监理安全检查记录范文表.doc

联合安全大检查记录表

工程名称：检查日期：编号：联单位名称参加人员

合

检

查

单

位

及

人

员

检查情况及存在隐患：

整改施工单位：整改限定时间：年月日

施工单位整改反馈：

安

全负责人：

日期：

监理复检：

监理工程师：

监理工程师安全管理检查记录表

日期：

工程名称：

承包单位：编号：

编检查项目安全管理检查内容结论号

1 监理

内部

机构

安全监

是否按规定建立安全组织及安全责任制

制定安全监理工作程序是否体现事前控制和主动

监理理细则控制的要求。

项目

部自制定安全监理工作程序是否符合《建筑施工安全检检查标准》等有关规范、标准要求，符合委托《监理

合同》和《施工合同》规定。

在安全监理工作实施过程中，是否根据实际情况的

变化对安全监理工作程序进行调整与完善。

承包单位是否在施工组织设计中编制全面有针对

性安全技术措施和施工现场临时用电方案。

施

准对基坑支护与降水工程、土方开挖工程、模板工程、工

起重吊装工程、脚手架工程、拆除、爆破工程达到

备

一定规模的危险性较大的分部分项工程是否有专组

阶

项安全施工组织设计。

织

段

施工组织设计是否经承包单位技术负责人签字，经设

专业监理工程师提出审查意见，最后总监理工程师计

审核。

实施安全措施是否落实。

安全生

产管理

体系、

安全技

术操作

管理体

现系、安

全保证

场

体系

安

全

管

理承包单位现场是否建立了安全生产管理、安全保证的组织机构。

是否建立安全生产责任制，包括项目负责人、施工

员等生产指挥系统及生产、技术、机械等有关部门，是否按其职责分工，确定了安全责任，并有文字说明。

安全生产资金保障制度是否落实。

是否进行危险源识别、评价，是否对重大危险源进

行控制策划、建档。是否对重大危险源制定有针对

性的应急预案。

施工现场的主要工种是否有相应的安全技术操作规

程，包括：砌筑、拌灰、混凝土、木作、钢筋、机

械、电气焊、信号指挥、塔司、架子、水暖、油

漆等工种，特殊作业应另行补充。

是否有书面安全技术交底，交底的针对性是否具

体。

是否建立定期的安全教育制度，专人负责监督，将

安全技术操作规程列为日常安全活动、安全教育的主

要内容。

施工现场是否建立定期的安全检查制度，并有文字材

料具体规定，由施工负责人组织有关人员进行共同检

查。

是否配备专（兼）职安全员。建筑面积 1 万平方米

以下的工地至少有一名专职安全人员； 1 万平方米

以上的工地设 2 至 3 名专职安全人员； 5 万平方米

以上的大型工地，是否按不同专业组成安全管理组

进行安全监督检查。

特种作业人员有无资格及上岗证。

备注：

专业监理工程师：日期：

安全监理日检查记录表

工程名称：检查日期：编号：

检查项目安全监理情况

深基坑

高空作业

脚手架搭设、拆

卸

模板支立、拆除

现巡查项目巡查情况备注

场

人班前安全交底

巡

安全防护措施

查

执证上岗

现场作业情况

临电梯井口防护

边

预留孔洞防护防

护

通道口防护

其他临边防护

施接零、接地保工护

用

电配电箱、开关

箱

现场照明

配电线路

施挂牌使用

工

机专人持证操作

械

漏保、接零

开关固定位置

防护罩、挡板

塔专人持证操作吊

岗前检查记录

吊钩保险装置

专人指挥情况

人专人持证操作

货

梯岗前检查记录

电气安全

其材料堆放

他

现场防火

现场标牌

临时通道、道

路

安全检查结论：

监理：日期：年月日

监理工程师基坑专项安全检查记录表

工程名称：

承包单位：编号：

编号基坑检查项目内容结论

5基坑排水措施是否齐全完整，深基坑施工采用

6坑边荷载积土，料具堆放，机械设备施工距槽

备注：

专业监理工程师：日期：年月日

监理工程师脚手架专项安全检查记录表

工程名称：

承包单位：编号：

编号脚手架检查项目内容结论

脚手架施工方案必须有经审的方案及技术

交底。

立杆基础坚实平整、有排水措施，木脚手架

杆埋地或设扫地杆。

架体与建筑物拉结拉结点间距、水平垂直距

离符合要求，拉结材料符合要求。

防护栏杆及围网自第二步起设栏杆扶手，按4

规定设置围栏封闭，密目安全网符合要求。

立杆垂直、间距符合规定、大小横杆纵横平

稳。

进入作业面的通道铺设牢固、平整、无明显

高低。

钢管脚手架为￠ 48×3.5 或￠ 51× 3.0, 禁7

止混用。

8拉结、设置的间距、方式符合规定。

9操作平台铺设材料符合规定、不留空隙。

备注：

专业监理工程师：日

期：

监理工程师临时用电及施工机具专项安全检查记录表

工程名称：

承包单位：编号：

编临时用电及施工机具安全检查项目内容结论

号

1在检查供电设备中配电箱时，是否“一机一闸一漏一

箱”，检查重点在漏电保护器开关保持开关是否灵敏可

靠。

2施工现场所有用电设备，是否在设备负荷的首端处设置漏电保护装置。开关箱中必须装设漏电保护箱，开

关箱的漏电保护器其额定漏电动作电流不大于 30mA，额

定漏电动作时间应小于 0.1S 。若在潮湿和有腐蚀介质场

所的漏电保护器应采用防溅型产器。电流应不大于 15mA

3在用设备中，是否所有带有金属外壳的用电设备使用专用零线（ PE线）进行接零保护。

4动力设备是否采用 4 蕊电缆，带金属外壳的照明灯具是否采用 3 蕊电缆。

5移动式电气设备和手持式电动工具是否与配电箱PE 端子连接。

6施工机具防护罩、外壳完整，电缆线完好。

7钢筋机械、木工机械、砼搅拌机、灰浆机的传动及制动部分符合要求；限位器齐全，是否灵敏有效。

8潜水泵电源绝缘良好，电机负荷线应采用YHS防水橡

