神经内科教学病例讨论
Y O U R B R A N D O R Y O U R C O M P A N Y RAND B INTRODUCTION OR COMPANY LO 教学病历讨论GO 内一科 2018.07.03
CONTENTS Y O U R B R A N D O R Y O U R C O M P A N Y 思考题诊疗方案
病例汇报010203
一、患者信息
主诉：双下肢麻木3年。
患者XXX，男，66岁，汉族。XX人，退休工人。入院日期：XXXX。患者本人及家属陈述病史。
二、现病史
患者于3年前无明显诱因自觉双下肢麻木，自大腿根部向
下放射，伴头晕、活动时加重，无头痛、呕吐，无视物旋转，无耳鸣耳胀，无肢体乏力，,在外院住院治疗（具体用药不详），症状好转出院。近3年来上述症状逐年加重，伴左下肢乏力、行走欠穏，今为进一步治疗来我院就诊，门诊拟“双下肢麻木待查”收入院。入院症见：神清，精神疲倦，双下肢麻木，左下肢乏力感，行走欠稳，头晕时作，活动时加重，右眼睑及右侧面部不自主抽动，伴右眼疼痛、畏光，口干、口苦，时有腹胀、嗳气，无反酸、腹痛，无头痛、呕吐，无视物旋转，无耳鸣耳胀，纳食可，夜寐差，偶有不自主排尿，大便干结难解，数日一行，近期体重无明显变化。
三、既往史
患者12岁时曾因急性脊髓炎在当地医院住院治疗，遗留有右侧巴氏征（+）。面神经痉挛病史10余年，遗留有右眼睑及右侧面部不自主抽动。有失眠病史2年余，长期服用右左匹克隆。否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病病史，否认肝炎、结核等传染病病史，否认手术、外伤史，否认输血史，预防接种史不详。
四、个人史
过敏史：否认药物及食物过敏史。
个人史：生于海南省，久居本地，无疫区、疫情、疫水接触史，居住及工作环境良好，无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，无吸烟、饮酒、药物等嗜好，无冶游史。
婚育史：适龄结婚，子女健在。
家族史：否认家族性遗传病史，否认家族性肿瘤病史。
五、体格检查
BP：121/71mmHg。心肺腹部检查未见明显异常。专科检查:神清语利。头颅无畸形、压痛、皮疹。右侧额纹稍变浅，粗测视野未见明显异常，双侧闭目正常，右眼睑下垂，双眼球运动自如，左侧可见自发性眼震，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，鼻唇沟右侧稍变浅，张口对称，伸舌稍偏右，无声嘶、吞咽困难。粗测听力双侧对称，双侧Rinne试验气导大于骨导，Weber试验居中。指鼻试验（-），双侧跟膝胫试验欠穏、准，闭目难立征（+），不能走直线。左下肢肢体萎缩、肌力Ⅳ-级，上肢肌力正常，右侧肢体肌力Ⅴ-，双侧肢体肌张力正常，肱二、三头肌腱反射正常，双膝腱反射消失，右侧巴氏征（+），左侧正常。脑膜刺激征阴性。双下肢痛、温觉减退。
六、中医四诊
情况
神志清楚，面色萎黄，形体适中，步态欠稳，语声清晰，气息平顺，全身未闻及异常气味，舌稍暗红，苔微黄腻，脉弦。
七、辅助检查（入院
后）
实验室检查：血尿常规、电解质、生化、凝血功能、心电图、腹部彩超、胸椎MRI等未见异常。
心脏彩超：1.主动脉瓣钙化 2.主动脉瓣、二尖瓣微量反流 3.三尖瓣少量反流 4.二尖瓣A峰大于E峰 5.所致收缩功能功能测值未见明显异常。
颈部血管+椎动脉彩超：右侧颈总动脉及右侧锁骨下动脉粥样斑块形成。泌尿系彩超：1.右肾小结石 2.右侧输尿管中上段扩张并右肾积水 3.膀胱壁毛糙 4.前列腺稍增大。
辅助检查（二）
腰椎MR示:1、腰椎MR:L2/3、L3/4椎间盘膨出。2、L5/S1椎间盘突出。3、腰椎退行性改变。4、右侧肾盂及输尿管上段扩张、积水。
头颅磁共振提示：右侧大脑前动脉水平段走形纤细，余各脑组织形态、信号未见明显异常。
头颅MR
头颅MR
头颅MR
腰椎MR
腰椎MR
?眼科主任医师会诊记录
敬阅病史，双眼视物不清，双眼不适1月余。
查：vod4.7，Nct13mmHg，双眼睑轻度红红肿，睑结膜充血，角膜透明，前房清，眼底视乳头边界清，色泽正常，视网膜平伏。
诊断：1.结膜炎（双） 2.同贵科诊断
治疗：1.复方熊胆眼药水点眼 4次/日
2.妥布霉素眼药水电眼 4次/日
随诊。
诊断
中医诊断：痹症
气阴两虚证
西医诊断： 1. 双下肢麻木待查
脊髓病变？
2. 右侧面神经痉挛
中医辨病辨
证依据
辨病依据：患者老年男性，因“双下肢麻木3年”入院，无意识障碍，当属中医学“痹症”范畴。
辨证依据：患者年逾六旬，肝肾渐虚，加之患者先天禀赋不足，肾水无以涵养肝木，故肝阴不足，筋脉失养，见双下肢麻木、乏力；阴血同源，且肝开窍于目，则目络失养，见畏光；肾不足，髓海空虚，则见头晕；膀胱气化无权，开阖失司，故见不自主排尿。口干、口苦及舌红亦为阴液不足，虚火燔灼之象。肝阴不足，疏泄无度，横逆犯脾，则升降失常，痰湿内生，气与湿邪相搏结日久化热，亦见舌红、口干、口苦；肾为气之根，气虚则血行不畅，见舌暗，脉沉涩。四诊合参，辨为气阴两虚证，病位双下肢、头面，累及肝肾，病性属虚实夹杂，以本虚为主。
西医诊断分
析
1.双下肢麻木待查：脊髓病变？：患者老男性，12岁时因急性脊髓炎在当地医院住院治疗，治疗好转出院，遗留下右侧巴氏征（+）及左侧下肢萎缩。近3年来出现双下肢麻木感，逐年加重，伴左侧肢体乏力，可拄拐行走。查体：左下肢肢体萎缩、肌力Ⅳ-级、上肢肌力正常，右侧肢体肌力Ⅴ-，双侧肢体肌张力正常，肱二、三头肌腱反射正常，双膝腱反射消失，右侧巴氏征（+）。双侧胸12以下痛觉减退。结合患者病史，尚不排除急性脊髓炎遗留症状，目前先予完善相关检查，同时建议到外院行肌电图检查，协助诊断。
2.右侧面神经痉挛：右侧面部神经痉挛病史10余年，时有右面部、眼睑不自主抽动，查体：右侧额纹消失、鼻唇沟变浅、伸舌右偏，病情随情绪变化增减，安静时减轻，入睡后消失，可予诊断。
西医鉴别诊
断
1.脑梗死：以头晕、一侧肢体麻木乏力为主要症状，可伴有口眼歪斜、饮水呛咳、构音障碍，甚者可有意识障碍，头颅CT及MRI可见病灶，可资鉴别。
