病案管理规范
病案管理规范
一、住院病案管理规范
1．病案室工作流程：住院病案形成——病案室回收——完整性检查——整理装订——用ICD-10给疾病分类编码——计算机录入出院病案信息——打印登记本通知医师、护士修改完善——病案分级、装袋——医疗统计——归档——借阅2. 住院病案在各临床科室的收集和管理
2.1 病案在形成过程中，临床医务人员需及时收集、整理病人住院期间的医疗
记录和护理记录以及各种检查结果报告单；护理组长负责保管住院病历，并将其登录在收费处的《出院病案签收本上》，然后存放于固定位置，以便于病案管理人员回收。
2.2 病人住院期间，病案排列顺序如下：
2.2.1 体温单；（按日期先后到排）
2.2.2 长期医嘱单；(按日期先后到排)
2.2.3 临时医嘱单；(按日期先后到排)
2.2.4 入院病历；
2.2.5 首次病程记录、诊断分析及诊疗计划；
2.2.6 病程记录（按页数次序排列），有手术时按手术同意书、麻醉记录单、手
术记录单、术后记录顺序排放，如再有手术时，应按先后顺序接在后面；
2.2.7 特殊治疗记录单、特殊护理记录单、护理记录单（按日期先后顺排）；2.2.8 会诊记录单（按日期先后顺序）；
2.2.9 影像学检查报告单（按X线摄片、CT单、数字减影、MRI等）；
2.2.10 超声检查报告单；
2.2.11 内窥镜检查报告单及其它特殊检查报告单；
2.2.12 心电图报告单；
2.2.13 病理检查报告单；
2.2.14 检验结果粘贴单（按报告日期顺排，自上而下，浮贴于专用纸左边）；
2.2.15 病案首页；
2.2.16 住院证；
2.2.17 门诊病历；
2.2.18 其他（如外院检查报告单）；
3．新入院患者，由病区准备病案首页入院病历页，由病区值班护士准备体温单、医嘱记录单、护理记录单等，由负责医师准备病历纸、其他各单
由有关人员随时补充。
4．住院期间各种检查报告单，会诊记录单等须及时收集在病历里。所有记录应由住院医师每日检查，主治医师巡诊时检查，主任医师巡诊时检查，
以保证病案质量。
5．患者出院时，由住院医师填写病案首页，科主任医师审查与质控后签名，由护士长或值班护士按出院病案排放次序整理后交收费处存放在固定
位置，便于病案室人员回收。
6．患者转科、会诊或到他科治疗时，其住院病案应由工作人员递送，不得交给患者或亲属携带。
二. 住院病案资料管理工作操作规范
1．回收：
1.1 病案管理员每天10：00后，前往各病房收取由夜班护士填写的《病室
日志》。将《病室日志》上出院病人记录，摘抄到《出院病人记录本》
上。
1.2 病案管理员每天16：00后，前往收费处回收前一天出院病人的住院病
案。未书写完的出院病案，也应收回，与收费处人员作好病案交接工作，
写好交接记录本。如病案首页未填写，应立即与科主任沟通，促成其管
床医师迅速完成病案首页的填写，及时清点回收未按时收回的出院病
案。住院病案回收到病案室后，应置于臭氧消毒柜中予以消毒，消毒
时间不应少于30分钟，并记录。
2. 整理：检查完的病历，按下列出院病案顺序排列：
2.1 目录页：由病案室填写，一次住院者可省略。
2.2 病历首页：疾病编码、手术编码由病案室填写。
2.3 住院证。
2.4 出院小结/死亡小结/死亡记录；
2.5 住院病历；
2.6 首次病程记录；
2.7 病程记录（按页数次序排列）；
2.8 有手术的按手术同意书、麻醉记录、手术记录术后记录的顺序排放。如
再有手术时，应按手术先后顺序接在后面排放；
2.9 特殊治疗记录单、特殊护理记录单、护理记录单（按日期先后顺排）；
2.10 会诊记录单（按日期先后顺序）；
2.11 影像学检查报告单（按X线摄片、CT单、数字减影、MRI等）；
2.12 超声检查报告单；
2.13 内窥镜检查报告单及其它特殊检查报告单；
2.14 心电图报告单；
2.15 病理检查报告单；
2.16 检验结果粘贴单（按报告日期顺排，自上而下，浮贴于专用纸左边）；
2.17 临时医嘱单（按日期先后顺序排）；
2.18 长期医嘱单（按日期先后顺序排）；
2.19 体温单（按日期先后顺序排）；
2.20 死亡患者门诊病历；
2.21 其它（如外院检查报告单）。
3. 病案管理员在整理过程中，必须严格按照2.2中病案排列顺序进行排
列，逐页检查姓名、病案号等，看是否存在资料不全、遗漏或缺页，以
及非本份病案的夹带。如存在差错，立即通知主管医师到病案室进行增
补。
4. 装订及粘贴：
4.1 装订方法：
在整理好的病案顶侧由左到右用钉书机钉两针，较厚的病案在顶侧由左
到右打两个孔，然后用书钉装订好。
4.2 在病案袋封面加盖“病案号”和“姓名”。
4.3 多次住院记录的病案，要新旧合并装订，汇集存放，并在病案目录页记
录入院次数、科别、出院日期、诊断、手术项目。
4.4 登记：按出院日期先后顺序，在《出院病人登记本》上进行逐项登记；
死亡病历还须在《死亡病人登记本》上登记。
三、病案质量控制工作操作规范
1. 根据病案的形成规律，病案质量控制应事先控制、环节检查、终末质量
评定三个步骤同时并举。
2、终末质量评定：由病案室病案质量控制人员对病案逐份进行检查审核评
级。评审标准参照《住院病历质量检查评分表》（暂行），病案室所从事
的病案质量管理以终末质量检查为主，配合病案质量的事先控制和环节
管理。
3、病案质量检查员发现质量不合格病案，电话通知责任医师或护士三日内
来病案室补写。同时，对每份病案均填写一份“病历质量考评表”，病案
室予以存档，作为临床科室各医生月终及年终考评依据。
4、病案质量检查工作内容有：
4.1 出院病案是否内容完整、有无缺项；
4.2 病案排列顺序是否正确；病案书写、各级医师签字是否清楚、有无多处涂改；
4.3 检查重点：
4.3.1 病案首页、门诊、急诊、住院出院诊断、术前术后诊断、临床与病理诊断
等各种诊断符合率，外部损伤原因、药物过敏、院内感染、手术名称、切口愈合、病理诊断，各级医师签字；
4.3.2 住院病历：主诉、现病史、体格检查、专科检查、住院诊断、医师签字、
确定诊断、诊断日期、主治医师签字；系统回顾的阳性体征是否与反映。
4.3.3 首次病程记录：书写格式、住院诊断依据(病史、症状、体征、辅助检查)
鉴别诊断(病史、症状、体征、辅助检查),诊疗计划(简单明了,有针对性)；
4.3.4 住院后前三天的病程记录：有无按标准要求的三级医师查房记录及诊断、
治疗记录；
4.3.5 病程记录：是否按要求的时间记录,有无医师对疾病诊断、治疗、手术的
分析,重要治疗、检查、操作记录更改后的诊疗分析、结果，疾病在治疗
过程中的变化；
4.3.6 向家属、单位交待病情的记录（手术、麻醉同意书的记录、时间、签字）；
4.3.7 抢救记录内容是否按要求书写；
4.3.8 病历讨论(术前、死亡)内容是否按要求书写；
4.3.9 针对手术的术前准备、术中记录、术后记录，书写内容是否达标；
4.3.10 手术记录、麻醉记录书写是否详细、正确以及术者签名、手术日期；4.3.11 术后三天内的病程记录；
4.3.12 术后1周左右的伤口愈合情况；
4.3.13 术后1-2周内病理检查结果；
4.3.14 出院前三天内的病程记录；
4.3.15 出院记录重点为诊疗经过和治疗效果；
4.3.16 各种会诊记录；
4.3.17 化验单及有关报告,粘贴是否整齐、是否有化验单漏回报现象；
4.3.18 结合病程记录，检查医嘱单用药的合理性；
4.3.19 结合病程记录,检查是否漏费(抢救费、换药费…)。
4.4 检查病案整理装订质量，如有整理装订不合格病案，应退回病案管理员
改正。病案质量检查完毕后，将病案分科投放到存放当月病案的架上。
4.5 甲级病案率应≥95%，杜绝丙级病案。
四. 疾病分类、首页入机、统计分析操作规范
1 . 疾病分类
1.1 在进行疾病分类工作之前，要检查病案首页书写项目的准确、完整，与
疾病是否相符。上述工作完成后对出院诊断进行疾病分类编码。
