学校实验室基本情况一览表
学校实验室基本情况一览表
一年级新生学生基本情况调查表
为了孩子，让我们携手努力！ 尊敬的家长： 您好！ 很高兴能成为您孩子的班主任。从今天起，他（她）就是您和我共同的孩子，当我从您手中接过孩子的那一刻，便深知您对我们的信赖及寄于的厚望，我将尽我最大的努力，把快乐和知识传授给每一个孩子。愿每个孩子都喜欢上小学、在曙光小学这个大家庭中健康茁壮地成长。同时，我也期盼着能和每一位家长建立真正的友谊，因为没有友谊就没有交流，没有交流就没有情感，没有情感就没有教育。所以，请支持我们，并对我们的工作提出宝贵建议与意见。 开学在即，您的督促和提醒能帮助孩子尽快适应小学生活，我们期待您的配合 一、入学准备： 1、备齐学习用品。 (1)铅笔。请选用HB的（铅笔一头有标名）。这种铅笔硬度适中，不易折断。用标签纸或是白纸绕上透明胶，写上孩子的姓名，不然极易丢失。并在头一天晚上削好，每天备好5枝。同时，最好不要选用一头有橡皮的那种，因为铅笔上的橡皮质量差，擦不干净且易擦破纸
张。最好不用自动笔，因为自动笔铅心细，易折断，而小孩子写字握笔紧，稍一使劲就断了。 (2)橡皮、尺子、铅笔刨、铅笔盒等应以简朴、耐用、安全为宜。削铅笔请用铅笔刨，不要用小刀，以免孩子削破了手。文具的选择切忌花哨和追求时髦，以免分散孩子的注意力，影响学习。 (3)书包以轻便、合适为宜，不要太大、太重。课桌的抽屉较小，书包太大装不进去，放在地上既不方便也不卫生。此外，书包里的兜不宜太多，以免孩子因找不到东西而手忙脚乱。 (4)课本、作业本请包上书皮。书皮纸可选用挂历纸，白色面朝外，并在上面用正楷字写上书名、班级、姓名。不要用塑料皮，因为塑料皮太软，易折坏书角。而且书脊处有塑料杆，书摊开不易放平，孩子一手摁书，一手写字，很不方便。此外，请您和孩子一起包书皮，这样能养成他们爱书的好习惯。 2、准备生活用品 （1）准备水壶,每天带足开水。水壶要实用，不漏水，易打开。 （2）备好纸巾，上厕所时用。备好小抹布，擦桌椅用。 （3）少量点心：只限带少量水果和牛奶，其他如饼干、面包之类的零食都不准带。我们会督促孩子吃好吃饱午饭，请您放心。每天
医院信息化基本情况调查表模板
HIS系统前期医院基本情况调查 医院信息医院名称 地址 医院规模 等级：（）级（）等；楼层分布情况： 床位：（）张门诊量人次在院人数人 科室：全院个科室，门诊科室个病区个医技科室个 药房_ __个药库_ __个 院长电话 主管院长电话 信息科 联系人 电话 医务处 联系人 电话 接口信息 系统名称农合医保其他 厂商 何种接口方式 (中间库、直连、 webservice、其 他) 负责人 联系电话 现有硬件 名称配置详情意见服务器品牌、型 号、数量 客户端计算 机品牌、型号
UPS（型号、容 量） 发电机 防火墙 路由器 网络（光纤、几 类网线） 交换机（具体型 号） 读卡器 打印机 扫描仪 机房情况面积 防静电地板 空调 其他 软件 现用的HIS厂商名 上线时间 现HIS使用的是什么数据库 是否有进入数据库的密码 服务器使用的操作系统 现有电子病历是什么方式(纯文 本的还是结构化的) 院方是否购买杀毒软件 一卡通管理系统设备管理 门急诊挂号系统卫生材料管理信息系统 门诊分诊叫号系统管理员维护信息系统 门诊医生站信息系统系统维护系统
现有HIS 功能模块门急诊划价收费系统医保（农合）接口系统门诊药房管理系统HL7接口 病区药房管理系统合理化用药系统 药库管理信息系统重症监护系统 药剂科管理系统体检管理系统 药品会计系统 院内感染控制与传染病 上报管理系统 门急诊输液管理系统病例质量监控系统 住院入、出、转管理系 统 医疗与护理质量管理系 统 病区护士站管理系统医疗统计系统 住院医生站信息系统供应室管理系统 手术麻醉信息系统医院综合信息服务系统病案管理信息系统自定义报表管理系统 综合统计（院长查询） 信息系统 物价管理系统 财务统计管理信息系统检验信息管理系统（LIS）物资管理信息系统电子病历系统 固定资产管理PACS 现有HIS的使用情况及对相关 软件公司的评价 院方对HIS 功能兴趣点 门 诊 系统调研挂号系统 1.现有医院是集中挂号，还是分诊挂号(详细流程) 2.现有医院是否有预约挂号：是/否 3.现有医院挂号使用什么信息传递方式（挂号本、条码、磁卡） 4.现有医院挂号费如何统计（流程、格式） 5.现有医院的挂号费如何结帐上交（流程）
医院基本情况简介
医院基本情况简介 [医院概况]：固安县医院是全县唯一一所国家二级甲等综合医院。一九五三年建院，占地85亩，总建筑面积23671平方米（含新病房楼9051平方米），为国家卫生部和省卫生厅命名的“爱婴医院”、“文明服务示范医院”和“三星级文明单位”。二00七年度，被县委、县政府、行风办评为“行风建设优秀窗口单位第一名”和“先进基层党组织”。医院集医疗、教学、科研、预防、保健为一韩国和法国获得法国530.6万元。 县医院近年来狠抓综合技术实力的提高，二00四年与北京军区总医院合作，成立“联合体医院”。二00九年与廊坊市管道局医院建立了对口支援关系，并建立了活动机制，两所上级医院每年为县医院免费培养4—6名专业技术人才，各科专家定期到县医院出诊、会诊、手术、讲课等。得到了高端医院大力技术支持，使医院的综合技术实力和水平迅猛提升。区域百姓享受到专家级的服务技术，县级的服务价格。医院的诊疗服务更加贴近了百姓需求。 [技术力量]：医院在职干部职工364名，其中专业卫生技术人员280名（高级职称14名、中级职称102名、初级职称126名），行政后勤人员84名，雄厚的技术人才基础，为县医院诊疗救治工作提供了有力保障。 [科室设置]：全院设发过个哈哈、骨科病区、妇科病区、产科病区、儿科病区、五官科病区。临床科室20个：内一科、
