颈椎病 门诊模板

一、患者基本信息

二、病史

主诉：

现病史：

既往史：

诊断：中医证型西医

治法：

方药：

三、专科检查

四、影像学检查（X线、CT、MRI）

生理弯曲：正常□变小□变直□反弓□

椎间隙变窄：无轻度明显严重□

椎体后缘骨质增生：无□轻度□明显□严重□

椎间盘突出：无□轻度□明显□严重□

黄韧带：正常□肥厚□明显肥厚□严重肥厚□

椎管矢状径：大于15mm□12-15mm□10-12mm□小于10mm□

椎体移位（与下位相比）：正常□小于2mm□2-4mm□大于4mm□

脊髓压迫程度（根据MRI矢状位影像显示的脊髓压迫程度来分）：正常□

I°：仅有硬膜囊受压□

II°：脊髓受压1/4（与上一阶段相比）□

III°：脊髓受压1/2左右□

IV°：脊髓受压3/4左右□

五、JOA脊髓功能评分分值____

六、颈残疾指数（NDI）评分

请在所选答案处打“√”1．疼痛程度

现在没有疼痛0 □

现在有轻微疼痛 1 □

现在有中等程度疼痛 2 □

现在疼痛相当严重 3 □

现在疼痛非常严重 4 □

现在疼痛严重得无法形容 5 □

2．个人生活料理

我能正常地照料自己而不引起额外的疼痛0 □

我能正常地照料自己但会引起额外的疼痛 1 □

只能较慢地小心地活动且引起疼痛 2 □

需人帮助，但大部分可以自己完成 3 □

每天多数的日常生活需要帮助 4 □

我不能穿衣、洗漱有困难，不能离床 5 □3．抬起（拿起）物品

我能提起重物而不引起额外的疼痛0 □我能提起重物，但会引起额外的疼痛 1 □

2 □因为疼痛不能把重物从地上提起但从

桌子上可能提起

不能提起重物但可提起较轻或中等重物 3 □我仅仅能提起非常轻度重物 4 □我不能提起任何东西 5 □4．阅读

我可如常阅读，而不引起颈痛0 □我可如常阅读，但会引起轻微的颈痛 1 □我可如常阅读，但会引起中度颈痛 2 □我不能如常阅读，由于有中度颈痛 3 □我几乎完全不能阅读，由于有严重的颈痛 4 □我根本不能阅读 5 □5．头痛

我根本没有头痛0 □我有轻度头痛（不常发作） 1 □我有中度头痛（不常头痛） 2 □我有中度头痛（经常发作） 3 □我有严重的头痛（经常发作） 4 □我的头痛几乎没有停止过 5 □6．集中注意力

如有需要时我能充分集中注意力（没有困难）0 □需要时我能集中注意力 1 □当我需要集中注意力有不少困难 2 □当我需要集中注意力时，相当难做到 3 □当我需要集中注意力时，很难做到 4 □

我根本不能集中注意力 5 □7．工作

我完全能胜任工作，想做多少就作多少0 □只能干一些基本分量的工作，但不能过量 1 □我只能完成大部分基本工作工作，但不能过量 2 □我不能做基本分量的工作 3 □我几乎不能工作 4 □我完全不能工作 5 □8．开车或骑车

我能开车或骑车，没有颈痛0 □我能随意开车或骑车,但引起轻微疼痛 1 □我能随意开车或骑车,但引起中度疼痛 2 □中度颈痛不能随意开车或骑车 3 □因有颈痛严重，几乎不能开车或骑车 4 □根本不能开车或骑车 5 □本条目不适用□9．睡眠

我睡眠没有问题0 □我有点睡不好(失眠少于1小时) 1 □我睡得不好（失眠1-2小时） 2 □我睡得不好(失眠2-3小时) 3 □我睡得相当不好(失眠3-5小时) 4 □我完全不能入睡（失眠5-7小时) 5 □10．娱乐休闲

我能参加各种娱乐活动根本无颈痛0 □我能参加各种娱乐活动但有轻度颈痛 1 □由于颈痛我只能参加大部分日常娱乐活动 2 □由于颈痛我只能参加少数娱乐活动 3 □由于颈痛我几乎不能参加任何娱乐活动 4 □

由于颈痛我完全不能参加任何娱乐活动 5 □

总评分：______

非常感谢您的合作！

七、疼痛评分(视觉模拟评分visual analogus scale,VAS)

请你用一条直线在此标尺上表明你的疼痛程度。

不痛最痛

图中线段长为10㎝，并按㎜定出刻度，让患者用笔根据自己的疼痛程度在线段上画上

相应的点，不求十分准确，应能反映患者自觉的疼痛程度为准。

八、SF－36健康调查问卷

输出结果：

下面的问题是询问您对自己健康状况的看法，您自己觉得做日常活动的能力怎么样。如果您不知如何回答是好，就请您尽量选择一个最贴近的答案，并在本问卷最后的空白处写上您的建议和评论。

