中医医院二甲评审工作汇报

20XX年中医医院二甲评审工作汇报

尊敬的各位领导、各位专家：

首先，我代表**** 市中医医院全体医护人员热烈欢迎各位领导、专家来我院检查指导工作。根据会议安排，下面，我就**** 市中医医院近年来的工作情况汇报如下，如有不妥，请批评指正。

一、基本情况

**** 市中医医院成立于18年，现占地面积1. 4 万平方米，现有业务用房面积2万平方米，开放床位260 张。现有在职职工304 人，其中专业技术人员272人，中医类别医师61 人，高中级职称专业技术人员75人。现有固定资产近1 亿元，其中医疗设备3420 万元。医院设有疼痛、糖尿病、骨伤、针灸、心脑肾、脾胃肺、老年病、康复、肛肠、妇儿、外科、口腔、皮肤、眼科等14 个临床科室和较完备的医技检查科室。疼痛科、糖尿病专科为省级重点中医药专科，骨伤科、针灸科为市级重点中医药专科。现配置有CT彩超、

CR影像诊断系统、数字胃肠X光机、C形臂X光机、全自动生化分析仪、射频疼痛治疗仪、臭氧治疗仪、高频热疗机、电子腹腔镜、康复诊疗设备等大中型医疗设备100 余台件。近年来，医院坚持以创建“三级中医医院”为目标，坚持中医院姓“中”不动摇，持续落实“质量立院、专科兴院、人才强院、制度建院”的发展战略，以发挥中医药特色优势为核心，不断完善基础设施，加强人才队伍建设，健全完善管理制度，通过政策引导，经费扶持，每月督查等措施，医院管理水平大幅提升，业务能力不断增强，中医特色更趋明显，患者对

医院的满意度保持在95%以上

二、近年来所做的主要工作

（一）注重政策引导，积极建立发挥中医药特色优势的政策措施。医院班子十分注重中医药特色优势发挥，在思维认识、发展理念方面偏重中医专科建设和中医人才队伍培养，也注重运用政策引导中医特色优势发挥。在医院中长期规划中，确定优先发展的重点中医药专科9 个，占到规划建设科室的89%，规划引进中医类专业技术人才40 名，占到引进人才总量的75%；医院每年针对中医特色优势发挥和提高中医疗效进行专题调研，针对存在的问题，及时制定政策措施，不断进行政策引导。为强化科室发挥中医特色优势的自觉性，18 年以来，医院将中医参与治疗率、中药使用率纳入科室年度目标责任制管理，作为评价科室、兑现奖惩的重要依据；18 年，医院又制定出台了五项措施，促进医务人员运用中医、使用中药。一是在成本核算当中对中药业务收入计算比例比西药提高6 个百分点；二是对引进中医药新

技术购置的医疗设备，折旧费用实行6个月的减免期；三是提高中医药治疗项目绩效工资计提比例，与西医类治疗项目相比提高10 个百分点；四是将中医药参治率纳入科室月绩效考核当中，进行统一考核，兑现奖惩；五是将医务人员开具中药处方比例同医务人员“四个排队” 同步进行统计公示，促进医务人员多用中医中药。18 年，医院又在所有科室住院部开设了中医综合治疗室，支持医护人员广泛开展中医特色治疗。通过政策引导和督查考核，医院门诊中药使用率达62%，中药饮片使用率达31%，住院中医参与治疗率达100%，每个科室均开展中医诊疗项目8 项以上，科室中医治疗收入占到了科室收入的46%。

（二）优化结构配置，中医人才建设力度不断加大。围绕中医药特色优势发挥和中医重点专科发展，医院在人才引进中，重点引进中医药人才，在人员调配中，注重改善中医人才梯队结构，全院临床科室中医人才数量和结构不断优化。中医类别执业医师占到全院执业医师总量的63.93%，中药专业技术人员占到药学专业技术人员的72%，临床科室中医执业医师比例均达到了60%以上，93%的临床科室主任具备中医药高级职称任职资格，部分西医执业类别的科室主任取得了中医大专学历。加大中医人才引进力度，近3 年来，共通过招考引进中医类专业技术人员28 名，占到了引进人才数量的62%，中医人才队伍结构进一步优化；注重中医人才队伍培养、教育，近3 年来，医院先后选送市级学科带头人外出进修8 人次，选送中医人才进修培训39 人次，支持专业技术人员参加业务培训和学术交流69 人次。坚持

