婴儿—初中学生社会生活能力量表图文稿

婴儿—初中学生社会生

活能力量表

集团文件发布号：（9816-UATWW-MWUB-WUNN-INNUL-DQQTY-

婴儿—初中学生社会生活能力量表

姓名_________ 性别____ 年龄____ 出生日期________ 年级______

此项检查是为了了解您孩子的各种生活能力而进行的，与幼儿园或学校

的成绩无关。其中有些项目不能完成，这是因为您的孩子还小。请认真

考虑您孩子的日常表现后，坦率的回答。我们对您的真诚合作表示感

谢。

1.叫自己的名字，能知道是叫自己(自己名字被叫时,能把脸转向叫自己

名字的人的方向) 1 是 2 否

2.能传递东西(给小儿可握住的东西时，能从一手传递给另一只手) 1 是

2 否

3.见生人有反应(能分辨陌生人和熟人，或见到生人出现害羞或拘谨的样

子) 1 是 2 否

4.会做躲猫猫的游戏(在游戏中，小儿能注视检查者原先露面的方向) 1 是 2 否

5.能拿着奶瓶喝奶

1 是

2 否

6.能模仿大人或兄弟姐妹的动作(如能挥着手说“再见”，或捂着脸说

“没有了！没有了！”) 1是 2 否

7.能用手指头抓东西(不是大把抓，而是用大拇指和食指抓起很小的东西) 1 是 2 否

8.能回答“是”、“嗯” 1 是 2 否

9.在孩子们当中，能高高兴兴地玩耍(在公园等处，想到其他正在玩耍的

孩子们的旁边去，或想模仿着玩) 1 是 2 否

10.能自己走路 1 是 2 否

11.能说简单的词(能说“爸爸”、“妈妈”、“再见”等两、三个单词) 1 是 2 否

12.能拿着杯子自己喝水(不用帮助。水也不怎么撒出来) 1 是 2 否

13.能做出引起大人注意的行为(当家长表示“不可以”、“不行”、

“喂喂”等禁止或制止时，特意表示出让人注意) 1 是 2 否

14.别人给穿衣服时，能按照需要伸出手或脚 1 是 2 否

15.能明白简单的命令(能听从“把XX拿来！”、“到XX地方去”之类

的指示) 1 是 2 否

16.能在纸上乱画(能用蜡笔或铅笔在纸上乱画) 1 是 2 否

17.能抓住扶手自己上阶梯? 1 是 2 否

18.能使用勺子自己吃饭

1 是

2 否

19.能和大人拉着手外出(基本上能自己走二、三十分钟的路) 1 是 2 否

20.能脱袜子(不借助父母的手，只要提示就可以脱) 1 是 2 否

21.大便或小便后，能告诉别人(不单是哭闹，而是能用动作或语言表

示)。 1 是 2 否

22.什么事都能自己独立干(不管会不会干，都要自己干) 1 是 2 否

23.希望拥有兄弟姐妹或小朋友都拥有的相同或相似的东西? 1 是 2

否

24.当受到邀请时，能加入到游玩的伙伴中去(跟着伙伴一起玩)1 是 2

否

25.能说两个词组成的话(如“去外面！”、“吃饭”等) 1 是 2 否

26.能区别自己的东西和别人的东西。不随便拿用别人的东西

1 是

2 否

27.当别人说“以后…”、“明天…”之类的话时，能够等待? 1 是

2 否

28.会说日常的客气话(能正确运用“您早!”,“谢谢!”等两个或两个以

上的词) 1 是 2 否

29.不借助扶手或他人帮助，能够自己上、下阶梯，或能够双脚跳上或跳

下一层阶梯。 1 是 2 否

30.要上厕所时，能告诉别人，并能解下裤子。 1 是 2 否

31.能自己洗手(不只是把手弄湿，而是能擦着洗) 1 是 2 否

32.不拉着别人的手，自己也可以在人行道上走路 (没有人行道时，则

可以在马路边上走) 1 是 2 否

33.能把水、牛奶、或桔汁倒入杯子里(从瓶子倒入杯中，或从一个杯子

倒入另一杯子) 1 是 2 否

34.懂得顺序(能按照大人的指示，等待按顺序轮到自己) 1 是 2 否

