； 2.如果您正在服用药物，应如实告诉医生，以便医生判断； 3.未满 18 岁或无行为能力的就医者应由其监护人陪同就医和签字； 【医疗风险】 1.注射后疗效通常为 8-12 个月，若想保持疗效，需重复使用； 2.注射后局部可能会有轻度肿胀、瘀斑，极个别可能会出现局部皮肤红疹，但短期内会消失； 3.中上面部除皱注射后可能有眉形改变、眉下垂、暂时性上睑下垂甚至表情改变等风险；咬肌注射后会 有肌力减弱和咀嚼费力的感觉，上述情况均会随药力的减弱而逐渐消失； 4.氨基糖苷类抗生素能加强肉毒毒素的作用，因此注射后一周内应禁止使用该类抗生素； 5.就医者应严格遵照医嘱，若有异常反应，应尽快联系医院，以便及时处理； 【院方承诺】 1.尊重患者的隐私权，未经患者本人或监护人同意，不向第三方披露就医者病历资料，不将治疗前后拍 摄的相片用于广告宣传和商业用途； 2.院方承诺所使用的药物均经过国家有关部门的批准。 【就医者或其监护人承诺】 1.向院方如实告知就医者个人情况及既往病史，并严格遵守告知书的规定或医师根据具体情况特别告知的 注意事项，否则自行承担由此产生的不良后果； 2.患者或监护人理解并同意医院将治疗前后照片用于科研和学术交流。 谈话医生签字：注射医生签字：年月日 【患者或其监护人声明】 本人已经仔细阅读了告知书的全部内容，对于 A 型肉毒素注射的注意事项、医疗风险等已经有了明确 的认识，并表示同意，经慎重考虑，本人要求由医师为我实施注射。 就医者（或其法定监护人）签字： 年月日
自带药品注射知情同意书
自带药品注射/输液治疗知情同意书 患者及家属同志： 按照国家卫生部相关医疗操作规程并鉴于注射、静脉输液治疗具有较大医疗风险，我院愿意拒绝患者及家属自带药品（尤其是要求皮试的药品）来我院用药治疗。但根据您及您家属的执意强烈要求以及本行业职业道德及职责要求，将您或您家属的自购药品为您进行注射或静脉输液治疗，为了您的健康及生命安全，根据《医疗安全管理制度》中知情同意原则，现将有关事项向您及您家属说明如下： 1、任何药物都有一定的副作用。 2、药品是特殊商品。有着严格的生产、转运、储存、使用规定。患者自购药品的质量在以下情况下可能出现假药、变质、失效等 (1)在医院、药店存储或销售过程中（2）患者购买后存储过程中（3）在无资质单位购买药品 (4)医院、药店不知情的情况下药品在生产单位已出现问题的等，虽患者或已提供处方、注射证、药品购买发票但药品因以上情况依然会出现无法预知后果。 3、注射、静脉输液治疗具有高风险性，请注意青霉素类、头孢类等需作皮试药品在注射、静脉输液过程中、过程后、几天后虽已做皮试结果呈（-）仍可出现因患者自身原因出现的不可预知后果，常见的不良反应包括但不限于注射、输液反应（含迟缓反应）、过敏性休克（含迟缓反应）、严重时可危及生命，因非本院药品所以无法承诺完全避免，但医护人员已严格遵守操作规程并作相应处理，将上述风险降至最低程度，如出现以上问题患者负全部责任，本单位及相关医护人员不承担任何责任。 4、在输液时需要您有成年家属陪伴，以便在发生不良反应时及时通知医护人员进行处理。在输液过程中，您不要自行调整输液速度（滴数），以防止因输液速度过快而出现急性心力衰竭或其他问题。在输液完成后，请您不要突然起身或变化体位，以防意外发生，请在输液完毕观察15分钟并经医护人员允许后方可离开。 5、输液期间及停药一周内禁止饮用酒精类制剂。未能遵守而出现的各种后果，患者及家属自行承担后果。
肉毒素注局部注射知情同意书
肉毒素注局部注射知情同意书 姓名：性别：年龄：职业： 电话： 拟行治疗项目：A型肉毒毒素局部注射治疗 注射部位：估计用量：U（单位）治疗禁忌症：肢体软瘫、神经肌肉接头传递障碍性疾病（如重症肌无力）、严重精神异常、严重心理障碍、严重心、肺、肾功能不全、严重血液病、发热期或正在使用氨苄类抗生素、妊娠期和哺乳期、有肉毒过敏史等。本项治疗经多年临床应用及严格的临床实践已证实有较高安全性，但因患者健康状况、个体差异及某些不可预测的因素，在A型肉毒毒素局部注射治疗中，可能出现注射无效，或需要重复注射的情况。还可能发生以下的副作用： 1 A型肉毒素的疗效通常为6-8个月，若想保持疗效，需再次使用； 2注射后局部会有轻度肿胀，或轻度瘀斑，但短期内会消失； 3 注射部位出血、感染； 4 注射后少数人可能产生短期局部红疹、麻木、疼痛、恶心等反应； 5 注射周围肌群无力（此副作用全部或大部分可逆转）； 6过敏、流感样症状；极少数患者出现严重的过敏反应；