1.总体来讲，您的健康状况是：

非常好□很好□好□一般□差□

分值 5.0 4.4 3.4 2.0 1.0

2.跟一年前相比，您觉得您现在的健康状况是：

比一年前相比：好多了□好一些□差不多□差一些□差多了□

分值：1 2 3 4 5

HT 得分：_______ 公式：100

4

1

?-=

实际得分HT

3.健康和日常活动：以下这些问题都和日常活动有关。 请您想一想，您的健康状况是否限制了这些活动？如果有限制，情况如何？请在每一个问题后选择一个答案

有很多 有点 根本没 限制 限制 限制 分值 1 2 3

1.重体力劳动（如跑步、举重物、参加剧烈运动等） □ □ □

2.适度运动（如移动桌子、扫地、作操等） □ □ □

3.手提日用品（如买菜、购物等） □ □ □

4.上几层楼梯 □ □ □

5.上一层楼梯 □ □ □

6.弯腰、屈膝、下蹲 □ □ □

7.步行1500米左右的路程 □ □ □

8.步行约800米左右的路程 □ □ □

9.步行约100米左右的路程 □ □ □

10.自己洗澡、穿衣 □ □ □

PF 得分：_______ 公式：10020

10

?-=

实际得分PF

4.在过去的一个月里，您的工作和日常活动有没有因为身体健康的原因而出现以下问题？每个问题均需回答“是”或“不是”

分值 1 2

①减少了工作或其他活动的时间 是□ 不是□ ②本来想要做的事情只能完成一部分 是□ 不是□ ③想要做的工作或活动的种类受到限制 是□ 不是□ ④完成工作或其他活动困难增多（比如：需要额外的努力）是□ 不是□

RP 得分：_______ 公式：1004

4

?-=

实际得分RP

5.在过去的一个月里，您的工作和日常活动有没有因为情绪的原因（如压抑或者忧虑）而出现以下问题？每个问题均需回答“是”或“不是”

分值 1 2

①减少了工作或其他活动时间 是□ 不是□ ②本来想要做的事情只能完成一部分 是□ 不是□ ③做工作或其他活动不如平时仔细 是□ 不是□ RE 得分：_______ 公式：1003

3

?-=

实际得分RE

6.在过去的一个月里，您的健康或情绪不好在多大程度上影响了您与家人、朋友、邻居或集体的正常社会交往？请在所选答案处打“√” 完全没有影响□ 有一点有影响□ 中等影响□ 影响很大□ 影响非常大□ 分值： 6 5 4 3 2

7.在过去的一个月里，您有身体疼痛吗？请在所选答案处打“√”

完全没有疼痛□ 稍微有一点疼痛□ 有一点疼痛□ 中等疼痛□ 严重疼痛□有很严重疼痛□

分值 6.0 5.4 4.2 3.1 2.2 1.0 8.在过去的一个月里，身体疼痛影响您的工作和家务事了吗？ 完全没有影响□ 有一点影响□ 中等影响□ 影响较大□ 影响非常大□ 分值： 5 4 3 2 1 BP 得分：_______ 公式：10010

2

?-=

实际得分BP （此处实际得分为第“7和8”之和）

9.以下这些问题是有关过去的一个月里您自己的感觉，对每一条问题所说的事情，您的情况是怎么样的？（对每一个问题请选出最接近您情况的那个答案） 持续的时间 所有的 大部分 比较多 一部分 小部分 没有

时间 时间 时间 时间 时间 此感觉 (1)您觉得生活充实 □ □ □ □ □ □

分值：6 5 4 3 2 1

(2)您是一个敏感的人 □ □ □ □ □ □

分值：1 2 3 4 5 6

(3)您情绪非常不好，什么事都不能使您高兴

□ □ □ □ □ □ 分值：1 2 3 4 5 6

(4)您内心很平静 □ □ □ □ □ □

分值：6 5 4 3 2 1

(5)您做事精力充沛 □ □ □ □ □ □

分值：6 5 4 3 2 1

(6)您的情绪低落 □ □ □ □ □ □

分值：1 2 3 4 5 6

(7)您觉得筋疲力尽 □ □ □ □ □ □

分值：1 2 3 4 5 6

(8)您是个快乐的人 □ □ □ □ □ □

分值：6 5 4 3 2 1

(9)您觉得疲劳 □ □ □ □ □ □

分值：1 2 3 4 5 6

(10)不健康影响了您的社会活动（如走亲访友等）

□ □ □ □ □ □ 分值：1 2 3 3 4 5

VI 得分：_______ 公式：10020

4

?-=

实际得分VI （此处实际得分为第“(1) (5) (7) (9)”之和）

SF 得分：_______

公式：1008

2

?-=实际得分SF （此处实际得分为上面第“6”项与第“

（10）”项之和）

MH 得分：_______ 公式：10025

5

?-=实际得分MH （此处实际得分为第“(2) (3) (4) (6) (8)”之和）

10.请阅读下表中的每一句话，选出最符合您情况的答案。

绝对 大部分 不能 大部分 绝对

正确 正确 肯定 错误 错误 1.我好像比别人容易生病 □ □ □ □ □

分值：1 2 3 4 5

2.我跟周围的人一样健康 □ □ □ □ □

分值：5 4 3 2 1

2.我认为我的健康状况在变坏 □ □ □ □ □

分值：1 2 3 4 5

3.我的健康状况非常好 □ □ □ □ □

分值：5 4 3 2 1

GH 得分：_______ 公式：10020

5

?-=

实际得分GH （此处“实际得分”项目“1”和项目“10”之和。

） 非常感谢您的合作！