35.能帮助做饭前准备或饭后收拾工作(按照别人的吩咐把筷子或碗摆在

桌子上，或收拾吃完后的餐具) 1 是

2否

36.能自己脱短裤 1 是 2 否

37.能分别说出自己的姓和名(能把姓和名区分开) 1 是 2 否

38.如果上厕所，能自己料理(在白天基本上不会出问题) 1 是 2 否

3到12岁儿童感觉统合检核表

姓名________性别____出生日期________年级_____测评日期______儿童

面临的主要困难__________________

本量表适用于3~12岁的儿童，包含58个项目，每个项目分五级评

分。以下是一些儿童的脑及生理发展情况和日常行为的描述，请仔细阅

读，并根据最近半年你孩子的表现，圈选○出一项符合他（她）实际情

况的答案。

5从不 4很少 3有时 2常常 1总是

（一)

1、特别爱玩会旋转的凳椅或游乐设施，而不会晕。3

2、喜欢旋转或绕圈子跑，而不晕不累。4

3、虽看到了仍常碰撞桌椅，旁人，柱子，门墙。5

4、行动，吃饭，敲鼓，画画时双手协调不良，常忘了另一边。5

5、手脚笨拙，容易跌倒，拉他时仍显得笨重。5

6、俯卧地板和床上，头，颈，胸无法抬高。5

7、爬上爬下，跑进跑出，不听劝阻。3

8、不安地乱动，东摸西扯，不听劝阻，处罚无效。4

9、喜欢惹人，捣蛋，恶作剧。2

10、经常自言自语，重复别人的话，并且喜欢背诵广告语言。5

11、表面左撇子，其实左右手都用，而且无固定使用哪只手。5

12、分不清左右方向，鞋子衣服常常穿反。5

13、对陌生地方的电梯或楼梯，不敢坐或动作缓慢。5

14、组织力不佳，经常弄乱东西，不喜欢整理自己的环境。4

(二)

15、对亲人特别暴躁，强词夺理，到陌生环境则害怕。2

16、害怕到新场合，常常不久便要求离开。3

17、偏食，挑食，不吃青菜或软皮。2

18、害羞，不安，甚欢孤独，不爱和别人玩。5

19、容易粘妈妈或固定某个人，不喜欢陌生环境，甚欢被搂抱。4

20、看电视或听故事，容易大受感动，大叫或大笑，害怕恐怖镜头。1

21、严重怕黑，不甚欢在空屋，到处要人陪。1

22、早上懒床，晚上睡不着，上学前常拒绝到学校，放学后又不想回家。3

23、容易生小病，并生病后便不想上学，常常没有原因拒绝上学。5

24、常吸吮手指或咬指甲，不喜欢别人帮忙剪指甲。2

25、换床睡不着，不能换被或睡衣，出外常担心睡眠问题。5

26、独占性强，别人碰他的东西，常会无缘无故发脾气。3

27、不甚欢和别人谈天，不喜欢和别人玩碰触游戏，视洗脸和洗澡为痛苦。5

28、过分保护自己的东西，尤其讨厌别人由后面接近他。1

29、怕玩沙土，水，有洁僻倾向。5

30、不喜欢直接视觉接触，常必须用手来表达其需要。5

31、对危险和疼痛反应迟钝或反应过于激烈。3

32、听而不见，过分安静，表情冷漠又无故嘻笑。5

33、过度安静或坚持奇怪玩法。5

34、喜欢咬人，并且常咬固定的友伴，并无故碰坏东西。5

35、内向，软弱，爱哭又常会触摸生殖器官。5

（三）

36、穿脱衣裤，钮扣，拉链，系鞋带动作缓慢，笨拙。5

37、顽固，偏执，不合群，孤僻。5

38、吃饭时常掉饭粒，口水控制不住。3

39、语言不清，发音不佳，语言能力发展缓慢。5

40、任性，行动慢，做事没有效率。4

41、不喜欢翻跟头，打滚，爬高。5

42、上幼儿园，仍不会洗手，擦脸，剪纸及自己擦屁股。5

43、上幼儿园 (大，中班)仍无法用筷子，不会拿笔，攀爬或荡秋千。5

44、对小伤特别敏感，依赖他人过度照料。5

45、不善于玩积木，组合东西，排队，投球。5

46、怕爬高，拒走平衡木。5

47、到新的陌生环境很容易迷失方向。3

(四)

