安全事故整改措施

安全事故整改措施

引发事故的四个基本要素

5.1 事故预防与控制

5.2 选择整改措施的基本要求

生产过程：能消除或减弱中的危害、危害因素；

危险和有害物；通过处置并降低到国家规定的限制内；

生产装置和操作：预防产生危险、危害因素；

能有效地预防重大事故和职业危害的发生；

自救和互救：发生意外事故时，能为遇险人员提供条件。

5.3 整改措施的制定原则

应满足法律法规的要求；

当其与经济效益发生矛盾时，应优先考虑安全生产的要求，其次考虑经济效益；

应按消除危害、预防事故、减弱风险、隔离危害、使用连锁装置和警告的顺序；

应具有针对性、可操作性和经济合理性。

5.4 安全技术整改措施

☉防火防爆安全技术措施

☉电气安全技术措施

☉机械伤害防护措施

☉起重作业安全技术措施

☉厂内运输等安全技术措施。

……

5.5 安全管理整改措施

☉健全完善安全管理制度

☉配置组织机构和人员

☉保证安全生产条件和投入

☉安全培训和教育

……

案例11：

一、企业概况

XX花炮厂（私人合伙制企业，法人代表林某）于1993年创办，厂区面积约108亩，建筑面积8250多平方米，年产值300多万元，正常生产期间约有职工150人。主要产品有：鞭炮、烟花。

在全省烟花爆竹企业专项整治期间，该厂从2000年开始停产整顿，至2001年4月份整顿完毕，当地公安部门于2001年6月29日批复同意该厂恢复生产。2002年9月1 0日，该厂委托评价单位进行了安全评价。2002年2月28日，该厂与当地政府签订了安全生产责任书。

2002年4月，经厂领导班子讨沦，决定修建用来搬运原料货物的卷扬机，自购卷扬机的部件、材料进行拼装，以2000元的价

格包给廖某土建、安装施工。卷扬机坡长约60米，垂直高度30多米，上工区在半山腰，下工区在卸货停车场，操作平台设在上工区。卷扬机于2002年10月初建成投入使用。评价单位在安全评价中，曾对该厂提出多方面的整改措施意见，其中明确指出自制的卷扬机不能使用，如要使用须经有关部门检验鉴定合格后，才可使用。当地公安部门在2002年11月1日对该厂检查中，特别指出卷扬机不得用于运载药料，并发给书面整改意见。林某当场表示，知道黑火药不能采用机械方式搬运的规定，卷扬机只是用来搬运辅助材料，决不运载带药原料和人，厂里也制订了制度，违者罚款。林某还书面向县公安部门做出保证，决不会用卷扬机来搬运黑火药和人。但事实上，自2002年10月份以来，该厂曾多次利用卷扬机搬运过黑火药。

按照分工，该厂副厂长康某负责鞭炮的生产，并负责全厂的安全生产工作。

二、事故经过

2003年春节后，该厂一直未开始正常生产，只有一部分值班管理和留守人员。2003年2月22日，龙某前往XX市购买黑火药和烟花材料，当日在XX市一货运调度室租用了2辆5吨解放牌货车。23日上午，一辆车子装载4吨的黑火药和1吨高氯酸钾，另一辆车子装载约7吨的烟花材料，龙某负责押运。24日下午5时左右，车子抵厂。在龙某的指挥下第一辆车先行开至卷扬机下工

区卸货，副厂长康某指派三名工人去卸货，将车上的高氯酸钾和黑火药卸下装入卷扬机的货柜提升到上工区。为加快搬运速度，康某又去找几辆手拉车来运送。当天值班管理人员毕某也分别叫9名工人到卷扬机上工区去搬运。毕某（未经专业培训）操作卷扬机，2人在旁负责卸货，其余7名工人用2辆手推车将货物搬运入库。卷扬机前两趟提升上来的是高氯酸钾（期间，发现卷扬机曾失灵过，货柜到操作平台时会下滑1米多，提升第三柜黑火药时，钢丝绳突然断了，货柜急速下滑，坠落下工区地面，货柜中约0.5吨和车上约3.5吨的黑火药发生爆炸。这次事故共造成8人死亡，2重伤、20人轻伤。