7其他少见及难以预测的副作用。 出现副作用的治疗对策A型肉毒毒素局部注射治疗一般在4-7天内起效，最快当天起效，缓解肌痉挛的作用维持2-6个月，然后失效。所以其副作用（局部肌无力症状）一般也可逆。治疗医师应按照医疗操作常规认真准备，仔细观察和操作，最大限度的避免副作用的发生，一旦出现副作用，应采取相应治疗措施。 三、注意事项 1 就医者应严格遵照医嘱（含口头医嘱）治疗。若有异常，应尽快来院就诊，以便及时处理。 2 就医者如有禁忌症、以及患有其他慢性疾病等特殊情况或处在妊娠期或哺乳期，就医者在治疗前应如实告诉医师。若隐瞒病史，由此出现部良后果，由就患者本人负责。 3 若有需要就医者应当根据病情需要接受必要的术前检查 就医者声明：本人已经仔细阅读了告知书的全部内容，对于其中的适应症、禁忌症、医疗风险、注意事项及医疗摄影等已经有了明确的认识，并表示同意，经慎重考虑，同意施行A型肉毒毒素治疗。 就医者签名：医师签名： 日期：年月日
丹纳胰岛素泵的使用方法
丹纳胰岛素泵的使用方法 一．特点： 丹纳胰岛素泵：模仿人体胰腺的正常功能，根据东方人的人体特点，约每4分钟输注一次微量胰岛素以维持人体全天血糖的正常水平，同时在餐前输注大剂量胰岛素以平衡餐后的高血糖。因此这种输注方式能最大限度地模仿人体胰腺，可谓是人体胰腺的完美替代。 二、胰岛素泵的组成 胰岛素泵分成三部分：泵主机、储药器和与之相连的输注导管。储药器最多可以容纳3毫升的胰岛素，储药器装入泵中后，将相连的输液导管前端的细小针头扎入患者的皮下（常规为腹壁），再由电池驱动胰岛素泵的专用马达推动储药器的螺旋杆，将胰岛素输注到体内。 三、胰岛素泵在临床的运用 1．胰岛素泵在初发2型糖尿病患者中的应用 2．胰岛素泵在2型糖尿病口服降糖药物继发失效患者中的应用3．胰岛素泵在1型糖尿病慢性并发症患者中的应用 4. 胰岛素泵在糖尿病妊娠的临床应用 5. 胰岛素泵在糖尿病围手术期的应用
四、胰岛素泵的使用 （一）胰岛素泵的安装 1）安装电池 将泵右侧电池盖打开（左紧右松），将电池正极向下放入，盖上盖子。 3）抽吸胰岛素 打开注射器，把注射器针柄底下的盖子取下，取出里面装的白色针帽待用，取出一颗螺杆，使其扣对扣安在注射器底部（最好让注射器针柄下边缘两个多出来的小柄横在注射器刻度两边），把螺杆扭到最外。用注射器把胰岛素抽好（注射器容量为3ml，不可用力猛拉针柄，应边抽边排净注射器里的空气，再抽净余液，以免针柄与注射器滑脱，导致胰岛素的浪费），把针头取下，安上注射器里配的针帽。 4）上注射器的砝码 将砝码机取出装好电池。把抽好胰岛素的注射器轻放入砝码机里（螺杆向下），按下旁边的按钮，使螺杆上到最里面（直到到注射器不在下降为止），取出注射器，用手轻轻将螺杆向外转两圈。5）安装注射器 打开泵上的盖子，将注射器的两个多出来的小柄对齐泵里的小凹陷轻轻放入，把有刻度的一面对朝外，使注射器完全落入泵里，盖上盖子。
注射治疗知情同意书1
注射治疗知情同意书 请仔细阅读下列内容，并在您看过的选项方框中勾画，例如：√ □医生已于本人确认，本人适合使用本产品。 □本人未处于经期、怀孕或哺乳期。 □无疱疹性湿疹病史或可能发生疱疹复发。 □无严重多发性过敏反应或者过敏体质者。 □近六个月内局部未曾接受过激发炎症反应治疗（如：激光和化学剥落术，液氮冷冻术）。 □之前无注射其他药物后遗症或医生建议不采用注射美容方法的患者。 □在治疗的区域无癌变或癌前病变者，局部未曾接受放射治疗。 □无重要脏器严重疾病史，或自身免疫性病史，如风湿、红斑狼疮等，或免疫功能障碍病史，如患有艾滋病等。 □本人已确认在即将进行注射的部位，未曾注射过永久性填充剂。 □因注射方法或个体差异因素，导致注射局部组织发生坏死、结痂、脱皮、感染，以及形成浅表瘢痕等情况极为罕见。 □注射后少部分人会在注射部位出现针孔反应，轻微发生淤青或少量出血。通常此些情况能在几个小时或几天后消失。 □对称部位在注射后不能保证完全对称，请与医生协调以调整注射效果。 □注射部位局部可能出现皮肤颜色改变、红斑、水肿、疼痛、瘀伤、敏感或局部硬结。极少数患者产生暂时的肿结。