2.皮质基底节变性：是一种罕见的慢性进展性变性疾病，临床上以不对称性局限性肌强直、肌张力障碍、静止性和（或）运动性震颤、皮质性肌阵挛、皮质性感觉缺损、肢体异己征等为特征。病理改变主要位于大脑皮质和基底节。肉眼可见额叶后部、顶叶皮质萎缩，常呈明显不对称性，受累肢体对侧大脑半球皮质萎缩较明显，此乃本病的主要特征。
3.帕金森病：起病时两侧症状不对称，晚期出现跌倒，行走呈碎步，走路时身体前屈，静止性震颤常见，四肢肌强直比躯干更明显，左旋多巴治疗效果好，“疗效衰退”、“开-关” 现象常见。
神经内科典型病例分析讲解学习
神经内科典型病例分 析
神经内科典型病例目录 1、右侧颞叶出血（轻度）……………………………..陈谊 2、左侧基底节区出血（重度）……………………………..翟宇 3、脑梗塞（右侧内囊）………………………许建忠 4、右侧颞顶区大面积脑梗塞…………………………….曹炯 5、脑栓塞（左侧颞顶枕区）…………………………方晶 6、蛛网膜下腔出血…………………………..万里明 7、带状疱疹病毒脑炎………………………… .周翠 8、急性脊髓炎…………………………陆勤 9、癫痫…………………………沈仙娣 10、格林-巴利综合症…………………………严为宏 11、左侧周围性面神经麻痹………………………….. 朱宁 12、重症肌无力…………………………….石楠 13、帕金森氏症……………………………..翟宇 14、多发性硬化……………………………..李威 病例一 病史摘要 患者女，78岁。入院前四小时突然觉得头痛,同时发现左侧肢体乏力,左上肢不能持物，左下肢不能行走，恶心伴呕吐胃内容物数次。无意识丧失，无四肢抽搐，无大小便失禁，即送医院急诊。
体格检查：神清,BP 185/95mmHg,HR 80次/分，律齐,EKG示窦性心律.对答切题，双眼向右凝视，双瞳孔等大等圆，对光反射存在，左鼻唇沟浅，伸舌略偏左。左侧肢体肌张力增 高，左侧腱反射略亢进，左侧肌力III0，右侧肢体肌张力正常，肌力V0 。左侧巴氏征(+)，右侧病理症(-)。颈软，克氏征(-)。 辅助检查：头颅CT示右侧颞叶血肿。 既往史：患者原有高血压史十余年，平时不规则服药，不监测血压。否认有慢性头晕头痛，反复意识障碍，否认长期偏侧肢体麻木乏力症状，否认长期慢性咳嗽、咳痰、咯血、腹痛便血、低热、体重减轻史。发病前无短暂性意识障碍、眩晕、四肢轻瘫及跌倒发作。分析思考: 1 请做出诊断及依 据？ 2 可与哪些疾病相鉴别？ 3 治疗原则是什么？ 参考答案 1 诊断：脑溢血（右侧颞叶）。诊断依据： (1)患者有十多年高血压史，发病时血压明显升高，故有脑溢血的病理基础。 (2)患者起病较突然，以头痛为先兆，发病时有头痛伴恶心呕吐胃内容物，并出现左侧肢体肌力减退，伸舌左偏等症状均与脑溢血的发病表现相符合。 (3)头颅CT见右侧颞叶血肿亦与患者伸舌左偏，左鼻唇沟浅，双眼向右凝视及左侧肢体偏瘫相吻合。 2可与以下两种疾病相鉴别： (1)脑梗塞：一般为老年人好发，起病亦较急，但不似脑溢血突然，发病前多有TIA(短暂性脑缺血)发作，且起病多于睡眠后或休息时，发病时的血压可无明显的增高，症状常在几小时或较长时间内逐渐加重，意识清晰，而偏瘫失语等局
肾内科病例讨论
病例一 患者：张XX男，19岁，辽宁沈阳人，学生主诉：双下肢水肿5 个月，加重伴尿少1 周现病史：患者5 个月前无明显诱因出现双下肢水肿，晨轻暮重，无颜面部水肿，无明显尿量减少，无呼吸困难，于当地中医院就诊，给予中药（具体用药名称及剂量不详）治疗，上述症状未见明显好转。 1 周前患者自觉水肿加重，晨起出现颜面部水肿，伴尿量减少，24 小时尿量约400-600ml ，自觉尿中泡沫多，无血尿，活动后略感气短，咳嗽，咳少量白痰，为求进一步系统诊治而来我院，门诊化验尿蛋白4+，遂以“蛋白尿”为诊断收入院。近来无发热，无头晕头痛，无胸闷胸痛，恶心，未吐，无腹痛腹泻，无光过敏及易脱发，无反复口腔溃疡及关节疼痛，食欲差，睡眠尚可，大便正常。 既往史：身体健康，否认高血压、糖尿病病史，否认肝炎结核病史，否认食物及药物过敏史。 查体：体温36.8 C,脉搏90次/分，呼吸18次/分，血压130/70mmHg 神志清楚，言语流利，步入病房，颜面部水肿，无贫血貌，结膜无苍白，巩膜无黄染，口唇无发绀，颈软，咽部无充血，扁桃体无肿大，双肺底呼吸音弱，双肺未闻及明显干湿性啰音，心率90 次/分，律齐，无杂音，腹平软，无压痛，肝脾未及，双肾区无叩痛，双下肢水肿，双巴氏征阴性。 辅助检查： 1、尿常规：蛋白4+,红细胞6-8个/HP,红细胞畸形形态80%白细 胞0-1个/HP，颗粒管型8个/LP 2、24 小时尿蛋白定量11.1g/d
3、血常规：白细胞5.8 X 10A 9/L,中性粒细胞百分比65% 血红蛋白 143g/L 4、肝功能：白蛋白1 9g/L ，谷丙转氨酶12IU/L ，谷草转氨酶10IU/L 5、血脂：甘油三酯3.74mmol/L ，胆固醇7.00mmol/L ，低密度脂蛋白胆固醇4.0mmol/L ，高密度脂蛋白胆固醇0.94mmol/L 6、肾功能：尿素氮4.5mmol/L ，肌酐58umol/L 7、肝炎标志物：HbsAb+余为阴性 8、胸片：双侧胸腔积液 9、双肾、肝胆脾胰彩超未见明显异常 讨论： 1 、该患者诊断是什么？ 2、诊断依据是什么？ 3、应与哪些疾病鉴别？ 4、应采取怎样的治疗方案？ 5、如给予患者泼尼松60mg／d 口服，1 周后患者水肿减轻，尿量增多，尿蛋白明显减少，治疗效果满意。但3 周后患者又出现大量蛋白尿，双下肢浮肿加重，并出现肾功能减退。此时应首先考虑什么，给予怎样的治疗？ 6、如给予患者泼尼松60mg／d 口服，2 周后患者水肿消退，尿量明显增多，尿蛋白转阴，治疗效果满意。患者遵从医嘱，将泼尼松逐渐 减量，当减量至30mg时，患者再次出现蛋白尿、水肿，此时应如何治疗？
教学病例讨论记录
教学病例讨论记录