问题：

1.请分析这起事故的性质，并说明理由？（8分）

2.造成这次事故的直接原因与间接原因是什么？（10分）

3.对有关责任人的责任进行分析并提出处理意见？（15分）

4.请根据这起事故的特点，提出整改措施。（7分）

1.请分析这起事故的性质，并说明理由？（8分）

这是一起责任事故。（3分）

理由是：

（1）违规使用卷扬机和手推车运送黑火药；（2分）

（2）在发现卷扬机曾失灵过，货柜到操作平台时会下滑1米多时，未采取果断措施，停止违规操作；（2分）

（3）操作人员无证上岗操作卷扬机。（1分）

2.造成这次事故的直接原因与间接原因是什么？（10分）

直接原因：

（1）卷扬机在操作过程中钢丝索断裂，造成装载黑火药的货柜坠地产生碰撞导致柜内黑火药爆炸。（3分）

（2）违章操作，采用卷扬机运送黑火药。（2分）

间接原因：

（1）企业的安全生产责任制不落实，作业现场管理混乱。（1分）

（2）用于货物运输的卷扬机未经具有专业资质的单位设计和施工安装，未经检验鉴定，并曾多次违规使用卷扬机搬运黑火药。（2分）

（3）卷扬机操作人员未经专业培训，从事药料搬运工作的作业人员安全意识淡薄。（1分）

（4）政府有关部门，对企业存在严重事故隐患的情况查处后，没有采取有效措施予以整改。（1分）

3.对有关责任人的责任进行分析并提出处理意见？（15）

（1）毕某：当天值班人员，无证上岗操作卷扬机，造成卷扬机过卷扬，对本起事故负有直接责任，建议司法机关依法追究其法律责任。（3分）

（2）康某：副厂长，无序组织指挥药料搬运工作，违规采用卷扬机和手拉车搬运黑火药的作业方式，对本起事故负有领导责任。建议司法机关依法追究其法律责任。（3分）

（3）龙某:技术负责人，指挥满载黑火药的车子停靠在卷扬机下工区的装卸台，造成违规采用卷扬机运送黑火药的作业方式的事实，对本起事故负有直接责任，建议司法机关依法追究其法律责任。（3分）

（4）林某：企业法定代表人，是企业安全生产工作第一负责人，没有认真履行安全责任制，对发现的事故隐患没有认真整改，对本起事故负有主要领导责任。建议司法机关依法追究其法律责任。（3分）

（5）政府有关部门：对企业的安全生产责任制督促落实不够，对企业存在严重事故隐患的情况，没有及时查处，对本起事故负有一定责任。建议按干部管理权限对有关责任人进行处理。（3分）

4.请根据这起事故的特点，提出整改措施。（7分）

（1）按照《安全生产法》等有关法律、法规规定，加强安全生产管理，建立、健全安全生产责任制，把安全生产责任制真正落到实处。（2分）

（2）烟花爆竹的生产、经营、储存、运输等各个环节，必须严格按照有关操作规程进行，杜绝违章指挥、违章操作。（2分）（3）加强从业人员的教育培训工作，提高从业人员的安全素质。（2分）

（4）有关管理部门要对履行安全生产监管职责，对发现的事故隐患认真查处。对不符合安全生产条件的，坚决不予批准或验

收通过。（1分）

案例12:

某乡镇煤矿于1995年经有关管理部门审批后开始进行基建，1997年5月竣工验收。在生产过程中由于管理不善，通风、排水、运输、提升等主要设备经常发生故障。矿井中用于抽放瓦斯的通风设备无固定的人员看守，并可任意开停。该乡镇煤矿技师过**、矿长李**明知该矿是高瓦斯矿井，却对在井下绞车、水泵、风机长期使用不防爆的铁壳开关熟视无睹。该年7月上旬日，该矿井发生冒顶事故，未造成人员死亡；7月下旬，县矿业主管部门组织人员对该矿井进行了安全检查，指出事故隐患，并提出了整改的要求与措施，但过**与李**仍不积极采取整改措施，只是在同年10月，李**安排未经正式培训的掘进工曾**负责井下的瓦斯检查工作。县矿业主管部门发现李**不认真整改事故隐患，就责令其停产整顿。