1.2 编码人员根据《国际疾病分类》第十版（即《ICD-10》）和《手术及医
疗操作分类》（即《ICD-9-CM-3》）的疾病及手术分类编码原则，理清
出院诊断和手术分类结构，对出院诊断（包括主要诊断和次要诊断）
和手术名称作出相应分类编码。
1.3 对于疾病名称不规范的诊断和手术名称，经询问其病案经管医师后，采
用变通编码方法给予分类编码。
2. 入机
2.1 将首页中各项数据完整的录入电脑，按期完成输入输出工作，确保病案信
息的有效存贮工作。
2.2 维护病案首页信息系统，禁止未授权人员进入系统。当输机工作完成后应
在病案封面左上方作标记“√”。
3. 统计
3.1 按各科《病室日志》统计填写“住院病人动态台帐”，于每日10时前将统
计数据上报医务部。
3.2 于每月10日以前，运用适宜统计方法，统计上报《医疗信息简报》包括
当月住院病人动态、信息和医疗质量汇总等制定成册，送报医务部及院长办公室。
五. 病案供应工作规范
1. 入库：
每月10日前，将上月出院病案中符合归档要求的病案集中归档。入库时再次检查以上各环节工作完成情况，然后根据《出院病人记录本》进行病案号核对，准确无误后，归档入库。
2. 供应：包括病案的借阅和查询工作。在病案借出前要检查病案首页中的病
案号与病案袋上的号码是否相符。确认无误后在《病案借用登记本》“经手人”栏借用人签字、记录日期、借阅理由等。归还时病案管理员仍需在“备注”栏签字。注明归还时间。对延期未还的病案，工作人员要追踪找回，并检查有无破损、缺漏及涂改现象，核对无误后可归档保存。《病案借用登记本》由病案室保存，用于统计病案利用情况。
六．病案管理的各项标准
1. 病案总标准
1.1 住院病案号、姓名等项目填写正确。
1.2 同一患者两次以上住院的案卷应填写病案目录，病案目录应置于第一次
住院的住院病案首页前。
1.3 病案资料完整。
1.4 案卷内页码齐全、排序正确。
1.5 各类检查、检验报告单排序正确、粘贴整齐，没有缺失。
2. 病案装订标准
2.1 病案破损处应修裱好，不允许有严重破损、严重修裱之象。必要时通知
责任医师和护士重新更换。尤其注意病案首页的维护。
2.2 幅面较大的图表应折叠整齐，不得任意剪裁。
2.3 排列好的病案应加上病案封面、病案目录。
2.4 两次住院病案之间应有明显标志（以病案首页为区分标志）。
2.5 同一患者多次住院病案，应按先后顺序汇集装订，必要时分册装订。2.6 装订时要以上边和左边对齐准，在病案纸张顶侧打孔装订, 装订应整
齐，不压字；影像胶片不予装订。
3. 病案编号标准
3.1 病案编号采用一号集中管理制度，即住院病案，统一采用一个编号。3.2病人第一次来院就诊时，所编定的顺序号，即为“病案号”。无论病人
在医院住院治疗多少次，都用这一个号。
3.3病案号不能重号或漏号。
4. 病案归档标准
4.1 病案归档：按病案号由大至小流水顺序排列存放。
4.2 大容量的病案归档：当病人因多次住院，其病案资料增长到非常厚时，
须将病案分成数卷。如一份病案分成两卷时，应在第一卷和第二卷病案袋封面左下方标明2:1、2:2；当增加一卷时，即更换其它两卷标签为3:1、3:2、3:3。以此类推。
4.3 库存病案存放标准病案库中架上存放的病案,每一层储藏单元存放一个
号段的病案,留出20cm的空间，第三层储藏单元留出50cm的空间。
如此类推。
4.4 病案借用的管理标准
4.4.1 病案用户来病案室借阅病案。清楚填写《病案借用登记本》上各项内容，
在“经手人”栏经手借调人签名。归还病案时，在“备注”栏病案管
理员签名。
4.4.2 若用户需同时借用几份病案，可在“借用病案原因”栏中一一列出。4.4.3 病案管理员将填好《病案借用登记本》集中管理分开存放（“已还病案”、
“已借出病案”两类）。
4.4.4 定期检查“已借出病案”类《病案借用登记本》，对延期未归还病案的
用户催其尽快归还；已归还病案的《病案借用登记本》，存放于“已还病
案”类。
4.5 病案库管理
4.5.1 病案库应设在阳光充足，空气流通，地势较高，干燥的地方。
4.5.2 玻璃窗须涂白漆，或者窗上挂用白色帘布，以免病案发黄变脆。
4.5.3 病案室注意灭虫、灭鼠及防潮、防火，不准放易燃易爆物品，不准吸烟，
以保障安全。必须装备有灭火器材。必要时用灭虫剂喷酒地面。
4.5.4 病案架应经常保持整洁，档案架每半年清查一次，如发现有插错、漏档、
破损，应立即纠正和修复。
七、病案复印管理规定
根据卫生部有关《医疗机构病历管理规定》的文件精神，现对我院复印
病案的有关具体事宜规定如下：
1、复印或复印病历资料的申请：
1.1 患者本人或其代理人
1.2 死亡患者的代理人或其近亲属
1.3 保险、司法机构
2、为患者提供复印或复制病历资料服务的具体操作程序：
先由患者提出申请经治医师、科主任签字医务部审批病案室复印
3、由负责医疗服务质量监控的医务部或专（兼）职人员，负责受理复印或复
制病历的申请，受理申请时，应当要求申请人按照下列要求提供有关证明材料：
3.1 申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明
3.2 申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人有效身份证明、申请人
与患者代理关系的法定证明材料
3.3 申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身
份证明、申请人与患者近亲属关系的法定证明材料
3.4 申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近
亲属及其代理人的有效身份证明、死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料、申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料
3.5 申请人为保险机构工作人员的，应当提供保险机构与患者签定的保险合
同复印件、承办人员的有效身份证明、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险机构与死亡患者签定的保险合同复印件、承办人员的有效身份证明、死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。
3.6 公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，医疗
机构应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。
4、医疗机构受理复印或复制病历资料申请后，在下列任一情况下，应当予以
复印或复制：
4.1 门（急）诊患者每次诊疗活动结束后
4.2 患者转科的患者在本院诊疗活动终结的
4.3 长期住院患者间隔一个月以上提出复印或者复制要求的
4.4 发生医疗事故争议时
4.5 患者死亡的
5、医院可以为申请人复印或复制的病历资料包括：
1）入院记录（住院志） 7）手术同意书
2）体温单 8）手术及麻醉记录单3）医嘱单 9）特殊治疗同意书
4）化验单（检验报告） 10）病理检查报告单
5）医学影象检查单 11）护理记录单
6）特殊检查同意书 12）出院记录
八、病案借阅管理规定
1. 患者住院期间的病历，由科室妥善保管。借阅、使用病案仅限于本院对患者
实施医疗工作的医务人员及医疗服务质量监控人员。其它任何机构和个人不得擅自查阅病历。本院人员以胸卡为标识。
2. 住院期间因医疗活动、复印或复制等，需要带病案离开病区时，应当由病区
专门人员负责携带和保管。不得交给患者及其家属携带。
3. 患者因再次住院治疗，其负责医师须借阅患者原住院病历时，由负责医师提