不懈地开展岗位练兵、技术比武活动，每年确定一个专题有针对性地进行技能操作培训，先后有17 名医护人员在省、市级中医技能大赛中获奖。扎实组织开展“三基”培训工作，医务人员“三基”培训合格率达100%。积极组织开展中医师承教育，先后确定带教老师4 名，跟师徒弟11 名，开展了为期3年的跟师学习，并按省卫生厅的要求，每年采取专家面试、现场操作的方式对跟师徒弟进行考核，对带教老师予以奖惩，保证了跟师效果。持续开展“中医学经典、西医学中医” 活动，围绕“四大经典”，采取每周学一次，每年学一本的模式，对医师进行中医经典强化培训，增进医师对中医经典著作的理解。坚持开展中医住院医师规范化培训不松懈，中医住院医师规范化培训率达100%；建立了中医科研项目奖励办法，鼓励医护人员开展学术创新，近3 年来，医院共有11 项科研课题获得市级科技进步

奖，医务人员共有130篇学术论文在省级以上学术刊物发表。通过科技创新，医院业务范围进一步拓展，新开展项目68 项，治愈好转率大幅提升。（三）强化中医理念，医务人员中医素养不断增强。在科室建设方面，医院严格落实国家中管局《关于规范中医医院临床科室名称的通知》精神，按规范进行命名管理，门诊、病房、急诊等科室严格按临床科室建设与管理指南设置，做到了名称规范、布局合理。积极开展中医特色病证管理，每个科室建立了2 个以上的中医优势病种诊疗方案，每年进行分析、总结和完善，提升治疗效果。积极实行中医临床路径管理，先后确定中医临床路径病种17 个，累计实行路径管理病例85 例，进一步规范了临床诊疗行为。严格执行中医病历书写规范，入院记录做到了四诊合参，病程记录体现了辩证施治，

方药格式反映了君臣佐使，门诊中成药使用做到了对证用药、配伍合理。每年组织开展病历展评活动，奖优罚劣，促进病历质量持续提升。加强医务人员中医基础理论和实践技能培训，中医执业医师对本专业中医基础理论和

基本技能掌握合格率达100%，对中医优势病种诊疗方案的掌握率达100%，全院针灸、推拿、针刀、火罐、外治手法等非药物中医技术治疗人次占全院门诊总人次的51.7%。加大中医诊疗设备配备力度，共累计配置中医诊疗设备到8类58 台件；积极协调落实中医诊疗收费标准，先后申请批复中医诊疗项目128 项，为医务人员开展中医治疗奠定了基础；积极开展中医“治未病”服务，设立了“治未病”科、“治未病”门诊和治疗室，建立了中医“治未病”平台，先后为560 名就诊患者提供了中医“治未病”服务。（四）持续提升质量，积极防范医疗风险。始终把医疗质量管理作为医院工作中心，健全完善制度，强化质量意识，落实质控责任，狠抓督查落实。先

后修订完善医疗质量管理制度84 项，靠制度保障医疗责任的落实。加强业务查房工作，坚持院长每周两次业务查房与每月考核督查相结合，全面查房与重点查房相结合，院长查房与相关专业专家查房相结合的业务查房制度，进一步增强了查房工作的针对性和有效性。建立了医疗质量月检查通报制度，院级考核组每月对各科室病历书写、执行医疗护理操作常规、消毒灭菌、各项诊疗、讨论记录进行督导检查，针对存在的问题和工作中的薄弱环节，每月进行通报反馈，并及时下发考核意见反馈通知，明确整改内容和时限要求，促进医疗质量持续提升。强化医疗事故防范工作，建立了医疗事故月分析制度和《医疗纠纷（事故）预防处置办法》，突出医患纠纷预防重点，强化医患沟通，完善工作流程，规范服务标准，落实服务责任，积极防范医患纠纷发生。针对医疗纠纷发生个案，专题组织开展病历讨论，分析引发医患纠纷成因，制定相关应对措施，杜绝类似问题再次发生。严格执业资格准入管理，规范处方权授予程序，切实做到持证上岗，依法执业，有效杜绝了非法执业行为。认真落实三级医师查房和急危重症患者会诊制度，对重症患者集体讨论确定治疗方案，提升治疗效果。从严执行医疗器械消毒措施，投资250万元新建消毒供