内二科、外科、儿科、骨科、妇科、产科、眼科、中医科、风湿科、肛肠科、烧伤科、泌尿科、乳腺科、皮肤科、手术室（2个）、口腔科、急诊科及骨科专家门诊。医技科室14个： CT室、B超室、心电图、脑电地发广告会、总务科等。 [设备配置]：医院诊疗设备齐全，一定程度上满足了区域百姓诊疗需求，有些大型设备在周边县市处于领先地位，如：美国GE公司产新型全身多排螺旋CT机；眼科用美国产超声乳化仪；日本400速欧林帕斯全自动生化分析仪；日本产欧林帕斯电子胃镜、肠镜；德国徕卡公司产光电一体妇科用阴道镜，宫腔镜、腹腔镜，同时配以MS5美国菲尼斯利普刀；直视微创腹部系列手术器械；美国顺康膀胱镜风光好产科理疗仪等等，医疗设备总价值1800余万元。医院雄厚的设备基础，着实提升了医院的综合诊疗水平和救治能力。 [专业技术特色]：医院近年来立足本职，以发挥综合实力为宗旨、以体现特色医疗为重点、以完善诊疗服务质量、满足百姓需求为目标，狠抓诊疗业务和服务质量的提高，建立了一套完整的管理体系，培养了一批多学科专业技术人才，实现了人才层次、医疗水平的新跨跃。眼科开展了超声乳化白内障手术，视网膜剥脱修复术，眼底病综合治疗，今年眼科与县残联合作，对我县贫困白内障患者免费手术，充分展示了“政府医院”形象；骨科开展了全髋关节置换术、全脊柱手术，股骨头置换术、骨折外支架固定术、植皮手术。利用关节镜手术治疗各种顽固性关节疾病；
江苏省医院信息化建设情况调查表V
2016年度江苏省医院信息化建设情况调查表 江苏省医院协会信息管理专业委员会 目录 第一部分医院基本情况 1.医院基本情况 2.信息化组织架构 第二部分基础设施及硬件情况 1.机房情况 2.网络情况 3.安全设备情况 4.服务器情况 5.存储情况 6.终端情况 7.运维情况 第三部分信息系统情况 1.门急诊管理系统 2.临床信息系统 3.临床辅助信息系统 4.医疗监管信息系统 5.综合管理信息系统 6.患者服务信息系统
第四部分特别关注 1.电子病历建设情况 2.信息安全等级保护情况 第五部分信息化建设投入情况 1.实际投入 2.规划投入 第一部分医院基本情况 1.医院基本情况 1.1医院性质（） A.综合医院 B.专科医院 1.2医院级别（） A.三级甲等 B.三级乙等 C.二级甲等 D.二级乙等 E.一级甲 等 F.一级乙等 G.其他 1.3医院开放床位______张，职工人数______人 1.4医院日均门诊量______人，医院日均出院人数______ 人 1.5医院2014年度业务收入______万元 2. 信息化组织架构 2.1分管信息化工作的院领导 A.院长 B.副院长 C.书记 D.副书记 E.其他 2.2医院是否有专门的信息化部门（）
A.是 B.否 2.3信息化部门负责哪些内容【多选】（） A.医院信息系统建设工作 B.医院网络运行与维护 C.信息设备管理 D.图书馆 E.病案统计 F.电话系统管理 G.电视系统管理 H.停车管理系统 I.监控系统J.智能楼宇相关K.其他 2.4信息部门职工总数_____人，其中 计算机相关专业______人 信息管理相关专业______人 医学相关专业______人 其他专业______人 博士学位______人 硕士学位______人 本科学历______人 本科以下学历______人 高级职称______人 中级职称______人 初级职称______人 无职称______人 2.5外包服务情况（） A.电脑外包维修 B.打印机外包维修 C.信息系统维护厂家驻
医院意见调查表
医院意见调查表
医院意见调查表 尊敬的女士： 您好！我院为提高医疗服务品质，营造更好的医疗服务环境，请您利用几分钟的时间填写这份问卷，以提供我们改进的方向。以下问题，请您根据本次就诊的感受作答，不要有任何顾虑，在您认为合适的答案内打“√”，谢谢您的合作与支持。 一、就医背景： 1、请问您是初次来我院看病吗？□是□否 2、请问您就诊的科室是？（） 3、您如何知道我们医院的？□朋友□杂志□电视□报纸□互联网□广播□社会活动□其它
7、医院洗手间干净、清洁□□□□ 8、医院地板、过道干净□□□□ 9、医院休息室布置整洁、舒心□□□□ 10、其它（请说明）_________________________________________ _________ 三、等候时间方面：非常短很短可以接受太长 1、您在等候看病的时间□□□□
2、医师为您看病的时间□□□□ 3、若有检查（验），您等候报告结果的时间□□□□ 4、您等候领药的时间□□□□ 5、其它（请说明）_________________________________________ _________________ 四、服务态度方面：（您可以将服务差的或者好的员工的姓名、编号写在下面） 非常好很好可以接受差 1、导诊的服务态度_______________________ □□□□
2、医生的服务态度_______________________ □□□□ 3、输液室护士的服务态度_________________ □□□□ 4、手术室护士服务态度___________________ □□□□ 5、B超室医生的服务态度_________________ □□□□ 6、治疗室医生的服务态度_________________ □□□□ 7、检验人员的服务态度___________________ □□□□ 8、药房工作人员服务态度_________________ □□□□