用利福平450 mg qd，异烟肼300 mg qd，乙胺丁醇250 mg tid，吡嗪酰胺250 mg tid，5天后病人自行停药，胸水无明显增多。此后病人仍有每日发热，先后予头孢噻肟钠、左氧氟沙星、甲硝唑等多种抗生素治疗无好转，乏力明显，5年体重减轻15 kg。 管床医生张伟住院医师补充：患者个人史中10年前曾在湖北当兵，有血吸虫疫水接触史。无药物过敏史。无家族性遗传病史。 主治医师姜继军：实习医生王亚南汇报病史还是比较详细的，患者的病程可以大致分为两个阶段：5年来肝脾增大；近40天有午后高热、盗汗，右侧渗出性胸腔积液，多种抗生素治疗无效。下面请实习医生孙晓梅做体格检查。 实习医生孙晓梅体格检查结果：T 37.8℃，P 102次/分，R 20次/分，BP 135/85 mmHg；营养差, 体型消瘦，轻度贫血貌，未见皮疹、黄染、出血点及蜘蛛痣。双侧颌下、颈部、锁骨上可及多个绿豆大小质软淋巴结，双侧腋下各及2枚、左滑车上可及1枚黄豆大小质软淋巴结，无触痛，活动。右下肺叩诊浊音、呼吸音低，未闻及干湿罗音。腹膨隆、软，无压痛，肝右肋下12 cm，剑下未及，有触痛；脾大肋下15cm；肝区、脾区、双肾区叩痛。移动性浊音(-)，肠鸣音正常。双下肢不肿。 主治医师姜继军：该患者体检主要要注意全身浅表淋巴结和腹部的检查，特别是肝脾的体格检查。全身浅表淋巴结检查的描述较好，腹部的体检要全面中体现重点。例如腹部的视诊包括：腹部外形、腹部呼吸运动、腹壁静脉、胃肠型和胃肠蠕动波、上腹部血管的搏动以及腹部皮疹、色素、腹纹、瘢痕、疝、脐部和腹部体毛等，不能漏查。听诊要注意摩擦音：脾梗塞，肝脾周围炎，可在深吸气时于各相应部位听到摩擦音。叩诊包括：肝叩诊：（1）肝上界叩诊：由右锁骨中线各肋间从上至下叩诊，叩诊音由清音转为浊音即肝上界。正常人位于第5肋间，正常肝浊音区（右锁骨中线）为9-11cm。当触及肝下缘时，应叩肝上界明确肝脏是否真正肿大。（2）肝下界叩诊：肝下界与结肠、胃等空腔脏器重叠，叩诊准确性差。（3）肝区叩击痛：可见于肝脓肿、肝炎；胃泡鼓音区叩诊；脾叩诊：正常在左腋中线 9-11肋间为脾浊音区，前缘不超过腋前线，宽度为4-7cm；肾叩诊：正常无肾叩击痛，当肾炎、肾盂肾炎、肾结石、肾结核及肾周围炎时，可有不同程度叩击痛。膀胱叩诊：一般从脐下叩至耻骨联合上方，了解膀胱充盈度。有无移动性浊音叩诊：根据游离腹水随体位转换而发生浊音区的改变，用来检查有无腹水的存在，一般在 1000ml以上才能扣出。触诊，该病人的肝脾触诊很重要。触诊内容： 1）腹壁紧张度：正常腹壁柔软，紧张度增加见于腹膜炎、血腹、大量腹水；2）压痛及反跳痛：正常人无压痛及反跳痛，当腹腔脏器炎症未累及壁层腹膜时仅有
神经内科出科考试题库及标准答案78795
神经内科出科理论考试题(一) 一、填空(总分20分,每空1分) １、一般感觉包括________、________、________。 ２、头不能向左侧偏以对杭检查者的阻力是________侧________肌瘫痪。 ３、左眼不能闭合，示齿时口角向左歪是________侧________性_______瘫。 ４、脊髓胸７节段对应的椎体为________，胸１２节段对应的椎体为________。 ５、病员说话吐词不清，吞咽困难，伸舌受限，舌肌萎缩，是由于________，________，________等神经损害。 ６、右侧胸４至胸１２痛觉消失，触觉存在是由于脊髓________侧________损害。 ７、舌前２/３及舌后１/３的味觉分别由________、________神经支配。 ８、巴彬斯基(Babinski)氏征是由________损害引起。 ９、右耳传导性聋时，韦伯(Weber)试验偏向________侧。 １０、剪刀步态见于________病人。 二、名词解释：（每题４分，共２０分） １、三偏综合征 ２、交叉性瘫痪 ３、脊髓休克 ４、癫痫持续状态 ５、放射性疼痛 三、问答题：（每题１０分，共６０分） １、一般脑脊液化验检查包括哪些内容？写出各项正常值。 ２、癫痫发作有哪些类型，治疗大发作及小发作的药物有哪些？ ３、分别说明原发性三叉神经痛及面神经炎的治疗原则。 ４、试述坐骨神经痛的最常见病因，主要的症状及体征，以及主要的保守治疗方法。 ５、试述左侧大脑中动脉皮层支（浅支）闭塞时的临床表现。 ６、病员男４０岁，因左肋缘疼痛６＋月，左下肢无力Ⅰ月入院。查体：左肋缘区痛觉减退，右脐以下痛觉减退，左趾部位觉减退，左下肢肌力Ⅱ°，伴肌张力增高，腱反射抗进，左侧Babinski's征(+)。 请讨论定位诊断及进一步检查的方法。
肾内科病例讨论
病例一 患者:张ＸX，男,１9岁，辽宁沈阳人,学生 主诉:双下肢水肿5个月,加重伴尿少1周 现病史：患者5个月前无明显诱因出现双下肢水肿，晨轻暮重，无颜面部水肿,无明显尿量减少,无呼吸困难，于当地中医院就诊，给予中药(具体用药名称及剂量不详)治疗，上述症状未见明显好转。1周前患者自觉水肿加重，晨起出现颜面部水肿,伴尿量减少，2４小时尿量约4０0-６00ml，自觉尿中泡沫多，无血尿,活动后略感气短，咳嗽,咳少量白痰，为求进一步系统诊治而来我院，门诊化验尿蛋白4+,遂以“蛋白尿”为诊断收入院。近来无发热，无头晕头痛，无胸闷胸痛，恶心,未吐,无腹痛腹泻，无光过敏及易脱发,无反复口腔溃疡及关节疼痛，食欲差，睡眠尚可，大便正常。 既往史：身体健康，否认高血压、糖尿病病史,否认肝炎结核病史，否认食物及药物过敏史。 查体:体温3６.8℃,脉搏90次/分,呼吸18次/分,血压130／70ｍmH ｇ,神志清楚，言语流利,步入病房,颜面部水肿，无贫血貌,结膜无苍白,巩膜无黄染,口唇无发绀,颈软,咽部无充血，扁桃体无肿大，双肺底呼吸音弱，双肺未闻及明显干湿性啰音，心率９０次/分,律齐，无杂音，腹平软，无压痛,肝脾未及，双肾区无叩痛，双下肢水肿,双巴氏征阴性。 辅助检查: １、尿常规：蛋白４＋，红细胞6-8个／HP,红细胞畸形形态80%,白
细胞0－1个/HP，颗粒管型8个/ＬP ２、24小时尿蛋白定量11.1g/d ３、血常规:白细胞5.8×1０∧９／L,中性粒细胞百分比65%，血红蛋白１43g/L 4、肝功能:白蛋白19g/L，谷丙转氨酶１２IU／L,谷草转氨酶１０I Ｕ/L 5、血脂：甘油三酯３.74ｍmol/Ｌ，胆固醇 7.００mmoｌ／Ｌ，低密度脂蛋白胆固醇４.0mmol/Ｌ,高密度脂蛋白胆固醇0．９4ｍｍol／L 6、肾功能:尿素氮４．5mmol／L，肌酐58umol／L 7、肝炎标志物:HbsAｂ+，余为阴性 8、胸片:双侧胸腔积液 9、双肾、肝胆脾胰彩超未见明显异常 讨论: 1、该患者诊断是什么? 2、诊断依据是什么？ 3、应与哪些疾病鉴别? 4、应采取怎样的治疗方案? 5、如给予患者泼尼松60mg／ｄ口服,1周后患者水肿减轻,尿量增多，尿蛋白明显减少，治疗效果满意。但3周后患者又出现大量蛋白尿，双下肢浮肿加重，并出现肾功能减退。此时应首先考虑什么，给予怎样的治疗? ６、如给予患者泼尼松60ｍg／d口服,２周后患者水肿消退，尿量明