应中心，医疗器械消毒灭菌合格率达100%；严格落实手术安全分级核查制度，强化特殊治疗、特殊检查告知义务，手术安全核查率、特殊治疗、特殊检查、手术、麻醉风险告知率达100%。严格落实输血

管理规定，成分血输血合格率达100%；加强处方、病历审核管理，对出院病历实行院、科两级双重审核，医院门诊处方合格率达97%，甲级病历率达96%。继续开展抗菌药物临床应用专项整治工作，抗生素品种

控制在29 种，门诊抗菌药物处方比控制在了18%，住院患者抗菌药物处方比控制在了50%以内。加强医学影像和临床检验质量管理，督促大型设备操作人员取得了大型设备操作上岗证，认真落实影像、检验结果复审制度，为临床诊断治疗提供了可靠的医学检查结果支持。

（五）坚持特色兴院，强力推进重点专科建设。医院坚持把推进中医特色专科建设作为发展的“关键”、竞争的“硬件”和对外的“名片” 紧抓不放，按照重点专科优先发展、特色专科无限做大的发展思路，强力推进名医、名科、名院建设。根据重点专科发展计划，先后有针对性地选送培养重点专科名医5 名，建成省、市级中医药重点专科4 个，主攻专病12 个，重点专科年接诊患者人次占到了全院诊疗人次的52%。积极克服资金压力，加大重点专科建设力度，筹资800 余万元，为重点建设科室配置了康复诊疗设备、射频治疗仪、臭氧治疗仪、糖尿病治疗仪、数字振动感觉阈值检查仪、空气压力波治疗仪、肛肠综合治疗仪、眼科综合检查平台、C型臂X光机等诊疗设备90余台件，为提升诊疗水平奠定了坚实地基础。改造扩大了糖尿病专科、骨伤科、外科、妇儿科、肛肠科业务用房，专科设施、设备进一步完善。重点专科在颈椎病、腰椎间盘突出症、膝关节骨关节病、中风、面瘫、糖尿病、四肢骨折手法复位、烧烫伤、体外碎石等优势病种治疗方面走在了全市前列。

（六）规范药事管理，确保中药治疗效果。进一步完善中药调配设施，在门诊设有独立的中药房，在康复楼和糖尿病专科药房均设有专门的中药柜、中成药陈列架，所有药房均达到了“规范化药房”标准。严把药品质量关，坚持按主渠道进药，不进“三无”及伪劣药品和非药品，所有中药入库均对其

真伪、优劣、霉变、虫蛀、掺假、水份含量等内容进行验收，不合格者及时予以退货处理，确保药品质量。加强中药专业技术队伍建设，所有药房均配备了主管中药师或执业中药师，药房负责人均为中级以上职称，煎药室工作人员达到了中药师资格，为保障药品质量、强化用药安全提供了强有力的人才保障。严格落实药品调剂制度和中药饮片处方用名和调剂给付的有关规定，从严执行审方、调剂、复核制度，调配药品做到了“四查十对”，中药饮片调剂误差每剂控制在了± 5%以内。严格落实《医疗机构中药煎药室管理规范》，建立了煎药室工作制度和标准化操作规程，配置了中药煎药机、包装机、电磁炉、煎药锅等必备的煎药设施和辅助用具，每季度不定期对煎药质量进行抽查、监测，对浸泡时间、煎煮次数、先煎、后下、包煎、烊化等煎煮特殊要求进行重点督查，确保了煎剂质量。积极总结研制中医制剂，紫露烧伤膏、消瘀止痛膏、茸马还阳酒、冬病夏治贴等中药制剂在临床中得到了广泛应用

（七）丰富护理内涵，中医特色护理助推临床治疗。认真落实《中医医院中医护理工作指南（试行）》，明确各级护理人员职责，积极开展中医特色护理，每个科室均建立了中医优势病种护理常规，并经常性指导落实，努力为患者提供具有中医药特色的康复和健康指导服务。加强中医护理知识和技能培训，18 年以来，护理部及科室共组织开展中医知识培训及中医护理技术操作训练160 次，培训护理人员120 人，参训率达100%；先后组织开展了以拔火罐、艾灸、中药灌肠等为主要内容的中医护理技能竞赛活动，促进了中医护理技能的提升。积极发挥中医药特色优势，各科室结合各自实际，根据不同的病种采用不同的中医治疗方法和护理技术，促进患者尽快