小学生基本情况调查表
小学生基本情况调查表 年级_________ 性别________ 年龄_______ 同学们好，这个调查只是个人兴趣，用作研究，你所有的信息都会保密，请放心，请认真填写。请认真阅读以下题目，选项，在括号里填写符合你实际情况的选项。先谢谢同学们的合作，祝同学们学习进步！ 1. 你有几个好朋友？（）A一两个B三到五个C很多 2. 你每天洗几次脸？（）A一次B两次C更多 3. 你的书包是自己整理吗？（）A自己B妈妈C爸爸D其他人4．你的被子是自己叠吗？（）A自己B妈妈C爸爸D不叠 5. 你脱完衣服如何摆放？（）A随手放B叠好C挂好 6. 你在家里做家务吗？（）A做B不做C有时做 7. 你过马路走斑马线吗？（）A走B不走C有时走 8. 爸爸妈妈每周都会给你零花钱吗？（）A有B没有C有时有 9. 你认为学习重要吗？（）A重要B不重要C一般 10. 你喜欢读课外书吗？（）A喜欢B不喜欢C一般 11. 你会主动预习复习课本吗？（）A不会B会C不一定 12. 你能按时完成作业吗？（）A能B不能C有时不能 13. 你最喜欢哪个老师？（）A语文B数学C英语 14. 你最喜欢哪门课？（）A音乐B美术C体育D科学 15. 你喜欢来上学吗？（）A喜欢B不喜欢C一般 16. 在学校你快乐吗？（）A快乐B不快乐C一般 17. 你会把学校发生事告诉爸爸妈妈吗？（）A会B不会C有时告诉 18. 你什么时间做作业？（）A回家就做B饭后C玩一会再做D临交时 19. 课堂上老师会经常提问你吗？（）A经常B从不C偶尔 20.在碰到较难地作业时，你会选择（） A一个人解决B请教老师或家长C放弃 21. 你喜欢做作业吗？（）A喜欢B不喜欢C无所谓 22. 你参加了课后辅导班吗？（）A是B不是 23.你会在家里，路上或街上乱扔果皮纸屑吗？（）A会B不会C有时会 24. 你每天看多长时间地电视（） A不看B看半小时C一小时D一小时以上 25. 你学习了什么特长吗？（） A音乐B绘画C书法D珠算E其他26. 下面几项，你最喜欢什么？（） A读书B画画C听音乐D看电视E玩电脑F其他 27. 你一般几点睡觉？（） A 八点以前 B 八点到九点之间 C 九点到十点之间 D 10点以后 28 你一般几点起床？（） A 六点以前 B 六点到六点半之间 C 六点半到起点 D 七点以后
学校基本情况统计表[1]
庄浪县实验小学学校基本情况统计表 表一:学校规模、教师队伍、校园情况表 创办时 间 学校等级及评定时间学校法人白钱珠 学校规 模年级一二三四五六其他总计班数 6 4 3 4 5 6 33 人数46 45 46 45 224 274 1550 班均 人数 46 45 46 45 45 46 47 教师队 伍总人数学历校长卫生技 术人员 职称 心理健康 教师证书 等级110 本科以 上 本科以上学历 比例（％） 专科 专科以上学历 比例（％） 中师 （高中） 达标人数达标率（％）学历职称 33 30 77 70 110 100 本科小高 c 校园总占地面积（㎡）生均占地面积（㎡）总建筑面积（㎡） 其中 生均建筑面积（不含 宿舍）（㎡） 教学和行政学生宿舍36125 23.3 12865 8800 4065 4.75
表二：教学、行政、生活用房情况表 编号名称间数使用面积 （㎡） 编号名称间数 使用面积 （㎡） 编号名称间数 使用面积 （㎡） 1 普通教室33 207 2 16 地理园（中学填） 1 210 31 教师阅览室 1 56 2 科学探究实验室（小学填） 1 56 17 生物园（中学填） 1 1930 32 学生阅览室 1 56 3 科学仪器准备室（小学填） 1 28 18 计算机室 2 112 33 展览室或校史室 1 28 4 物理实验室（中学填） 1 56 19 语音室 2 56 34 会议室 2 188 5 物理仪器室（中学填） 1 5 6 20 音乐室 1 56 35 礼堂 6 化学实验室（中学填） 1 56 21 舞蹈室 1 112 36 食堂 1 330 7 化学仪器室（中学填） 1 56 22 乐器室37 党政办公室 1 28 8 生物实验室室（中学填） 1 56 23 美术室 1 56 38 教师办公室 5 280 9 生物标本实验室 1 28 24 体育馆或室内体育室39 教务室 2 56 10 多媒体综合电教室11 672 25 体育器材室 1 28 40 政教室 1 28 11 软件制作室 1 28 26 卫生室 1 28 41 总务室 2 56 12 电教主控室27 心理辅导室 1 28 42 团（队）室 2 56 13 综合档案室 1 56 28 科技活动室 1 28 43 广播室 2 56 14 历史室（中学填） 1 28 29 劳技室（综合实践活动 室） 1 28 44 文印室 1 28 15 地理室（中学填） 1 28 30 藏书室 1 56 其它
最新医院服务满意度调查表