_临床病例讨论规范流程
_临床病例讨论规范流程 临床病例讨论规范流程临床病例讨论是毕业实习阶段培养学生临床诊断、治疗、预后估计等决策思维的重要教学活动之一。其目的在于培养实习生学习医学前辈、上级医师和同学间的知识经验，学习分析和解决临床问题的能力，锻炼自学和口头表达能力。 临床病历讨论实施以启发讨论式教学方法为主，体现教师与学生的互动性，是以学生为主体，教师为媒体，知识为客体的全新教学模式。临床病案讨论包括：典型病例、疑难病例、死亡病例讨论等。各病区的临床教学病例讨论一般每月安排1-2次。 一、临床病例讨论前准备 1、教师选择有代表性典型病例向学生介绍整体病例资料，提出讨论重点（可以是一个或几个）。 选好要讨论的病例，必须具备以下两条： 1）病情较复杂曲折的常见病，或是较疑难的少见病，如果病情简单，让人一看病历摘要就知道是什么病，就失去了要“讨论”的意义。 2）一定要有明确的诊断，如果是临床病理讨论，要有病理诊断；若是临床病例讨论，则要有活体组织检查材料或者其它临床确诊依据。如果诊断不清楚，“讨论”便不能得出明确的结果。 2、教师要写好病历摘要：要求既简明扼要，又能说明问题。内容要系统充实，文字要简介明快，使人看后能对患者的病情有一个清
晰完整的印象。患者的病情可能很复杂曲折，病历中记载的内容很多，那些该讲那些不该讲，要经反复推敲后再决定取舍。 教师写病历摘要应注意： 1）一般不明确写出病理诊断或临床确诊。 2）为了文字简洁，一些阴性或正常检查结果不必一一写出，凡写某某等项检查均需阴性或正常即可。为了引导思维，对诊断有决定意义的检查结果也不要明确写出，可写成已取活体组织送病理科检查或已作某项检查等字样。 3）体格检查的重要阴性结果应该写出，以备在临床讨论时候鉴别诊断参考。 4）如同时存在多种疾病，不要只写其中的一种主要疾病，每种疾病的临床症状均应描述，以增加病情的复杂性和“讨论”的难度。 3、教学病例讨论以学生为主体，应选择典型、疑难或死亡病例中有助于掌握基础理论，基本知识的病例。凡属实习生经管病人的病例讨论，实习学生事先必须分工作好资料准备，给予学生3－5天时间，由学生针对讨论重点自行查阅资料，围绕讨论要点，提出具有针对性讨论依据（包括诊断和鉴别诊断）以及要点所涉及其它相关知识。 二、讨论过程： 1、临床病例讨论主持人一般应由教学经验较丰富的副主任医师及以上教师承担。 2、主持人应事先做好备课，在讨论中按教学意图引导和组织学生就病史的完整性，必要的辅助检查，诊断和鉴别诊断及其依据，治
神经内科典型病例分析
神经内科典型病例目录 1、右侧颞叶出血（轻度）……………………………..陈谊 2、左侧基底节区出血（重度）……………………………..翟宇 3、脑梗塞（右侧内囊）………………………许建忠 4、右侧颞顶区大面积脑梗塞…………………………….曹炯 5、脑栓塞（左侧颞顶枕区）…………………………方晶 6、蛛网膜下腔出血…………………………..万里明 7、带状疱疹病毒脑炎………………………….周翠 8、急性脊髓炎…………………………陆勤 9、癫痫…………………………沈仙娣 10、格林-巴利综合症…………………………严为宏 11、左侧周围性面神经麻痹………………………….. 朱宁 12、重症肌无力…………………………….石楠 13、帕金森氏症……………………………..翟宇 14、多发性硬化……………………………..李威 病例一 病史摘要 患者女，78岁。入院前四小时突然觉得头痛,同时发现左侧肢体乏力,左上肢不能持物，左下肢不能行走，恶心伴呕吐胃内容物数次。无意识丧失，无四肢抽搐，无大小便失禁，即送医院急诊。 体格检查：神清,BP 185/95mmHg,HR 80次/分，律齐,EKG示窦性心律.对答切题，双眼向右凝视，双瞳孔等大等圆，对光反射存在，左鼻唇沟浅，伸舌略偏左。左侧肢体肌张力增高，左侧腱反射略亢进，左侧肌力III0，右侧肢体肌张力正常，肌力V0 。左侧巴氏征(+)，右侧病理症(-)。颈软，克氏征(-)。
辅助检查：头颅CT示右侧颞叶血肿。 既往史：患者原有高血压史十余年，平时不规则服药，不监测血压。否认有慢性头晕头痛，反复意识障碍，否认长期偏侧肢体麻木乏力症状，否认长期慢性咳嗽、咳痰、咯血、腹痛便血、低热、体重减轻史。发病前无短暂性意识障碍、眩晕、四肢轻瘫及跌倒发作。分析思考: 1 请做出诊断及依据 2 可与哪些疾病相鉴别 3 治疗原则是什么 参考答案 1 诊断：脑溢血（右侧颞叶）。诊断依据： (1)患者有十多年高血压史，发病时血压明显升高，故有脑溢血的病理基础。 (2)患者起病较突然，以头痛为先兆，发病时有头痛伴恶心呕吐胃内容物，并出现左侧肢体肌力减退，伸舌左偏等症状均与脑溢血的发病表现相符合。(3)头颅CT 见右侧颞叶血肿亦与患者伸舌左偏，左鼻唇沟浅，双眼向右凝视及左侧肢体偏瘫相吻合。 2可与以下两种疾病相鉴别： (1)脑梗塞：一般为老年人好发，起病亦较急，但不似脑溢血突然，发病前多有TIA(短暂性脑缺血)发作，且起病多于睡眠后或休息时，发病时的血压可无明显的增高，症状常在几小时或较长时间内逐渐加重，意识清晰，而偏瘫失语等局灶性神经功能缺失则较明显，可不伴有头痛呕吐等脑膜刺激症状。急诊头颅CT无高密度出血影。此患者起病突然，起病时血压较高,伴有明显脑膜刺激症状,发病前无TIA发作,头颅CT亦可见出血灶,故可排除此病。(2)蛛网膜下腔出血，患者多为青、中年人，多有先天性动脉瘤及血管畸形，发病突然，，剧烈头痛伴恶心呕吐，颈项强直，多无失语，偏瘫等局灶性神经功能缺失，可无高血压史，头颅CT蛛网膜下腔可见有高密度影，脑脊液呈血性。该患者为老年女性，有高血压史多年，发病时有明显的左侧肢体偏瘫，无颈项强直，头颅CT亦未见有蛛网膜下腔的出血影，故可排除。 3治疗原则： (1)控制脑水肿，降低颅压：可予降颅压药物(如甘露醇等)，急性期内短期应用肾上腺皮质激素有助于减轻脑水肿，但对高血压、动脉粥样硬化、溃疡病有不利作用，故不可长期应用，
内科学病例讨论题二