在此期间，由于煤炭价格上涨，受利益驱动，李**通过关系，给县矿业管理部门的一个老乡王**送去20万元，让其疏通关系。在不具备安全条件的情况之下申请开工生产，并声称已整改事故隐患。王**将20万元中的15万元分别送给主管审批工作的三位领导，其余5万元留给自己。三位领导在接受了王**送的钱之后，明知存在危险，也不认真审查，就批准开工生产。李**的申请得到批准后，为了尽快赚钱，采取一边完善基本的生产安全设施，一边开工生产的办法。在生产期间过**害怕发生事故后承担责任，

曾向李**提出过合理建议，但李**没有采纳，于是未向矿长李**请假，就擅自离开工作岗位回家修房子。10月14日，矿长李**发现过**不在矿井，也未亲自到井下检查，而是把井下的安全问题完全委托给曾**。

由于曾**缺乏瓦斯安全方面的基本专业知识，在明知瓦斯浓度很高的情况下，错误地指示让同样没有经过专业培训的安全员程**关闭风机，程**在拉闸时由于产生电火花而引发瓦斯爆炸，造成死亡14人，直接经济损失40万元的后果。

问：

1.这起事故的性质是什么，并说明理由。（10分）

2.分析导致事故发生的直接原因与间接原因。（8分）

3.根据我国《刑法》及有关规定，提出对有关的事故责任者的处理意见。（15分）

4.这起事故应吸取的教训是什么？（7分）

解析;

1.这起事故的性质是什么，并说明理由。（10分）

这起事故的性质是责任事故。（4分）

理由是：

（1）煤矿劳动安全设施不符合国家的有关规定；（2分）

（2）明知煤矿存在多处事故隐患，且已经发生过其他事故，有关部门提出整改要求后仍不采取措施；（2分）

（3）采取不正当手段获得开采的资格；（1分）

（4）过**与李**在主观上有轻信能够避免心理。（1分）

2.分析导致事故发生的直接原因与间接原因。（8分）

直接原因：在瓦斯浓度较高的情况下，关闭风机产生电火花。（2分）

间接原因：

（1）煤矿生产设施存在严重缺陷，隐患未及时得到治理；（2分）

（2）雇佣未经过正式培训的人员负责安全检查工作；（1分）（3）矿长李**对存在的事故隐患不认真落实整改措施；（1分）

（4）政府的监管工作不力，负有管理责任的政府工作人员存在玩忽职守行为。（2分）

3.根据我国《刑法》及有关规定，提出对有关的事故责任者的处理意见。（15分

（1）该矿矿长李**、技师过**：煤矿存在多处不安全隐患，不符合国家安全要求条件，而且已发生过冒顶事故，县主管部门提出整改要求的情况下，仍不采取整改措施。（2分）（2）矿长李**：利用贿赂的手段，弄虚作假，以至发生重大伤亡事故，情节特别恶劣，构成重大劳动安全事故罪和行贿罪，应依法追究其刑事责任。（2分）

（3）过**：虽然后来向李**提出过合理建议，但在李**未采纳其正确建议的情况下，擅自离开工作岗位，对自己的本职工作

放任不管，情节比较严重，构成重大责任事故罪，应追究其刑事责任。（3分）

（4）曾**：严重违反规章制度，其行为直接导致了事故的发生，与事故的后果有直接的因果关系，构成重大责任事故罪，应追究刑事责任。（2分）

（5）程**：行为虽然也与事故的后果有一定的因果关系，但一方面因为他的行为受曾**指派，另一方面由于他也缺乏必要的安全知识，对是否会产生严重后果缺乏预见能力，虽构成犯罪，但情节较轻，可从宽处理。（2分）