这些可能发生于治疗后几周或几个月内，因个体差异，持续时间不同。大多数患者的上述症状会随时间推移逐渐消退。 □根据皱纹的严重程度，注射剂量的不同，不同个体体质差异等因素，治疗效果会有所差异，一般维持六个月以上，补充注射有助于延长保留时间及效果。 注射治疗情况 注射部位： 使用剂量：ml 麻醉方式：□表面麻醉药膏□麻醉剂□注射前冰敷□无麻醉 本人同意文本已经给出充分的信息，同时医生已经详细告知本人注射治疗相应事项，包括适应症、预期治疗效果、治疗效果维持时间、禁忌症、警告、注意、副作用、预期不良事件等。本人提出的问题也得到满意的答复。本人自愿进行治疗。 患者签字（正楷）：日期： 医生签字：日期： 医疗机构名称：
静脉输液治疗知情同意书三篇
静脉输液治疗知情同意书三篇 篇一：静脉输液治疗知情同意书尊敬的患者： 您好！根据您的请求，在您的家中为您进行静脉输液治疗。鉴与家庭静脉输液治疗具有很大的风险，因此现将有关事项向您说明如下，请您在接受治疗前务必仔细阅读。如您有任何不明之处，敬请及时提出！ 一、任何药物都有一定的副作用。为了避免药物对身体的损害，用药的基本原则是：尽可能采用口服或肌肉注射，尽量不采用静脉输液，尤其是在家中接受治疗时。 二、静脉输液治疗具有较大的风险性，常见的不良反应包括但不限于输液反应（含迟缓反应）、局部刺激、出血或感染等，严重时可危及生命。医方会严格遵守操作规程，将上述风险降至最低程度，但无法承诺完全避免。因此，再次建议您在医院内接受输液治疗。 三、开始输液前请做好输液房间的卫生工作，尽量减少空气中灰尘等含量。 四、如果您在输液过程中出现心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等情况，请您及家属立即停止输液，同时与医方联系，或及时转送医院。为此，您或家属需要事先掌握更换液体及拔除输液针的方法，医方在离开前会事先给您一定的指导。 五、在输液过程中，您不要自行调整输液速度（滴数），以防止因输液速度过快而出现急性心力衰竭或其他问题。要更换液体时，您应特别注意要在液体穿插部位进行先消毒后进行。并要注意不要将空气带入。在输液完成后，请您不要突然起身或变化体位，以防意外发生。
六、根据操作规程，医方会在输液穿刺完毕，观察15分钟后离开您的家，无法在输液过程中完全守护在您的身旁，因此，需要您有成年家属陪伴，以便在发生不良反应时及时通知医方进行处理。 七、医方在离开之前，请您在本书或病历\处方上签字确认。 八、本“告知同意书”为一式两份，您及医方各持一份。该同意书自签字之日起，默认情况下是自动延续至该患者复诊时进行家庭输液的治疗全过程。（即不再续签本同意书。） 再次确认：我已仔细阅读(或由家属/护士或医生向我宣读)上文并理解其含义，能够达到其各项要求。对于我提出的问题，护士已经进行了详细的解答。我申请并同意医院为我进行家庭输液治疗，愿承担可能发生的各种风险。 患者(或代理人)签字： 静脉穿刺时间： 医护人员离开时间： 医生\护士签字： 年月日
整形外科注射治疗知情同意书
整形外科注射治疗知情 同意书 -CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1
整形外科注射治疗知情同意书 患者姓名：______ 性别：______ 年龄：______ 病历号：______ 联系号码：_______ 1.这是一份有注射治疗的告知书，目的是告诉您有关您要求医生进行的手术或治疗操作相关事宜。请您仔细阅读，提出与本次手术操作有关的任何疑问，决定是否同意进行手术操作。美容手术因就医者基础条件不同，术后外观会有不同程度改善，但不能达到尽善尽美，在医生尽了最大努力下，由于个人审美观念不同或现行医疗水平有限，可能出现不理想或并发症。若出现上述情况，一年内可在本院治疗，但手术费，医疗费恕不退还。 2.由于已知或未知的原因，任何手术或操作都有可能：不能达到预期效果；出现并发症；损伤甚至死亡。除出现危及生命的紧急情况外，在没有给予您知情并获得您签署的书面同意前，医生不能对您施行整形美容手术。在整形美容手术前的任何时间，您都有权接受或拒绝本次整形美容手术。 3. 