套电缆，长度不超过 3M不得承受外力，应有随机配

电箱，漏电保护器漏电电流不大于 15MA。

9砼震捣器电源线是否用耐气候型的橡皮护套铜芯软电缆，长度不超过 30M，是否配置随机配电箱。

10露天使用配电箱是否有防雨措施。

11保护零线必须做重复接地，工作零线禁止做重复接

地。保护零线的是否是统一标志为绿 / 黄双色线，在任何情况下不准使用绿 / 黄双色线作负荷载。

12设备比较集中地方钢筋作业区等是否有一组重复接地；在高大设备处如塔吊、外用电梯、物料提升机等

是否有重复接地。

13工作零线与保护零线必须严禁分开。保护零线严禁穿过漏电保护器，工作零线必须穿过漏电保护器。

14照明系统中的是否每单相回路应有独立的隔离开关、熔断器及漏电保护器。

15 室内线路及灯具安装高度低于 2.4M 应使用安全电压

为 36V，潮湿和易触带电体场所电源电压不得大于

24V。

备注：

专业监理工程师：日期：

监理工程师“三宝、四口”专项安全检查纪录表

工程名称：

承包单位：编号：

编检查

三宝、四口安全检查内容结论

号项目

安全

1施工现场人员是否按规定佩戴安全帽。

帽

2 安全安全带系挂符是否合要求。

带

在建工程外侧是否用密目安全网封闭。

安全网是否取得建筑安全监督管理部门准用证。

平网材质是否符合国家标准规定，禁止用围护网当

平网或旧网不经检验重新使用。

是否距地面3M处（首层顶）设一道安全

平网，施工

层设平网防护，随施工层上升，施工层下是否每隔安全

310M上额一道平网。

网

搭设平网时，是否按规定网外每侧每跟筋绳要牢固

地绑扎在外脚手架横向水平杆上，网内侧筋的固定，

当主体砌筑采用无架眼施工时，应根据平网筋绳的间

距设置预埋钢筋环。

平网内是否有杂物。

因施工需要拆除的平网是否及时修复。

抽查平网内外绑扎点是否符合规定。

1.2M

施工用电梯井是否各层门口必须安装不低于

定型活动门，做到牢固可靠，非施工期间要关门加楼梯

锁，非施工用电梯井除井口封闭防护外，并内距地口、电

10M加上设一面 3M设一道平网，随建筑主体每升

高

梯井

道平网。

口防

护

临时楼梯防护栏杆应通长设置，水平杆两道，立杆

间距不大于 2M。并与建筑物固定牢固。

预留洞口根据实际情况，针对洞口大小进行防护设

4预留

计，较小的洞口是否用木板封严。较大的洞口临边洞口

外侧是否设置防护栏杆，洞口下张设安全网。

地面通道（楼梯口通道、安全通道），上部防护棚的

宽度大于入口，长度应根据建筑物高度设置，建筑出入物高度在 20M以下时长度不应小于 3M，建筑物高度通

道在 20M以上时长度不应小于 5M，棚顶采用不小于 5CM

口厚木板或强度相当的其它材料铺设。楼梯通道口在

外脚手架两端必须用栏杆、密目网严密封闭。栏杆

搭设位置要置于防护棚的保护范围之内。

对暂不通行的楼梯口、通道口是否封闭严密。

对施工现场入口处、施工起重机械、临时用电设施、

脚手架、出入通道口、楼梯口、电梯井口、孔洞口、

隧道口、基坑边沿、爆破物及有害气体和液体存入

处等危险部位，设置明显的符合国家标准安全警示

标志。夜间要有红灯警示。

阳台、

楼梯、

屋面

每一处临边是否符合要求及防护是否属实。

等临

边防

护

备注：

专业监理工程师：日期：

监理工程师施工设备专项安全检查纪录表

工程名称：

承包单位：编号：

建设工程施工特种起重机械设备安装前由施工

1单位是否提出报装申请，并提供经审批的基础设

计及安装施工方案。

工程施工特种起重机械设备安装完毕自检合格

2后及时报检；由相关单位检验检测，是否有经检

验检测合格证。

对施工电梯、吊篮等必须监督施工单位报安全监

督站有关部门验收后方可使用。

备注：

专业监理工程师：日

期：

监理工程师文明施工专项安全检查纪录表

工程名称：

承包单位：编号：

3总平面布置4现场住宿5保健急救构件、料具及设施布局严格按经审定的总平施工作业区与住宿区必须隔离，住宿环境安现场是否配备医疗室及经培训的急救人员，

防是否按国家有关规定设置消防通道、消防水防

火

易

氧气瓶、乙炔罐存放地方周围10 米以内禁火

燃

氧气瓶与乙炔发生器间应保持 5 米以上距

离，氧气瓶瓶口不得粘上油脂及灰尘，乙炔材

建设工程安全监理全套常用表格

《建设工程安全监理统一用表》目录 1、项目监理机构安全管理体系记录表 2、安全监理规划、细则、方案、措施编制与实施登记表 3、施工安全涉及强制性规定落实情况记录表 4、安全监理专项活动登记表 5、项目监理机构安全检查记录汇总表 6、施工安全技术方案、措施落实情况监理检查记录表 7、建筑施工现场安全管理监理检查记录表 8、施工安全管理资料监理检查记录表 9、安全隐患整改跟踪记录汇总表 10、安全隐患整改通知单 11、安全隐患整改通知单回复 12、安全隐患暂时停工通知书 13、安全整改复工报审表 14、施工安全隐患监理快报表 15、施工安全监理月报表 16、施工安全监理总结评价表 17、施工单位安全管理体系审查登记表 18、分包单位安全资格报审表 19、专项施工安全方案与措施审查登记 20、专项安全施工方案（技术措施）报审表 21、特种作业人员安全资质审查登记 22、施工安全教育培训、技术交底审查记录 23、施工企业各级安全生产检查与验收登记表 24、施工机械设备设施安全审查登记表 25、施工机械设备设施安全报审表 26、施工安全事故监理分析报告表

项目监理机构安全管理体系记录表 1、本表一式三份，监理单位、建设单位、施工安全监督机构各一份，工程开工前填报； 2、项目监理机构应如实、全面填写本表的内容，以从安全监理组织管理体系上保证履行安全监理责任。 3、随表应附相关人员资格、资历等证明资料及工作岗位分工与责任制度。