医院服务满意度调查表 尊敬的病友： 您好！ 感谢您的支持，为了提升医院的医疗服务品质，更能贴近您的需求，我们正在开展医院综合满意度调查，需要向您了解您我们医院的医疗服务情况，恳请您参与此次调查，并提出宝贵意见。 一、您对医院的服务效率和服务态度是否满意？ □满意□基本满意□不满意 二、您对这里看病的过程、等候或排队的时间满意吗？ □满意□基本满意□不满意 三、您对医务人员的解释、交流、服务内容满意吗？ □满意□基本满意□不满意 四、您对医生的诊疗技术和服务态度是否满意？ □满意□基本满意□不满意 五、您对护士的技术操作（如静脉穿刺等）是否满意？ □满意□基本满意□不满意 六、您在看病期间，对医院的环境、设施、卫生等后勤服务是否满意？ □满意□基本满意□不满意 七、在就诊期间医务人员有没有收受您的红包？ □有□没有 八、您对医院的综合服务能力信赖程度？ □可信□基本可信□不可信 九、您觉得这次住院的治疗效果是否满意？ □满意□基本满意□不满意 十、您的责任护士（），对她的服务进行评价 □满意□不满意（原因：）十一、住院费用您是否满意？ □满意□基本满意□不满意 十二、对餐厅饭菜质量、卫生状况、价格是否满意？ □满意□基本满意□不满意 十三、门诊、收费处、医保结算处服务是否满意？ □满意□基本满意□不满意（门诊收费处医保结算处）
感谢您选择我们医院为您解除病痛，您的后续情况我们将持续关注。您有任何健康问题都可随时与我联系，您的家人或朋友也可以进行免费咨询。能够发挥我的专业特长为您服务，是我的荣幸。 恳请您提出宝贵的建议，我们表示感谢！ 。您的主管医生：科室电话：投诉电话：
县医院基本情况调查表
县医院基本情况调查表 医院名称：省（区）市（州） 1. 县医院 2. 县中医院医院登记号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 医院印章： 二○○九年五月
为了进一步了解我国县医院现状，有利于国家相关部委进行决策研究，加大对县医院医疗服务能力建设的支持，进行本次对全国县医院基本情况的调查。本次调查对象为政府举办的：县医院、县中医医院、县级市的县医院、地处地市级和以上级别城市的服务对象以农村人口为主的县级综合医院。请被调查的医院认真如实填写此表。 感谢您的支持与配合！ 填表说明 1.本调查表可在有关网站下载，网址：。 2.请填写电子版，如无计算机可用钢笔或签字笔填写。最好完成后可以传真或 发电子邮件（见第8条）。 3.为了分省统计，封面请把省、市（州）名称填写完全，勿空项。根据医院的 性质将医院名称填写在对应的横线中。 4.填表时请根据每栏的要求或说明填写；调查表如果某项内容医院不具备，在 三（C）、四（D）请划“×”表示，其它填“0”表示，不要空项。空项将影响继续填写。 5.“一、基本情况A3 所在县经济情况”，请向县统计局查询。 6.本调查表中以“次”、“例”、“人”、“率”等为单位的各项指标，请填报该年 度1月1日0:00－12月31日24:00的年度统计数字；如数字为非整数，请保留小数点后两位。 7.表后的联系电话请留填写人的联系电话或手机,表中数据有问题时便于联系。 8.在填写调查表的过程中，如有问题请与下列人员联系： 姓名单位联系电话E-mail 邵丽丽卫生部医院管理研究所-13(fax) 洪宓卫生部医院管理研究所(fax) 周彬卫生部医院管理研究所-16 -16
七年级入学学生基本情况问卷调查表
七年级学生基本情况问卷调查表 亲爱的同学：你好！ 为了解同学们对信息技术学科的学习情况，请你认真如实地填写下面的问卷资料，方便老师搞好日后的教学。你也会从测试中得知自己在信息技术方面，还有哪些需要学习的，这会给你带来新的自我认识和有益的启示。 基本资料 （父亲）姓名：年龄：岁工作单位：联系方式： （母亲）姓名：年龄：岁工作单位：联系方式： （你的）姓名：年龄：岁性别：男女班级：七年级（）班 小学毕业学校：家庭住址： 信息技术学习情况 一、基本情况 1．你是否见过电脑：A 见过 B 没有见过（） 2．你是否使用过电脑：A 使用过 B 没有使用过（） 3．你家里是否有电脑：A 有 B 没有（） 3．你毕业的小学是否有电脑教室：A 有 B 无（） 4．你毕业的小学是否上信息技术课：A 上 B 偶而上 C 不上（） 二、学习情况 1．你是否对电脑感兴趣：A 感兴趣 B不太感兴趣 C 不感兴趣（） 2．你是否喜欢上信息技术课：A 喜欢 B不太喜欢 C 不喜欢（） 3．你是否会使用鼠标：A会B不太会 C 不会（） 4．你是否会用键盘正确指法操作键盘：A会 B不太会 C不会（） 5．你是否会用拼音输入法在Word中打字：A会 B不太会 C不会（） 6．你是否会用Word进行编辑文章：A会 B不太会 C不会（） 7．你是否会用Excel制作表格：A会 B不太会 C不会（） 8．你是否会用PowerPoint软件，比如制作电子相册、贺卡等：A会 B不太会 C不会（）9．你是否会上网查阅资料：A会 B不太会 C不会（） 10．你是否有QQ号码，并能与同学或亲人交流：A有 B无（） 11．你上网是否主要为了玩游戏：A是 B不全是 C 不是（） 12．信息课后，你还想沉迷玩电脑游戏，或放学后独自上网吧，其他学科作业不管了： A想 B有点想 C不想（） 三、今后学习 1．课后上网时间：A只在周末 B每天都有 C 偶尔上（） 2．你上网的主要作用： A查资料B学习C玩游戏D看新闻 E 不清楚（） 3．在上网的问题上，是否和家长发生矛盾：A有时发生 B 经常发生 C家长不关注我是否上 网（） 4．你是否有网络依赖的现象：A有B没有 G不清楚（） 5．你家长是否支持你在学校上信息课：A支持 B不太支持 C不支持（）
学生基本情况分析