目前诊断： 口咬肌肥大口小腿粗壮口面部皱纹口毛孔粗大 口面部凹陷口皮肤斑痕口其它 拟施行的治疗名称：___________________________________________________________ 4.医生会给您解释： 4-1 拟行手术的性质、目的、预期的效果： _________________________________________ 4-2 告诉任何可能伴随的不适、并发症或风险。 A 口术中疼痛口药物过敏 口出血过多口情况变化导致手术进程中断或更改手术方案 口其它 B 手术后可能出现的意外及并发症： 口局部麻木、疼痛、肿胀、红斑、口过敏可能 口短期内局部皮肤紧绷、肌肉僵硬、表情呆板可能口轻微恶心，短期头痛可能 口局部皮肤凹陷，色素沉着可能口局部或全身感染可能 口形态不理想，想过不满意可能 口其它： 4-3 正对上述情况将采取的防范措施： 基于术中术后可能出现的各种并发症，我们将根据现代医疗规范，采取下列防范措 施来最大限度的保护病人安全，使治疗过程顺利完成，具体措施为： 1、术前：①认真评估病人，选择合适的手术方案；②完善各项必须的术前检查；③若有 假体或注射植入，告知病人谨慎接受治疗。 2、术后：就医者术后需遵守医嘱，安排一定休息时间，避免剧烈运动、碰撞、日晒、刺 激性饮食，及时复诊及管理好病例资料 3、其它； 4-4 可供选择的其它治疗方法：_________________________________________________
福尼亚胰岛素泵操作流程
福尼亚胰岛素泵操作流程 注意事项: 1.选择医生调节模式(A0,A1,B0,B1模式) A0,A1模式使用于短效胰岛素,输注餐前大剂量半小时后有音乐提示。 B0,B1 模式使用于超短效胰岛素，输注餐前大剂量半小时后无音乐提示。 A0,B0模式共同点：不需要提前设置三餐餐前量，不分时段可随时输注餐前量，一天最多输注8次。 A1,B1模式共同点：可提前设置三餐餐前量，并且每餐在限定时段内可连续追加3次。（早餐0：00-10：59，午餐11：00-15：59，晚餐16：00-24：00）（追加量密码：113） 2. 选择主画面中的设置模式进行时钟, 基础量和餐前量的设置 3. 装药量设置及排气 一. 设置部分： 1. 安装电池 (正极朝下)听到音乐声按红色键进入初始画面。 2. 初始画面(如上锁)先按下键再按绿色键进行解锁。 3. 按红色键进入"主画面"设置。 4. 同时按住上下键再同时松手,屏幕显示"请输入密码"。（密码：2318） 5. 密码输入正确后,按红色键进入"医生模式",按绿色键移动光标,"基础限 量,餐前限量,日总限量,输注模式(A0,A1,B0,B1模式)都可以根据需要进行更改,但更改后必须按绿色键将光标移到"保存设置",然后按红色键进行保存。 6. 初始画面按红色键进入“主画面”，直接按红色键进入“设置模式”，进行 “基础量，餐前量和时钟”的设置，并按红色键保存。 7. 其它"检查和临基模式"都必须在"主画面"中按绿色键移动光标来选择红色 键确认。 二. 装药部分： 1. 将连接丝杆同储药器连接并且大概调一下连接丝杆的长度。 2. 将胰岛素缓慢抽入到储药器中并且排出气泡。 3. 将储药器上的针头取下带上保护套。 4. 将储药器放在定位管中顺时针旋转,当连接丝杆同储药器一起旋转说明此 时长度刚好。 5. 将储药器放入泵的储药槽内稍微将储药器前后旋动(使连接丝杆底端六 角头滑入泵六角槽内)。
水光注射治疗知情同意书
水光注射治疗知情同意 书 -CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1
水光注射治疗知情同意书 姓名：性别：年龄：联系方式： 治疗建议和介绍 水光注射水光注射就是将透明质酸直接导入皮肤，刺激皮肤产生新的胶原蛋白，持久地维持注射部位皮下胶原蛋白的动态平衡，有效地消除各种皮肤问题，能够让面部皮肤水润柔嫩、光泽透亮. 请仔细阅读以下内容并在方框中划勾: 口.医生已经与本人确认.本人适合水光注射. 口.本人未处于经期怀孕或哺乳期. 口.本人无严重多发性过敏反应或过敏体质. 口.本人无凝血功能障碍. 口.本人无自身免疫性疾病(例如:风湿,红斑狼疮,艾滋病等). 口.本人无青霉素过敏. 口.注射局部可能会有轻微的疼痛,细小淤点(人体存在个体差异所以可能有类似情况出现). 口.