出申请、填写《借用病案申请单》，并经病区主任医师签字同意后到病案室按规定借阅病历。借阅者负责妥善保管，至本次诊疗结束时完整无缺地归还病案室。
4. 除上述情况外，任何借阅使用病案均在病案室内完成，不得将病案带出病案
室。
5. 因教学、科研、疑难病例讨论、死亡病例讨论需要借阅病案的，应当经医务
部主任同意后电话通知病案室，并一律在病案室指定区域内查阅和举行讨论。不得将病案带出病案室。
6. 保险公司业务人员、司法人员需要查阅病案的，须出具符合规定的有效证件
和法定证明，经医务部主任、病案室负责人同意后，方可办理。
7. 凡借阅病案者应当爱护病案，不得自行拆散、玷污、损害、涂改、伪造、丢
失病案，否则将给予严厉处罚。情节恶劣的，将按照有关规定追究其责任。
8. 本单位任何人员不得跨越科室查阅病历资料，不得利用工作之便为他人查
阅、复印、复制、隐匿、销毁病案，不得泄露患者隐私，否则必究其责、严肃处理。
9. 病案管理人员做好每日借阅记录，定期清查病案及借阅登记本，督促借阅者
按期归还，以防丢失。
2021年病案室主任述职报告
病案室主任述职报告 病案室主任述职报告 医院病案室工作总结病案室是一项综合协调、中和服务的工作，一个合格的病案室工作人员因具备强烈的事业心，高度的责任感和求真务实的工作态度，具有较强的政治素质和业务才能，严谨能干的工作作风，任劳任怨的现身精神。我始终信任只要自己努力、认真的对待必定能够被认可。 我进入医院重要的任务是熟悉工作环境，学习电脑病例输入系统，配合领导将各科室的材料及时复印发放，未完成的病例及时通知送取等。 本人始终践行"服务好领导、服务好部门、服务好患者"的工作理念，认真完成领导安排的各项工作，配合领导圆满玩成工作任务，培养综合素质，提升工作才能。不让领导安排的工作在自己这里延误，不让办理的事项在自己手里积存，不让各种差错在自己身上发生，不让复印病历的患者在自己这里冷落，培养服务意识。 精确认识病案管理的重要作用，提升病案管理现代化的认识，遇到打官司病历及时上报领导。时刻保持清醒的政治头脑，摆正地位，尽量把工作安排的井井有条。"既来之，则安之"就是怀着这种
心情我竭力的学习着。把对事业的满腔热情和高度认真负责的态度融入到工作中坚决服从领导和服务患者。认真遵照执行医院各项规章制度和劳动纪律最大程度满足患者的需求。 我十分喜欢、珍爱这个岗位，它既是一个熔炉，也是一个舞台，既能锻炼自己，20xx年书记述职述廉报告也能展示自己。回想这段时间的工作，我基本完成了本职工作，这与领导的支持和同事的帮忙是分不开的，在此对各领导和同事表示衷心的感谢!以上是我对半年来思想、工作情况的总结，不全面和不精确的地方，请领导和同志们批评、指正。在以后的工作中，我将做好个人工作计划，使自己的工作做到更好。不辜负领导对我的期望。20xx年6月6日，我来在人民院正式开始工作。 刚开始，对没有任何工作经验的我来说，面对这样的一分工作，我的内心有着无比矛盾的复杂心情与巨大的压力。但是我想这对我这样一个初出茅庐的毕业生来说也经历和磨练，于是我自信满满的走上了这段难忘的旅程。 在现实工作中，本人通过不段的努力学习和领导的关心，以及同事的热心帮助，我渐地渐融入到了人民医院这个大家庭中。在这里我学到了做人的道理，更学会了为人处事。本人严格遵守医院的各项规章制度，认真履行实习护士的工作职责，严格要求自己，从
医疗机构病历管理规定
医疗机构病历管理规定 Company number：【WTUT-WT88Y-W8BBGB-BWYTT-19998】
病历管理规定 一、患者住院期间，住院病历由所在病区统一保管。因医疗活动或者工作需要,须将住院病历带离病区时,应当由病区指定的专门人员负责携带和保管。 医疗机构应当在收到住院患者检查检验结果和相关资料后24小时内归入或者录入住院病历。患者出院后，住院病历由病案管理部门或者专(兼)职人员统一保存、管理。 二、医疗机构应当严格病历管理，任何人不得随意涂改病历，严禁伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。 三、依法需要封存病历时，应当在医疗机构或者其委托代理人、患者或者其代理人在场的情况下，对病历共同进行确认，签封病历复制件。 医疗机构申请封存病历时，医疗机构应当告知患者或者其代理人共同实施病历封存；但患者或者其代理人拒绝或者放弃实施病历封存的，医疗机构可以在公证机构公证的情况下，对病历进行确认，由公证机构签封病历复制件。 四、医疗机构负责封存病历复制件的保管。 五、封存后病历的原件可以继续记录和使用。按照《病历书写基本规范》要求，病历尚未完成，需要封存病历时，可以对已完成病历先行封存，当医师按照规定完成病历后，再对新完成部分进行封存。 六、开启封存病历应当在签封各方在场的情况下实施。 七、住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。 八、医疗机构变更名称时，所保管的病历应当由变更后医疗机构继续保管。
医疗机构撤销后，所保管的病历可以由省级卫生计生行政部门或者省级卫生计生行政部门指定的机构按照规定妥善保管。 病历的借阅与复制 一、除为患者提供诊疗服务的医务人员，以及经卫生计生行政部门或者医疗机构授权的负责病案管理、医疗管理的部门或者人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者病历。 二、医疗机构应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料的申请，并依规定提供病历复制或者查阅服务： （一）患者本人或者其委托代理人； （二）死亡患者法定继承人或者其代理人。 四、病案管理工作人员负责受理复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人提供有关证明材料，并对申请材料的形式进行审核。 （一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明; （二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明，以及代理人与患者代理关系的法定证明材料和授权委托书； （三）申请人为死亡患者法定继承人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料； （四）申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明，死亡
手术病历书写规范要求
1.住院病历内容包括： 住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。 2.有创诊疗操作记录： 是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。 内容包括：操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。 3.会诊记录（含会诊意见）： 是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书写。 内容包括：申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。 常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。 会诊记录内容包括：会诊意见、会诊医师所在的科别或者医
疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。 4.术前小结 是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。 内容包括：简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。 5.术前讨论记录 是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。 讨论内容包括：术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。6.麻醉术前访视记录 是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。 内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。 7.麻醉记录
住院病历中英文对照
随着中外交流的加强，专业英语对医院也是越来越重要！花了点时间整理了下“住院病历的英汉对照”的格式，发上来和大家分享，希望对能用到的人有所帮助！ POMR (Problem-Oriented Medical Records)表格式住院病历 Biographical data: 一般项目： Name Age Sex Marital status Nativity Race 姓名年龄性别婚否籍贯民族 Occupation Date of admission Informant History 职业入院日期病史叙述者病史 Chief complaint 主诉 History of present illness 现病史 Past history 既往史： Previous health status: well ordinary bad Infectious diseases 平素健康状况：良好一般较差传染病史 Immunizations Allergies: N Y clinical manifestation 预防接种史过敏史无有临床表现 allergen: Trauma: Surgery: 过敏原外伤史手术史 Review of systems:(Tick if positive, cross out if negative. If postive, you should write down your disease history and brief course of diagnose and therapy) 系统回顾：(有打√无打×阳性病史应在下面空间内填写发病时间及扼要诊疗经过) Respiratory system: 呼吸系统 Sore throat chronic cough sputum hemoptysis wheezing 咽痛慢性咳嗽咳痰咯血哮喘 dyspnea chest pain 呼吸困难胸痛 cadiovascular system: 循环系统 Palpitation dyspnea on exertion hemoptysis syncope 心悸活动后气促咯血晕厥 edema of lower limbs precordial pain hypertention 下肢水肿心前区疼痛高血压 Digestive system: 消化系统 Anorexia sour regurgitation belching nausea vomitting
病案室个人工作总结
病案室个人工作总结公司内部编号：（GOOD-TMMT-MMUT-UUPTY-UUYY-DTTI-
2014年个人总结 三、考勤方面：严格遵守考勤制度，按时参加医院及科室的各项学习、会议及考试，做到不迟到、不早退、不脱岗、不串岗，全年考勤全勤，无病假、事假，年休假由于工作需要还有4天未休。 四、取得的成绩：学会了编码工作并取得自治区级相应资质，学会了病案统计工作，能独立完成月报表、季度报表及网络直报，并能按时统计发放报表，完成继续教育学分31分。 当然在很多方面我仍旧存在许多的不足，遇事考虑不够周全、不够细致。现通过总结认识到自己所存在的问题，决心在以后的工作中加以改进和解决，及时完成领导给予的各项任务，提高自身素质，在以后的工作生活中确定自己的目标，并向着自己定制的目标而去努力工作。篇二：2014年病案室个人总结_ 2014年个人总结 三、考勤方面：严格遵守考勤制度，按时参加医院及科室的各项学习、会议及考试，做到不迟到、不早退、不脱岗、不串岗，全年考勤全勤，无病假、事假，年休假由于工作需要还有4天未休。 四、取得的成绩：学会了编码工作并取得自治区级相应资质，学会了病案统计工作，能独立完成月报表、季度报表及网络直报，并能按时统计发放报表，完成继续教育学分31分。 当然在很多方面我仍旧存在许多的不足，遇事考虑不够周全、不够细致。现通过总结认识到自己所存在的问题，决心在以后的工作中加以改进和解决，及时完成领导给予的各项任务，提高自身素质，在以后的工作生活中确定自己的目标，并向着自己定制的目标而去努力工作。篇三：病案室工作总结2014年病案室工作总结 在本年度工作中，在院领导的正确指导下，坚持信息工作为医院科学管理服务的指导思想，突出综合信息工作为医院管理服务为临床一线服务的重点，圆满的完成了本年度信息科的各项工作任务。 病案在当今的作用越来越显着，它是今后医疗付款及医疗保险的依据，同时也是处理医疗纠纷的依据。因此，病案室是每个医院的重要环节之一。现将2014年病案室工作总结如下： 一、在工作中，保持病案室的清洁、整齐、通风干燥。认真做好病案的回收、整理、装订、归档和保管工作。对每份出院病案进行整理，按病案书写规范要求，保证病案完整，不错装、漏装，按每月序号顺序依次存档。 二、在规定时间内负责催要外借的病案及对归还的病案进行核对，使病案归还率、完整性达100%。按有关规定予以办理同意复印或复制病案的相关手续。 三、我们是一个新建医院，在新建病案室时，努力奋战，加班加点三个月，使我院病案、处方点评、抗生素应用等工作急步走向了正规化，基本达到了我市卫生部门的要求。
病历管理规定
为认真贯彻落实《中华人民共和国侵权责任法》、 《医疗机构病历管理规定》等 法律法规，提高病历书写质量，保障病历（案）安全，特制定本规定。 一、病历（案）管理的重要性 病历是有关病人健康情况的文献资料，包括患者本人或他人对其病情的主观描 述，医疗人员对病人的客观检查结果、病情分析、诊疗过程、转归情况的记录与 之相关的具有法律意义的文件。 病历是病情发展的记录， 是确认医疗机构诊疗措 施是否正确，有无医疗过失的重要依据。同时，病历在健康保险、遗产继承、伤 残鉴定、伤害索赔等民事、刑事案件的诉讼中，是一种非常重要的书证材料。作 为如此重要的书证材料， 病历的书写要符合严格的规定， 才能具有科学性和真实 性。 《中华人民共和国侵权责任法》第 61 条规定：“医疗机构及其医务人员应当按 照规定填写并妥善保管住院志、 医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、 病理资料、 护理记录、医疗费用等病历资料。 患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供”。 二、病历质量控制与评价 病历质量的监督和质控以医疗核心制度为中心、病历质量考评为标准。 （一）为每一位在门诊、急诊、住院患者书写符合《病历书写基本规范》要求的 病历，并加强病历的内涵质量管理， 重点是住院病因的环节质量监控， 为提高医 疗质量与病人安全管理持续改进提供支持。 （二）医务处向每一位临床医师发放 《病历书写基本规范》 ，并定期组织学习 《病 历书写基本规范》；书写的电子病历符合卫生部《病历书写基本规范》与《电子 病历基本书写规范》。 三）各临床科室每月对病历质量进行检查与评价达 100%。 （四） 患者出院后，住院病历在 2个工作日之内回归病案室达》95%在7个工 作日内西安市第 病历管理规定 医院
病历书写规范