学生基本情况分析 学生基本状况分析（一）： 所教班级两个班共有学生85人。总体状况良好。学习气氛较浓。成绩比较稳定。 大多数学生学习的主动性强。上课认真听讲，用心回答问题，有良好的合作意识，有探究问题 的习惯，课堂效果不错。课下认真完成作业，而且质量好。同学之间互帮互学，提高了学习成绩。 少部分同学不爱学习，需要老师和家长督促。上课懒散，精力不集中，而且爱搞小动作，需要老 师经常提醒。不完成作业，没有好的学习习惯。成绩差。有待于进一步提高。 作为教师我会恪尽职守，全力以赴，让优秀的更出类拔萃，让后进的迎头赶上，让所有的学生都 成为合格的中学生。 学生基本状况分析（二）： 学生基本状况分析 本班学生语文成绩不稳定，部分学生阅读和写作潜力比较差，但大部分学生学习比较认真，对语文学习的兴趣比较浓。当然，也存在少部分学生的学习习惯较差，语文自主学习潜力较差，思维不够灵活。
主要表此刻：学习态度不够端正，上课听讲不够专心，要求动脑、动手等思维性较强的题目部分学生不知所措，所以应付了事，个别男生作业书写不够整洁；课外阅读的兴趣有所增强，但课外阅读习惯差，知识面狭窄；语言表达潜力弱，不太善于表达自己的思想；个性是学生的独立阅读潜力及写作潜力差，作文篇幅短，资料空，读起来干瘪无味；朗读潜力有所提高，有一半左右学生有较强的朗读兴趣，我将继续以端正学习态度为突破口，以增强阅读量及作文面批为重点，重视表扬鼓励，提高学生的语文潜力。 学生基本状况分析（三）： 班级基本状况分析 我班的状况相信各位任课教师都有所了解，此刻由我作一个初步的分析： 1、整个班群众比较活跃，班干部队伍有明显的号召力。对外他们比较团结，有素养，有群众荣誉感，在几次重要活动中都体现了较好的自我管理潜力。 2、班级中有一部分学生有良好的学习习惯；但他们的学习基础相对较差，好在他们都是比较听话的学生，只要他们的学习习惯得到进一步培养，相信他们的成绩会有所进步。 3、课堂上，具有表现欲望的学生不是很多，好多孩子的性格较为内向。 总之，我班学生人数较少，表现出来的优缺点很鲜明，学习、工作潜力参差不齐，学生的个性比较突出，但学生比较单纯，善良；课
医院意见调查表
医院意见调查表 尊敬的女士： 您好！我院为提高医疗服务品质，营造更好的医疗服务环境，请您利用几分钟的时间填写这份问卷，以提供我们改进的方向。以下问题，请您根据本次就诊的感受作答，不要有任何顾虑，在您认为合适的答案内打“√”，谢谢您的合作与支持。 一、就医背景： 1、请问您是初次来我院看病吗□是□否 2、请问您就诊的科室是（） 3、您如何知道我们医院的□朋友□杂志□电视□报纸□网络□户外□社会活动□公交□其它 二、医院环境设施方面：很满意满意可以接受不满意 1、医院空间宽敞，没有拥挤情形□□□□ 2、空气调节适中，光线明亮□□□□ 3、医院布置整洁，舒适□□□□ 4、等候坐椅舒适，座位足够□□□□ 5、有清楚明确的指示牌□□□□ 6、诊疗室及诊疗器干净□□□□ 7、医院洗手间干净、清洁□□□□ 8、医院地板、过道干净□□□□ 9、医院休息室布置整洁、舒心□□□□ 10、其它（请说明）__________________________________________________ 三、等候时间方面：非常短很短可以接受太长 1、您在等候看病的时间□□□□ 2、医师为您看病的时间□□□□ 3、您等候领药的时间□□□□ 5、其它（请说明）__________________________________________________________ 四、服务态度方面：（您可以将服务差的或者好的员工的姓名、编号写在下面） 非常好很好可以接受差 1、导诊的服务态度_______________________ □□□□ 2、医生的服务态度_______________________ □□□□ 3、输液室护士的服务态度_________________ □□□□ 4、手术室护士服务态度___________________ □□□□ 5、B超室医生的服务态度_________________ □□□□ 6、治疗室医生的服务态度_________________ □□□□ 7、检验人员的服务态度___________________ □□□□ 8、药房工作人员服务态度_________________ □□□□ 9、其它（请说明）__________________________________________________________ (谢谢您填写到此,请接反面)
县级医院服务能力调查表(定稿)
附件 县医院服务能力调查表 填报单位：省（市）县（县级市） 医院负责人 填表人：_ 联系电话： 填报日期：年月日 填报说明：医院调查时落实专人负责组织填报，先打印纸质版分部门安排人员填报，填报完成后经医院主要负责人审核，再在调查表电子版本上填报。 在“一、县医院基本信息”和“五、可开展的医疗技术项目”内容填写时对选择项用标黑加粗方式标注：如“□综合”。在“四、2013年医院科室设置情况”内容填写时对县医院自身开设的对选择项标黑加粗标注，如“□03．内科”。通过万名医师支援农村卫生工程或城乡对口支援后帮助开设的对选择项标红加粗标注。如“□ 04.08 整形外科专业”。 完成全部填报后最后同时将电子版在规定时间内报当地卫生局和市卫生局。一、县医院基本信息 1县2013年常住人口数量_____________万人，县国民生产总值_____________万元。2医院类型：□综合；□专科，请填写专科类型___________ 3医院级别：□二甲；□二乙；□三甲；□三乙；□三级综合 4医院性质：□公立医院；□民营医院；□合资医院 5本机构营利性质□营利性；□非营利性 6本医院是否是县医院改革试点机构？□是；□否 7本医院实行了下列哪些改革： □岗位聘用制；□人员绩效工资制；□药品零差率；□政府购买服务；□收支两条线；□药品零差率销售；□社区首诊制；□其他_________ 8本医院是否有城市三级医院对口支援？□是；□否，支援医院名称: ___________