安全监理规划、细则、方案、措施编制与实施登记表填表说明 1、本表一式一份，项目监理机构保存，以备监理单位、建设单位、安全监督机构检查，并考核项目监理机构履行安全监理责任情况； 2、项目监理机构应如实、全面填写本表的内容，从安全监理技术措施上保证履行安全监理责任。 3、随表应附相应安全监理规划、方案、措施等文件保存在项目监理机构（也可报建设单位、施工安全监督机构）。 3 / 27

监理抽检记录范文表修改版本.docx

第三部分构筑物工程单元工程质量评定表 1

编制说明 1、本评定表依据《给水排水构筑物工程施工及验收规范》GB50141-2008、《建筑地面工程施工质量验收规范》GB50209-2002 编制。 2、单元、工序质量评定表的填写、评定参照《水利水电工程施工质量评定表》评定方法进行。 3、单元工程质量评定标准：在主控项目全部符合质量标准的前提下，一般项目基本符合质量标准，检测项目实测点合格率在80%及其以上，且超差点的最大偏差值应在允许偏差值的 1.5 倍范围内，即评为合格。一般项目符合质量标准，实测点合格率为90%及其以上，即评为优良。 4、工序质量评定标准:在主控项目全部符合质量标准的前提下，一般项目基本符合质量标准，检测项目实测点合格率在 80%及其以上，且超差点的最大偏差值应在允许偏差值的1.5 倍范围内，即评为合格。一般项目符合质量标准，实测点合格率为 90%及其以上，即评为优良。

新建县象山、樵舍镇、大塘坪乡、铁河乡供水工程表 1基坑开挖单元工程质量监理检测记录表单位工程名称单元工程量分部工程名称施工单位江西省水利水电开发有限公司单元工程名称、部位检验日期年月日项次主控项目质量标准检验记录 1建基面基底不应受浸泡或受冻；天然地基不得扰动、超挖 2地基承载力地基承载力应符合设计要求基坑边坡稳定、围护结构安全可靠， 3基坑边坡无变形、沉降、位移，无线流现象；基底无隆起、沉陷、涌水（砂）等现象项次一般项目质量标准检验记录基坑边坡护坡完整，无明显渗水现象； 4边坡支护围护墙体排列整齐，钢板桩咬合紧密，混凝土墙体结构密实、接缝严密，围檩与支撑牢固可靠项次检测项目允许偏差实测值（ mm）合格数合格率（ mm）（点）（ %） 1平面位置≤50 土方±20 2高程石方+20， -200 3平面尺寸满足设计要求 4放坡开挖的满足设计要求边坡坡度 5多级放坡的 +100 ， -50平台宽度 6 基底表面平 20 整度检测结果共检测点，其中合格点，合格率% 评定意见主控项目质量标准，一般项目质量标准，检测项目合格率% 监理工程师：

监理安全巡视记录[完整版]

监理安全检查记录表工程项目名称，检查时间：年月日施工单位安全责任人：监理工程师：安全文明施工管理检查 1、专（兼）职安全员是否到岗：□是 / □否。 2、施工现场各相应部位是否有针对性地悬挂各类安全警示标志：□是 / □否。 3、特种作业人员是否持有上岗证书：□是 / □否；上岗前是否进行了安全技术交底：□是 / □否；安全交底是否具有书面记录和签字：□是 / □否；安全交底是否具有针对性：□是 / □否； 4、施工组织设计（或方案）中是否编制了安全技术措施：□是 / □否；施工组织设计是否已经通过审查：□是/ □否；审查中提出的整改意见是否已经整改：□是/ □否。 5、建筑工程专项施工方案检查： 1）施工单位对深基坑（槽）、高切坡、桩基和超高、超重、大跨度模板支撑系统、专业性较强的项目等是否编制了专项施工安全方案：□是 / □否； 2）施工方案是否经施工单位负责人和监理工程师审查签认：□是 / □否。注：所称深基坑（槽）是指开挖深度超过5m的基坑（槽）、或深度未超过5m但地质情况和周围环境较复杂的基坑（槽）；高切坡是指岩质边坡超过30m、或土质边坡超过15m的边坡；超高、超重、大跨度模板支撑系统是指高度超过8m、或跨度超过18m、或施工总荷载大于10 kN/ m、或集中线荷载大于15kN/m的模板支撑系统。 6、现场围挡设置是否符合要求（围挡高度、围挡牢固、整洁、美观、连续性）：□是 / □否 7、现场进出口的设置是否符合要求（大门、门头的企业标志等）：□是/ □否； 8、工地运输道路是否已作硬化处理：□是 / □否；是否具有通畅的排水设施：□是 / □否；大门进出口处是否配置有冲洗设施（冲洗设施、排水沟、沉沙井等）：□是 / □否； 9、大门口处挂的六牌二图是否完整：□是/ □否；是否设置了宣传栏：□是/ □否；

房建工程监理抽检记录表

抽检记录土方开挖工程检验批单位（子单位）工程名称分部（子分部）工程名称验收部位施工单位项目经理验收标准及规范《建筑地基基础工程施工质量验收规范》GB50202-2002 施工质量验收规范的规定监理单位检查评定记录检查项目允许偏差或允许值（mm ）柱基基坑基槽 □ 挖方场地平整管沟 □ 地（路）面基层 □ 人工 □ 机械 ■ 主控项目 1 标高 -50 ±30 ± 50 -50 -50 2 长度、宽度（由设计中心线向两边量） +200 -50 +300 -100 +50 -150 100 — 3 边坡设计要求观察或用坡度尺检查一般项目 1 表面平整度 20 20 50 20 20 2 基底土性设计要求观察或土样分析监理工程师意见：专业监理工程师：日期：

抽检记录土方回填工程检验批单位（子单位）工程名称分部（子分部）工程名称验收部位施工单位项目经理验收标准及规范《建筑地基基础工程施工质量验收规范》GB50202-2002 质量验收规范的规定监理单位检查评定记录检查项目允许偏差或允许值（mm ）桩基基坑基槽场地平整管沟地（路）面基础层人工机械主控项 1 标高 -50 ± ± -5,0 -50 2 分层压实系数设计要求一般项目 1 回填土料设计要求 2 分层厚度及含水量设计要求 3 表面平整度 20 20 30 20 20 监理工程师意见：专业监理工程师：日期：