（6）王**：行为对事故的发生没有直接因果关系，本人对煤矿的安全管理也没有特定的责任，但构成受贿罪，应依法追究刑事责任。（2分）

（7）三位县主管：审批煤矿的领导一方面构成受贿罪，另一方面对煤矿的安全工作存在严重的不负责任的行为，构成玩忽职守罪，应依法追究刑事责任。（2分）

4.这起事故应吸取的教训是什么？（7分）

（1）加强对煤矿生产设施的安全管理，消除事故隐患。（2分）

（2）对高危行业的从业人员，要坚持从业资格审查制度，杜绝未经培训的人员上岗从事安全管理工作。（2分）

（3）发挥政府对煤矿安全监管的职能。（1分）

（4）进行廉政教育，加强对审批权利的监督。（2分）

案例13：

四川都汶高速公路董家山隧道工程“12.22”特别重大瓦斯

爆炸事故调查报告分析

问题：

1.根据国务院493号令，分析上述事故调查报告中存在的问题和不足。

2.对存在的不足提出改进要点。

一、事故经过

2005年12月22日白班先后有43人进入右洞。其中，在掌子面附近喷射混凝土作业5人、打锚杆前准备作业8人、架设拱架作业4人、二次衬砌浇注混凝土作业11人，在2号横洞出渣作业1人，接风筒作业1人，瓦斯检查员2人，运输工6人，技术员和管理人员5人。这些人中，有9人于14时30分前先后出洞。当班因接风筒于10时起停风1小时，此时接好风筒，恢复供风，当时风筒出风口距掌子面约30m，送风距离超过1400m。14时40分，洞外人员突然听到从右洞传来巨大爆炸声，同时看到洞口一片昏暗，爆炸冲击波将停放在距右洞口20m重达70T的模板台车冲出40多米，洞口通风机错位、配电柜损坏，大幅宣传牌被掀飞，在洞外组装模板台车人员／岗等有10人死亡15人受伤。

二、事故原因分析

由于掌子面处塌方，瓦斯异常涌出，致使模板台车附近瓦斯浓度达到爆炸界限，模板台车配电箱附近悬挂的三芯插头短路产

生火花引起瓦斯爆炸。

三、事故性质

经调查认定，四川都汶高速公路董家山隧道工程“12.22”特别重大瓦斯爆炸事故为一起责任事故。

四、对有关责任人的处理意见

1.杜某，中共党员，中铁一局四公司都汶公路C合同段项目经理部董家山隧道工区负责人、瓦斯监控小组副组长。作为隧道工区负责人和瓦斯监控小组副组长，忽略了对瓦斯检查工作的监督检查，对右线隧道施工中存在的部分瓦斯检查员无证上岗、违规使用非防爆电器设备、甲烷传感器安装位置不符合要求和通风管理不善等问题，未及时进行整改，对事故发生负有主要责任。因涉嫌重大劳动安全事故罪于2005年12月30日被公安机关刑事拘留，后因患有严重疾病于2006年1月11日被取保候审。

2.张某，中铁一局四公司都汶公路C合同段项目经理部董家山隧道工区瓦斯检查员、右线隧道瓦斯检查小组组长。作为瓦斯检查小组组长，对瓦斯检查工作疏于管理，未认真检查核实瓦斯检查记录，对右线隧道施工中存在的甲烷传感器安装位置不符合要求、瓦斯检查不规范和通风管理不善等问题，未及时指出和整改，工作严重失职，对事故发生负有主要责任。因涉嫌重大劳动安全事故罪于2006年1月11日被检察机关批准逮捕。

3.李某，中铁一局四公司都汶公路C合同段项目经理部董家山隧道工区专职安全员。作为专职安全员，责任心不强，没有认

真履行安全员职责，对右线隧道施工中存在的甲烷传感器安装位置不符合要求、通风管理不善和违规使用非防爆电器设备（尤其是二衬台车附近使用非防爆电器插头、插座）等问题，未及时发现并加以纠正，对事故发生负有主要责任。因涉嫌重大劳动安全事故罪于2006年1月11日被检察机关批准逮捕。

4.叶某，中铁一局四公司都汶公路C合同段项目经理部副总－工程师兼安全质量监督部部长。作为施工现场安全管理负责人，未认真履行安全管理职责，对董家山右线隧道施工中存在的违规使用非防爆电器设备、甲烷传感器安装位置不符合要求、通风管理不善等问题，未及时采取措施进行整改；事故当班进洞检查时，未及时采取预防措施防范塌方可能带来的瓦斯隐患，对事故发生负有主要责任。因涉嫌重大劳动安全事故罪于2006年1月11日被检察机关批准逮捕。