48、看来有正常智慧，但学习阅读或做算数特别困难。4

49、阅读常跳字，抄写常漏字，漏行，写字笔划常颠倒。4

50、不专心，坐不住，上课常左右看。4

51、用蜡笔着色或用笔写字也写不好，写字慢而常超出格子外。5

52、看书容易眼酸，特别害怕数学。5

53、认字能力虽好，却不知其意义，而且无法组成较长的语句。5

54、混淆背景中的特殊圆形，不易看出或认出。5

55、对老师的要求及作业无法有效完成，常有严重挫折。4

(五)

56、对使用工具能力差。对劳作或家事均做不好。4

57、自己的桌子或周围无法保持干净，收拾上很困难。3

58、对事情反应过强，无法控制情绪，容易消极。4

一前庭失衡原始分标准分

二触觉过分防御原始分标准分三本体感失调原始分

标准分

四学习能力发展不足? 原始分

标准分

五大年龄的特殊问题? 原始分

标准分

感觉统合综合评定: 感觉统合度失调（小于40分为轻度失调，小于30分为中度失调，小于20分为重度失调）

Conner氏儿童行为问卷

(父母用)

姓名_________ 性别____ 年龄____ 出生日期________ 年级______以下是一些有关您的孩子平时或一贯表现情况的描述，请您仔细阅读，并圈选○最适合您小孩情况的答案。 1.无 2.稍有 3.较多 4.很多

1. 某种小动作（咬指甲、吸手指拉头发、拉衣服上的毛）

1 2 3 4

2. 对大人粗鲁无礼

1 2 3 4

3. 在交朋友或保持友谊上存在问题

1 2 3 4

4. 易兴奋、易冲动

1 2 3 4

5. 爱指手划脚

1 2 3 4

6. 吸吮或咬嚼（拇指、衣服、毯子）

1 2 3 4

7. 容易或经常哭叫

1 2 3 4

8. 脾气很大

1 2 3 4

9. 白日梦

1 2 3 4

10. 学习困难

1 2 3 4

11. 扭动不安

1 2 3 4

12. 惧怕（新环境、陌生人、陌生地方、上学）

1 2 3 4

13. 坐立不安、经常“忙碌”

1 2 3 4

14. 破坏性

1 2 3 4

15. 撒谎或捏造情节

1 2 3 4

16. 怕羞

1 2 3 4

17. 造成的麻烦比同龄孩子多

1 2 3 4

18. 说话与同龄儿童不同（像婴儿、口吃、别人不易听懂）

1 2 3 4

19. 抵赖错误或归罪他人

1 2 3 4

20. 好争吵

1 2 3 4

21. 撅嘴和生气

1 2 3 4

22. 偷窃

1 2 3 4

23. 不服从或勉强服从

1 2 3 4

24. 忧虑比别人多（忧虑孤独、疾病、死亡）

1 2 3 4

25. 做事有始无终

1 2 3 4

26. 感情易受损害

1 2 3 4

27. 欺凌别人

1 2 3 4

28. 不能停止重复性活动

1 2 3 4

29. 残忍

1 2 3 4

30. 稚气或不成熟（自己会的事要人帮忙、依缠别人、常需别人鼓励、支持） 1 2 3 4

31. 容易分心或注意力不集中

1 2 3 4

32. 头痛

1 2 3 4

33. 情绪变化迅速剧烈

1 2 3 4

34. 不喜欢或不遵从纪律或约束

1 2 3 4

35. 经常打架

1 2 3 4

36. 与兄弟姊妹不能很好相处

1 2 3 4

37. 在努力中容易泄气

1 2 3 4

38. 妨害其他儿童

1 2 3 4

39. 基本上是一个不愉快的小孩

1 2 3 4

40. 有饮食问题（食欲不佳、进食中常跑开）1 2 3 4

41. 胃痛

1 2 3 4

42. 有睡眠问题（不能入睡、早醒或夜间起床）

1 2 3 4

43. 其他疼痛

1 2 3 4

44. 呕吐或恶心

1 2 3 4

45. 感到在家庭圈子中被欺骗

1 2 3 4

46. 自夸或吹牛

1 2 3 4

47. 让自己受别人欺骗

1 2 3 4

48. 有大便问题（腹泻、排便不规则、便秘）

1 2 3 4

Conner,s量表应用至今约有20年历史，是筛查儿童行为问题（特别是多动症）用得最广泛的量表。主要有三种问卷，即父母问卷，教师问卷及父母教师问卷。

儿童孤独症家长评定量表

姓名_________ 性别____ 年龄____ 出生日期________ 年级______以下有一些你孩子平时可能出现的行为表现，请仔细阅读每一项，根据你孩子的实际情况，选择适合的答案。