康复。开展的中药足浴促进机能恢复，艾条灸、药熨治疗胃胀、肠梗阻，穴位贴敷治疗哮喘、腹泻，刮痧治疗呼吸系统疾病等特色护理项目深受广大患者欢迎，同时也提升了治愈好转率。完善护理服务设施，配备了发药车、病历架车、晨间护理车、急救车、摆药盒等日常诊疗设施，规范了护理服务行为。启动实施了优质护理服务示范工程，向患者公示服务内容和服务标准，增加护理人员46 名，开展优质护理服务的病房数占到了全院病房总量的80%，基础护理合格率达96%，整体护理合格率达92%，护理文书书写合格率达95%，护理技术操作合格率达97%。

（八）严格落实制度，管理成效进一步凸显。全面深化医院分配制度改革，建立了以全成本核算为主要内容的科室月绩效考核制度，将考核结果与科室绩效工资挂钩，实行多劳多得、优劳优酬，充分调动了医务人员的工作积极性和主动性。结合医院发展实际，投资300 万元对医院信息化管理平台进行升级改造，完善了HIS 系统，新建LIS、

PACS系统，增加排队叫号、多媒体查询、电子病历、移动查房等内容，使医院管理更趋精细化。加强医保资金使用管理，严把患者入院关口，严格控制次均住院费用和个人自付费用比例，全院病床周转次数保持在25次以上，平均住院天数控制在了13天以内，病床使用率保持在95%以上，有效地减轻了群众看病就医负担。加强医疗收费管理，对科室常用收费项目及标准进行了公示，每月由财务科物价专员进行督导检查，促进了医疗收费规范化。建立了《临聘人员工资发放管理办法》和《临聘护士人事代理办法》，逐步实现临聘人员与正式职工同工同酬，保证了临聘人员队伍稳定。通过深化改革、细化管理，医院接诊人次呈每年20%的速度递增，其中门诊

人次由18 年的9.8 万人次增长到18 年的15.6 万人次，增幅达58.1%，住院人次由18 年的3978人次增长到了18 年的6340人次，增幅达

59.4%，固定资产由18 年的912 万元增长到了18 年的近1 亿元，增幅达791%，医院科学化管理水平得到了大幅提升。

（九）挖掘文化底蕴，积极打造富于传统精粹的国医文化。强化中医文化氛围营造，建设了富有中医文化气息的“三厅三长廊”，形成了与医院内涵建设相适应的文化氛围。在住院部大楼装饰了体现中医悠久历史的中医疗法铜雕，屋顶吊装了中医四诊内容；康复楼一楼大厅铺设了花岗石“太极阴阳图”，屋顶吊装了“五行八卦图”，侧墙制作了“大医精诚”原文水晶雕刻；二楼大厅制做了浮雕喷泉，设置憩息平台、体能训练器械，摆放鲜花盆景，小桥流水，生机盎然；文化长廊一改传统砖墙的严实感，采取轩廊木格，玻璃罩面等形式，采光透亮，并将“五禽戏图”、养生保健奇文妙语、“十二经络流注图” 装裱其中，营造了宽松、浓郁的中医文化氛围。在门诊、住院部病区走廊制做300余块以中医药名人名言、中医药历史典故、养生保健知识、中医特色疗法为主要内容的中医药文化系列宣传板面；在医院中轴位置制作了巨幅花岗石皇甫谧雕像，全方位地彰显出中医传统文化底蕴，使广大患者从方方面面、点点滴滴、一字一画中感悟到中医文化。充分挖掘医院文化积淀，形成了集传统文化与现代气息为一体的院训、院徽、院歌，明确了医院精神、宗旨、目标、服务理念和职工形象，进一步固牢了中医文化理念；大力加强医德医风教育，积极倡导“大医精诚”、“医乃仁术”等传统中医文化理念，弘扬仁、义、礼、智、信等中华民族的优良品格，注重真、善、美方面的引导，全院上下心齐、气顺、劲足的氛围全面

形成。

三、存在的问题近年来，医院坚持精细化管理不松懈、科学化发展不动摇，在人才建设、基础设施建设和质量管理方面做了大量的工作，也取得了一定的成效，但对照二甲评审细则, 也还存在一些问题，一是个别工作还处在探索前进的过程中，不规范、不细致的问题还有存在；二是由于医院业务用房有限，没有建立中药制剂室，个别外用制剂还存在制备工艺不规范的问题。针对上述问题，医院将以创建“三级中医医院”为目标，在今后的工作中不断完善措施，强化管理，创造条件认真加以改进。