土方回填工程检验批单位（子单位）工程名称分部（子分部）工程名称验收部位施工单位项目经理验收标准及规范《建筑地基基础工程施工质量验收规范》GB50202-2002 质量验收规范的规定监理单位检查评定记录检查项目允许偏差或允许值（mm ）桩基基坑基槽场地平整管沟地（路）面基础层人工机械主控项目 1 标高 -50 ±30 ±50 -5,0 -50 2 分层压实系数设计要求一般项目 1 回填土料设计要求 2 分层厚度及含水量设计要求 3 表面平整度 20 20 30 20 20 监理工程师意见：专业监理工程师：日期：

监理现场安全巡检记录表---范本

溧水区东屏镇芦家边拆迁安置房一期项目工程监理安全巡检记录

表南京平川工程项目管理有限公司监理安全巡检记录表检查类型：定期安全检查编号：施工单位南京第八建筑安装工程有限公司检查日期工程名称溧水区东屏镇芦家边拆迁安置房一期项目工程B地块检查单位南京平川工程项目管理有限公司检查部位

检查记录：处理意见：记录人：复查意见：复查人：复查日期：年月日监理安全巡检记录表检查类型：定期安全检查编号：施工单位泉州北峰建筑工程有限公司检查日期12年2月6日工程名称安溪县湖头镇湖心苑工程检查单位福建泉宏工程管理有限公司

检查部位三宝四口、脚手架、卸料平台、施工电梯、塔吊、制作场工棚、施工用电等检查记录：1、施工现场大门无张挂五牌一图，安全标志牌。 2、施工临时用电电路架设不规范。处理意见：1、应加强现场管理工作，张挂五牌一图，安全标志牌，创建文明施工工地。 2、施工临时用电电线路应按规范架设，采用金属支架瓷瓶架设线路，用绝缘带进行绑扎，拉直，架空。记录人：复查意见：复查人：复查日期：2012年2月6日监理安全巡检记录表检查类型：定期安全检查编号：施工单位泉州北峰建筑工程有限公司检查日期12年3月6日工程名称安溪县湖头镇湖心苑工程

检查单位福建泉宏工程管理有限公司检查部位三宝四口、脚手架、卸料平台、施工电梯、塔吊、制作场工棚、施工用电等检查记录：1、土方开挖后，临边无安全防护。 2、施工现场无配戴安全帽。 3、基坑内严重积水。处理意见：1、应加强现场管理工作，对临边进行安全防护； 2、应加强现场管理力度，进入施工现场应配戴安全帽； 3、要求施工单位对基坑进行抽水降水，以免土方塌方；记录人：复查意见：复查人：复查日期：2012年3月6日监理安全巡检记录表检查类型：定期安全检查编号：

安全监理巡视检查记录表

安全监理巡视检查记录表工程项目名称：110KV直埠变电站编号：01 巡视部位配电楼桩基础施工现场安全文明施工评价1施工现场平面布置合理，设施设备,材料等按总平面布置图要求堆放。2“五牌一图”设置规范，管理人员照片齐全。 3保洁人员和大门守卫人员到位。 3施工现场临时设施搭设整齐，标准。 4现场临时用电设备施工正常无漏电断线现象发生。现场存在的问题1配电箱内保险丝部分不符合要求。 2施工现场杂物乱堆需清理。监理有关措施要求施工方进行整改

早上8:00~11:00 下午13:00~18:00 巡视时间巡视监理人员（签名）：冯明杰封超

安全监理巡视检查记录表工程项目名称：110KV直埠变电站编号：02 巡视部位施工现场施工现场安全文明施工评价1施工现场平面布置合理，设施设备,材料等按总平面布置图要求堆放。2“五牌一图”设置规范，管理人员照片齐全。 3保洁人员和大门守卫人员到位。 3施工现场临时设施搭设整齐，标准。 4现场临时用电设备施工正常无漏电断线现象发生。 5开关箱，电器元件符合要求。 6临边设计防护，防护严密。

现场存在的问题 1工地上仍有人不戴安全帽，中午仍有人在喝酒，上班不按规范操作。 2宿舍内有几间发现煤气灶私烧。监理有关措施要求施工方进行整改巡视时间早上8:00~11:00 下午13:00~18:00 巡视监理人员（签名）：冯明杰封超

安全监理巡视检查记录表工程项目名称：110KV直埠变电站编号：03 巡视部位围墙基础施工现场安全文明施工评价1施工现场平面布置合理，设施设备,材料等按总平面布置图要求堆放。2基础开挖设置安全坡符合要求 3电力排管预埋符合规范要求 3施工现场临时设施搭设整齐，标准。 4现场临时用电设备施工正常无漏电断线现象发生。 5临边维护措施到位。现场存在的问题1配电箱内保险丝部分不符合要求。监理有关要求施工方进行整改

监理现场安全巡检记录表

三穗县第四中学建设项目监理周安全巡检记录贵州正航建设咨询有限公司

监理安全巡检记录表检查类型：定期安全检查编号：001 施工单位贵州中建伟业建设工程有限责任公司检查日期2017年 6月 12日工程名称三穗县第四中学建设项目监理单位贵州正航建设咨询有限公司检查部位三宝四口五临边、脚手架、卸料平台、制作场工棚、施工用电等检查记录： 1、施工现场未进行封闭式施工，没有五牌一图，无任何安全标志牌。 2、施工临时用电电路架设不规范，配电箱无箱门。 3、部分工作人员未戴安全帽作业，时常有闲杂人员进入现场。处理意见： 1、应加强现场管理工作，张挂五牌一图，安全标志牌，创建文明施工工地。 2、施工临时用电电线路应按规范架设，采用金属支架瓷瓶架设线路，用绝缘带进行绑扎，拉直，架空；电箱要求有箱门并上锁。 3、加强工地现场安全管理，杜绝闲杂人员进入施工现场。记录人：杨秀乾复查情况：要求施工单位一周内整改完成。记录人：杨秀乾抄送：施工单位（签字）监理工程师：（签字）