二、县医院基本业务情况 序号指标2013年2014年至今1.1 编制人数 1.2 年平均在岗职工数 1.2.1 其中：执业（助理）医师数 1.2.1.1 其中：高级职称数 1.2.1.2 本科及以上学历数 1.2.2 注册护士数 1.2.2.1 其中：大专及以上学历数 1.3 平均离退休职工数 2.1 医院建筑面积 2.1.1 医疗业务用房面积（平方米） 2.2 编制床位数 2.3 年平均开放床位数 3 诊疗人次数（万人） 3.1 门急诊人次数（万人） 4 出院人数（人） 4.1 住院总天数 4.2 住院患者死亡人数 4.3 住院患者感染人次 5 年手术量 5.1 其中：住院手术例数 5.2 无菌手术感染例数 6.1 入出院诊断符合率（%） 6.2 手术前后诊断符合率（%） 6.3 病理诊断与临床诊断的符合率（%） 7.1.1 接收从上级医院转诊病人数 7.1.2 接收从下级医疗机构转诊病人数 7.2.1 向上级医院转诊病人数
机构调查表2(乡镇卫生院基本情况调查表)
机构调查表 卫生部第二次全国乡村卫生专业技术队伍现状及培训需求调查 现状及培训需求调查—— 机构调查表 2：卫生部第二次全国乡村卫生专业技术队伍现状及培训需求调查—— 调查
乡镇卫生院基本情况调查表 乡镇卫生院
省（自治区、直辖市） 1.卫生院名称： 2.2010 年卫生院工作量 门诊 门诊前五位疾病： 住院前五位疾病： 急诊前五位疾病： 转诊前五位疾病： 3.2010 年人员情况 编制人数 2010 年新进人数 2010 年流出人数 人（新编制人数 人：其中调入 人：其中调出 人） 、实际在编人数 人、招聘大中专毕业生 人、解聘 人、辞职 人 人、招聘执业（助理）医师/执业医师 人、其它 人 人 人 人次，住院 、 、 、 、 人次，转诊 、 、 、 、 、 、 、 、 人次 、 、 、 、 市（州、地区） 服务面积 县（区） 平方公里 乡（镇） 服务人口 万人 （第 1 页）
2010 年全院除在编人员外，还有聘用人员 2010 年从事医疗人员 4.2010 年在岗人员情况 卫生专业人员 执业医师 副高及以上职称 5.2010 年 1 月 以来培训情况 参加外出进修 参加短期培训 院内开展培训 2010 年使用培训费 人、从事防保人员
人、临时雇佣人员
人、城市医院支援基层 人 人、 中专学历
人、从事辅助检查人员 人、 大专学历
人： 其中大学本科及以上学历 人、执业（助理）医师 人、中级职称 人：其中大于 1 年 人：其中大于 1 周 次：其中讲座
人、 中专以下学历 人
人
人、执业护士/注册护士 人、初级职称 人、6～12 月 人、3～7 天 人、无职称
人、执业药师 人
人、3～6 月 人、小于 3 天
人、小于 3 个月 人
人
次、观摩
次、上级医院专家指导 万元
次、参加网络视频学习
人
万元，其中卫生院自筹培训费
预诊基本情况调查表
预约诊疗基本情况调查表 一、预约诊疗资源分配与结果 1.门诊预約挂号渠道: A.网络预约√ B.自助设备预约√ C.诊间预约√ D.门诊服务台预约√ E.电话预约√ E.社区预约 G.其他 2.门诊开展预约挂号的范围: A.专家门诊√ B.专科门诊√ C.专病门诊√ D.普通门诊√ E. MDT门诊 3.门诊号源分时段预约: A.精确到每个时间段15分钟 B.精确到每个时间段30分钟 C. 精确到每个时间段60分钟 D. 其他√ 4. 门诊号源开放时间: A.可预约2天到7天的号源√ B.可预约7天到14天的号源 C.可预约14天到30天的号源 D. 可预约30天以上的号源 E.其他 5.专家门诊号源网,上开放比例: A.开放比例<50% B.50%≤开放比例<85% C.85%<开放比例<100%√ 6.每日网络放号时间: A.每天早上8点放号 B..每天下午5点放号 C.每天晚上23点放号 D.其他√
7.预约挂号结果: 2019年度门诊患者人次数：182121 2020年1-6月份门诊患者人次数72663 2019年度预约诊疗人次数：系统未开通 2020年1-6月份预约诊疗人次数：10 2019年度复诊预约诊疗人次数：系统未开通 2020年1-6月份复诊预约诊疗人次数：系统未开通 2019年度复诊诊疗人次数：68254 2020年1-6 月份复诊诊疗人次数：23214 注: 1.门诊患者人次数仅以门诊挂号数统计,不包括急诊患者、健康体检者. 2.预约诊疗人次数指某地区门诊患者在就诊当日零点前,采用网上、电话、院内登记、双向转诊等各种方式成功预约诊疗人次之和(不含爽约).同一门诊患者一次挂号就诊,进行预约挂号、预约检查、预约治疗中的一项或多项,按1人统计. 8.等候时间:门诊患者预约后平均等待时间15 (分钟) 注: 1.门诊患者按预约时间到达医院后至进入诊室前的等待时间。 2.门诊门诊患者预约后平均等待时间= ∑｛进入诊室诊疗的时钟时间-到达分诊台或通过信息系统（自助机、APP）报到的时钟时间｝/预约门诊人次数 9.提供其他预约诊疗服务: A检查检验预约服务 B.门诊治疗预约服务√ C.住院床位预约服务 D.日间手术预约服务 E.互联网医院预约服务 F.复诊患者预约服务 G.其他______ 二、复诊患者预约诊疗服务 10.复诊患者预约诊疗的方式: A.电话√ B.网络 C.现场预约√ D.社区预约 E.其他______ 11.复诊患者开展预约挂号的范围: A.专家门诊√ B.专科门诊√ C.专病门诊√ D.普通门诊.√ E.MDT门诊