注射后出现小皮丘是因为透明质酸与皮肤细胞组织还未彻底融合.7天内可自行消除. 口.根据各种皮肤问题注射的用药不同,个体不同的差异,治疗效果会有所差异.一般建议疗程注射有助于延长效果. 本人已经了解水光注射的相关事宜，包括适应症、预期效果、治疗效果、维持时间、禁忌症、副作用及注意事项。本人提出的问题已经得到满意答复，自愿接受水光注射治疗。 就医者签名：_________________ 签名日期年月日 院方承诺 ● 尊重就医者隐私权，未经就医者本人或其监护人同意，不向第三方披露就医者病情及病历资料。 ● 未经就医者本人或其监护人同意，不将手术前后拍摄的照片用于广告宣传和商业用途。医生陈述 我已经告知就医者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险，并且解答了就医者关于此次治疗的相关问题。 医生签名：_____________________ 签名日期年月日 2
水光针知情同意书.docx
*** 水光注射知情同意书 姓名：性别：年龄：岁联系方式: 术前诊断:注射部位： 注射产品：单据号： 接受治疗前，请就医者仔细阅读以下内容，理解同意后签名确认，告知内容如下： 【禁忌症】 1. 严重过敏体质者、心理障碍、注射部位皮肤感染、凝血障碍及心血管等重要脏器疾病、瘢痕体质、痤疮炎性期、孕妇及哺乳 期等禁用本品； 2.自体免疫性疾病前期或活动期，免疫抑制剂治疗期； 3.对治疗效果有不切实际幻想。 【注射需知】 1. 为了保证治疗效果，治疗后7 天内请保持良好的生活习惯（不抽烟、饮酒、不熬夜）。 2. 为达到最佳治疗效果，充分补水（建议每日饮水量2500ML 以上），使用配套护肤产品。治疗12 小时后再沾水洗脸，术后第二天可化淡妆，第三天可以正常化妆。 3.治疗后 7 天内或局部症状完全消退如避免暴晒或极端寒冷环境，避免游泳、桑拿、发热的活动、治疗部 位按摩。 4.治疗前、后四周内避免光电类及注射填充剂治疗。 5.治疗后可能会有皮丘，红斑，红肿，淤血，干燥，皮屑等现象，一般都会在 3 到 7 天内消退，无需治疗。 6.—疗程三次，每个月治疗一次。为了达到最佳效果，之后可建议三个月治疗一次，特殊情况请遵医嘱。【院方承诺】 1. 尊重患者的隐私权，未经患者本人或监护人同意，不向第三方披露就医者病历资料，治疗前后请配合照 相，以对比治疗效果，不将治疗前后拍摄的相片用于广告宣传和商业用途； 2.院方承诺所使用的药物均经过国家有关部门的批准。 【补充内容】
医生签字：年 ____ 月日 1.本人已经仔细阅读知情同意书的全部内容，对于治疗的注意事项、医疗风险等已经有了明确的认识； 2.已向院方如实告知个人情况及既往病史，并严格遵守告知书的规定或医师根据具体情况特别告知的注意事项，经慎重考虑，本人自愿进行上述注射治疗，并愿意承担由此而引起的所有后果及治疗费用。 就医者（或其法定监护人）签字：年月日***
肉毒毒素注射 知情同意书
附件一：肉毒毒素局部注射知情同意书 省/市：医院： 姓名：性别：年龄科别： 住院号/门诊号： 临床诊断： 拟行检查／治疗项目：A型肉毒毒素局部注射治疗 同意使用A型肉毒毒素商品名： 注射部位：上肢下肢 估计用量： U （单位） 治疗目的：缓解肌痉挛，改善症状和功能 治疗适应证：目前在康复领域，A型肉毒毒素可用于上运动神经元综合征、痉挛性斜颈、眼睑痉挛、面肌痉挛、Meige综合症、构音障碍、书写痉挛、咬肌痉挛以及其它一些疾病的治疗。 治疗禁忌证：肢体软瘫、神经肌肉接头传递障碍性疾病（如重症肌无力）、妊娠及哺乳期，发热期或正使用氨基类抗生素，有肉毒毒素过敏史等。 本项治疗经多年的临床应用及严格的临床实践已证实有较高安全性，但因患者健康状况、个体差异及某些不可预测的因素，在A型肉毒毒素局部注射治疗中，可能出现注射无效，或需要重复注射的情况。还可能发生以下的副作用： 1、注射区域酸胀不适，局部麻木感、疼痛（可短期缓解）； 2、注射部位局部出血、感染； 3、注射周围肌群无力（此副作用全部或大部分可逆转）； 4、过敏，流感样症状；极少数患者出现严重的过敏性反应 5、其它少见及难以预测的副作用。 出现副作用的治疗对策： A型肉毒毒素局部注射治疗一般在4—7天内起效，最快当天起效，缓解肌痉挛的作用维持2—6月，然后失效。所以其副作用（局部肌无力症状）一般也可逆。治疗医生应按医疗操作常规认真准备，仔细观察和操作，最大限度地避免副作用的发生，一旦出现副作用，应采取相应治疗措施。 患者必须利用疗效维持期，进行有效的综合康复治疗，以达到治疗最佳效果。 治疗同意书 医生已将治疗的目的及可能发生的情况向我们作了详细说明，我们已经充分理解其含义，同意施行A型肉毒毒素治疗。 同意人签名：医师签名 同意人与患者关系： 日期：日期：