监理安全巡检记录表检查类型：定期安全检查编号：002 施工单位贵州中建伟业建设工程有限责任公司检查日期2017年 6月 19日工程名称三穗县第四中学建设项目监理单位贵州正航建设咨询有限公司检查部位三宝四口五临边、脚手架、卸料平台、制作场工棚、施工用电等检查记录： 1、无安全文明施工组织设计方案及专职安全员 2、配电箱门未关，没有做好防雨措施。 3、部分孔桩未覆盖，存在安全隐患。处理意见： 1、要求施工单位及时报审安全文明施工组织方案，并严格按方案执行。 2、应加强安全意识，固定配电箱门必须在下班后关上；孔桩全部进行覆盖。记录人：杨秀乾复查上周整改情况： 1、现场开始做项目区域维护，进行封闭式施工及管理， 2、现场已有部分相应的安全标语。 3、部分线路已进行穿管处理。记录人：杨秀乾抄送：施工单位（签字）监理工程师：（签字）

监理安全检查记录表(20200625041153)

施工单位安全负责人：监理工程师：一、安全文明施工管理检查 1、专（兼）职安全员是否到岗：□是/ □否。 2、施工现场各相应部位是否有针对性的悬挂各类安全警示标志：□是/ □否。 3、特种作业人员是否持有上岗证书：□是/ □否；上岗前是否进行了安全技术交底：□是/ □否；安全交底是否具有书面记录和签字：□是/ □否；安全交底是否具有针对性：□是/ □否。 4、施工组织设计（或方案）中是否编制了安全技术措施：□是/ □否；施工组织设计是否已通过审查：□是/ □否；审查中提出的整改意见是否已经整改：□是/ □否。 5、建筑工程专项施工方案检查： 1 ）施工单位对深基坑（槽）、高切坡、桩基和超高、超重、大跨度模板支撑系统、专业性较强的项目等是否编制了专项施工安全方案：□是/ □否； 2）施工方案是否经施工单位负责人和监理工程师审查签认：□是/ □否。注：所称深基坑（槽）是指开挖深度超过5m的基坑（槽）、或深度未超过5m但地质情况和周围环境较复杂的基坑（槽）；高切坡是指岩质边坡超过30m或土质边坡超过15m的边坡；超高、超重、大跨度模板支撑系统是指高度超过8m或跨度超过18m或施工总荷载大于10KN/m或集中线荷载大于15KN/m的模板支撑系统。 6、现场围挡设置是否符合要求（围挡高度、围挡牢固、整洁、美观、连续性）：□是/ □否。 7、现场进出口的设置是否符合要求（大门、门头的企业标志等）：□是/ □否。 8、工地运输道路是否已做硬化处理：□是/ □否；是否具有畅通的排水设施：□是/ □否；大门进出口是否配置有冲洗设施（冲洗设施、排水沟、沉沙井等）：□是/ □否。

施工单位安全负责人：监理工程师： 9、大门口处挂的六牌二图是否完整：□是/ □否；是否设置了宣传栏：□是/ □否。

监理现场安全巡检记录表

监理安全巡检记录表检查类型：定期安全检查编号：施工单位江苏省千和建设工程有限公司检查日期工程名称先锋实验学校检查单位项目监理组检查部位三宝四口、脚手架、卸料平台、塔吊、制作场工棚、施工用电等检查记录：处理意见：复查意见：复查人：复查日期：

监理安全巡检记录表检查类型：定期安全检查编号：施工单位检查日期工程名称检查单位检查部位三宝四口、脚手架、卸料平台、施工电梯、塔吊、制作场工棚、施工用电等检查记录：1、施工现场大门无张挂五牌一图，安全标志牌。 2、施工临时用电电路架设不规范。 1、塔吊无定期进行安全检测。 2、配电箱门未关，没有做好防雨措施。处理意见：1、应加强现场管理工作，张挂五牌一图，安全标志牌，创建文明施工工地。 2、施工临时用电电线路应按规范架设，采用金属支架瓷瓶架设线路，用绝缘带进行绑扎，拉直，架空。处理意见：1、应加强现场管理工作，对塔吊应定期安全检测。 2、应加强安全意识，固定配电箱门必须在下班后关上。记录人：复查意见：复查人：

监理安全巡检记录表检查类型：定期安全检查编号：施工单位检查日期工程名称检查单位检查部位三宝四口、脚手架、卸料平台、施工电梯、塔吊、制作场工棚、施工用电等检查记录：1、土方开挖后，临边无安全防护。 2、施工现场无配戴安全帽。 3、基坑内严重积水。处理意见：1、应加强现场管理工作，对临边进行安全防护； 2、应加强现场管理力度，进入施工现场应配戴安全帽； 3、要求施工单位对基坑进行抽水降水，以免土方塌方；记录人：复查意见：复查人：

监理安全巡检记录表检查类型：定期安全检查编号：施工单位检查日期工程名称检查单位检查部位三宝四口、脚手架、卸料平台、施工电梯、塔吊、制作场工棚、施工用电等检查记录：1、外脚手架无同步跟上施工进度. 2、模板钢管支撑、斜撑及扫地杆部分安装不到位处理意见：1、应加强对班组管理，对外脚手架未同步跟上的进行搭设脚手架。 2、应对模板钢管支撑、斜撑及扫地杆进行补搭设；记录人：复查意见：

监理抽检记录(DOC)

监理抽检记录编号：工程名称主斜井抽检日期2012.4.29 承包单位山东兖矿新路建设发展有限公司监理单位山西省煤炭建设监理有限公司检查项目：钢筋品种、规格；配筋数量、位置、间距；钢筋绑扎、安装情况；保护层厚度检查部位：主斜井明槽0～10m 检查数量：每个项目抽检10个点检查结果：符合设计及质量验收规范的要求处理意见：检查结果符合要求，同意进行下道工序施工。项目监理机构（章）：监理工程师：总监理工程师：年月日