基层医疗机构基本情况调查表(乡村)
基层医疗机构基本情况调查表 亲爱的基层医务工作者： 夏日炎热，辛苦了！为了研究基层医务人员的工作情况，特设计以下问卷，感谢您的大力支持和帮助！本问卷有单选题、多选题、填空题三种形式，在题前都用括号加以说明，请您注意作答。单选题、多选题在题后括号内打√，填空题请实事求是回答。让我们以不同的方式，为改善人民群众的身心健康贡献自己的力量。 做一个小标记吧，随便打上写什么，区别一下，这是不同的人填的：（） 1、（填空题）您工作机构的具体名称是：省市（县）镇（区）。 2、（单选题）您工作的基层医疗机构属于： A.乡镇卫生院（） B.社区卫生服务中心（） C.企事单位医疗中心（） D.村卫生室（） E.其他（） 3、（单选题）您所工作的基层医疗机构的性质为： A.政府主办（） B.民间主办（包括私人）（） 4、（填空题）您工作单位有（）名医务人员。其中：全科医生（）名，专科医生（）名，药剂师（）名，护士（）名，管理人员（）名。 5、（单选题）您的学历是： A．无正规学历（）B．中专学历（）C．大专学历（）D．本科学历（）E．硕士研究生（） F . 博士研究生（）6、（单选题）您的性别是： 男性（）女性（） 7、（单选题）您的年龄为： A. 18岁-25岁（） B. 25岁-35岁（） C. 35岁-45岁（） D. 45岁-55岁（） E. 55岁-65岁（） F. 65岁以上（） 8、您所在医疗机构收入主要来自：
A．政府拨款（） B. 药品销售（） C. 开辟新的服务项目（） D. 其他（） 9、（填空题）您的收入情况：平均月收入（）元，年收入为（）万元。 10、（单选题）您的社会保障： 失业保险：有（）没有（） 基本养老保险：有（）没有（） 基本医疗保险：有（）没有（） 工伤保险：有（）没有（） 生育保险：有（）没有（） 住房公积金：有（）没有（） 11、（填空题）每个星期您的平均工作时间为：（）天，具体为（）小时。 12、（单选题）您对自己工作的满意度为： A．非常满意（） B.满意（） C. 基本满意（） D. 不满意（） E.不好说（） 13、（单选题）治好患者后，您的心情是： A.很有成就感（） B.激动、高兴（） C.一般（） D.没感觉（） 14、（多选题）您认为影响年轻人到基层工作的因素主要是： A.理想信念（） B.发展空间（） C.生活条件（） D.文化娱乐（） E.收入水平（） F.社会保障（） G.家人态度（）H.交通便利性（） 15、（单选题）您认为最影响年轻人到基层工作的因素是： A.缺乏奉献精神 B.发展空间（） C.收入水平（） 16、（多选题）您认为要吸引大学生到基层工作，政府应该采取那些措施？ A. 提高工资（） B. 补偿学费（） C. 给予一定安家补助（） D. 加强理想信念教育（） E. 如果是在公有制医疗机构工作，工作一 定年限，有向上一级医院调动机会（） 17、你所在的单位性别比例：（） A、男性多 B、女性多 18、你所在单位工作人员主要学历（）（在下面括号内排序，多的为序号1）
村卫生室基本情况调查表
表3-2 村卫生室基本情况调查表 名称：县（市、区）乡（镇）村 一、所在行政村的基本情况 1、按照设置规划，本卫生室服务个行政村，所覆盖的行政村村名： （可填多个村名），覆盖自然村个； 1.1覆盖地域面积为平方公里 1.2服务覆盖总人口人， 1.3其中，常住人口人， 1.4地理状况（）（1）以山区为主（2）以丘陵为主（3）以平原为主。 2、目前，本村卫生室所服务的行政村，实际共有村卫生室（所、站）个，有个体诊所个，有其他村级医疗机构（请说明医疗机构名称）个。 二、基本设施与资产情况 3、目前，本卫生室业务用房的建筑时间为年。 4、业务用房的主要结构为：（1）土木（2）砖木（3）砖混（4）框架 5、村卫生室业务用房所占用土地的使用权归。 （1）村卫生室人员（2）村集体（3）村卫生室以外的其他人员 （4）其他（请说明） 6、村卫生室的业务用房来源为： （1）政府财政出资建设（2）村集体免费提供（3）卫生院免费提供 （4）租用村集体房屋（5）租用卫生院房屋（6）租用其他村民房屋 （7）村卫生室人员自家房屋（8）其他（请说明） 6.1如果房屋为租赁，年租金为元，租金由支付。 （1）乡村医生（2）村集体（3）乡镇卫生院（4）其他（请说明）7、目前，村卫生室业务用房的产权归所有。 （1）国有资产（财政出资建设）（2）村委会所有（3）乡镇卫生院所有 （4）村卫生室人员所有（5）其他村民所有（6）其他（请说明）8、村卫生室房屋、设备的出资情况（截至2012年6月30日）： 9、村卫生室房屋情况
11、2012年6月30日，本卫生室用药量排在前十位的药品（请列明，使用药品的通用名）：（1）（2） （3）（4）
病人对医院满意度调查表
病人对医院满意度调查表 各位病友： 为了了解___________医院向社会和广大群众提供医疗服务的情况，真实、客观地对某某医院进行评价，请您根据亲身经历或感受，在您认为适宜的序号上划“√”，谢谢合作！ 一、您对医院总的印象如何 1、满意 2、基本满意 3、不满意 二、您对医院工作人员的服务态度总体上是否满意 1、满意 2、基本满意 3、不满意 三、您对医院提供的诊疗技术是否满意 1、满意 2、基本满意 3、不满意 四、您对医院的就诊环境是否满意 1、满意 2、基本满意 3、不满意 五、您对医院的服务设施是否满意 1、满意 2、基本满意 3、不满意 六、您认为医院是否存在违规收费行为 1、是 2、否 七、您或您的家属在医院就诊或住院过程中，是否向医务人员送过“红包” 1、是 2、否