病程记录书写要求 （一）首次病程记录书写要求 1、首次病程记录：急危重病例及时完成；平诊病客入院后8小时内完成。首次病程记录需标明具体的日期和时间（如：2002—11—6，14：30）。 2、首次病程记录包括： （1）姓名、性别、年龄； （2）病例特点：主要临床症状和体征，辅助检查（应经过综合分析、加工整理后书写；切忌从入院记录上刻板地重复）。 （3）初步诊断和诊断依据（应分条归纳，简明扼要地提出拟诊理由）。 （4）讨论（鉴别诊断）要求：医师要对诊断依据进行全面解释，要提出自己独立见解，还可以引经据典。 （5）初步的诊疗计划（检查项目、治疗护理措施等）。如诊断非常明确，可列出治疗计划。 危重抢救病例应详细记录抢救情况，用药剂量、方法和执行时间以及向家属或单位交代的情况并提出观察病情变化的注意事项。 （二）日常病程记录书写要求 1、病危病例随时记录，并注明具体记录时间（几时几分），每天最少1次； 一级护理的病例最长2天记录1次； 二级护理的病客最长3天记录1次； 三级护理的病客最长5天记录1次。 入院前3天均要有病程记录，手术后病例应连续记录3天，以后视病情按上述要求记录。对于非危重病例其病情有特殊变化或者需要即时记录的事项均应随时记录，并注明几时几分。 2、内容： （1）病人当前的主诉，病情变化、情绪、饮食、睡眠、大小便等。 （2）体检的重要发现或变化（不允许写“体检同前”）。 （3）辅助检查的结果及其判断。 （4）诊治工作的进展情况。 （5）最后分析病人病情变化可能的原因及处理意见。 （6）特殊变化的判断、处理及后果，应立即记入。 通过上述内容的记录，应能反映出： （1）病人的病情变化和转归情况； （2）实验室、特殊检查的结果及判断； （3）诊疗操作经过、所见、病人状态及不良反应等； （4）治疗计划的执行情况、疗效和反应； （5）住院期间诊疗方案的修改、补充及其依据； （6）家属及有关人员的反映、希望和意见；以及行政领导人所交代的重要事项。 3、病程记录书写注意点： （1）应重点突出，简明扼要 （2）有分析，有判断 （3）病情有预见，诊疗有计划 （4）切忌流水帐。 4、病程记录始终要贯穿两条主线，一条是真实、科学地反映病客的病情现状及其变化转归；另一条是准确地反映医师拟定及修改诊治方案的思维活动和科学依据，再现所有医务人员为救治病客所做的一切努力。 （三）上级医师查房记录
英语病历
1 病历case histroy 一般事项date of admission /marital status /present address /correspondence / occupatio n 主诉chief complaints 现病史present illness / history of present illness 既往史past medical history 家族史family history 个人病史personal history / social history 曾用药物medications 过敏史allergies 系统回顾system review / review of system 体检physical examination 一般资料physical data 生理指标physical signs 一般状况或全身状况general appearance 头眼与耳鼻喉head ,eyes,ear,nose,throat ,略作heent. 胸部与心肺CHEST,heart,and lungs 腹部abodoms 四肢extremities 神经系统nervous system,Neurological,略作CNC或Neuro, 骨骼肌系统Musculoskeletal 泌尿生殖系统Genitourinary 化验室资料laboratory data/ studies /diagnosis 血液检查blood test 化学7项指标chem.-7 心脑电图electrocardiogram / electroencephalogram , 略作EKG/EEG X线检查与x光片X-ray examination, x-ray slides, 计算机X线断层扫描与核磁共振扫描资料computerized x-ray tomography and nuclear mag netic resonance spectroscopy dta. CT AND NMR 其他检查资料other lab data 印象与诊断impression and diagnosis 住院治疗情况hospital course 出院医嘱discharge instructions / recommendations 出院后用药discharge medications 2 看病时用英文 1) 一般病情: He feels headache, nausea and vomiting. (他覺得頭痛、噁心和想吐。) He is under the weather. (他不舒服，生病了。) He began to feel unusually tired. (他感到反常的疲倦。) He feels light-headed. (他覺得頭暈。) She has been shut-in for a few days. (她生病在家幾天了。) Her head is pounding. (她頭痛。) His symptoms include loss of appetite, weight loss, excessive fatigue, fever and chills. (他的症狀包括沒有食慾、體重減輕、非常疲倦、發燒和發冷。) He feels exhausted or fatigued most of the time. (他大部份時間都覺得非常疲倦。)
医院关于加强病案管理规定
医院关于加强病案管理规定 为了加强医院病历管理，保障医疗质量与安全，维护医患双方的合法权益，特制订本规定。 一、加强医护人员培训，熟练掌握上级对病案的管理与书写的要求。（一）认真学习和掌握病历书写基本规范，实施细则，熟练掌握细则总项191条，212小项，10个不得采用，2个立即，1个必须，22个记录，5个同意书，57个数字，2个分析。使医院病历遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。 （二）认真学习和落实“医疗机构管理规定”结合医院病案管理情况，切实落实病历管理规定，保证病历资料客观、真实、完整，规范病历管理。 （三）认真学习和掌握住院病案首页数据填写规范和住院病案首页质量管理与控制指标，提高住院病案首页数据质量。 二、加强病案质量管理，修订病历质量标准，改进病历检查工作，努力抓好如下工作。 （一）不断修订调整制度，符合国家卫生行政主管部门的规章和新规定要求的病历书写规范和检查标准。 （二）医院健全病案管理组织，落实院、科管理体系，认真实施病历质量、四级管理制度。 （三）制定病历评审制度，每季度一次，并成立评审组织，制定评审标准。
（四）不断改进工作方法，提高质量检查效率，建立院、科、个人三级质量保证网络，一级抓一级，级级抓落实。 （五）抓好电子病历管理，把电子病历的内容和完成时限进行网上实时监控。 （六）加强临床科室病历管理工作，科主任是第一责任人，要对住院各级医师严格要求病历书写，科主任严格审查，及时上报病案室，办理移交签字手续。 （七）病案室认真登记、整理、审查、归档。对有问题的病历及时通知相关科室，做完整改，进行统计上架。 （八）严格病历借阅管理，若借阅和复印、复制工作，严格按卫生部制定的“医疗机构管理规定”管理。 （九）发生医疗事故争议时，患方提出封存病历时，院方要有专人负责，医患双方完善相关手续进行封存。 三、加强反馈、讲评和奖惩制度，规范病案管理，提高病案质量。（一）职能部门经常深入科室检查病历质量工作，发现问题及时协调解决，确保运行病历质量。 （二）对病历质量中问题多的科室或个人及时通报讲评。 （三）性质严重的或带有倾向性的问题要开质量委员会研究解决办法。 （四）完善病历质量奖罚措施，要把病历质量与科室和个人评先挂钩，与个人晋升挂钩，与个人经济利益挂钩。 （五）医院年底专门设立病历质量奖，对写的好的科室与人员进行奖