1，患者，男，62岁。反复咳嗽、咳痰伴气促20年，冬季易发作。近2~3年来症状加 重，发作时出现心悸、下肢浮肿和不能平卧。I0天前受凉后咳嗽，气喘症状加重，咳黄 痰，心悸，夜间不能平卧。吸烟史30年，每日I0支，否认饮酒史。体检:T38.1℃,PI20 次/分，BP14/8kPa。慢性病容，营养中等，神志清晰，端坐呼吸，口唇发紺。颈静脉怒 张。桶状胸，肋间隙增宽，两肺叩诊过清音，两肺呼吸音低，可闻散在较多干湿啰音。心 尖搏动位于剑突下，心率I20次/分，律齐，心音低远，三尖瓣区闻及2级收缩期吹风样 杂音，P2﹥A2。腹软，全腹无压痛，肝肋下2cm，剑突下5Cm，质软、光滑，肝颈回流征 阳性。脾肋下未触及，双下肢凹陷性浮肿。无杵状指 (趾)。血常规:血红蛋白156g/L， 红细胞4·8×I012/L，白细胞14.0×109/L，中性粒细胞0·86，淋巴细胞0·I4。血清K+ 4·2mmol/L，Na+136mmol/L,Cl-I00mmol/L。胸部X线片，两肺透亮度增高，纹理增 多呈网状，肋间隙增宽，右下肺动脉干横径I8mm，右前斜位肺动脉圆锥凸起。ECG:窦 性心动过速，肺型P波，电铀右偏十I20°。动脉血气pH7.35,PaCO，7.20kpa (54mmHg),PaO25·60kPa(42mmHg)(吸空气)。 2，患者，男，26岁。发热、咳嗽3天。3天前淋雨受凉后突发寒战、高热、咳嗽、 咳痰，伴有右胸痛，并出现疲乏、头痛、全身肌肉酸痛，遂收治入院。既往史、家族史和 个人生活史等无特殊。体检:神志清楚，稍气促，T39.5℃，P110次/分，R26次/分，BPI4/ 8kPa(I05/60mmHe)。口唇可见疱疹，咽部充血，颈软，胸廓无畸形，胸壁无压痛，右 下肺叩诊稍浊，语颤增强，右下肺闻及湿啰音和支气管呼吸音，语音传导增强，未闻及 胸膜摩擦音。心浊音界末扩大，心率110次/分，律齐，各瓣膜区未闻及
神经病学病例分析
三、病案分析： 男、２４岁，５天前感冒，２天前出现双下肢无力，并逐渐加重，第２天即完全不有活动入院。查体：双下肢远近端肌力０级，肌张力低，腱反射减弱，病理反射未引出，剑突以下痛，温触觉和深感觉消失，腹壁反射和提睾反射消失，小便潴留，脊柱无压痛。 请提出定位诊断，病因诊断，以及进一步检查措施，并提出治疗方案。 三、①定位诊断：胸６平面髓内横贯性损害 ②病因诊断：脊髓炎 ③腰穿，脊椎照片 ④治疗：激素，预防感染，所作用抗菌素，设置导尿管，防止褥疮及肺部感染，恢复期加强肢体锻炼，促进肌力恢复。 三、病例分析： 农民病员，男，４０岁。右上肢疼痛４个月，右下肢无力１个月，逐渐加重。既往无特殊。检查：右瞳＜左瞳，光反射好。右手小鱼际肌萎缩并有束颤。右上肢腱反射减弱，右手尺侧面痛觉消失，左上肢正常。右下肢肌力３级，肌张力高，腱反射亢进，病理反射阳性。左上肢肌力、张力、反射正
常。右上下肢深感觉明显减退，左侧第二肋骨平面以下痛觉消失。双侧触觉正常。 请回答下列问题： ①该病人受损的神经结构有哪些？ ②病变部位在什么地方？（横、纵定位） ③应首先对该病人作什么检查最好？ ④该病人应首先考虑什么疾病？尚需考虑疾病？ ⑤如果作脑脊液检查，是否有异常发现？如果有，可能是什么改变？ 三、病例分析： ①左侧颈交感神经，右侧颈脊髓前角细胞，右侧皮质脊髓束，右侧薄束，楔束，右侧脊髓血脑末。 ②横定位：颈５－胸１平面纵定位：右侧髓外 ③颈段MRI ④首先考虑脊髓外肿瘤，脊髓炎、脊髓蛛网膜炎。 ⑤脑脊液检查应该有异常发现，主要表现为脊椎管阻塞，CS F 且的增高 三、病案分析： 男６５岁，１天前起床时感左手无力，吐词不清，６小时前出现左侧偏身运动不能，不能言语。既往有高血压史。查体：左
肾内科学篇病例分析1
题目部分，(卷面共有8题,92.0分,各大题标有题量和总分) 一、病例分析(8小题,共92.0分) (14分)[1] 男性，65岁。咳嗽、高热(右肺炎)后2周出现面部及下肢水肿，尿褐色，泡沫多，血压165/97mmHg。尿蛋白+++，显微镜下尿红细胞3+～4+/HP。经中药治疗1月余，食欲减退，面色苍白，查血肌酐400μmol/L ，血红蛋白78g/L。 (1)临床上要鉴别哪些疾病，应进一步做哪些检查? (2)如果此病例，肾活检为系膜增生，肾小囊内细胞性新月体形成达55%，应如何处理? (10分)[2] 女，15岁。上呼吸道感染后十天出现全身水肿2天伴尿泡沫增多。尿常规：尿蛋白5.0g/dl，24小时尿蛋白定量6.2g，血压130/80mmHg.肾功能正常，双肾B超无异常。 (1)试述此病例鉴别诊断之步骤。 (2)如果此病例作肾活检报告为微小病变型，使用泼尼松40mg/d后2周，体征和尿蛋未改善，应采取什么措施? (8分)[3] 一肾小管酸中毒病人，但尿pH>6.0，为进一步明确其病变部位在近端还是远端小管，进行了氯化铵负荷试验，服用氯化铵后尿pH降至6.0以下。其诊断属哪一型肾小管酸中毒?如何处理? (12分)[4] 女，25岁，已婚。反复四肢关节肿痛1年，服用双氯芬酸钠治疗，关节肿痛缓解。近2周发现尿蛋白及白细胞尿，血沉60mm/h。 (1)最可能的两个诊断? (2)应作哪些检查? (3)该怎样处理? (12分)[5] 女，35岁。近1年来常有头、胸背及骨盆疼痛伴四肢无力。1个月来症状加重，步行困难。体检未见明显异常。尿常规正常，血红蛋白135g/L，白细胞5.2×10 /L。血沉21mm/h。血尿素氮8.00mmol/L，标准碳酸氢盐(SB)19mmol/L，血钾2.9mmol/L，血钠135mmol/L，血氯112mmol/L。胸部X线片正常。 (1)这种电解质变化首先应考虑由哪种疾病所引起? (2)应做哪些X线检查? (3)为证实诊断还需做哪些生化试验? (4)应如何处理? (14分)[6] 男，24岁。咽痛、发热1周后出现全程无痛肉眼血尿。热退后尿常规：显微镜下红细胞++/HP，尿蛋白++++。眼睑轻度水肿。血压150/90mmHg。 问题： (1)临床诊断上应考虑哪些疾病? (2)需进一步做哪些检查? (12分)[7] 男，57岁，腰、肩痛数年，发现蛋白尿1周入院。无水肿，血压正常。尿常规蛋白+++，红白细胞少量，血红蛋白50g/L，血尿素氮1O.65mmol/L，肌酐230.85μmol/L 。血钙12.00mg/dl(3.00mmol/L)，血沉60mm/h，血碱性磷酸酶正常。