监理抽检记录编号：工程名称主斜井抽检日期2012.5.2 承包单位山东兖矿新路建设发展有限公司监理单位山西省煤炭建设监理有限公司检查项目：钢筋品种、规格；配筋数量、位置、间距；钢筋绑扎、安装情况；保护层厚度检查部位：主斜井明槽10～20m 检查数量：每个项目抽检10个点检查结果：符合设计及质量验收规范的要求处理意见：检查结果符合要求，同意进行下道工序施工。项目监理机构（章）：监理工程师：总监理工程师：年月日

监理抽检记录编号：工程名称主斜井抽检日期2012.5.7 承包单位山东兖矿新路建设发展有限公司监理单位山西省煤炭建设监理有限公司检查项目：钢筋品种、规格；配筋数量、位置、间距；钢筋绑扎、安装情况；保护层厚度检查部位：主斜井明槽20～35m 检查数量：每个项目抽检10个点检查结果：符合设计及质量验收规范的要求处理意见：检查结果符合要求，同意进行下道工序施工。项目监理机构（章）：监理工程师：总监理工程师：年月日

监理抽检记录编号：工程名称主斜井抽检日期2012.5.11 承包单位山东兖矿新路建设发展有限公司监理单位山西省煤炭建设监理有限公司检查项目：钢筋品种、规格；配筋数量、位置、间距；钢筋绑扎、安装情况；保护层厚度检查部位：主斜井明槽35～48.3m 检查数量：每个项目抽检10个点检查结果：符合设计及质量验收规范的要求处理意见：检查结果符合要求，同意进行下道工序施工。项目监理机构（章）：监理工程师：总监理工程师：年月日

监理安全巡视检查记录表

监理安全巡视检查记录表施工项目名称检查时间 1、当日危险源，危险源预防措施，危险源处作业工人安全交底。 2、“三宝”、“四口”防护检查：未带安全帽，未栓安全网未系安全绳，楼梯口、电梯口防护，预留洞口、坑井防护，通道口防护，阳台、楼面、屋面边等防护，电梯井道内10m一道水平安全网防护。 3、高空作业面防护1.8m高，护栏密网设置，防护栏与作业面外缘水平间距防护。 4、已验收通过的施工用电日常检查：三级漏电保护，一机一闸一漏一箱，闸具损坏，配电箱无门、无锁、无防雨措施，现场用电裸搭、裸插，施工用电线路架空、支点绝缘。 5、已验收通过的落地式、悬挑式、门型、挂脚手、吊栏、附着式升降脚手架日常检查：施工层以下每隔10m或作业层下用平网或其他措措施封闭，垂直密网破损脱落更换，私设卸料平台未验收，架料、杆件明显变形更换，架体与墙体连件松动，移位，脚手板铺设不严、材质不合、不牢、不稳，卸料平台无限载标识，堆载超重，上下人行通道及防护，行人不走专用通道，上下班翻、跨、跳非行人通道。 6、施工外用电梯出入口周边防护，出入口防护门，升降信号灵敏度，带病运行。

7、新投入的防护设施、设备、`安装完毕后的验收与否检查：物料提升机，施工外用电梯，移动式操作平台，各类作业平台、卸料平台，脚手架，附着式升降脚手架和其他外挂式脚手架，模板工程，吊栏。 8、模板拆模时间报验核定，拆模作业人员立足可靠，拆模作业区临空面防护密闭。 9、防地面水流入坑内措施，场地内排水沟，低洼地抽水设施，边坡顶开裂监控，边坡危岩松塌清理，软质边坡支护，坑槽、边坡、桩边堆置物料、设备距离不小于1.5m ，基坑槽作业时人员上下专用通道设置，作业人员攀爬模板、支架，作业人员进入机械作业区域，边坡模板立杆底座垫木、垫块，在易塌方地段抢险作业时专人指挥，监控，人工挖孔桩孔口挡水圈，挖孔桩孔口周边防护，作业中途停歇孔口复盖封闭，孔内送风。 10、塔吊力矩限制器，吊钩保险装置，超高、变幅、行走限位器及灵敏度，附墙装置可能间距，在旋转半径以内的相邻塔吊的防碰撞措施，园盘锯防护罩，闪光对焊火花防护，临边电碴压力焊防火花四溅措施。以上检查处理、整改的意见（由施工方提出），整改时限（由施工方提出），整改后复查意见（监理方签暑），监理部检查人签字，总监签字，施工项目部安全员（工长）签字。

公路工程测量监理抽检统一用表

测量抽检资料样本施工准备阶段测量用表一、施工准备阶段测量监理主要工作及报审要求： 1、督促项目部报审测量组人员情况和测量仪器检定证书，采用承包人报告单[浙公路(JL)047）]上报；附件内容包括测量人员一览表、学历证、职称证、身份证、工作简历、测量仪器一览表、仪器检定证书；

2、督促项目部进行控制点复测，并报控制点复测报告，采用导线及水准控制点复测结果审批表[浙公路(JL)028）]上报，附件内容包括复测说明、测量成果汇总表、测量成果对照表、测量成果计算表、原始测量数据、控制点布置图、仪器检定证书、控制点设计坐标和高程一览表，并对项目部所上报控制点平行复测对比后审批； 3、原地面复测报告采用承包人报告单[浙公路(JL)047）]上报，表格要进行修改，增加设计单位审批栏，附件内容包括复测说明、土石方汇总与设计量对比表、土石方计算表、断面图、原始横断面测量数据、仪器检定证书；监理办按监理规范抽检比例复测一般不低于20%； 4、建立测量仪器台账，采用试验仪器周期检定表，表头改为测量仪器； 5、主要结构物桩位坐标及高程复核验算，采用承包人报告单[浙公路(JL)047）]上报；二、施工阶段测量监理抽检资料

浙公路（JL）028 项目名称工程项目导线及水准控制点复测结果审批表施工单位：中标企业名称合同号：监理单位：浙江公路水运工程监理有限公司编号：

浙公路（JL）029项目名称工程项目

施工放样报验单施工单位：中标企业名称合同号：监理单位：浙江公路水运工程监理有限公司编号：注：从基准点引出的工程控制桩的重点桩位监理工程师应进行复测，并附测量资料。

监理安全巡查记录表

XXXXXXXXX监理咨询有限公司安全检查记录表工程名称：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿项目法人：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿承包单位：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