5.何某，中共党员，中铁一局四公司都汶公路C合同段项目经理部总工程师。作为施工现场技术负责人，未认真履行安全技术管理职责，对董家山隧道工区存在的违规使用不合格特种作业人员、违规使用非防爆电器设备和通风管理不善等问题，未及时采取措施进行整改；2005年12月右线隧道掌子面发生坍塌、形成空腔后，没有采取有效的安全防范措施，工作失职，对事故发生负主要责任。因涉嫌重大劳动安全事故罪于20O6年1月12日被检察机关批准逮捕。

6.于某，中共党员，中铁一局四公司都汶公路C合同段项目

经理部经理。作为都汶公路C合同段项目经理部安全生产第一责任人，对安全生产工作督促检查不力，对施工现场安全管理不到位，违规使用不合格人员从事特种作业，对事故发生负有主要领导责任。因涉嫌重大劳动安全事故罪于2006年1月12日被检察机关批准逮捕。

五、防范措施建议

此次隧道瓦斯爆炸事故暴露出施工、建设、监理、设计单位和有关行业管理部门在贯彻执行安全生产法规、标准和安全生产监管方面存在的突出问题。为深刻吸取事故教训，加强建设工程特别是隧道工程施工安全管理，防止类似事故的再次发生，提出以下防范措施建议：

（一）施工单位要依法落实企业安全生产主体责任。一是要严格执行《安全生产法》《建设工程安全生产管理条例》等法律、法规和有关标准，严禁违法分包、转包工程，加强对施工人员的安全培训教育，对瓦斯隧道特别是高瓦斯工区施工，应按有关规程规定使用防爆电器设备，配备足够的瓦斯监测检查装备和具有相应资格的瓦斯检查员等特种作业人员，严格执行瓦斯隧道施工的各项规定，切实落实施工现场安全生产责任制。二是要认真吸取此次事故在处理塌方时发生瓦斯爆炸的深刻教训，特别是对软弱、破碎围岩地段隧道施工，要采取严格的安全防范措施，避免和减少隧道发生塌方。一旦发生塌方，必须制定切实可行的瓦斯事故防范措施，加强通风和瓦斯监测，并及时治理。

（二）建设单位要认真履行对工程建设项目的安全生产监督管理职责。一是要认真吸取事故教训，加强都汶公路隧道瓦斯危害调查研究，聘请有资质的单位对董家山隧道等正在施工隧道工程的瓦斯赋存情况进行全面探查、检测、评价和论证，并根据实际情况重新确定瓦斯设防等级，要求设计和施工单位重新编制施工组织设计方案和安全措施，加大对瓦斯防治的安全投入，切实加大预防隧道瓦斯事故工作力度。二是要组织有关专业技术人员对此次瓦斯爆炸事故造成董家山隧道右洞支护部分的损伤情况和围岩的稳定性进行全面探测和评价，并根据探测和评价结果采取固强措施，以确保隧道建成后的安全运行。

（三）监理单位要认真履行对施工现场的安全监理职责。监理单位应对都汶公路监理项目部进行整顿，按照有关规定和合同约定，加强对现场监理人员的管理，配齐合格的监理人员，并依法履行工程监理和施工现场安全生产监理职责，督促施工单位落实各项安全生产措施；在实施监理过程中，发现事故隐患，应要求施工单位立即整改，对隐患严重的，应下达停工令，要求施工单位暂停施工，消除事故隐患，并及时、如实向业主和有关部门反映施工过程中发现的重大问题，并对整改情况实施监理。

（四）设计单位要加强对工程建设项目施工安全的技术设计指导和服务。有关工程设计单位应严格按照法律、法规和工程建设强制性标准的要求，进行隧道工程设计，不得随意降低瓦斯隧道工程的瓦斯设防等级。对涉及瓦斯隧道施工安全的重点部位和

环节要在设计文件中加以注明，提出防范瓦斯事故明确的技术指导意见。对施工过程中发现瓦斯变化异常的情况，应会同有关单位及时提请调整、修改原设计，并制定施工现场安全防范措施，预防事故发生。

解析：

（1）没有事故单位及施工项目概况；

（2）对事故抢险经过未作描述；

（3）仅分析了直接原因，未对间接原因进行分析；

（4）仅对进行刑事责任追究的人员提出建议，对应进行行政制裁的人员未提出建议；

（5）应对监管部门提出要求；

（6）缺少附件，包括事故调查组的签名。