肾内科学篇病例分析
题目部分，(卷面共有8题,100.0分,各大题标有题量和总分) 一、病例分析(8小题,共100.0分) (12分)[1] 男，57岁，腰、肩痛数年，发现蛋白尿1周入院。无水肿，血压正常。尿常规蛋白+++，红白细胞少量，血红蛋白50g/L，血尿素氮1O.65mmol/L，肌酐230.85μmol/L 。血钙12.00mg/dl(3.00mmol/L)，血沉60mm/h，血碱性磷酸酶正常。 (1)要考虑哪些疾病? (2)进一步做哪些检查才能确定诊断? (14分)[2] 男性，65岁。咳嗽、高热(右肺炎)后2周出现面部及下肢水肿，尿褐色，泡沫多，血压 165/97mmHg。尿蛋白+++，显微镜下尿红细胞3+～4+/HP。经中药治疗1月余，食欲减退，面色苍白，查血肌酐400μmol/L ，血红蛋白78g/L。 (1)临床上要鉴别哪些疾病，应进一步做哪些检查? (2)如果此病例，肾活检为系膜增生，肾小囊内细胞性新月体形成达55%，应如何处理? (8分)[3] 一肾小管酸中毒病人，但尿pH>6.0，为进一步明确其病变部位在近端还是远端小管，进行 了氯化铵负荷试验，服用氯化铵后尿pH降至 6.0以下。其诊断属哪一型肾小管酸中毒?如何处理? (12分)[4] 男性，57岁，患者不明原因出现尿泡沫多、量少伴颜面水肿20余天。无发热，皮疹，关 节肿痛，呕吐，血尿及尿路刺激征，尿量约550ml/d，自服中药方剂，症状无缓解，5天后尿量减至400ml/d，仍服中药，查尿蛋白3+，红细胞3+/HP，为混合型血尿。WBC6.4G/L，血红蛋白142g/L，PLT178G/L，24小时尿蛋白定量 6.4g，血肌酐398μmol/L，BUN30.0mmol/L，血清蛋白13g/L，球蛋白16g/L，胆固醇8.5mmol/L，甘油三酯 2.42mmol/L，免疫球蛋白及补体均正常，尿渗透量350mOsm/kgH O。B超双肾大小正常，实质回声增强，腹腔及双侧胸腔积液(漏出液)。心电图正常。血压131/70mmHg。予抗生素静滴，扩容(低分子右旋糖酐)，利尿病情无好转。 问题： (1)诊断考虑什么? (2)其急性肾衰竭的原因? (14分)[5] 男，24岁。咽痛、发热1周后出现全程无痛肉眼血尿。热退后尿常规：显微镜下红细胞++/HP，尿蛋白++++。眼睑轻度水肿。血压150/90mmHg。 问题： (1)临床诊断上应考虑哪些疾病? (2)需进一步做哪些检查? (16分)[6] 患者，男，45岁。因反复颜面下肢水肿、蛋白尿5个月，加重伴肾功能不全3个月入院，起病初无镜下血尿，尿糖阴性，而后逐渐出现尿隐血+～3+，曾在外院行肾活检提示肾小球 轻度系膜增生性病变，免疫荧光示IgA+，IgM+。近1个月曾服用不明成分的中药汤剂。尿 量600ml/d。体检：双下肢水肿，腹部膨隆，移动性浊音阳性。 尿常规：PRO++++，24h尿蛋白定量16.04g/24h。尿蛋白电泳谱：大分子14.6%，中分子53.7%，小分子31.7%，尿沉渣RBC350万～750万/ml，WBC0～1/HP。肾
教学病例讨论规范 (2)
教学病例讨论规范 教学病例讨论是临床带教老师带领实习生及其他各层次青年医师对临床真实病例进行讨论，以学生为主体，教师为主导，学生的发言为讨论的重点，通过教师的引导、启发、提炼、总结，达成向教学对象传授知识的目的，是一项主要旨在培养学生的临床思维的临床实践教学活动。 一、教学病例讨论的目的 1、依托临床病例培养学生严谨缜密的临床思维。 2、学习综合分析临床资料、建立对具体病人做出正确诊断及治疗的思维过程。 3、培养沟通交流技巧、语言概括表达能力。 4、锻炼和提升教师的临床实践教学能力。 5、锻炼教师口头表达、高度概括的逻辑思维和综合分析、创新能力。 二、病例讨论的准备 1、病例讨论的主持医师必须由有丰富临床工作经验的主治及以上职称的人员担任。
2、病例准备：主持医师根据教学目标选择典型病例，确定需要解决的主要问题（诊断-治疗-辅检-新进展…）病例选择的标准： （1）病种：符合教学大纲，选择常见病、多发病 （2）病情：难度适中，符合学生目前的知识水平；避免太简单或过于典型、没有悬念的病例；避免太难或太复杂的疑难病例；有鉴别诊断意义的病例，病情逻辑性强，能体现临床思维的过程；病情适当曲折，讨论时有悬念，激发学生的兴趣；必须是可以确诊的病例。 3、临床资料准备： （1）患者从门诊到入院前的主诉、病史、体格检查及辅助检查的结果，暂不提供入院后的检查结果； （2）对诊断非常关键的临床资料（如影像学或病理结果），但在讨论开始时暂不提供，待学生经过自己认真的思考与分析，在讨论中主动提出需要这些资料时，教师再逐次提供。 4、准备病历摘要：要求既简明扼要，又能说明问题。内容要系统充实，文字要简介明快，使人看后能对患者的病情有一个清晰完整的印象。
内科护理学病例分析题
内科护理学病例分析题 1．女，49岁，高热3天伴咽痛寒战，咳嗽，咳黄痰，体温39℃，入院确诊为急性白血病，请写出该患者存在的体温过高护理诊断的预期目标、护理措施及评价。 护理诊断： 体温过高：与白血病、机体抵抗力下降引起感染有关 护理目标： 1）发热引起心身反应减轻至消失 2）体温下降至正常 3）能说出发热的原因及学会物理降温方法 护理措施： 1）病情观察 2）保持情绪稳定及舒适体位
3）保持病室清洁 4）保持皮肤、口腔卫生 5）饮食 6）寒战和大量出汗的护理 7）降温护理 8）有关检查的护理 9）药物护理 10）出院指导 评价： 病人主动述说发热原因，会操作物理降温 体温降为正常，发热引起心身不适已消失 2．患者男，18岁，两周来发现双下肢水肿，纳差，近3天加重入院，经血、尿检查确诊为肾病综合征，体检：心、肺（—），腹部膨隆、腹
壁水肿，移动性浊音（+），腰骶部及双下肢明显凹陷性水肿。列出护理诊断并制定护理措施。 护理诊断： 体液过多：与肾病综合症大量蛋白丢失、低白蛋白血症有关 有感染的危险：与肾病综合症导致机体抵抗力下降有关 知识缺乏：缺乏疾病防治知识 潜在并发症：血栓栓塞 护理措施： （1）监测病情： 1）评估病人水肿情况，定期测体重、腹围，记录24小时出入量。 2）监测病人生命体征，注意有无高血压、蛋白尿及相关临床表现。 3）定期抽血，监测电解质情况。 （2）饮食护理