胰岛素泵的使用方法
胰岛素泵的使用方法 发表时间：2010-11-13 发表者：牛西武 (访问人次：940) 胰岛素泵用泵前的准备： 了解病史糖尿病史、胰岛素用量史、既往病史、年龄、性别、身高、体重、肥胖程度等。 改用短、超短效胰岛素：在18-72小时使用中长效胰岛素者，改用短效多次胰岛素注射，血糖不稳定者尽快用泵。 胰岛素准备：提前6小时将胰岛素置于常温下。 设立程序：设置泵的基础量与大剂量、时钟等相关数据。 盛装胰岛素:并确定能正常释放。 皮肤处理安装：避开脐部及腰带部位。 二．设置泵的胰岛素用量 １.初始用泵的胰岛素使用量 开始胰岛素泵治疗之前最重要的事就是确定自己全天需要多少剂量的胰岛素，即每日胰岛素总量。 ● 计算依据： 根据泵治疗前胰岛素剂量及患者血糖情况计算 使用泵以前的血糖控制情况开始胰岛素泵治疗时的推荐剂量（U/日） 血糖控制良好无低血糖用泵前的胰岛素总量×（千克.天）（0.85－0.9） 经常发生低血糖用泵前的胰岛素总量×（0.8—0.7） 高血糖、极少低血糖用泵前的胰岛素总量×100% 2.根据患者情况与实际体重决定胰岛素泵开始的剂量（使用于从未注射过胰岛素的患者） 患者情况初始剂量 1型糖尿病0.5—1.0U/（千克.天） 1型糖尿病，无酮症酸中毒0.2—0.6U/(千克.天) 以酮症酸中毒起病者应从1.0U/(千克.天)开始 特别瘦小的儿童0.1U/（千克。天） 青春期糖尿病 1. 0—1.5U/（千克.天） 2型糖尿病，病情轻，体内尚有一定量的胰岛素分泌0.1—0.2U/（千克.天） 从0.3—0.5U/（千克.天）开始，但总病情严重，病程较长，肥胖，有胰岛素抵抗的2型糖尿病 量一般不超过1.2U/（千克.天）
知情同意书模板
知情同意书模板
知情同意书模板 我们将要开展一项（研究题目），因您患有（疾病名称）（或：因您患有（疾病名称）并将接受（治疗名称）），且您的具体情况符合该研究的入组条件，因此，我们想邀请您参加该项研究。 本知情同意书将向您介绍本研究的目的、步骤、获益、风险、不便以及您的权益等，请仔细阅读后慎重做出是否参加研究的决定。当研究者向您说明和讨论知情同意书时，您可以随时提问并让他/她向您解释您不明白的地方。您可以与家人、朋友以及您的经治大夫讨论之后再做决定。 若您目前正参加其他临床研究，请务必告知您的研究医生或者研究人员。 本项研究的项目负责人是（姓名，单位），研究资助方或研究资金来源是（名称）。 若为多中心研究，请同时列出组长单位。 1. 为什么进行这项研究？ 简要描述本项研究的背景和目的。（此部分需由研究者根据项目特点，用通俗易懂的语言作介绍） 结合研究内容，紧密围绕对疾病的认识水平/诊断现状/治疗现状等简要介绍研究背景； 结合研究背景和研究题目适当解释研究目的。首次使用的英文缩写前须有中文注释。 对于本研究使用的（包括对照）药物、生物制品、诊断试剂、医疗器械，请明确说明哪些是国家食品药品监督管理局已批准上市的，哪些是研究性的（包括已在国外批准上市，国内尚未批准的进口药；或国外批准上市，国内正在仿制，尚未批准的，都要明确描述），如果是药品/生物制品、或医疗器械等，要简略介绍其主要作用（效果）、主要副作用。如果有前期临床试验结果，也可一并简单介绍。同时还必须对对照产品进行介绍，包括疗效和副作用。如果您将开展的是有关诊疗技术的研究，例如外科术式或者诊断程序，请明确说明它是研究性的。
福尼亚胰岛素泵操作流程