1与年龄相当 2轻度异常 3中度异常 4严重异常

1. 喜欢长时间的自身旋转 1 2 3 4

2. 学会做一件简单的事，但是很快就"忘记" 1 2

3 4

3. 经常没有接触环境或进行交往的要求 1 2

3 4

4. 往往不能接受简单的指令(如坐下、来这儿等) 1 2 3 4

5. 不会玩玩具等（如没完没了地转动或乱扔、揉等） 1 2 3 4

6. 视觉辨别能力差（如对一种物体的特征--大小、颜 1 2 3 4

色或位置等的辨别能力差等）

7. 无交往性微笑（无社交性微笑，即不会与人点头、 1 2 3 4

招呼、微笑）

8. 代词运用的颠倒或混乱（如把"你"说成"我"等等) 1 2 3 4

9. 长时间的总拿着某件东西

10. 似乎不在听人说话，以致怀疑他/她有听力问题 1 2 3 4

11. 说话无抑扬顿挫，无节奏 1 2 3 4

12. 长时间的摇摆身体 1 2 3 4

13. 要去拿什么东西，但又不是身体所能达到的地方(即 1 2 3 4

时自身与物体距离估计不足)

14. 对环境和日常生活规律的改变产生强烈反应 1 2 3 4

15. 当他和其他人在一起时，对呼唤他的名字无反应 1 2 3 4

16. 经常做出前冲、旋转、脚尖行走、手指轻掐轻弹等动作 1 2 3 4

17. 对其他人的面部表情或情感没有反应 1 2 3 4

18. 说话时很少用"是"或"我"等词 1 2 3 4

19. 有某一方面的特殊能力，似乎与智力低下不相符合 1 2 3 4

20. 不能执行简单的含有介词语句的指令(如把球放在盒 1 2 3 4

子上或把球放在盒子里)

21. 有时对很大的声音不产生吃惊的反应(可能让人想到 1 2 3 4

儿童是聋子)

22. 经常拍打手 1 2 3 4

23. 发大脾气或经常发点脾气 1 2 3 4

24. 主动回避与别人进行眼光接触 1 2 3 4

25. 拒绝与别人接触或拥抱 1 2 3 4

26. 有时对很痛苦的刺激如摔伤、割破或注射不引起反应 1 2 3 4

27. 身体表现很僵硬很难抱住（如打挺) 1 2 3 4

28. 当抱着他时、感到他肌肉松弛(即他不紧贴着抱他的人） 1 2 3 4

29. 以姿势、手势表示所渴望得到的东西(而不倾向用语言 1 2 3 4

表示）

30. 常用脚尖走路 1 2 3 4

31. 用咬人、撞人、踢人等来伤害他人 1 2 3 4

32. 不断地重复短句 1 2 3 4

33. 游戏时不模仿其他儿童 1 2 3 4

34. 当强光直接照射眼睛时常常不眨眼 1 2 3 4

35. 以撞头、咬手等行为来自伤 1 2 3 4

36. 想要什么东西不能等待(一想要什么就马上要得到什么） 1 2 3 4

37. 不能指出5个以上物体的名称(注：能指出则勾"0"一个 1 2 3 4

也不能则勾"4")

38. 不能发展任何友谊(不会和小朋友来往交朋友) 1 2 3 4

39. 有许多声音的时候常常盖着耳朵 1 2 3 4

40. 经常旋转碰撞物体 1 2 3 4

41. 在训练大小便方面有困难(不会控制大小便) 1 2

3 4

42. 一天只能提出5个以内的要求(注：达到或超过5个则勾 1 2 3 4

"O"，一个不会提则勾"4")

43. 经常受到惊吓或非常焦虑、不安 1 2

3 4

44. 在正常光线下斜眼、闭眼、皱眉 1 2

3 4

45. 不是经常帮助的话，不会自己给自己穿衣 1 2

3 4

46. 一遍一遍重复一些声音或词 1 2

3 4

47. 瞪着眼看人，好象要"看穿"似的 1 2

3 4

48. 重复别人的问话和回答 1 2

3 4

49. 经常不能意识所处的环境，并且可能对危险情况不在意 1 2

3 4

50. 特别喜欢摆弄并着迷于单调的东西或游戏、活动等 1 2

3 4

（如来回的走或跑、没完没了地蹦、跳、拍敲）