1）给优质正常量蛋白饮食，保证食物热量供应。 2）控制入量，量出为入。入量以前一日尿量+500毫升为宜。 3）限制钠盐摄入，摄入量应根据病人电解质情况调整。 （3）预防褥疮护理：卧床病人要勤翻身，注意受压部位皮肤；促进局部血液循环；保持床单位干燥、整洁，无渣屑；密切观察有无褥疮发生。（4）药物护理 遵医嘱使用降压、利尿、激素及细胞毒性药物等，观察药物疗效及不良反应。 （5）预防并发症 注意病室环境清洁，加强口腔及皮肤护理，预防感染。观察病人有无感染征象如发热及局部炎症表现；注意有无血栓栓塞表现，发现异常及时报告医生处理。 （6）健康教育：尊医嘱用药，定期复诊；坚持饮食计划，保持愉快情绪；
神内病例分析
病例分析1 男，62岁，2天前早餐时出现头昏，半小时后不能讲话，继之右上肢无力，并逐渐加重，来院急诊。检查、神志清楚，说不出话，也听不懂别人讲话，口角歪向左侧，伸舌偏右，右上肢肌力0°肌张力增高、反射活跃，右下肢4°。双侧痛觉存在，右下肢巴彬氏征阳性，颈软。急诊当天CT未见异常。入院后检查：生命体征正常、心肺肝脾正常，神经体征同前。 请讨论定位诊断和定性诊断，并说明诊断依据。 定位诊断：左额叶后部 ①运动性失语，说不出话感觉性失语，听不懂话； ②右侧偏瘫：伸舌偏右，右上肢肌力０度，口角歪左，右肢病理征。 定性诊断：脑梗塞 ①早晨安静发病，且比较急； ②一侧代体征； ③头痛呕吐和意识障碍无，颈软，即无高颅压表现； ④发病当天ＣＴ正常可排除出血； ⑤2天未恢复可排除TIA。 病例分析2 男40岁，因左肋缘疼痛6月余，左下肢无力1月入院。查体：左肋缘区痛觉减退，右脐以下痛觉减退，左趾部位觉减退，左下肢肌力Ⅱ°，伴肌张力增高，腱反射抗进，左侧Babinski's 征(+)。 请讨论定位诊断及进一步检查的方法。 定位在左侧胸8脊髓节段的脊髓半横贯损害，硬膜下髓外的可能性较大。 根据①左肋缘疼痛；②左肋缘区痛觉减退；③右胳以下痛觉减退，定位在左胸8有Broun-Sequard综合征表现。左下肢中枢性瘫痪，左下肢深感觉减退，右下肢感觉减退，故为髓外。 进一步检查方法，①脊柱以胸5、6为中心照片，了解骨质改变；②腰穿并作Queckenstedt 试验了解有无椎管梗阻，脑脊液有无蛋白增加；③椎管造影或MR,了解病变的准确部位和可能的性质。
病员，男性60岁，中午做饭时突然感头痛，跌倒，继之呕吐多次，不能说话，左侧肢体不能动，立即送来急诊。既往有高血压史多年。查体：BP22/14KPa，呼吸急促24次/1'，心率100次/'，体温39℃,意识不清,浅昏迷,左瞳0.2cm,右上下肢0°肌力,右侧反射活跃,右巴彬斯基氏征(+),右半身痛觉↓,请讨论定位及定性诊断以及处理原则。 定位：右基底节区 依据：①右偏瘫，右病理处阳性。 ②右半身痛觉减退。 ③左瞳大 定性：脑出血 依据：①活动时（做饭）发病。 ②起病急骤。 ③颅内压增高之全脑症状：呕吐、昏迷。 ④高血压史，起病时血压高。 处理原则：①可作ＣＴ进一步明确诊断。 ②诊断明确后的治疗原则是防止进一步出血；降低颅内压，控制脑水种；维持生命机能；防治并发症。 病例分析4 患者、男、66岁，因“左侧肢体无力，麻木，吐词不清4天”入院。4天前晚饭后乘凉时突感左侧肢体麻木，无力，不稳，吐词不清，无头痛及呕吐，经治疗无缓解而入院。既往有高血病史（具体不详），无糖尿病史，嗜烟酒，家族史（一）。查体：T、P、R均正常,BP:20/140Kpa。神清,体型偏胖,左眼白内障,心、肺、腹(一)。神经系统：言语呐吃，偏瘫步态，右眼底动脉变细，伸舌向左偏斜，左侧肢体肌力Ⅳ°，左侧感觉正常，左侧上、下肢腱反射较右侧活跃，左侧Babinski征(+),脑膜刺激征(-)。辅助检查：甘油三脂：1.2mmol/L,胆固醇：5.9mmol/l，血象正常。请提出诊断及治疗方案。 诊断：定位诊断──右大脑半球皮层 依据：左偏瘫（伸舌偏左、左肌力下降、左反射活跃，病量征阳性）。 定性资料─脑梗塞 依据：①起病急②休息时（安静时）发病 ③无高颅压表现及仓脑症状，脑膜刺激征阴性 治疗方案：1、卧床休息，防治各种并发症 2、增加血流量，改善血循环 ①稀释疗法用低右静滴②罂粟硷素扩张脑血管 3、抗血栓疗法 ①使用肝素，华法令等抗凝剂②尿激酶等流血栓剂报早期使用 4、控制脑水肿 5、其它脑保护剂、高压氧、中草药、手术等酌情考虑
肾内科实习小结
肾内科实习小结 时刻记住,你不是实习生，是住院医师。 这是进肾内科，我的带教老师周老师给我的第一句话,在外五科最后的一段日子里,大家就在猜测接下来会是什么科室,接下来 会是什么老师，享有“小灵通”称号的我，自然搜索到了第一手资料,周老师NO1，只是我没想到，她真的成了我的带教老师。 刚进肾内,大家伙就遇到了分管临床教学的周老师,还在我处于没睡醒的当口,周老师钦点我一个人,成了她的学生,不为别的,就 因为我是成都医学院的，就因为她觉得我看上去挺干练。出来实习这么久,这还是第二次,听到同一所医院,第二位老师夸我们学校, 真的很自豪，自豪的同时，自然鸭梨来了,不能给师兄师姐们丢脸。 肾内科这边属于VIＰ医院，一切自动化办公,省去了我手写病程的麻烦,而且这套医生工作站跟军总那边没差别,所以没半天也 能算个得心应手,刚学会了这套系统,周老师就给我说了开篇所说 的那句话。 比起外五,累很多,不过周老师特负责,每到夜班，就拉着我给我梳理肾内科知识及带我一起检查当日所开医嘱,讲了之后，夜班过后看书,记得牢固,也有不小收获。 一、昨天晚上,主要讲了急性肾功衰及慢性肾功衰鉴别: ⒈病史：水肿、浮肿、泡沫尿、高血压，慢性表现更多 --
⒉贫血：除外其他脏器出血,慢性肾功衰是中重度贫血，急性肾功衰是轻度。 ⒊肾脏大小：正常1０*5*４,最具价值鉴别点,慢性是变小，急性是变大， ⒋指甲肌酐：科研用,升高,提示慢性，因为它是显示三个月前的肌酐水平。 ⒌电解质:慢性呈现低钙高磷，急性基本无表现。 二、查房所得: ⒈长期卧床病人思想汇报专题,注意：皮肤感染、呼吸道感染、静脉血栓形成(加用血栓通) ⒉肾萎缩时，滤过膜间隙缩小,无蛋白尿。 ⒊贫血病人处理：透析病人首选静脉铁，非透析为口服((右旋糖酐铁片+叶酸片)+重组人促红素注射液) ⒋男性尿路感染较少，尿白细胞升高,大部分考虑急进性肾炎及间质性肾炎。 ⒌肾穿三天内,应注意肾周有无血肿、血尿、尿量、尿色、血压变化。 2０ＸX年1月至２0XX年１月,在院、科室领导的支持下，有幸赴北京大学第一医院肾内科进修学习１年,这是一段充实又难忘的时光，在知识的摄取中磨炼,在不断的学习中提高，在此期间，收获颇多,现将进修体会总结如下。 --