英文病历
POMR (Problem-Oriented Medical Records)表格式住院病历 Biographical data: 一般项目： Name Age Sex Marital status Nativity Race 姓名年龄性别婚否籍贯民族 Occupation Date of admission Informant History 职业入院日期病史叙述者病史 Chief complaint 主诉 History of present illness 现病史 Past history 既往史： Previous health status: well ordinary bad Infectious diseases 平素健康状况：良好一般较差传染病史 Immunizations Allergies: N Y clinical manifestation 预防接种史过敏史无有临床表现 allergen: Trauma: Surgery: 过敏原外伤史手术史 Review of systems:(Tick if positive, cross out if negative. If postive, you should write down your disease history and brief course of diagnose and therapy) 系统回顾：(有打√无打×阳性病史应在下面空间内填写发病时间及扼要诊疗经过) Respiratory system: 呼吸系统 Sore throat chronic cough sputum hemoptysis wheezing 咽痛慢性咳嗽咳痰咯血哮喘 dyspnea chest pain 呼吸困难胸痛 cadiovascular system: 循环系统 Palpitation dyspnea on exertion hemoptysis syncope 心悸活动后气促咯血晕厥 edema of lower limbs precordial pain hypertention 下肢水肿心前区疼痛高血压 Digestive system: 消化系统 Anorexia sour regurgitation belching nausea vomitting 食欲减退反酸嗳气恶心呕吐 abdominal distention abdominal pain constipation diarrhea 腹胀腹痛便秘腹泻 hematemesis melena hematochezia jaundice 呕血黑便便血黄疸 Urinary system:
2020年病案室年终工作总结范文3篇
病案室年终工作总结范文3篇 病案室在上半年期间，完成工作计划中的终末病历质量检查工作，完成12041份出院病历的回收、打印、、质控、ICD—10编码审核、归档、上架、供应工作。其中终末质量检查工作中共查出454份出院病案，大大地降低了乙级病案的归档率，全院各科室病案7日回收率已由去年12月份80%上升到现在的99%。病案室在保证日常工作顺利进行的情况下，上半年完成出院病历4149份的复印工作及3000余份出院病案的质控与调阅工作。 病案室自20xx.3月份接收医院工作量统计工作以来，做好医院工作量的日报、月报审核工作，定期上报月报、季度，做好工作量的统计分析工作；很好将ICD编码与医院统计工作相结合，为院内、院外检查工作提供可靠的数据信息调阅。 目前病案库房共计4个，分别于东病房楼一楼、综合楼二楼、门诊楼五楼。现一楼库房存放病案96000余份（已满），二楼库房存放130000余份，其中新楼建设中占用，已将病案装盒存放，给病案应用带来较大的繁琐，现五楼库房存有病历60700余份，存放空间已达到饱和状态新病房楼的应用，病案室已将面临整体搬迁工作，病案库房建设急切地需要医院考查安置适宜的位置。
20xx年已悄然离去，20xx年款款走来，病案室是一项综合协调、中和服务的工作。回顾20xx年病案室工作，科内人员在院领导及医务科领导的正确领导和大力支持下，始终“以病人为中心，以医疗质量为核心”，现将20xx年病案室工作总结如下： 1、全院总住院人数：14461人次 2、全院出院人数：14439人次 3、全年门诊总人次：150615人次 4、病床使用率：83.9% 5、平均住院日：12.6天 6、病床周转次数：24.1次 7、治愈好转率：99.3% 8、入院3日确诊率：100% 9、甲级病历率：99.3%
病案管理制度及流程(定版)
吴忠市人民医院 病案管理制度 目录 病案管理制度 ........................................................................................................................ - 1 - 病历（案）工作制度 ............................................................................................................. - 2 - 病案管理工作制度................................................................................................................. - 4 - 病案管理流程图 .................................................................................................................... - 5 - 病历交接、保管制度 ............................................................................................................. - 6 - 病案收集制度 ........................................................................................................................ - 7 - 病案归档上架制度................................................................................................................. - 8 - 病案保存制度 ........................................................................................................................ - 9 - 病案库房防护管理制度 ....................................................................................................... - 10 - 病案保护及信息安全制度.................................................................................................... - 10 - 病案室应急预案及处臵流程 ................................................................................................ - 16 - 病案室安全应急预案流程图 ................................................................................................ - 20 - 病案服务管理制度、规范及程序......................................................................................... - 21 - 病历复印制度 ...................................................................................................................... - 22 - 吴忠市人民医院病历复印申请书 ..................................................................................................... 病案借阅归还管理制度 ....................................................................................................... - 28 - 吴忠市人民医院病案借阅流程图 ............................................................................................ - 29 - 病案示踪卡................................................................................................................................ - 29 - 病案借阅、归还登记本............................................................................................................ - 29 - 回避与保护患者隐私的规范与措施..................................................................................... - 30 -
病例书写规范及要求
第一章病历书写的规范及要求 第一节基本概念及要求 第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 第二条病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切四诊，以及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获取相关资料，并对其进行归纳、分析、整理，从而形成医疗活动记录的行为。 第三条病历书写应严格按照卫生部、国家中医药管理局关于《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》的规定执行，遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。 第四条住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。住院病历、门（急）诊病历首页中的过敏物名称必须用红色墨水笔书写。 第五条中医病历要体现中医特色，正确运用中医术语。住院病历、入院记录、出院记录、护理记录等，要体现中医辨证施治（护）的理论。要求内容完整，重点突出，条理清晰，表述准确，语句通顺精练，字迹清晰整洁，标点符号正确，无错别字、自造字。书写过程中出现错别字时，应用双线划在错别字上，重新写出正确的文字，每页的错别字若超过3处时，应重新书写，严禁涂改、剪贴、伪造、隐匿和销毁病历。 第六条病历应按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名，医师签字 应用正楷全名，各项病历记录需要医师、患者或家属签名时，必须由本人亲笔签署，不得由他人模仿或代替签字。 第二节病历书写人员的资质要求 第一条依据《中华人民共和国执业医师法》的规定，获得执业医师资格者（包括经考核胜任的进修医务人员）可书写病历的任何内容。而首次病程记录必
须由具有执业医师资格的接诊医师书写。 第二条未获得执业医师资格者（如实习、试用期医务人员）书写的病历，应经本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。 第三节病历书写的时限要求 第一条“首次病程记录”应在患者入院8小时内完成，“入院记录”、“死亡记录”应在24小时内完成。 第二条“门诊病历”、“急诊病历”中的各种记录，以及“住院病历”中的“抢救记录”、“麻醉记录”、“手术记录”、“手术护理记录”、“转入记录”、“接班记录”、“会诊记录”、“病程记录”等要求即时完成。 第三条“交班记录”、“转出记录”、“出院记录”、“术前小结”、“手术同意书”以及按照有关规定需要取得患者知情同意而签署的同意书等，均要求事先完成。 第四条“死亡病例讨论记录”要求在患者死亡一周内完成。 第五条住院病历要求在患者出院后48小时内完成归档，一周内科主任完成首页签署。 第四节病历阅改的要求 第一条上级医师有责任修改下级医师的病历，但应该注明修改时间，修改人签名并保持原记录清晰可辨。 第二条主治医师负责阅改住院医师书写的入院记录，并负责病历质量。正副主任医师及科室（或病区）主任应经常检查病历质量。 第五节病历书写使用的标准及规范 第一条病历书写应使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文 译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。西医疾病诊断及手术名称依照国家标准《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD—10）》；中药名称的使用依
英语大病历模板
英文大病例写作示例 时间:2007-06-04 17:19来源:中国医师协会作者: 点击: 355 次 撰写大病例是实习医师与住院医师的日常工作，也是上级医师作进一步诊断治疗的原始依据，国外的英文大病例并无统一格式，但是基本内容大致相仿，本节介绍的许多医疗记录的词汇值得借鉴。 Details个人资料 Name: Joe Bloggs (姓名：乔。伯劳格斯) Date: 1st January 2000（日期：2000年1月1日） Time: 0720(时间：7时20分) Place: A&E（地点：事故与急诊登记处） Age: 47 years（年龄：47岁） Sex: male（性别：男） Occupation: HGV(heavy goods vehicle ) driver（职业：大型货运卡车司机） PC(presenting complaint)（主诉） 4-hour crushing retrosternal chest pain（胸骨后压榨性疼痛４小时） HPC(history of presenting complaint)（现病史） Onset: 4 hours of “crushing tight” retrosternal chest pain, radiating to neck and both arms, gradual onset over 5-10 minutes.（起病特征：胸骨后压榨性疼痛４小时，向颈与双臂放 https://www.360docs.net/doc/be60968.html,，5-10分钟内渐起病） Duration: persistent since onset（间期：发病起持续至今） Severe: “worst pain ever had”（严重性：“从未痛得如此厉害过）
病案室个人工作总结
病案室个人工作总结 病案室个人工作总结病案室是一项综合协调、中和服务的工作，一个合格的病案室工作人员因具备强烈的事业心，高度的责任感和求真务实的工作态度，具有较强的政治素质和业务才能，严谨能干的工作作风，任劳任怨的现身精神。我始终信任只要自己努力、认真的对待必定能够被认可。 我进入医院重要的任务是熟悉工作环境，学习电脑病例输入系统，配合领导将各科室的材料及时复印发放，未完成的病例及时通知送取等。 本人始终践行"服务好领导、服务好部门、服务好患者"的工作理念，认真完成领导安排的各项工作，配合领导圆满玩成工作任务，培养综合素质，提升工作才能。不让领导安排的工作在自己这里延误，不让办理的事项在自己手里积存，不让各种差错在自己身上发生，不让复印病历的患者在自己这里冷落，培养服务意识。 精确认识病案管理的重要作用，提升病案管理现代化的认识，遇到打官司病历及时上报领导。时刻保持清醒的政治头脑，摆正地位，尽量把工作安排的井井有条。"既来之，则安之"就是怀着这种心情我竭力的学习着。把对事业的满腔热情和高度认真负责的态度融入到工作中坚决服从领导和服务患者。认真遵照执行医院各项规章制度和劳动纪律最大程度满足患者的需求。
我十分喜欢、珍爱这个岗位，它既是一个熔炉，也是一个舞台，既能锻炼自己，20xx年书记述职述廉报告也能展示自己。回想这段时间的工作，我基本完成了本职工作，这与领导的支持和同事的帮忙是分不开的，在此对各领导和同事表示衷心的感谢!以上是我对半年来思想、工作情况的总结，不全面和不精确的地方，请领导和同志们批评、指正。在以后的工作中，我将做好个人工作计划，使自己的工作做到更好。不辜负领导对我的期望。20xx年6月6日，我来在人民院正式开始工作。 刚开始，对没有任何工作经验的我来说，面对这样的一分工作，我的内心有着无比矛盾的复杂心情与巨大的压力。但是我想这对我这样一个初出茅庐的毕业生来说也经历和磨练，于是我自信满满的走上了这段难忘的旅程。 在现实工作中，本人通过不段的努力学习和领导的关心，以及同事的热心帮助，我渐地渐融入到了人民医院这个大家庭中。在这里我学到了做人的道理，更学会了为人处事。本人严格遵守医院的各项规章制度，认真履行实习护士的工作职责，严格要求自己，从不无故迟到早退，踏踏实实工作，按时积极的参加医院组织的各项活动。 病案室是一项综合工作，他是协调和服务的工作，一个优秀的病案室医护人员必须具备强烈的事业心，高度的责任感和求真务实的工作态度，同时还要具有较强的政治素质和
病案管理办法
病历资料管理办法 第一章总则 第一条为规范病历资料管理，维护医患双方合法权益，根据国家关于病历管理有关规定，结合我院实际，制定本办法。 第二条本办法所称病历是指医务人员记载患者疾病发生、发展、诊疗经过及转归的医疗记录，是在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历、住院病历。严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。 第三条医院成立病案管理委员会，负责病历管理工作的监督、检查、指导、咨询。包括审定病历管理工作规章制度；组织、协调科室病历管理；审定和规范全院各种医疗用表册、纸张；审定和统一疾病名称和手术操作名称；检查评比病历书写质量；针对病历管理工作中发现的问题及时研究改进措施并组织实施。 医务部是病历管理的业务主管部门，负责规章制度的制定、行使审批和验证手续以及相关规章制度的检查落实。 病案室是病历管理的具体承办单位，负责
病历资料的保管、供应、回收、整理、归档、借阅、复印以及疾病和手术操作分类（编码）、随访、质量检查等工作；应当建立病历管理制度。病历资料保存的库房应当保持室内整洁，温度适宜，有防潮、防火、防尘、防虫、防霉、防鼠和防盗等相应措施。 第四条本办法涉及管理的病历资料，是指由我院负责保管的在我院建有门（急）诊病历档案的门（急）诊档案病历（以下称“档案病历”）、住院病历、医学影像检查的存档资料、病理切片和蜡块。 第二章门（急）诊病历资料管理第五条门（急）诊病历为门诊诊疗记录手册，由患者自行保管。 第三章住院病历资料管理 第六条患者办理住院手续时，如果需要既往相关病历资料，由住院处向病案室提供有关信息，病历传送员在20分钟内将需要的病历送至住院处，并办理交接手续。住院处工作人员负责将病历随住院患者一同送至入院科室，并与主班或值班护士办理交接手续。 第七条科室主班或值班护士接收病历后，应当及时将病历移交给经治医师并做好登
病历书写规范及要求
病历书写规范及管理制度 病历书写规范 一、基本要求 1.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术清点记录单。 2.护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。 3.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，医`学教育网搜集整理日期用年－月－日，时间采用24小时制，具体到分钟。 4.护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。 5.书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 6.书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。 7.实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。 8.进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。
二、体温单填画要求 1.体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。 2.各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。 3.数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。 4.体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。 【填写说明】： 1.楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、入院日期，均使用正楷字体书写。 2.一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。（1）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2010－07－29）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如08-01），其余只填写日期。 （2）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。 （3）手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。 3.生命体征绘制栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。（1）体温 ①40℃－42℃之间的记录：用红色水笔在40℃－42℃之间以正楷汉字纵向顶格填写患者入院（急诊手术入院）、转入、