八、您或您的家属在医院就诊或住院过程中，是否宴请过该院医务人员 1、是 2、否 九、您认为医院是否尊重、关爱患者，做到主动、热情、周到、文明服务 1、是 2、否 十、您询问医务人员或有意见向医院投诉，医院工作人员是否热情接待，耐心解释 1、是 2、否 十一、您或您的家属在医院就诊时，是否被医生推诿、拒绝过 1、是 2、否 十二、您认为医院是否做到“一切以病人为中心” 1、是 2、否 请写下您的具体意见或建议： 患者对医院满意度调查表 各位病友： 为了了解___________医院向社会和广大群众提供医疗服务的情况，真实、客观地对某某医院进行评价，请您根据亲身经历或感受，在您认为适宜的序号上划“√”，谢谢合作！ 一、您对医院总的印象如何 1、满意 2、基本满意 3、不满意
二、您对医院工作人员的服务态度总体上是否满意 1、满意 2、基本满意 3、不满意 三、您对医院提供的诊疗技术是否满意 1、满意 2、基本满意 3、不满意 四、您对医院的就诊环境是否满意 1、满意 2、基本满意 3、不满意 五、您对医院的服务设施是否满意 1、满意 2、基本满意 3、不满意 六、您认为医院是否存在违规收费行为 1、是 2、否 七、您或您的家属在医院就诊或住院过程中，是否向医务人员送过“红包” 1、是 2、否 八、您或您的家属在医院就诊或住院过程中，是否宴请过该院医务人员 1、是 2、否 九、您认为医院是否尊重、关爱患者，做到主动、热情、周到、文明服务 1、是 2、否 十、您询问医务人员或有意见向医院投诉，医院工作人员是否热情接待，耐心解释 1、是 2、否
康复科医学学科基本情况调查表
康复科医学学科基本情况调查表（样表） （学科负责人填写） ___________省（自治区、直辖市）_____________市_____________区/县 单位全称： 医院等次：医院类别：（1）综合（2）专科 医院隶属：（1）卫生部（2）省、直辖市（3）地级市（4）县区（5）其他 专科负责人： 填表人：联系电话： 填表日期： 一、专科基本情况 1.对应诊疗科目名称，科室开放床位总数张，病区数量个。 注：如在同一诊疗科目名录下设置多个科室，每个科室均应填写此表格，并填写对应诊疗科目名称。 2．本科室行政管理体制属于： （1）独立科室，隶属于医院，有科主任或者负责人 （2）非独立科室，隶属于科室 二、专科人员情况 专科人员总数________人；
三、学科业务水平情况 1、基本情况 项目2008 2009 2010 门诊人次数 手术人次数 出院人次数出院者占用总床日数 注：手术人次数不包含介入治疗人次。 2．关键技术开展情况（下列关键技术中，如本院开展，请打“√”，并在后面写明开始开展的时间、至今开展例数）
四、教育培训情况 1．专科是（可多选）：（1）博士后流动站（2）博士学位授予点（3）硕士学位授予点2．科室每年接受进修医生人 3．近3年科室外派进修人次数____________ 4．住院医师是否接受住院医师规范化培训：（1）是，近3年年接受人（2）否 5．学习工作量统计
六、专科发展存在的问题 1．人员问题：（1）人员素质水平低（2）人员数量不足（3）待遇水平低（4）医患关系紧张（5）其他 2．设备问题：（1）设备老旧（2）设备数量不够（3）其他 3．技术问题：（1）新技术新业务推广困难，原因 （2）国外先进技术信息更新较慢，原因 （3）其他 4、其他问题：
医院意见调查表示范文本
医院意见调查表示范文本 After completing the work or task, record the overall process and results, including the overall situation, progress and achievements, and summarize the existing problems and future corresponding strategies. 某某管理中心 XX年XX月
医院意见调查表示范文本 使用指引：此报告资料应用在完成工作或任务后，对整体过程以及结果进行记录，内容包含整体情况，进度和所取得的的成果，并总结存在的问题，未来的对应策略与解决方案。，文档经过下载可进行自定义修改，请根据实际需求进行调整与使用。 尊敬的女士： 您好！我院为提高医疗服务品质，营造更好的医疗服 务环境，请您利用几分钟的时间填写这份问卷，以提供我 们改进的方向。以下问题，请您根据本次就诊的感受作 答，不要有任何顾虑，在您认为合适的答案内打“√”，谢 谢您的合作与支持。 一、就医背景： 1、请问您是初次来我院看病吗？□是□否 2、请问您就诊的科室是？（） 3、您如何知道我们医院的？□朋友□杂志□电视□ 报纸□互联网□广播□社会活动□其它 一、医院环境设施方面：很满意满意可以接受不
满意 1、医院空间宽敞，没有拥挤情形□□□□ 2、空气调节适中，光线明亮□□□□ 3、医院布置整洁，舒适□□□□ 4、等候坐椅舒适，座位足够□□□□ 5、有清楚明确的指示牌□□□□ 6、诊疗室及诊疗器干净□□□□ 7、医院洗手间干净、清洁□□□□ 8、医院地板、过道干净□□□□ 9、医院休息室布置整洁、舒心□□□□ 10、其它（请说明）________ 三、等候时间方面：非常短很短可以接受太长 1、您在等候看病的时间□□□□ 2、医师为您看病的时间□□□□ 3、若有检查（验），您等候报告结果的时间□□□