福尼亚胰岛素泵操作流程 / \ 注意事项： 1?选择医生调节模式（A0,A1,B0,B1模式） A0,A1模式使用于短效胰岛素，输注餐前大剂量半小时后有音乐提示。B0,B1模式使用于超短效胰岛素，输注餐前大剂量半小时后无音乐提示。 AO,BO模式共同点：不需要提前设置三餐餐前量，不分时段可随时输注餐前量，一天最多输注8次。 A1,B1模式共同点：可提前设置三餐餐前量，并且每餐在限定时段内可连续追力口 3 次。（早餐0: 00-10: 59,午餐11：00-15：59, 晚餐16：00-24: 00）（追加量密码：113） 2. 选择主画面中的设置模式进行时钟，基础量和餐前量的设置 3. 装药量设置及排气 一.设置部分： 1. 安装电池（正极朝下）听到音乐声按红色键进入初始画面。 2. 初始画面（如上锁）先按下键再按绿色键进行解锁。 3. 按红色键进入"主画面"设置。 4. 同时按住上下键再同时松手，屏幕显示"请输入密码”。（密码：2318） 5. 密码输入正确后，按红色键进入"医生模式",按绿色键移动光标,"基础限量, 餐前 限量，日总限量，输注模式（A0,A1,B0,B1模式）都可以根据需要进行更改，但更改后必须按绿色键将光标移到"保存设置"，然后按红色键进行保存。 6. 初始画面按红色键进入“主画面”，直接按红色键进入“设置模式”，进行“基 础量，餐前量和时钟”的设置，并按红色键保存。 7. 其它"检查和临基模式"都必须在"主画面"中按绿色键移动光标来选择红色键确 认。 二.装药部分： 1. 将连接丝杆同储药器连接并且大概调一下连接丝杆的长度。 2. 将胰岛素缓慢抽入到储药器中并且排出气泡。 3. 将储药器上的针头取下带上保护套。
注射治疗知情同意书精编WORD版
注射治疗知情同意书精 编W O R D版 IBM system office room 【A0816H-A0912AAAHH-GX8Q8-GNTHHJ8】
注射治疗知情同意书 请仔细阅读下列内容，并在您看过的选项方框中勾画，例如：√ □医生已于本人确认，本人适合使用本产品。 □本人未处于经期、怀孕或哺乳期。 □无疱疹性湿疹病史或可能发生疱疹复发。 □无严重多发性过敏反应或者过敏体质者。 □近六个月内局部未曾接受过激发炎症反应治疗（如：激光和化学剥落术，液氮冷冻术）。 □之前无注射其他药物后遗症或医生建议不采用注射美容方法的患者。 □在治疗的区域无癌变或癌前病变者，局部未曾接受放射治疗。 □无重要脏器严重疾病史，或自身免疫性病史，如风湿、红斑狼疮等，或免疫功能障碍病史，如患有艾滋病等。 □本人已确认在即将进行注射的部位，未曾注射过永久性填充剂。 □因注射方法或个体差异因素，导致注射局部组织发生坏死、结痂、脱皮、感染，以及形成浅表瘢痕等情况极为罕见。 □注射后少部分人会在注射部位出现针孔反应，轻微发生淤青或少量出血。通常此些情况能在几个小时或几天后消失。
□对称部位在注射后不能保证完全对称，请与医生协调以调整注射效果。 □注射部位局部可能出现皮肤颜色改变、红斑、水肿、疼痛、瘀伤、敏感或局部硬结。极少数患者产生暂时的肿结。这些可能发生于治疗后几周或几个月内，因个体差异，持续时间不同。大多数患者的上述症状会随时间推移逐渐消退。 □根据皱纹的严重程度，注射剂量的不同，不同个体体质差异等因素，治疗效果会有所差异，一般维持六个月以上，补充注射有助于延长保留时间及效果。 注射治疗情况 注射部位： 使用剂量： ml 麻醉方式：□表面麻醉药膏□麻醉剂□注射前冰敷□无麻醉 本人同意文本已经给出充分的信息，同时医生已经详细告知本人注射治疗相应事项，包括适应症、预期治疗效果、治疗效果维持时间、禁忌症、警告、注意、副作用、预期不良事件等。本人提出的问题也得到满意的答复。本人自愿进行治疗。 患者签字（正楷）：日期： 医生签字：日期： 医疗机构名称：
福尼亚胰岛素泵操作流程(精品资料).doc
【最新整理，下载后即可编辑】 福尼亚胰岛素泵操作流程 注意事项: 1.选择医生调节模式(A0,A1,B0,B1模式) A0,A1模式使用于短效胰岛素,输注餐前大剂量半小时后有音乐提示。B0,B1 模式使用于超短效胰岛素，输注餐前大剂量半小时后无音乐提示。 A0,B0模式共同点：不需要提前设置三餐餐前量，不分时段可随时输注餐前量，一天最多输注8次。 A1,B1模式共同点：可提前设置三餐餐前量，并且每餐在限定时段内可连续追加3次。（早餐0：00-10：59，午餐11：00-15：59，晚餐16：00-24：00） （追加量密码：113） 2. 选择主画面中的设置模式进行时钟, 基础量和餐前量的设置 3. 装药量设置及排气 一. 设置部分： 1. 安装电池(正极朝下)听到音乐声按红色键进入初始画面。 