安全巡查纪录表工程名称：施工单位：监理单位（章）：纪录整理：工程地点：检查日期：注：本表一式三份，承包人、项目法人、监理单位各一份。

1）安全检查： a.施工现场应建立定期的安全检查制度，并有文字材料具体的规定。 b.安全检查时，应由施工负责人组织有关专业人员和部分负责人共同进行，施工生产指挥人员每天在工地生产指挥的同时，检查和解决的安全问题，不能替代安全的检查工作。 c.安全检查应按照有关规范标准进行，并对照安全技术措施所提出的具体要求检查。凡不符合规定的和存在隐患的问题，均应进行登记，定人、定时间、定措施解决，并对实际整改情况进行登记。 d.对有关上级来工地检查中下达的重大事故隐患通知书所列项目，是否如期整改和整改情况应一并进行登记。 2）检查依据：《建筑施工安全检查标准》JGJ59-99 《XX市相关安全文件和规范规定》 3）检查项目： a.脚手架：落地式脚手架、悬挑式脚手架、门型脚手架、挂脚手架、吊篮式脚手架、附着式升降脚架。 b.基坑支模及模板工程。 c.“三宝”、“四口”防护：“三宝”安全帽、安全网、安全带；“四口”楼梯口、电梯井口、预留洞口、通道口。 d.施工用电：“一机、一闸、一漏、一箱”。“三级配电，两级保护”“线路架设规范。 e.物料提升机：塔吊，起重吊装。 f.施工机具：搅拌机、切割机、焊接机等 g.安全管理：现物围挡、封闭管理、现场住宿、治安综合治理、消防装置。 h.文明施工：施工场地、材料堆放、施工现场标牌、生活设施、保健急救、社区服务。在工程安全检查之中，请各检查人员结核以上各项所列内容，本表一式三份，施工单位、监理单位、建设单位各执一份。 XXXXXXXXXXX监理咨询有限公司

重大危险源安全监理巡视检查记录表

重大危险源安全监理巡视检查记录表工程名称：施工单位：

重大危险源——基坑围护周检（监理巡视）记录表

重大危险源安全监理巡视检查记录表工程名称：施工单位：

重大危险源——模板及承重支模架周检（监理巡视）记录表

重大危险源安全监理巡视检查记录表工程名称：施工单位：

作业设施危险源监理监控点监理措施强制性条文依据附着式塔式起重机塔吊安装与拆除（1）安拆单位资质；（2）塔吊基础验收；（3）塔吊使用年限；（4）安装时的天气条件；（5）变幅指示器、力矩限制器、起重量限制器等安全保护装置；（6）电气设备；（7）附着装置；（8）塔吊的四限位二保险是指：四限位：力矩、超高、变幅、行走限位；二保险：吊钩保险、卷筒保险。（1）审查安拆单位的专项资质证书。（2）审查安拆专项方案、应急预案、多塔作业防碰撞措施、外电防护措施。（3）安装、拆除均应报主管部门备案。（4）出厂时间超过10年的塔吊，应经有资质的机构评估合格后方可使用。（5）检查安装人员上岗证和安全技术交底情况。（6）检查塔吊基础验收记录表，包括桩基础、基础钢筋隐蔽验收、基础混凝土试件强度报告（≥C30）等资料是否符合施工方案。（7）检查基础节不能用标准节代替，不得重复使用。（8）检查安装作业应在白天进行，六级以上大风时应停止安装。（9）督促施工方报审《施工机械、安装设施验收核查表》，核查《浙江省建设工程施工现场机械安装验收合格证》，《建筑机械安装质量检测报告》。（10）检查附着装置是否按施工方案设置。 JGJ 33-2001：（1） 4.4.6条（2） 2.0.9； 4.1.8；（3）3.1.7；3.1.8； 3.1.11；3.6.17；塔吊加节（1）加节时的天气条件；（2）加节后的自由高度。（1）检查加节作业是否在白天进行，四级以上大风应停止加节。（2）检查加节后的自由高度是否符合施工方案及规范的要求，检查《塔式起重机安装（加节）验收记录表》。吊装作业（1）操作人员持证上岗；（2）吊装安全事项；（3）维修保养。（1）巡视检查驾驶员、起重指挥的上岗证。（2）巡视检查是否有未执行“十不吊”和其他违章吊装情况。（3）每月检查施工维修保养记录，塔吊吊钩每半年检修一次，钢丝绳排列整齐、完好。 JGJ 33-2001：（1）2.0.1；4.1.5；（2）2.0.8； 4.1.10；4.1.12； 4.1.16；4.2.6； 4.2.10 （3）2.0.9 塔吊卸料平台

监理安全月度检查

赤峰变220kV变电站扩建工程监理质量检查记录赤峰蒙东电力工程监理有限公司赤峰变220kV变电站扩建工程监理项目部 2012年12月---2014年09月

监理安全检查记录表编号：JLAQ--001 检查时间：2014年04月10日组织者：图雅检查范围：施工现场安全保护措施现场检查情况：（1）、现场料具存放不整齐；（2）、安全护栏部分地方连接不牢固；以上问题要求施工单位立即进行整改，在04月20日前整改完毕报项目监理机构复查，同时加强现场安全文明施工管理！监理单位：赤峰蒙东电力工程监理有限公司签字：盖章：

安全检查整改回复单编号：JLAQ--001-01 整改完成情况： 1、现场料具存放已整改摆放整齐。 2、安全护栏连接不牢固的地方已按要求加固。整改单位负责人签名施工项目部时间年月日检查组长审核意见：签名时间年月日

监理安全检查记录表编号：JLAQ--002 检查时间：2014年05月12日组织者：图雅检查范围：施工单位安全资料审查现场检查情况：（1）、特殊工种人员报审检查，有效期不明确；（2）、施工单位安全措施报审文件审查，文件内容不完善；以上问题要求施工单位立即进行整改，在05月17日前整改完毕报项目监理机构复查！监理单位：赤峰蒙东电力工程监理有限公司签字：盖章：

安全检查整改回复单编号：JLAQ--001-02 整改完成情况： 1、特殊工种人员报审文件中的有效期已整改完毕，日期明确。 2、安全措施文件内容以完善。整改单位负责人签名施工项目部时间年月日检查组长审核意见：签名时间年月日