神经内科护理疑难病例讨论
年神经内科护理疑难病例讨论月
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2017年神经内科护理疑难病例讨论 患者姓名周应华性别男年龄65岁住院号 2 病例属性；疑难病例□危重病例□死亡病例√ 医疗诊断：反流性食管炎、低蛋白血症 讨论日期：2017-05-24 16:00 地点：神经内科医生办公室 主持人：于倩倩 参加人员：科主任：徐朴护士长：于倩倩 医生：施瑶、刘志想、郝维一、护士：尤寒月陈琼简要病史：患者因“反复头晕 1 周余，加重 1 天”入院。患者1周余前无明显诱因下出现头晕，头晕呈阵发性，伴视物旋转，经休息后稍好转，当时未予重视，后反复出现上述症状，经休息均可好转，一直未予特殊治疗。于 1 天前患者自觉上述症状较前加重伴跌倒发作一次，今为进一步诊疗，在家人陪同下至我院就诊，急查头颅CT 示：鼻额部皮下血肿。门诊查体后拟“后循环缺血” 收住院治疗。入院前饮食睡眠一般，大小便未见明显异常。 入院后查体：体温：℃ 脉搏78 次/分呼吸20 次/分BP100/80mmHg，神志清楚，精神一般，全身皮肤黏膜无黄染，无出血点，无瘀点、瘀斑。全身浅表淋巴结无肿大。心肺腹未及明显异常；双下肢无水肿，四肢肌力及肌张力正常。查头颅CT 示：鼻额部皮下血肿。患者入院后查心电图示窦性心律；完全性右束支传导阻滞。上腹部彩超示：肝囊肿，胆囊已切除，胆总管上段略强回声（结石），胰脾未见明显异常。查上腹部CT 平扫示：肝脏及双肾多发囊肿；肝总管
结石；胆囊切除术后，查白细胞× 10^9/L，红细胞× 10^12/L，血红蛋白L ，红细胞压积，血小板235×10^9/L，平均血小板体积，血小板压，C 反应蛋白40mg/L，超敏C反应蛋白＞L；粪便常规未见异常。血生化示：总蛋白L，白蛋白L，余基本正常。查胃镜示反流性食管炎、贲门炎、胆汁反流性胃炎，贲门活检（病理号）示黏膜慢性炎。复查血常规示白细胞× 10^9/L，红细胞× 10^ 12/L，血红蛋白L ，C 反应蛋白L，超敏C反应蛋白＞L，复查肝肾功能示：总蛋白L，白蛋白L ，余基本正常。 护理诊断与护理措施、评价 护理诊断---低蛋白血症有皮肤受损的危险、有感染的危险、体液过多、营养失调有关 1. 心理护理每天多与病人交流,耐心解答病人提出的问题,建立良好的护患关系。向病人及家属交代相关病情及注意事项,从而取得患方积极配合,有利于提高治疗及护理效。 2. 生活护理病人卧位应安全舒适,符合病情需要。保持床单平坦、整洁、干燥、柔软,床面不得存有碎屑、残渣等,以免损伤皮肤。对出汗较多的病人,更要做好臀、背部的护理。及时更换湿、污的衣服、被褥。经常用温水擦洗受浸渍部位, 保持皮肤光滑、干燥。指导病人穿宽松舒适的全棉内衣,以薄为宜,减少对皮肤的摩擦。定时叩背,鼓励病人自主咳嗽,及时排痰,避免发生肺部感染等并发症。对严重全身水肿的病人,首先应绝对卧床休息,减少其热量与蛋白质的消耗,当水肿有所缓解后,则宜鼓励病人适当地进行活动。保持室内空气新鲜,每日开窗通风 15 min～30 min。
神经内科病例分析考题精选集
病例分析 病例分析1 患者，XXX，男，79岁，因头晕3小时入院，3小时前看电视过程中，突发头晕，视物旋转，睁眼尤甚，恶心呕吐（吐胃内容物）3次，伴全省大汗，无肢体乏力及抽搐，自服硝酸甘油，卧床休息无缓解，出现左侧面麻，左手及左脚行动不听使唤，急送急诊科，查血糖8.7mmol/L 血钾2.92mmol/L，ECG示窦性心律，Ⅰ°AVB，以低血钾症收内分泌科，PE：BP120/70Hg，T：36.2℃，R：19次/分，P：88次/分。神志清楚，精神欠佳，颈软，无抵抗，呼吸平稳，无异味，双肺呼吸音清晰，心尖部Ⅲ/6G SM 吹风样杂音，腹平软，肝脾未及，肠鸣音存在，双肾区无叩击痛，四肢无浮肿疼痛。 神经系统检查：神志清楚，吐词欠清，水平及垂直性眼球震颤，左侧眼球轻度内陷，左眼裂稍小，左侧瞳孔2mm，右侧3mm，对光反射存在，视物无障碍，眼底视乳头清晰，Ⅲ度视网膜动脉粥样硬化。左额皮肤汗少，左侧面部浅感觉减退。下颌无偏斜，双侧额纹及鼻唇沟等深，闭目有力，轻度饮水呛咳，声音嘶哑，转颈有力，四肢肌力，肌张力正常，左手指鼻欠佳，左手轮替动作欠协调，左下肢膝胫实验阳性，步态不稳，向左偏斜，右侧上下肢浅感觉减退，四肢腱反射对称引出，病理症阴性，皮肤划痕试验阴性。 问题： 1.该病人定位诊断如何？ 2.定性试验应有那些？ 3.应该采取怎样的治疗措施？ 答案：
1.左脑干交感神经中枢，左侧前庭神经核，左侧三叉神经核，左侧脊髓丘脑束的三级纤维，左侧疑核。 2.Wallenberg综合征动脉粥样硬化性 3.超早期溶栓，抗血小板治疗。 病例分析2 患者：郑某某，男性，72岁，以“右侧肢体震颤伴行走不便3年，加重10天”入院。入院前3年患者始出现右侧肢体不自主震颤，以右下肢开始，呈节律性抖动，渐累及右上肢，震颤多于静止时出现，精神紧张时加重，随意动作时减轻，睡眠时消失,无口唇、下颌、舌头抖动，并有行走笨拙、缓慢，走路时起步困难，步伐小，身体前倾，且面部表情呆板，无头痛、眼花，无意识障碍、肢体抽搐、大小便失禁，无畏冷、发热，无咳嗽、咳痰，无胸闷、气喘等。曾在外院就诊，治疗方案不详，肢体震颤症状有缓解。10余天前，患者肢体震颤较前有所加重，行走困难、四肢抖动，今为进一步诊治，就诊我院，门诊以“震颤原因待查”收入院。既往素健。无嗜烟酒。入院查体：T36.5℃，P80次/分R19次/分，BP112/60mmHg。神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。双侧鼻唇沟对称，伸舌居中。四肢肌张力呈铅管样增高，肌力5级，右侧肢体不自主震颤，双侧指鼻试验准确，双侧深浅感觉检查正常，双侧腱反射对称，双侧病理征未引出。颈无抵抗，双侧克氏征、布氏征阴性。 问题： 1. 该患者诊断是什么？ 2. 需与哪些疾病鉴别？ 3. 请提出诊疗计划？