2. 初始画面(如上锁)先按下键再按绿色键进行解锁。 3. 按红色键进入"主画面"设置。 4. 同时按住上下键再同时松手,屏幕显示"请输入密码"。（密码：2318） 5. 密码输入正确后,按红色键进入"医生模式",按绿色键移动光标,"基础限 量,餐前限量,日总限量,输注模式(A0,A1,B0,B1模式)都可以根据需要进行更改,但更改后必须按绿色键将光标移到"保存设置",然后按红色键进行保存。 6. 初始画面按红色键进入“主画面”，直接按红色键进入“设置模式”， 进行“基础量，餐前量和时钟”的设置，并按红色键保存。 7. 其它"检查和临基模式"都必须在"主画面"中按绿色键移动光标来选择 红色键确认。 二. 装药部分： 1. 将连接丝杆同储药器连接并且大概调一下连接丝杆的长度。
2. 将胰岛素缓慢抽入到储药器中并且排出气泡。 3. 将储药器上的针头取下带上保护套。 4. 将储药器放在定位管中顺时针旋转,当连接丝杆同储药器一起旋转说 明此时长度刚好。 5. 将储药器放入泵的储药槽内稍微将储药器前后旋动(使连接丝杆底端 六角头滑入泵六角槽内)。 6. 取下保护套将导管与储药器进行连接。 三. 排气部分： 在"主画面"中按绿色键将光标移到"检查模式",按红色键屏幕显示(记录,装药和暂停)将光标移到"装药"位置,按红色键屏幕显示"装药量 3.0ml",按红色键屏幕显示"排气量",按上键排气,（按下键或绿色键暂停） 当针尖出现胰岛素,按红色键结束。(由于手推储药器在排气泡时会浪费一点胰岛素,造成实际量和现有量不符,因此需将"装药量 3.0ml",减少 0.1-0.2ml)。 简易方法： 下绿解锁—红（主画面）—绿（按2次，检查）—红—绿（按1次，装药）—红（显示3.0）—红—按上键（排气）—红（结束） 四. 执行餐前量部分： 执行餐前量时,先从初始画面进入到"主画面",按绿色键将光标移到"餐前模式"按红色键确认。根据“医生模式”来决定餐前量的输注方式。 简易方法： 下绿解锁—红—绿—红—红—红 五、解除暂停方法：同时按住上键和红色键即可解除暂停。
水光注射治疗知情同意书
水光注射治疗小贴士 水光注射禁忌: 1.禁酒禁烟. 2.炎症期痘痘皮肤. 3.炎症过敏期皮肤. 4.避开经期. 5.凝血功能障碍者. 进行水光注射操作应避开以上五点. 治疗过程: 1.深层清洁:治疗前去除皮肤上的废物和化妆品. 2.麻醉:涂抹麻膏３０－４０分钟，准备治疗. 3.消毒:清洁麻膏并消毒. 4.治疗:利用负压吸起皮肤把玻尿酸导入到皮下,全程操作大概15分钟. 5.操作结束清洁注射皮肤. 6.术后修复面膜镇静、退红、补水. 水光注射后注意事项: 1.水光注射当天最好不要进行其他的治疗. 2.水光注射后6小时内不要用力磨擦治疗部位自然结痂;6小时后可以淡妆遮瑕,3天后 可与平时一样进行化妆. 3.水光注射后在施术部位红斑或者浮肿，淤青部分的会出现，普通3-5天后就会消失， 最迟7天可消失. 4.水光注射后大量补水. 水光注射后禁忌: 1.注射后一周禁酒禁烟. 2.注射后一周尽量避开强烈的紫外线. 3.注射后5天禁桑拿或剧烈的运动. 4.注射后注意不要用力磨擦治疗部位.
水光注射治疗知情同意书 光注射水光注射就是将透明质酸直接导入皮肤，刺激皮肤产生新的胶原蛋白，持久地维持注射部位皮下胶原蛋白的动态平衡，有效地消除各种皮肤问题，能够让面部皮肤水润柔嫩、光泽透亮. 请仔细阅读以下内容并在方框中划勾: 口.医生已经与本人确认.本人适合水光注射. 口.本人未处于经期怀孕或哺乳期. 口.本人无严重多发性过敏反应或过敏体质. 口.本人无凝血功能障碍. 口.本人无自身免疫性疾病(例如:风湿,红斑狼疮,艾滋病等). 口.本人无青霉素过敏. 口.注射局部可能会有轻微的疼痛,细小淤点(人体存在个体差异所以可能有类似情况出现). 口.注射后出现小皮丘是因为透明质酸与皮肤细胞组织还未彻底融合.7天内可自行消除. 口.根据各种皮肤问题注射的用药不同,个体不同的差异,治疗效果会有所差异.一般建议疗程注射有助于延长效果. 本人已经了解水光注射的相关事宜,包括适应症,预期效果治疗效果维持时间禁忌症副作用及注意事项.本人提出的问题已经得到满意答复.自愿接受水光注射治疗. 顾客签字: 医生签字: 医疗机构名称: 日期: