剖宫产手术知情同意书

科室：姓名：年龄：床号：住院号：

术前诊断：拟定手术日期：年月日拟定手术方式：拟行麻醉方式：

□手术指征：

□无明确手术指征，孕妇现在的情况可以继续待产或阴道试产，但孕妇及其家属不同意继续待产或阴道试产，要求行剖宫产手术终止妊娠并愿意承担由此而产生的手术风险。

剖宫产是产科处理难产的手术方式，如无意外情况手术过程会顺利，母子平安。但基于目前医学水平的局限性，产科的风险性较高，孕产妇及胎儿、新生儿偶尔会瞬间出现变化，可能发生意外情况。医生将根据情况进行相应的处理。

剖宫产手术潜在风险和对策：

剖宫产手术可能发生的风险如下，有些不常见的风险可能没有在此列出：

1、麻醉意外，任何麻醉都存在风险（另附麻醉知情同意书）；

2、术中、术后子宫收缩乏力，可能出现大出血。若为前置胎盘、胎盘早剥、妊高征、妊

娠期肝内胆汁淤积症、双胎、羊水过多等病理妊娠出现的可能性更大。经常规处理后不能有效止血，需要宫腔填塞纱条，甚至切除子宫。

3、术中存在损伤神经、血管及邻近器官可能，需要进行相应的修补手术；

4、发生宫内感染，腹部及子宫切口感染、裂开、不愈合、脂肪液化、瘘管及窦道形成的

风险；有合并症如贫血、糖尿病等出现的可能性增加，疗程延长，发生相关费用自理。

5、产后阴道流血时间较顺产明显延长；

6、脂肪、羊水栓塞，严重者可导致昏迷及呼吸衰竭，危及生命；

7、呼吸道并发症可能：肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸等；

8、心脏并发症可能：心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停；

9、术后肠道麻痹、肠粘连和肠梗阻的可能性；

10、尿路感染及肾衰可能；

11、血栓性静脉炎，以致肺栓塞、脑栓塞的可能；

12、多脏器功能衰竭（包括弥漫性血管内凝血）发生可能；剖宫产儿因未经产道挤压，易

发生胎儿宫内窘迫，新生儿窒息及肺炎，新生儿面神经损伤，新生儿缺氧缺血性脑病，新生儿窒息复苏后遗留脑损害而出现智力损害、肢体功能障碍，新生儿窒息复苏不成功致新生儿死亡；

13、胎儿畸形、先天发育不良等本身存在的问题与手术无关；

14、胎儿入盆深及胎头浮动者，术中可能需要产钳助产，此时兼有剖宫产和产钳助产的并

发症；

15、剖宫产术后，因瘢痕子宫影响，如果产妇希望再次怀孕，需等两年以后；

16、剖宫产术后意外妊娠、流产风险增加；

17、待产过程中，尽管医护人员采取了常规监护胎儿的措施，但仍有极个别情况会突然出

现不明诱因胎动消失、胎心变化，继而胎儿死亡；

18、根据情况需要，按照产科操作常规，实施各种治疗后，极个别产妇会出现药物中毒、

过敏或高敏反应，抢救无效会危及母、婴生命，甚至导致死亡；

特殊风险或主要高危因素

由于患者的病情，可能出现以下特殊并发症或风险：

患者知情选择

●医生已经告知我剖宫产过程中及产前、产后可能发生的并发症和风险、可能存在

的其它治疗方法并且解答了相关问题。

●我理解在手术过程中胎儿面临的风险及窒息可能，同意医生对窒息新生儿进行抢

救，同意必要时转入儿科治疗。

●我同意手术过程中使用产钳娩出胎儿。我同意在分娩过程中医生可以根据我的病

情对预定的方式做出调整。

●我理解我的分娩过程需要多位医生共同进行。

●我并未得到百分之百成功的许诺。

患者签名签名日期年月日

患者配偶签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医生陈述

我已经告知患者分娩过程中及产前、产后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于分娩的相关问题。

医生签名签名日期年月日

妇科手术知情同意书

妇产科手术知情同意书妇科手术同意书姓名：性别：年龄：病历号：诊断：手术目的：手术范围：术中、术后可能出现的问题及解决方法： 1 麻醉意外——及时抢救 2 心脑血管意外——及时抢救 3 出血（术中、晚期出血）——及时止血，补液，必要时输血 4 周围脏器损伤（肠管、输尿管、膀胱等）——尽量避免，及时修补 5 术中剖视标本——必要时送冰冻病理，若恶性则扩大手术范围 6 盆腹腔感染，切口感染、延期愈合——抗感染，伤口理疗，换药，二次缝合 7 术后肠粘连、肠梗阻——早期下床活动，胃肠减压，必要时开腹手术 8 术后血栓形成、肺栓塞——及时抢救，溶栓治疗等 9 术后病理回报为恶性——二次手术，放、化疗 10 子宫内膜异位复发——药物巩固治疗，再次手术 11 术前插尿管可能损伤尿道粘膜，发生逆行感染——对症治疗我的签字证明：1.我已看过本知情同意书所述；2.我已了解我所患疾病情况及需手术探查、治疗的必要性、危险性；3.我同意进行手术；4.我理解并同意手术知情同意书对我解释的手术过程及风险；5.我理解在该手术操作中，在不可预见的情况下，可能需要附加其它操作或变更治疗方案。我授权医师，为保障我的疾病治疗及生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部所需费用。谈话医师签字：手术知情、同意书告知时间：月日时分患者签字：患者亲属见证签字：月日时分注：1、如果你未详细阅看本知情同意书或对本知情同意书所述不理解，请不要签字，对不理解部分请向谈话医师咨询。2、你在手术开始前，可以随时取消本知情同意书的决定。3、医学是一门不断发展探索的科学，还有许多未被发现或者可以预料但不能完全避免的并发症，还可能会有未被列入的情况出现，请理解。

妇产科病历整理顺序

妇产科病历整理顺序： 1.首页 2.出院记录（死亡记录） 3.入院记录 4.首次病程记录 5.日常病程记录（进入手术流程，按手术次排列手术相关文书） 1)术前讨论记录 2)术前小结 3)重大手术报告单 4)术前访视单 5)手术风险评估表 6)手术知情同意书 7)麻醉知情同意书 8)麻醉记录 9)手术记录 10)术后访视 11)术后首次病程记录 12)术后病程记录 6.病情评估表、病情再评估表 7.死亡病例讨论记录 8.各类告知书 1)（首次谈话记录、入院告知、安全宣教、安全告知、医患保证书、双向保证等）、 2)患者授权委托书、胎盘处置同意书、分娩知情同意书、催产素使用知情同意书、 3)输血同意书、输血记录 9.会诊申请、会诊单 10.术前准备、手术安全核查表、手术器械敷料登记表、手术室护理记录单 11.各种记录单、观察单（如血糖、催产素等） 12.病人入院护理评估表 13.跌倒、压疮分级护理表等。 14.候产记录 15.交接记录单（转科交接等）16.护理记录 17.产程图 18.分娩记录 19.母婴喂养等 20.产后查房等 21.病人出院护理评估表、健康宣教 22.检查（常规、生化） 23.影像检查、 24.心电图检查 25.长期医嘱 26.临时医嘱 27.体温单新生儿 28.新生儿记录单、新生儿病程记录、新生儿出生记录单（足印记录）29.预防接种同意书、新生儿听力筛查知情同意书等等 30.新生儿交接及监护责任书 31.新生儿临床观察记录（黄疸等） 32.新生儿护理记录单 33.新生儿辅助检查报告 34.新生儿医嘱单（长期、临时） 35.新生儿体温单 36.有关医疗证明（患者工作单凭的介绍信，外院诊断书，医疗行政、司法部门的医疗文件副本等） 37.前次住院病历或门诊病历或急诊病历等 38.随访记录 39.临床路径表单 40.病历质控表

子宫内膜良性病变宫腔镜手术临床路径

子宫内膜良性病变宫腔镜手术临床路径一、子宫内膜良性病变宫腔镜手术临床路径标准住院流程 (一)适用对象。第一诊断为子宫内膜良性病变（ICD10： N85.0/N85.1/N85.9）主要手术为宫腔镜手术（68.12）无宫腔镜手术的禁忌症（二）诊断依据。根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。 1.症状：异常子宫出血，或无症状查体发现，无严重合并症。 2.体征：子宫正常或子宫增大。 3.辅助检查：超声检查。 (三)治疗方案的选择和依据。根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。 1.考虑子宫内膜良性病变，有宫腔镜手术指证： 1）异常子宫出血； 2）超声发现宫腔占位； 2.无手术和麻醉禁忌症。

3.术前检查齐全。 4.征得患者和家属的同意。 (四)临床路径标准住院日为≤7天。 (五)进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD10：N85.901子宫内膜病变疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 (六)术前准备1-3天，必须的检查项目。 1.血常规、血型。 2.尿常规。 3.生化检查（电解质、肝肾功能、血糖）、 4.凝血功能。 5.输血相关感染性疾病筛查（如乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒） 6.心电图。 7．胸部X线检查。 8.超声检查。 9.宫颈癌筛查。 10.阴道感染相关检查。 11.其他情况根据病情需要而定（如血清CA125、hCG等）

（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。 1.按《抗菌药临床应用指导原则》（国卫办医发[2015]43号）应用预防性抗菌药物。 2.术后48小时内停止使用预防性抗菌药物。（八）手术日为入院第1-3天。 1.麻醉方式：静脉全麻。 2.止血药物和其他必需用药(包括阿托品、速尿、缩宫素、垂体后叶素等)。 3.术后标本送病理检查：石蜡切片，免疫组化。（九）术后住院恢复2-4天。 1.根据患者恢复情况及病理结果回报情况决定。（十）出院标准。 1.患者一般情况良好，无腹痛，阴道出血不多。 2.体温正常，血色素≥8g/L。（十一）变异及原因分析。 1.因患者阴道出血多，不能进行宫腔镜手术。 2.因患者合并症，导致住院时间延长。 3.术后出血发热、阴道出血多、血色素低等情况，需要治疗和住院观察，导致住院时间延长。 4.病理结果回报为恶性。 5.出现手术并发症。

腹腔镜检查及手术知情同意书.doc

腹腔镜检查及手术知情同意书腹腔镜检查或手术是在腹壁开0.5～1cm的微型口3～4个，将内窥镜置入腹腔，直视盆腹腔内的器官而得出诊断，并可通过电刀和其它器械进行手术治疗。被称为盆腹腔疾病诊断的金标准，21世纪的手术方向。你是因为：_________而施术。一般安排在月经干净3～7天，住院在手术室麻醉下实施，术中无痛苦，住院一般在一周内。这是一种比较安全的检查或手术，但在少数情况下可能出现：1．麻醉以外，需要抢救。 2．出血，肠管输尿管等损伤需要开腹修补。 3．术后可能出现肩痛，皮下气肿等，可在短期内自愈。 4．如因不育而手术的只能增加妊娠机会，而不能保证100％成功，术后妊娠同自然妊娠一样可能出现流产，早产，妊娠并发症，宫外孕，新生儿畸形或遗传疾患等，且宫外孕发生率高于自然妊娠。 5．术后应适当休息，尊医嘱进行继续治疗，禁性生活禁坐浴4周。 6．术后可能复发需进一步治疗。您如对上述情况已经知晓，并能对术中出现的不测表示理解而不发生医疗纠纷，请签字。患者（签字）：_________ 谈话医生（签

字）：_________ 家属（签字）：_________ _________年____月____日_________ 年____月____日签订地点：_________ 签订地点：_________ 腹腔镜检查或手术是在腹壁开0.5～1cm的微型口3～4个，将内窥镜置入腹腔，直视盆腹腔内的器官而得出诊断，并可通过电刀和其它器械进行手术治疗。被称为盆腹腔疾病诊断的金标准，21世纪的手术方向。你是因为：_________而施术。一般安排在月经干净3～7天，住院在手术室麻醉下实施，术中无痛苦，住院一般在一周内。这是一种比较安全的检查或手术，但在少数情况下可能出现：1．麻醉以外，需要抢救。 2．出血，肠管输尿管等损伤需要开腹修补。 3．术后可能出现肩痛，皮下气肿等，可在短期内自愈。 4．如因不育而手术的只能增加妊娠机会，而不能保证100％成功，术后妊娠同自然妊娠一样可能出现流产，早产，妊娠并发症，宫外孕，新生儿畸形或遗传疾患等，且宫外孕发生率高于自然妊娠。 5．术后应适当休息，尊医嘱进行继续治疗，禁性生活禁

妇科知情同意书

第一节妇科 1、妇科检查/治疗知情同意书人民医院妇科检查/治疗知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有或可疑疾病，需要在醉下进行检查/治疗。其目的和预期效果是：女性生殖器官活组织检查是自生殖器官病变处或可疑部位取小部分组织作病理学检查，简称活检。绝大多数活检可以作为诊断的最可靠依据。常用的检查/治疗有局部活组织检查（外阴、阴道、宫颈、子宫内膜）、宫颈Leep刀切除、宫颈息肉的摘除术、宫颈的物理治疗、经腹壁腹腔穿刺检查、经阴道后穹窿穿刺术。手术潜在风险和对策：医生告知我如下妇科检查/治疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策： 1)术中出血； 2)继发感染； 3)因该操作是医生根据临床经验进行，因此，有可能所取组织没有取到病理改变部位，该检查仍然有漏诊可能； 4)经腹壁腹腔穿刺检查、经阴道后穹窿穿刺术等可能会造成盆腹腔脏器如肠道损伤等。 2.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大。特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择 ●我的医生已经告知我将要进行的检查/治疗方式、可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次检查/治疗的相关问题。 ●我同意在检查/治疗中医生可以根据我的病情对预定的检查/治疗方式做出调整。 ●我理解我的检查/治疗需要多位医生共同进行。 ●我并未得到检查/治疗百分之百成功的许诺。 ●我授权医师对检查/治疗涉及的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医生陈述我已经告知患者将要进行的检查/治疗方式、此次检查/治疗及检查/治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次检查/治疗的相关问题。医生签名签名日期年月日 2、妇科手术知情同意书人民医院妇科手术知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我的患有，需要在麻醉下进行手术。手术潜在风险和对策医生告知我如下手术可能发生的一些风险，有些不常见的风

201X年最新无痛宫腔镜检查日间手术诊断及治疗标准流程

无痛宫腔镜检查（2016年版）一、无痛宫腔镜检查标准住院流程（一）适用对象。适应证：①异常子宫出血的诊治；②宫腔粘连的诊治； ③宫内节育器的定位及取出；④评估超声检查的异常宫腔回声及占位性病变；⑤评估异常的子宫输卵管造影；⑥不孕症的宫内因素检查。（二）选择治疗方案的依据。根据《妇产科学》（第七版，人民卫生出版社）。 1.符合手术适应症。 2.能够耐受手术。（四）标准住院日为≤2天。（五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合适应证。 2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备（入院前）。术前必须检查的项目： 1.血常规、尿常规；

2.肝肾功能、血糖、电解质； 3.血型、凝血功能； 4.输血相关感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； 5.妇科超声； 6.阴道感染常规检查； 7.宫颈癌筛查； 8.心电图。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。（八）手术日为入院当天。 1.麻醉方式：静脉复合麻醉。 2.手术方式：宫腔镜检查术。 3.术中用药：麻醉用药、膨宫液、止血、止痛、止吐药物等。（九）术后住院恢复≤2天。 1. 根据患者病情变化可选择相应的检查项目。 2. 术后用药：（1）根据术中情况选用抗菌药物。（2）必要时止吐、止血、止痛药物。

（十）出院标准。 1.一般情况良好，无手术并发症。 2.阴道流血少量，无剧烈腹痛。（十一）变异及原因分析---需导致退出日间手术路径。 1.术中、术后出现并发症，需要进一步诊治，导致住院时间延长、费用增加。 2.合并症控制不佳，需请相关科室会诊，进一步诊治。 3.住院后出现其他内、外科疾病需进一步诊治。 4.需要输血。二、无痛宫腔镜检查日间手术临床表单适用对象：①异常子宫出血的诊治；②宫腔粘连的诊治；③宫内节育器的定位及取出；④评估超声检查的异常宫腔回声及占位性病变；⑤评估异常的子宫输卵管造影；⑥不孕的宫内因素检查。行无痛宫腔镜检查患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：

腹腔镜检查及手术知情同意书(标准版).docx

编号：_________________ 腹腔镜检查及手术知情同意书专业版甲方：________________________________________________ 乙方：________________________________________________ 签订日期：_________年______月______日

腹腔镜检查或手术是在腹壁开0.5～1cm的微型口3～4个，将内窥镜置入腹腔，直视盆腹腔内的器官而得出诊断，并可通过电刀和其它器械进行手术治疗。被称为盆腹腔疾病诊断的金标准，21世纪的手术方向。你是因为：_________而施术。一般安排在月经干净3～7天，住院在手术室麻醉下实施，术中无痛苦，住院一般在一周内。这是一种比较安全的检查或手术，但在少数情况下可能出现： 1．麻醉以外，需要抢救。 2．出血，肠管输尿管等损伤需要开腹修补。 3．术后可能出现肩痛，皮下气肿等，可在短期内自愈。 4．如因不育而手术的只能增加妊娠机会，而不能保证100％成功，术后妊娠同自然妊娠一样可能出现流产，早产，妊娠并发症，宫外孕，新生儿畸形或遗传疾患等，且宫外孕发生率高于自然妊娠。 5．术后应适当休息，尊医嘱进行继续治疗，禁性生活禁坐浴4周。 6．术后可能复发需进一步治疗。

您如对上述情况已经知晓，并能对术中出现的不测表示理解而不发生医疗纠纷，请签字。患者（签字）：_________ 谈话医生（签字）：_________ 家属（签字）：_________ _________年____月____日_________年____月____日签订地点：_________ 签订地点：_________

宫腔镜手术知情同意书

郑州妇产医院宫腔镜手术知情同意书患者姓名年龄床号住院号术前诊断手术指征拟定手术名称拟行麻醉方式拟定手术医师拟定手术日期年月日根据您的病情，您需要进行上述手术治疗（以下简称手术）。该手术是一种有效的治疗手段，一般来说，手术和麻醉过程是安全的，手术医生将严格按照操作规范进行手术，但由于该手术具有创伤性和风险性，因此，医生不能向您承诺手术的效果。因个体差异及某些不可预料的因素，术中和术后可能会发生意外和并发症，严重者甚至会导致死亡。现告知如下，包括但不限于： □1.麻醉并发症（另由麻醉师详细告知）； □2.手术可能引起宫颈裂伤，需进行修补； □3.手术可能引起子宫穿孔、肠管或膀胱损伤等需开腹或腹腔镜手术修补； □4.术中可能损伤子宫内膜血管，引起出血； □5.术中可能发生心-脑综合征，出现头晕、胸闷、出汗、呕吐、心率减慢等； □6.用葡萄糖液体做膨宫介质时，可能引起体液超负荷综合征而出现低钠血症、肺水肿、脑水肿、心衰甚至死亡； □7.静脉空气栓塞，出现心肺衰竭、心脏骤停而死亡 □8.输卵管积水或闭锁的不孕症患者，术中通液时可能发生输卵管破裂； □9.宫腔粘连分解后有再次粘连的可能； □10.子宫肌瘤患者，由于肌瘤过大，一次不能将肌瘤全切除，日后需配合药物治疗或再次手术； □11.粘膜下肌瘤切除由于保留了子宫，以后其他部位有肌瘤发生的可能； □12.子宫内膜息肉切除后其他部位有发生可能； □13.术后病理报告若提示为恶性肿瘤，需根据病人具体情况决定下一步治疗方案； □14.宫内节育器断裂、变形或放置过久，可能无法在宫腔镜下完整取出； □15.宫内节育器已穿出宫腔进入肌层或盆腔内其他脏器，如膀胱、肠管，则须行开腹或腹腔镜手术，做子宫切开取环或子宫切除术、膀胱修补及肠修补等； □16.对某些诊断不明的疾病（包括不孕症）宫腔镜下可能仍无阳性发现，仅做探查术； □17.术后可能发生子宫内膜、盆腔感染而出现发热、腹痛、阴道流血等； □18.由于医学科学的局限，可能出现上述未提及的、难以预料的并发症和意外；

腹腔镜探查手术同意书

第三军医大学第一附属医院西南医院腹腔镜探查术知情同意书患者姓名性别年龄科室及病区床号ID号尊敬的患者、家属、授权委托人：您好！患有，仔细阅读知情同意书后选择麻醉下进行手术。手术潜在风险和对策：医生告知我如下手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策： 1)麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命（详细见麻醉同意书）； 2)术中或术后大量出血、凝血功能不全、大血管损伤：严重时须要缝合血管、血管替代治疗及输血（导致费用增加），术后出血严重者甚至须术后紧急剖腹探查；严重者危及生命； 3)术中根据病变情况或因解剖部位变异变更术式； 4)因病情复杂、有其它病变或并发症的发生时，手术需改为剖腹方式进行； 5)二氧化碳气腹造成的并发症：气体栓塞、皮下气肿、术后右侧肩背部疼痛等； 6)虽严格按照消毒常规，术后仍可能出现感染：糖尿病、肥胖及合并其它内科疾患之病人较易发生。如盆腔积脓、切口渗血、血肿、脂肪液化、渗液、术后大量腹水溢流、坏死性肌筋膜炎，蜂窝织炎、切口愈合延迟、切口裂开、切口疝、瘘管及窦道形成等等。 7)肠道损伤、梗阻：因手术范围大、肿瘤侵犯肠管、严重盆腹腔粘连，可能损伤肠管，届时根据情况，需行肠管切除吻合或行人工造瘘；可能形成肠瘘，可能造成严重腹膜炎、败血性休克，甚至死亡。 8)泌尿道损伤： a)尿潴留：因为麻醉、疼痛、膀胱弛张、尿液阻塞或尿道痉挛造成。 b)输尿管梗阻或损伤：如无及时治疗可能会造成后续肾脏受损，须安放双J 管及剖腹探查。 c)膀胱受损：如行子宫切除时，须将膀胱从子宫颈及阴道上方推离，因此可能造成膀胱损伤或穿孔，而有血尿的症状。

产科病历1

注：病人出院时立即复写两份，将复印件交给患者

科室会诊记录住院号

医院产科知情同意书产妇姓名年龄民族身份证号码病区床号住院日期住院号入院诊断：目前产妇及胎儿状况评估：口暂未发现异常口产科合并症口其他科疾患口实验室及特殊检查异常所见住院分娩期间包括分娩前、分娩时、分娩后，如无意外情况分娩过程会顺利，母子平安。但基于目前医学水平的局限性而致使产科的风险性较高，孕产妇及胎儿、新生儿会瞬间出现变化，可能发生意外情况。现告知如下： 1．突然胎动消失、胎心异常、继而胎心消失； 2．各种因素引起宫缩过强，可发生胎儿宫内缺氧，导致新生儿窒息，新生儿吸入性肺炎、新生儿颅内出血，甚至新生儿死亡； 3．产后有可能发生产后大出血、产后感染等严重合并症； 4．分娩是一个复杂的、相对时间较长的变化过程，在此过程中有可能出现难产； 5．分娩过程中，产科医师均会依据病情作出及时、对症的处理包括各种药物治疗，引产、催产及各种手术产——产钳助产、胎头吸引助产、剖宫产、臀牵引等。会发生会阴裂伤、产后出血、伤口愈合不良、感染、发烧、麻醉意外、脏器损伤、羊水栓塞、新生儿窒息、头颅出血、颅内出血、骨折、新生儿臂丛神经损伤、新生儿面神经损伤、胸锁乳突肌血肿、新生儿缺氧缺血性脑病等。其他：。 6．其他：产科医师、(助产士)会全面负责、密切观察您在产前、产时及产后各期产程变化

包括突发病情。一旦发生危及母婴生命安全的情况，我们将尽责、尽力救治。尽管如此，胎婴儿还是有一定的死亡率，甚至还可能发生孕、产妇的死亡，不能保证百分之百的抢救成功。产妇住院期间如出现病情变化，我们将及时与家属联系，但当母婴病情发生突然变化时，医师有权依据救治需要作出紧急处置决定，请产妇和家属给予理解配合与支持。主治医师或获得授权的医务人员签名：日期：年月日时分我已详细阅读以上内容，对医师护士的告知表示完全理解。我明白在不可预见的情况下，可能需要采取紧急处理，我授权医师在遇有紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施。产妇/法定监护人/签名日期：年月日时分

腹腔镜检查及手术知情同意书

腹腔镜检查及手术知情同意书以下是为大家整理的腹腔镜检查及手术知情同意书的相关范文，本文关键词为腹腔镜,检查,手术,知情,同意,腹腔镜,检查,手术,是在,腹，您可以从右上方搜索框检索更多相关文章，如果您觉得有用，请继续关注我们并推荐给您的好友，您可以在合同大全中查看更多范文。腹腔镜检查或手术是在腹壁开0.5～1cm的微型口3～4个，将内窥镜置入腹腔，直视盆腹腔内的器官而得出诊断，并可通过电刀和其它器械进行手术治疗。被称为盆腹腔疾病诊断的金标准，21世纪的手术方向。你是因为：_________而施术。一般安排在月经干净3～7天，住院在手术室麻醉下实施，术中无痛苦，住院一般在一周内。这是一种比较安全的检查或手术，但在少数情况下可能出现： 1．麻醉以外，需要抢救。 2．出血，肠管输尿管等损伤需要开腹修补。 3．术后可能出现肩痛，皮下气肿等，可在短期内自愈。 4．如因不育而手术的只能增加妊娠机会，而不能保证100％成

功，术后妊娠同自然妊娠一样可能出现流产，早产，妊娠并发症，宫外孕，新生儿畸形或遗传疾患等，且宫外孕发生率高于自然妊娠。 5．术后应适当休息，尊医嘱进行继续治疗，禁性生活禁坐浴4周。 6．术后可能复发需进一步治疗。您如对上述情况已经知晓，并能对术中出现的不测表示理解而不发生医疗纠纷，请签字。患者（签字）：_________谈话医生（签字）：_________ 家属（签字）：_________ _________年____月____日_________年____月____日签订地点：_________签订地点：_________ 最后，小编希望文章对您有所帮助，如果有不周到的地方请多谅解，更多相关的文章正在创作中，希望您定期关注。谢谢支持！

妇产科常用知情同意书

妇产科知情同意书妇科手术知情同意书姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号/门诊号：尊敬的患者：您因就诊，初步诊断/临床诊断为，拟行手术，以期达到目的和预期效果。该手术是一种有效地诊疗手段，一般情况下是安全的，但也是具有一定的创伤性和风险性。医生除口头向您说明外，同时要与您签订知情同意书，请您及家属认真阅读下文，慎重考虑是否接受该手术。 □1.麻醉方式及并发症（另附麻醉知情同意书） □2.当术中发现与术前诊断不一致，或病变侵犯邻近器官、血管等组织不能根治时，或病变广泛已失去手术意义，或出现患者不能耐受手术灯情况时，有改变术式或采用姑息手术，甚至终止手术的需要。 □3.有可能发生应激性溃疡、凝血功能障碍引起大出血，或术中、术后可因血管损伤或结扎脱落等，导致大量出血甚至休克危及生命，必要时需再次手术止血； □4.手术可引起心、肺、肾、脑等主要器官功能不全，甚至衰竭 □5.手术有可能损伤邻近器官或组织，或引起周围组织粘连，导致出现相应并发症； □6.术后可出现各类感染，如：切口感染、肺部感染、泌尿系统感染、腹腔感染或腹腔脓肿等 □7.切口吻合口不愈合，出现切口裂开，必要时需要再次手术 □8.有可能发生血管性疾病，如动脉、静脉血栓等，引起心、脑、肺等器官功能衰竭 □9.淋巴癌清扫术后发射功能淋巴囊肿，双下肢水肿，尿潴留 □10切口疝：严重时形成肠瘘，需手术修补肠管.

□11.如病情需要，手术扩大，创伤较大，可能丧失生育能力 □12.如果为恶性肿瘤，手术和放、化疗治疗后仍有复发可能性 □13.其他无法预知的意外和风险 □14. 如不同意实施该项诊疗的风险在进行上述手术时，我们会严格遵守有关技术操作规范和诊疗常规，并做好充分的准备工作，以防范和减少以上不良现象的发生。如发生以上情况，我们会积极采取相应的措施进行救治患方意见：我方已认真听取了医师对患方病情及治疗的介绍，并详细阅读了以上告知内容，完全理解医师的解释及知情同意书的打勾项目（共项）内容。经慎重考虑，我同意/不同意接受该输血治疗，并愿意承担相应的风险和费用。患方签字人：与患者的关系：住址：电话：日期：年月日时分主管医师：日期：年月日时分引产手术知情同意书姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号/门诊号：尊敬的患者：您因就诊，初步诊断/临床诊断为，拟行

北京大学人民医院《医疗知情同意书汇编》总目录(最新整理)

北京大学人民医院《医疗知情同意书汇编》目录主编：王杉黎晓新公共告知部分 1、入院须知 2、入院宣教 3、授权委托书 4、病危病重通知书 5、输血/血液制品治疗知情同意书 6、使用自费药品和医用耗材告知同意书 7、拒绝或放弃医学治疗告知书 8、自动出院或转院告知书 9、劝阻住院患者外出告知书 10、尸体解剖告知书第一章呼吸系统第一节呼吸系统通用知情同意书 1、肺癌化疗知情同意书第二节呼吸科 1、CT/B超引导下穿刺肺活检知情同意书 2、抗结核治疗知情同意书 3、内科胸腔镜手术知情同意书第三节胸外科 1、胸腺切除手术知情同意书 2、纵隔镜手术知情同意书 3、胸腔镜肺楔形切除或肺大疱切除术知情同意书 4、胸腔镜肺切除或开胸肺切除手术知情同意书 5、食管切除手术知情同意书 6、手汗症、头汗症、长QT综合症手术知情同意书 7、硬质气管镜手术知情同意书 8、胸腔闭式引流术知情同意书第二章循环系统第一节心内科 1、心脏电生理介入诊疗知情同意书 2、心导管诊疗知情同意书 3、心包穿刺检查治疗知情同意书

第二节心外科 1、瓣膜心脏病手术知情同意书 2、冠状动脉旁路移植术知情同意书 3、先天性心脏病手术知情同意书 4、心包疾患手术知情同意书 5、心脏异物探查知情同意书 6、心脏肿瘤手术知情同意书第三节血管外科 1、肠系膜上动脉切开取栓和/或内膜剥脱术知情同意书 2、大隐静脉高位结扎剥脱术知情同意书 3、大隐静脉激光治疗术知情同意书 4、腹主动脉瘤切除、腹主动脉-双侧髂或股动脉人工血管搭桥术知情同意书 5、肱动脉/股动脉/腘动脉切开探查、取栓术知情同意书 6、股动脉-股动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书 7、股动脉-腘动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书 8、下肢截肢术知情同意书 9、颈动脉切开探查、硬化内膜剥脱术知情同意书 10、门静脉-腔静脉或肠系膜上静脉-腔静脉或脾静脉-肾静脉分流术/人工血管转流术知情同意书 11、脾切除、脾-肾静脉分流术（贲门周围血管断流术）知情同意书 12、人工血管切开探查、取栓术知情同意书 13、上肢动静脉内瘘术（或人工血管内瘘）知情同意书 14、升主动脉、主动脉弓、降主动脉人工血管置换术，弓部分支动脉重建，备冠状动脉重建、主动脉瓣置换术（体外循环下）知情同意书 15、体外循环辅助下布加综合征根治术知情同意书 16、下腔静脉肿物切除术（胸腹联合切口）知情同意书 17、胸腹主动脉瘤切除、人工血管置换、内脏动脉重建术知情同意书 18、血管瘤（静脉畸形）激光或硬化注射治疗术知情同意书 19、血管瘤（静脉畸形）切除术知情同意书 20、腋-腋动脉搭桥术知情同意书第三章消化系统第一节消化内科 1、胃镜检查知情同意书 2、肠镜检查知情同意书 3、彩超引导下肝组织穿刺活检（肝囊肿酒精硬化治疗）知情同意书 4、内镜下扩张知情同意书 5、内镜下食管胃静脉曲张介入治疗知情同意书 6、三腔二囊管置入术知情同意书 7、内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD知情同意书 8、诊疗ERCP知情同意书

宫腔镜手术记录模板

宫腔镜手术记录模板 (2010-07-04 14:29:32) 转载原文标签：转载原文地址：宫腔镜手术记录模板作者：wzzblog 姓名性别年龄科别床号住院号手术日期参加手术人员手术名称：宫腔镜下子宫粘膜下肌瘤电切术术前诊断：子宫颈赘生物（子宫粘膜下肌瘤分娩）麻醉方式：连续硬膜外麻麻醉者手术经过；1.麻醉成功后，截石位，常规消毒外阴，阴道及宫颈，见宫颈管内有一3*3*3CM大小赘生物，探及子宫深8CM 。宫腔镜检查见：子宫腔内少许内膜样组织漂浮，于子宫底前壁见一粗约1.5cm大小的赘生物蒂部，用电切圈电切赘生物蒂部将赘生物取出，电凝创面止血，小刮匙搔刮宫腔刮出少许内膜样组织，术毕宫腔镜检查，宫内未见明显赘生物，创面无活动性出血。 2.手术顺利，书中出血50ML，输液1000ML，导出清凉尿液400ML 术后情况：术后安全返回病房，回房时血压119/59MMHG，脉搏83次/分，继续输液，抗炎，止血处理，望下班严密观察阴道流血情况。标本送检情况：切下赘生物切开见漩涡样结构，送常规病理检查。手术记录姓名科别病舍床号住院号码男、女、年龄：地址：电话：罹病后距入院经过时间：天小时分，急诊入院是否：入院诊断：

手术前诊断：手术后诊断：手术名称：宫腔镜下粘膜下子宫肌瘤摘除术手术：施行手术医师助手医师：麻醉：局部、腰椎、全身、其他（圈出是的一项）麻药名称：麻醉专门名称：施行麻醉医师：手术开始至终了共费小时手术日期及时刻：记录医师：手术情况：麻醉生效后，病人取膀胱截石位，常规消毒，铺巾，探宫腔7cm，扩宫口4－10号置宫腔电切镜，见宫腔内子宫下段右前壁粘膜下子宫肌瘤约3×2cm，表面光滑，子宫底部及前后壁粘膜完整。于肌瘤游离缘开始依次以电切环削切瘤体，配合卵圆钳钳夹出瘤体碎片，再次探察切削蒂部，无活动出血后，术毕。手术顺利，麻醉满意，血压平稳，120/70mmHg，少量出血约10ml，入10％GS4500ml，出4000ml，采用单极电切功率70W，切除组织送病理，静脉补液500ml，膨宫压力120mmHg。术记录科室** 病房** 床号** 住院号** 姓名** 性别** 年龄** 时间** 术前诊断：子宫粘膜下肌瘤记录时间** 术中诊断：子宫粘膜下肌瘤手术名称：宫腔镜下子宫粘膜下肌瘤摘除术手术医生** 助手医生** 器械护士** 麻醉方法：静脉麻醉麻醉师** 手术经过： 1.患者取膀胱截石位，常规消毒下腹部、外阴、大腿上1/3内侧皮肤及阴道粘膜，铺巾。 2.暴露宫颈，见一鸽蛋大小肌瘤样组织脱出于宫颈外口，色红，蒂部较粗，位于宫颈管内，置入宫腔镜，见：子宫颈管

人工流产手术知情同意书

人工流产手术知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我需进行人工流产负压吸引手术。手术潜在风险和对策：医生已告知我及家属如下人工流产手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.任何麻醉都存在风险。 2.任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.此手术可能发生的风险： 1)心脑综合征；2)术中或术后出血；3)羊水栓塞，弥漫性血管内凝血；4)子宫及脏器损伤、需住院观察治疗；5)人流不全；6)漏吸；7)吸空；8)宫腔积血； 9)感染；10)宫颈、宫腔粘连；11)月经失调；12)继发不孕；13)其他不可预料情况。 4.我理解如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解我应提供真实有效的病史材料，否则可能影响手术效果。特殊风险或主要高危因素根据患者的病情，患者可能出现以下特殊的并发症或风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择 ● 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 ● 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

● 我理解我的手术需要多位医生共同进行。 ● 我并未得到手术百分之百成功的许诺。 ● 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医生陈述：我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。医生签名签名日期年月人工流产手术知情同意书患者姓名性别年龄病历号

宫腔镜护士操作流程

宫腔镜护士操作流程 Prepared on 22 November 2020

宫腔镜护士操作流程一、术前护理 1、手术室护士接收手术通知单，向患者及家属交代注意事项，签署知情同意书。 2、护士由医生通道进入，更换清洁手术衣，换拖鞋、洗手。 3、打开层流，空调调至25℃左右，保持温湿度适宜。 4、进入宫腔镜室，打开电源，显示器灯亮，打开OTV-ST机和CLV- S45机，使其处于工作状态。 5、打开宫腔镜采集图片电脑和打印机，操作如下： 1）双击华邦影像工作站，输入用户名（王颖），密码（123），进入“医学影像图文报告系统”。 2）点击“新建”，输入患者姓名、性别、年龄、婚否、检查部位、申请科室、申请医生。 3）点击“显示视频”，调整“裁剪形状”，可选用“无”或“圆形”，调整中心轴X、中心轴Y，使圆心在中间位置，保证采集图片的完整性，可脚踏或鼠标点击采集图片。 4）点击“显示报告”，将采集的图片拉入报告图框内，其他诊断由医生填写。 6、准备宫腔镜及宫腔镜手术包、无菌手套、碘伏、75%酒精、标本采集盒、福尔马林。 7、取5%葡萄糖注射液置于压力袋内，连接输液器，挤压气囊，调至压力至120mmHg—200mmHg，保持术中流速，随时调整。 8、床位准备：将尿垫和中单铺好，中单置于引流桶中。 9、巡回护士带领患者由患者通道进入，协助患者更换一次性手术衣，换拖鞋，进入宫腔镜室，协助患者摆好体位。二、术中护理 1、打开无菌手术包，协助医生给患者消毒外阴及宫颈，（消毒用一次性窥器）。 2、医生铺好敷料后，将摄像头、光缆、输液器置于敷料上，方便医

生接入。 3、术中缓解患者紧张情绪，配合医生完成手术，留取标本（福尔马林溶液15ml）。三、术后护理 1、做好术后宣教护理，嘱病人一个月内禁止盆浴、坐浴，两周内禁止性生活，按时服药，异常情况联系医生； 2、终末护理。

妇科手术知情同意书 (6)

妇科手术知情同意书自贡市第六人民医院妇科手术知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我的患有，需要在麻醉下进行手术。手术潜在风险和对策医生告知我如下手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策: 1) 麻醉并发症，严重者可致休克、心律失常等，危及生命; 2) 术中、术后大出血，严重者可致休克，子宫切除，危及生命; 3) 术中因解剖位置及关系变异变更术式; 4) 术中损伤神经、血管及邻近器官(输尿管、膀胱、肠管); 5) 伤口并发症:出血、血肿、感染、裂开、不愈合，及手术并发症，如直肠阴道瘘、膀胱阴道瘘、输尿管及膀胱损伤、肠损伤、血管损伤等; 6) 脂肪、癌组织栓塞:严重者可导致昏迷及呼吸衰竭，危及生命; 7) 呼吸并发症:肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸、肺栓塞、播散性血管内凝血(DIC) 等;

8) 心脏并发症:心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停; 9) 尿路感染及肾衰; 10) 脑并发症:脑血管意外、癫痫; 11) 精神并发症:手术后精神病及其它精神问题; 12) 因高血压、冠心病等服用对凝血系统有影响的药物，如阿司匹林等，易出现术中出血或术后下肢静脉血栓，甚至发生肺栓塞，导致死亡; 13) 除上述情况外，尚有可能发生的其他并发症或者需要提前请患者及家属特别注意的其他事项，如: 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险: 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择 , 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 , 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 , 我理解我的手术需要多位医生共同进行。 , 我并未得到手术百分之百成功的许诺。

妇科门诊手术知情同意书

济南康泰医院妇科门诊手术知情同意书患者姓名 ________________性别 __________ 年龄 _________ 临床诊断 ______________________________ 手术名称 _______________ 告知内容：根据医疗行政管理规范，手术医师应在手术前向您及您的家属详细说明病情、手术方式和选择依据，术中和术后可能出现的并发症和意外情况及有关防范措施。人工流产及清宫术还可能发生以下并发症: 7、习惯性流产 8、 RH 同样免疫问题 9、对将来妊娠、分娩影响：自然流产、早产、胎膜早破病人陈述：本人已经认真阅读了以上内容，知悉术前诊断以及为我实施手术医师的姓名。经医师以通俗的语言详细解释了该手术的风险和可能出现的并发症以及其他不良后果，本人已经了解本手术并同意全部内容的含义。经慎重考虑，同意接受该手术治疗，与医院共同承担该手术风险。如出现术前无法预料的特殊情况, 请与我委托人 __________________________ 商定并签字同意后才能进行。医师签字：患者本人签字：患者近亲属/监护人签字：患者授权的代理人签字：术中并发症及可能出现的情况: 1、术中出血 2、人流综合症 3、子宫穿孔及宫颈裂伤 4、心脑血管意外 5、输卵管破裂 6、宫内节育器断裂、取出困难、残留术后并发症 1、感染、慢性生殖器炎症 2、宫颈管或宫腔粘连 3、月经异常 4、宫腔积血 5、子宫内膜异位症 6、带器妊娠及节育器脱落、异位、嵌顿 7、漏吸或吸空 8、羊水栓塞

人工流产记录日期：年日吸宫术宫腔深度：术前：cm 术后：cm 刮出物：克流血：毫升取环：绒毛受术者：术后注意事项： 1?保持外阴清一个月内，不可坐浴。洁， 2?禁止房事一个月 3?手术后七天内有少量阴道流血及术后无流血 4?术后一月左右来月经，前1-2月，月经量可能增多 5?采用适合避孕方法，愿上环者，可在来一次月经3-7天内前来放环或人工流产后随即放环。 6?半月后复诊一次，如有异常情况，随时就诊。济南康泰医院妇科门诊

妇产科门诊手术知情同意书完整可编辑版

新泰友好医院《子宫及输卵管造影、通液检查知情同意书》姓名性别年龄病历号尊敬的女士：谢谢您对我们医疗工作的支持和信任，我们将竭诚为您提供优质和高效的服务。根据您目前的病情，初步诊断为需进行： □ 子宫及输卵管造影□ 通液检查。本医师已针对您的病情，详细说明了该检查的必要性及优缺点。由于病情的特殊性及个体差异，在现有医学科学技术的条件下，该项检查有其必然的局限性，而施行该检查可能出现无法预料或者不能防范的医疗风险和不良后果。本医师已充分向您或您的近亲属（或代理人）交代。若发生所述情况,医务人员将按医疗原则予以合理的处置和必要的抢救，是否同意检查，请书面表明意愿并签字。谈话医师签名：年月日时分知情选择同意书本人系患者（或受患者委托的代理人），因患疾病，需行上述检查。医师已告知可能发生的医疗风险和不良后果，本人已充分理解，经慎重考虑，同意接受此检查。我明白在此次检查中，在不可预见的情况下，可能需要其他附加操作或变更诊治方式，我授权医师在遇有紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施，并对检查中切除标本或组织进行合理的医学处理，本人愿意承担相应的风险和后果，并保证承担全部所需费用。因系本人意愿，以后对此不提出异议。患者签名：年月日时分被委托人签名：年月日时分

子宫及输卵管造影、通液检查告知内容子宫及输卵管造影、通液检查是一种经子宫颈管和宫腔进行插管和注药的检查方法，主要用于了解宫颈管、宫腔和输卵管的通畅情况，是一种初步评估输卵管通畅度的简单检查手段。检查时需要将双腔管插入宫腔，因而具有一定的创伤性，不可避免地存在一些风险和并发症，包括(但不限于)： □术中、术后腹痛。 □术中、术后出血。 □术中可能发生“人流综合症”（宫颈扩张时出现迷走神经兴奋和呼吸、心跳骤停等）等，严重者危及生命。 □造影剂过敏或进入血管，出现皮疹，严重者可出现呼吸困难、肺动脉栓塞、休克，甚至死亡。 □因宫颈瘢痕、粘连过紧致检查失败。或因出现严重并发症而终止检查。□由于该项检查本身固有的局限性，检查结果并不能完全反映子宫腔和输卵管的真实情况。如：通液术并不能真正准确反映输卵管的通畅度和通畅或阻塞的侧别，子宫输卵管造影也有假阳性。根据此检查结果可能导致临床不正确的医疗处理。 □根据术中所见，可能会需要进一步的处理，如：扩宫术、宫腔注药等。□如选择无痛检查，可能出现与麻醉有关的并发症（详见麻醉同意书）。对于以上可能出现的意外情况和并发症，我们已给予了充分关注并做好了各种预防和应对措施，并将在术中尽一切可能避免其发生。如果出现这些问题，我们会及时采取适宜的处理和治疗以将其危害降低到最小。希望您能充分理解、消除顾虑、充满信心、积极对待、大力支持和配合我们的医疗工作，从而减少并发症和后遗症、提高疗效和您的生活质量。注意事项： ①请在月经干净后3~7天前来检查；并要求有一家属陪同；②检查前3天请不要有性生活或阴道内上药、冲洗等操作；③检查前请排空膀胱；④如选择无痛检查，术前4小时禁食禁饮；⑤贵重物品、首饰等勿带入手术室；⑥术后禁性生活两周，门诊随诊。谈话医师签名：年月日时分患者签名：年月日时分被委托人签名：年月日时分～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～注意事项： ①请在月经干净后3~7天前来检查；并要求有一家属陪同；②检查前3天请不要有性生活或阴道内上药、冲洗等操作；③检查前请排空膀胱；④如选择无痛检查，术前4小时禁食禁饮；⑤贵重物品、首饰等勿带入手术室；⑥术后禁性生活两周，门诊随诊。