监理安全检查记录表格模板

工程项目名称检查时间：年月日施工单位安全负责人：监理工程师：一、安全文明施工管理检查 1、专（兼）职安全员是否到岗：□是/□否。 2、施工现场各相应部位是否有针对性的悬挂各类安全警示标志：□是/□否。 3、特种作业人员是否持有上岗证书：□是/□否；上岗前是否进行了安全技术交底：□是/□否；安全交底是否具有书面记录和签字：□是/□否；安全交底是否具有针对性：□是/□否。 4、施工组织设计（或方案）中是否编制了安全技术措施：□是/□否；施工组织设计是否已通过审查：□是/□否；审查中提出的整改意见是否已经整改：□是/□否。 5、建筑工程专项施工方案检查： 1）施工单位对深基坑（槽）、高切坡、桩基和超高、超重、大跨度模板支撑系统、专业性较强的项目等是否编制了专项施工安全方案：□是/□否； 2）施工方案是否经施工单位负责人和监理工程师审查签认：□是/□否。注：所称深基坑（槽）是指开挖深度超过5m的基坑（槽）、或深度未超过5m但地质情况和周围环境较复杂的基坑（槽）；高切坡是指岩质边坡超过30m、或土质边坡超过15m的边坡；超高、超重、大跨度模板支撑系统是指高度超过8m、或跨度超过18m、或施工总荷载大于10KN/m、或集中线荷载大于15KN/m的模板支撑系统。 6、现场围挡设置是否符合要求（围挡高度、围挡牢固、整洁、美观、连续性）：□是/□否。 7、现场进出口的设置是否符合要求（大门、门头的企业标志等）：□是/□否。 8、工地运输道路是否已做硬化处理：□是/□否；是否具有畅通的排水设施：□是/□否；大门进出口是否配置有冲洗设施（冲洗设施、排水沟、沉沙井等）：□是/□否。 9、大门口处挂的六牌二图是否完整：□是/□否；是否设置了宣传栏：□是/□否。工程项目名称检查时间：年月日施工单位安全负责人：监理工程师：二、“三宝”、“四口”防护检查

监理安全检查记录表格

监理安全检查记录表格集团公司文件内部编码：（TTT-UUTT-MMYB-URTTY-ITTLTY-

8、工地运输道路是否已做硬化处理：□是/□否；是否具有畅通的排水设施：□是/□否；大门进出口是否配置有冲洗设施（冲洗设施、排水沟、沉沙井等）：□是/□否。9、大门口处挂的六牌二图是否完整：□是/□否；是否设置了宣传栏：□是/□否。工程项目名称检查时间：年月日施工单位安全负责人：监理工程师：二、“三宝”、“四口”防护检查 1、施工现场人员是否按规定佩戴了安全帽：□是/□否。 2、高处作业人员是否按规定系好了安全带：□是/□否。 3、脚手架外侧是否采用了密目式安全网进行全封闭：□是/□否；密目式安全网是否可靠的固定在架体上：□是/□否；垂直密网破损脱落后是否进行了修复：□是/□否；安全网是否随施工高度同时上升：□是/□否。 4、操作层脚手架的脚手板是否铺设严密：□是/□否；施工层脚手板与建筑物之间的空隙大于15cm时是否作了全封闭：□是/□否；下部是否用安全平网兜底：□是/□否；施工层以下每隔10m是否采用了平网或其它措施封闭：□是/□否。 5、楼梯口、电梯口是否按规定采取防护措施（防护门或防护栏），楼梯口：□是/□否；电梯口：□是/□否；电梯井内每隔10m（竖向）是否设置了一道水平防护网：□是/□否；防护是否严密：□是/□否。 6、预留洞口、坑井是否按照规定采取防护措施（防护棚或防护盖），预留洞口：□是/□否；坑井：□是/□否。 7、通道口是否按要求设置了防护棚：□是/□否；防护棚是否严密、牢固：□是/□否。工程项目名称检查时间：年月日施工单位安全负责人：监理工程师：十一、施工用电检查

监理抽检--隧道检表(16张)

宜宾至叙永高速公路工程项目隧道总体现场质量检验表承包单位：四川公路桥梁建设集团有限公司合同号：监理单位：河北四方公路工程咨询有限公司编号：检表10.2.2 工程名称隧道工程施工日期年月日桩号及工程部位检验日期年月日基本要求⒈洞口的设置符合设计要求。 ⒉必须按设计设置洞内排水系统，不淤积、不堵塞。 ⒊隧道防排水施工质量须符合下列要求： ⑴隧道拱部、墙部、设备洞、车行横通道、人行横通道不渗水； ⑵路面干燥无水； ⑶洞内排水系统不淤积、不堵塞，确保排水通畅； ⑷严寒地区隧道衬砌背后不积水，排水沟不冻洁。检查项目规定值或允许偏差实测值或偏差值检查方法及频率车行道(mm) ±10 尺量：每20m（曲线）或50m （直线）检查一次净总宽(mm) 不小于设计尺量：每20m（曲线）或50m （直线）检查一次隧道净高(mm) 不小于设计水准仪：每20m(曲线)或 50m(直线)测一个断面，每断面测拱顶和两拱腰3点隧道偏位(mm) 20 全站仪或其他测量仪器：每20m(曲线)或50m(直线)检查1处路线中心线与隧道中心线的衔接 (mm) 20 分别将引道中心线和隧道中心线延长至两侧洞口,比较其平面位置监理抽检

混凝土厚度(mm) 不小于设计尺量或地质雷达：每20m检查一个断面，每个断面自拱顶每 3m检查1点混凝土平整度 (mm) 20 2m直尺：每10m每侧检查2 处现场监理意见：专业监理意见：宜宾至叙永高速公路工程项目防水层现场质量检验表承包单位：四川公路桥梁建设集团有限公司合同号：监理单位：河北四方公路工程咨询有限公司编号：检表10.4.2 工程名称隧道工程施工日期年月日桩号及工程部位检验日期年月日基本要求1) 防水材料的质量、规格等符合设计和规范要求。 2) 防水层施工前，明洞混凝土外部应平整，不得有钢筋露出。 3) 明洞外模拆除后立即做好防水层和纵向盲沟。监理抽检